加强医院医保管理、多措并举提高效能

加强医院医保管理、多措并举提高效能

摘要：医疗保险管理是医院管理工作的重要组成部分，随着基本医疗保险覆盖面的不断扩大给医院带来机遇的同时，也带来严峻的挑战。医保工作关系到医院的生存和发展，医保管理已成为医院管理中的一项重要工作，有效的医保管理，能够促进医院管理水平和医疗质量的提高。

关键词：医院；医保管理

近年来随着基本医疗保险覆盖面不断扩大，全民医保的时代已经到来。医保患者已逐渐成为医院就诊人群的主体，同时医院的业务收入绝大部分也来自于医保基金的结算。因此医保工作质量关系到医院的生存与发展，医保管理已成为医院管理中的一项重要工作。

我院自2005年成为蚌埠市城镇职工（居民）基本医疗保险定点医院以来，历经数年实践探索出一套适应当前医保制度的经验和方法，使医保各项政策规定得以顺利实施。

一、高度重视、加强领导、完善医保管理责任体系

1.我院成立了以医院院长为组长，分管副院长为副组长的医保管理领导小组，下设医疗保险管理办公室，负责医院医疗保险日常的管理工作。

2.各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料完整，并按规范管理存档。

二、持续加强医保政策的学习宣传

医保工作是一项政策性非常强的工作，涉及到医疗行为的各个环节，医务人员除掌握临床专业知识外，同时还必须认真学习医保政策，并贯穿于日常诊疗工作中。只有掌握了医保政策才能在实际工作中规避违反医保政策的错误行为。

1.我院定期组织业务科室主任、护士长、出入院部门员工，进行医保政策培训，贯彻落实医保政策。培训后进行考核，成绩合格后给予院内继续教育学分。坚持每年对新进医护人员进行医保政策的教育，使其较快的了解、熟悉医保政策。

2.我院利用门诊候诊大厅电子大屏幕、电子触摸屏及医院网站以多形式多渠道的进行医保政策及相关管理规定的宣传。

3.医疗保险管理办公室印制了《蚌医二附院告医保患者书》、《蚌医二附院参保人员住院须知》发放给参保患者，告知在院期间所享有的医保权益及问题处理办法。并针对不同类别的医疗保险政策，整理汇编成《蚌医二附院医保、新农合工作手册》发到每个业务科室，以供医护人员随时学习。

三、规范管理，实现医保服务标准化、规范化

1.医保办每月随机对病区进行人证相符的现场检查，坚决杜绝冒名顶替和挂床住院等违规现象的发生，确保有限的医保基金的合理使用。

2.每月抽取两个科室共20份归档病历进行检查，对患者出入院诊断、适应症用药、医嘱记录、自费药品、大型医疗设备检查和高值耗材使用进行重点监管，对审核中发现的问题以《蚌医二附院新农合、医保月督查反馈及整改意见书》的形式督促问题科室进行整改。

3.定期通过医院HIS系统抓取各科数据，动态观察费用变化情况。对费用增长变化较大的科室，分析其增长原因，控制不合理的增长。在确保医疗安全和医疗质量的前提下为患者使用质优价廉的治疗方案。并根据《蚌医二附院业务科室医保次均费用、药品比例考核办法》文件规定对次均费用、药品比例较高的科室进行单独约谈，分析费用结构并给予指导意见，同时将超标科室数据报送医院院经济管理科按比例扣除当月绩效奖。此举切实有效地控制了医疗费用的不合理增长，维护了参保患者的权益，也提高了医院的收入效益。

四、加强沟通协调，平衡医患保三方利益

医疗保险管理办公室是医院一个对外联系的窗口，承担着医院、患者与医保经办机构三方联系的桥梁作用。我们体会到，一是要做好与医保经办机构的沟通协调，取得相应的支持，为医院争取更好的医保政策。二是要做好与医院内部的沟通，包括领导、相关职能部门以及各科主任和临床一线医务人员，凝聚集体的力量及智慧更好地进行医保管理。三是要加强与参保患者沟通，了解患者需求让患者满意，构建和谐医患环境。四是还要增强与地方同级医院联系，有利于互相促进学习。

总之，随着全民医疗保险进程的不断推进，医院医保工作日益重要。如何做好新形势下的医院管理和医保工作，是医院医保工作者和各级管理层必须思考、探索、研究的重要课题。医保管理是一项复杂的系统工程，涉及到医院经营管理的各个方面，只有转变经营理念，深入学习研究，强化制度建设，方能保证医院医保管理工作高效率运转，使医院在新的医疗卫生事业改革的环境下不断发展，更好地服务于社会。

五、体会

（一）医保管理是政策性很强的一项工作

通过我们不懈的努力，我院的医保管理取得了一定的成绩，得到了社会的认同与肯定。在医保管理工作中我们体会到医保管理是政策性很强的一项工作，而且医保工作涉及到医院工作的诸多部门和环节，因此如何做好医保政策的培训很重要。特别是现今阶段医保的各种新政策不断出台，针对不同医务人员采用多种方式才能收到良好的培训效果，也才能保证医保政策的落实。

（二）全方位多环节的质控体系

在医保管理方面，要加强医保患者合理检查、合理用药的环节质控和出院病人的终末质控相结合，形成全方位多环节的指控体系。

（三）充分发挥医保联络员作用

充分发挥医保联络员作用是搞好医保管理的重要举措，构建一支高效的医保管理团队对于加强医院的医保管理大有裨益。由于医保办专职的人员有限，定期组织科室医保联络员学习医保的相关政策，分析医保管理中存在的问题，有助于提高整个团队的医保政策水平和执行力。我院医保联络员制度的实施与不断完善，通畅医院内部环节管控，对保障医保政策的落实发挥了积极的作用。

（四）加强医保信息化建设，加大技术监管力度

科学的医保管理离不开信息系统的支持，为了更好地实时掌握参保患者医疗费用及医保基金的使用情况，可以通过计算机软件实现对参保患者的药品比例、次均费用、自费项

目使用及高值耗材审批进行实时监控、及时预警，并已电子公告的形式提醒科室加强管控，避免了管理中人为因素带来的随意性，同时大大提高了医保管理的效率。

实践证明，我们通过科学的管理和优质的服务赢得了参保患者的信赖，2012年度我院被安徽省卫生厅评为新农合优秀定点医疗机构，也是皖北片唯一一家获得此项荣誉的医院。随着参保住院患者量的递增，医院未来的发展是美好的。但是，应该看到医疗保险制度改革虽已运行多年，但一个令多方满意的方案还远未达到，医保管理工作任重而道远，须全社会的参与和支持，积极探索研究一条适合国情，既节约医疗费用，又能提高服务效益的运行模式，将是今后医保管理者共同努力的方向。