从医患关系模式的角度分析中国医疗领域中的“自主性原则”

李亚明

【摘 要】通过调研和访谈从医患关系的模式角度分析了当前中国医疗领域中的“自主性原则”,对医生来说,虽然医生对患者的自主性表示尊重和接受,但很多时候仍将患者自主式作为医生履行职责的障碍;对患者来说,患者也没有将自主视为理想医患关系的要素,反而认为自主在很多情况下会损害自身的利益,提出在西方医疗实践的影响下,医患关系的模式处于传统的家长制和西方的消费主义两种极端模式相重叠的阶段,自主性原则在两种模式中被赋予了截然不同的价值,因而导致了自主性原则在当前中国医疗实践中的两难处境. 【期刊名称】《中国医学伦理学》 【年(卷),期】2014(027)004 【总页数】3页(P537-539)

【关键词】自主性原则;医患关系模式;消费主义;家长制 【作 者】李亚明

【作者单位】首都医科大学卫生管理与教育学院,北京100069 【正文语种】中 文 【中图分类】R-052

在生命伦理学领域，很多学者将自主性原则作为生命伦理学的第一原则。“知情同意”等规范就在这一伦理原则的基础上发展起来。但是近年来，在医患关系领域，自主性原则在很多时候不仅不能增进患者的福利，反而使医患之间失去信任，从而

对双方都产生不利影响。在中国，医患关系问题的主要思想背景之一是儒家的生命伦理学，而自主性原则在很多层面上都是与儒家的家长制相矛盾的，特别是被自主性原则所逐渐消解的信任正是儒家传统对于人际关系的基本要求之一。这就使自主性在中国医疗领域中的确立和发展成为了一个更加复杂的问题。笔者试图通过2010年进行的统计调查和访谈，对这一现象进行分析。本文所利用的1001份有效调查问卷来自于2010年6月在北京5所公立三甲医院进行的调查，调查数据采用Epidata3.1软件建立数据库，录入并复核数据;使用SPSS16.0软件进行分析。多项选择题使用多重响应分析法进行统计;两组间率的比较用χ2检验;两组等级资料的比较用秩和检验;同时利用Logistic回归分析相关因素间的关系。访谈资料来自于2010年7月对这5家医院的管理者、医务人员(医生和护士)和患者进行的访谈。

数据显示，虽然医生非常重视患者的自主权，尽可能让患者自己为自己做决定。但是部分医生采取这种态度的原因往往并不是出于对患者“自主权”的认可，而是为了在产生医患矛盾时可以自我保护，推卸责任。问卷调查结果显示，在部分医生眼中，强调患者自主原则不仅不能增进患者的利益，反而会对患者的长远利益产生影响。

中国传统文化中，患者是否知情，在多大程度上知情，都由医生视情况决定。这既是医生的职责，又是对患者利益的保障。患者的自主权并不能成就更好的医生和更成功的医疗。

在定性访谈数据中，10位医生中有4位表示医务人员应该视患者的情况告知患者不良信息。他们认为，应根据患者的病情、年龄、承受能力、性格特点等因素选择告知方式，因为依据患者的情况来选择是否告知与如何告知是对患者及其家属负责。3位医生认为应先与家属沟通，由家属决定是否告知患者;因为家属比较了解患者情况，可以决定是否告知患者或选择最合适的方式告知。他们认为这样可以避免直

接刺激患者。只有两位医生认为应该直接告诉患者。他们的理由是，因为一方面病人对自己的病情有知情权;另一方面治疗疾病时病人的主观配合很重要。但我们知道，由于医院的专业性质，在该医院就医的患者不可能不知道自己得了什么病。而且针对一些特殊患者的特殊治疗方法也是需要患者在知晓病情的基础上才能够配合的。因此在这家医院，如患者不知情，治疗就不可能展开。

反过来我们也可以做出判断，在所有可以不让患者知晓自身的不良信息就可以展开治疗的地方，医生都选择了不直接告诉患者病情。而这种选择的主要原因就在于对患者心理状态的考虑。由此可见，一个好医生就应该忠于医学的原则，以增进患者的健康为最高目的。而在医疗语境中，知情的原则在很多时候是与健康的原则相悖的。

