委托人：____________
法定代表人：____________
受委托人：____________
姓名：____________
工作单位：____________
职务：____________
联系电话：____________
姓名：____________
工作单位：____________
职务：____________
联系电话：____________
现委托上列受委托人在委托人与纠纷一案中，作为委托方一审诉讼(仲裁)代理人。
代理人的代理权限为：特别代理(详见注意事项)
代理人的代理权限为：特别代理(详见注意事项)
注意事项：
1、代理人应明确填写授权范围，即：一般代理的权限为起诉、应诉、辩论;特别代理的权限为承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉。
2、代理人如是律师请将律师执业证号填写清楚。未取得律师资格的代理人填写个人身份证号，以便出庭时核对。其它公民作代理人需经人民法院许可，并在户籍所在地或经常居住地司法行政机关登记。
3、本授权委托书一式三份，由委托人、律师事务所各持一份，交人民法院或仲裁机关一份。
委托人(签章)：____________
法定代表人：____________
受委托人：____________
____________年____________月____________日
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