患者对于一个忠于职守的医生的最佳回报是信任。医生对患者的全心投入是要以患者的信任和托付为激励和引导的。当问到医生在工作中自我价值实现的来源情况时，在患者的信任、成就感、家人的鼓励、薪酬、晋升等选项中，医生选择比例排在第一位的是“患者的信任”，10位受访医生中有8位选择了这一选项。他们认为，救死扶伤是医生的天职，能够使患者恢复健康就是对医生最大的肯定，有了患者的信任和肯定，医生的工作才会进行的更顺利，才能有好的治疗效果。选择比例排在第二位的是“成就感”，有4人选择。选择这一选项的医生提出，他们认为看着自己的病人康复，自己就很有成就感，同时也实现了自我价值。1位医生说“面对一些恶性肿瘤患者，看到病人能够健康就非常欣慰。”

受访谈护士对于工作中自我价值实现来源的选择中，排在第一顺位的同样是“患者的信任”，排在第二位的也是“成就感”。她们中多数表示，因为信任、肯定护士的工作，患者才会配合治疗，治疗效果好，工作的自我价值就自然的体现出来了，同时因为被信任、被需要的感觉也让护士产生成就感。另有3人表示，看到患者病情好转、能够康复出院就感觉非常有成就感，认为这是做了对别人、对社会有用

的事情。

相反，如果没有来自患者的信任，则会给治疗带来不利的影响，消解医生构建儒家理想人格的努力。很多医生对于工作状况的描述中，都反复提到了心理压力大这一点，而这种压力是与患者的态度直接相关的。

调查数据显示，患者的自主愿望显著增强，但这并不是因为患者将自主性原则视为理想医患关系的内在要素。

一方面，自主性是西方现代文化的重要组成部分，也是西方的现代性为人们许下的诺言之一。在当今西方文化影响越发深入的中国社会，自主性原则自然而然地在中国人的伦理观念中占据了非常重要的位置。另一方面，由于社会和经济等方面的原因，近年来，医患关系问题在中国的医疗行业中引发了越来越多的矛盾。患者不能信任医生，感觉自己在医患关系中处于弱势一方，并为此感到恐慌。作为应对自身困境的策略，很多患者选择践行自主的伦理原则。通过这种方式，患者试图以此在医患关系中占据更多主导地位，维护自身利益。［1］

统计数据显示，医患之间的有效沟通存在困难。其中“患者听不懂”医生的解释是医生在医患沟通中面临的最主要困难。见表1。

定性访谈中，有患者提出，医患双方不能有效沟通的根本原因在于医患双方信息不对等，二者无法站在同一水平线上沟通交流。更进一步，因为患者表示自己不懂医学，而只有懂医的人才知道什么方案对患者是最佳的，因此如果让患者选择，实际上就是医生推卸掉了自己身上的责任。如一位患者说:“医术高明的医生，自己肯定知道哪个是最佳方案。这是体现医生才能的时候。就如同打仗，身为司令员，你能问战士这仗该怎么打吗?”可见在有些患者眼中，为患者做决定是医生不可推卸的责任，患者希望医生能负起责任。

另外在患者看来，理想的医患关系中，医生应像家人一样。在“患者就医过程中曾有过的美好感受”的统计结果中，“信任和依赖”排在第一位。在“信任和依赖”、

“满足”、“舒适”和“安全”四种良好感觉中，最多的人选择了“信任和依赖”这一项。当被问到这样的感受是如何产生的时，有患者谈到，“他们不考虑个人利益，把患者当作自己的亲人。”也有患者说:“手术前怕我紧张，就和我聊天、安慰我，让我感到很温暖。”绝大多数患者产生信任和依赖感的原因都在于医生亲人般的关怀，与之相比，医生的技术、医院的环境等原因反倒位列其后。

患者想像依赖家人一样依赖医生和护士，这也是患者期待医生为其决定的重要原因。例如访谈中有这样一个问题:“若患者患有不良疾病且无有效治疗方案，医生应采取何种方式告知患者?”半数左右的患者认为应该视患者情况而定。具体选择排序是:视患者情况而定(13人);告诉患者家属并由家属告知患者(4人)，只告诉患者家属并善意地隐瞒患者(4人);直接告诉患者并进行安抚(3人)。

大多数患者都没有选择“直接告诉患者”，在这里，知情权显然遭遇了遗弃。而在其他选项中，选择人数明显高于其他选项的是“视患者情况而定”。绝大多数患者愿意把这种告知的决定权转交到医生手中，医生对特定患者的具体情况做出判断，继而决定告知其不良信息的方式。很多患者表示，之所以这样选择是因为这样医生才可以最大限度地为患者着想。由此我们看到，家长制关系在医疗领域仍然可以得到广泛地文化认同。

20世纪80年代，消费主义的宣传有力的影响了很多卫生政策。这里，“消费者”是这样的人:作为患者，他们认为自己应该自行决定自己应得到何种治疗。在医疗领域，消费主义将信任排除在医患关系之外，将医患关系与简单的消费关系相类比。［2］

对于个体自主权利的不断增加的关注正在不断消解人们对各行各业专家的信任感。［3］“消费主义”假设医生以自我为中心，医生提供服务的目的仅仅在于获得利益，因此，患者不信任医生，患者为治疗做出最终决定，医生只不过为患者提供所有必要的信息。就各种理论的假设和推论而言，特别是就患者的自主而言，中国传

统的家长制文化所隐喻的医患关系则与消费主义完全相反。家长制认为医生与患者的关系可以同家长与孩子之间的关系相类比。医生是慈爱的，患者可以也应该绝对信任医生，相应地，医生为治疗过程做出决定，患者只能服从。

当中国传统的儒家生命伦理学背景下的医生和患者必须接纳西方的“自主性”概念的时候，医患关系成为了一种家长主义和消费主义的混合体。中国医生和患者对这一混合模式都不感到十分的满意，产生了忧伤的“家长”和茫然的消费者。患者试图获得更多的自主权，但因为不具备专业知识，他们又时常期待医生带其行使权力;另一方面，在“知情同意”得到如此强调的当代中国医疗行业中，医生不愿以牺牲自身的安全为代价代替患者行使权力，特别是当他们感受到患者的不信任，他们更加倾向于不去承担“额外的”责任。但是同时，这一切令医生感到失望，他们期待信任并服从他们的患者，并且乐意为这样的患者决定和安排一切。

事实上，消费主义模式与家长制模式恰恰是医患关系中的两种极端模式，消费主义在反对家长制的霸权中产生，假设了与家长制完全不同的医患人际关系:家长制假定人与人之间的关系以及由关系所规定的义务是重要的。［4］这种关系将会提供情感上的回报和惩罚;消费主义则认为人际关系并不重要，它是自主性原则在医疗领域发展的必然结果。

当前，以个人权利概念为基础的西方生命伦理学面对着很多理论和实践上的困境，我们似乎可以更直接的通过对人的义务的说明获得一种对人类尊严的说明。我们应该怎样对待他人是伦理学应该回答的重要问题，西方伦理学过于强调自主和权利的传统使得我们对于这一问题的回答显得越发空洞。在这个意义上，儒家生命伦理学可以为化解西方生命伦理学的内在矛盾，构建一种更加“具有内容”的生命伦理学提供一条进路。

【相关文献】

［1］马辉，孙文利.论我国患者知情同意权的“异化”［J］.法制与社会，2011，(3):80-81. ［2］Eileen E.Morrison.Ethics in Health Administration:A Practical Approach for Decision Makers［M］.Jones＆Bartlett Publishers，2010:241.

［3］Mirko Daniel Garasic.Freedom，Consent and Autonomy in Bioethics:justifications for Enforced Medical Treatment and its Refusal［D］.Ph.D.Dissertation，Luiss University of Rome，Rome，2011.

［4］Prince M K.Beyond Empathy-A Glimpse into the Physician-Patient Relationship［D］.Dissertation for Bachelor of Science，Oregon State University，2011.