一、护士注册、执业管理制度
1、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。
2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。 3、严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。 4、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 5、护士注册管理：
⑴、护士首次注册每年一次。 ⑵、护士再注册每5年一次。
⑶、申请护士执业注册，应当具备下列条件： ①、具有完全民事行为能力；
②、在中等职业学校、高等学校完成教育部和卫生部规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；
③、通过卫生部组织的护士执业资格考试；
④、符合健康标准：无精神病史；无色盲、色弱、双耳听力障碍；无影响履行护理职责的疾病、残疾或者功能障碍。
6、护理部或护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。
二、护理质量管理制度
1、有健全的护理质量管理组织体系，对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂
钩。
4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 5、检查护理质量标准落实情况，并有记录：
⑴、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
⑵、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。
⑶、制定危重病人护理常规并认真组织落实，保证对危重患者的护理个体化、专业化；实施护理操作安全、有效。及时观察、记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。
⑷、护理单元备抢救车、抢救器材、药品，抢救设备完好率100%。
⑸、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
⑹、坚持对护理人员“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。 ⑺、有重点护理环节的管理、应急预案及处理流程。
⑻、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液透析室、手术室、消毒供应室等。
7、建立与规范护理不良事件管理制度，包括护理不良事件报告与管理制度、护理投诉管理制度等。
8、建立和完善护理会诊、护理疑难病例讨论和护理查房制度。
9、建立护理质量可追溯机制，有年、季、月护理质量分析、整改措施、信息反馈、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，体现持续改进。 六、饮食查对制度
1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡， 查对床号、姓名及饮食的种类。
2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。
3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。 4、就餐前在病员床前再查对一次。 四、分级护理制度
护理的级别是依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。 分级的方法
1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情级别 2、根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级 3、依据病情等级或自理能力等级，确定患者护理分级
4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化调整患者护理分级 分级依据
1、符合以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： ⑴、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者
⑵、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者 ⑶、各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者 2、符合以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： ⑴.病情趋向稳定的重症患者；
⑵、病情不稳定或随时可能发生变化的患者 ⑶手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ⑷、自理能力重度依赖的患者
3、符合以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：
⑴、病情驱于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度依赖的患者； ⑵、病情稳定仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。 ⑶、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者 4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
⑴、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理
分级护理的实施要求
1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划，为患者提供护理服务
2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士 护士实施的护理工作包括： 1、密切观察患者的生命体征和病情变化
2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应 3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助 4、提供护理相关的健康指导。
特级护理：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 3、根据医嘱，准确测量出入量
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理压疮
护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施
5、保持患者的舒适和功能体位 6、实施床旁交接班。
一级护理：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化 2、根据患者病情，测量生命体征 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压
疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施
5、提供护理相关的健康指导。
二级护理：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化 2、根据患者病情，测量生命体征 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施 5、提供护理相关的健康指导
三级护理：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化 2、根据患者病情，测量生命体征 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施
4、提供护理相关的健康指导
五、抢救工作制度
1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于完好备用状态。
4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。 5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。 6、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、补充、登记。
8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全，预防和减少并发症的发生。
六、护理安全管理制度
1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。
2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。
3、严格执行药品管理制度。毒、麻、限、剧药品加双锁专人保管，帐物相符，
每班交接并做好登记。
4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
5、各种抢救器材、药品完好备用，做到“四定、三无、二及时、一专”。 6、无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 7、消毒供应室供应的各种无菌物品经监测合格后方可发放。 8、对于所发生的护理不良事件，按相关规定执行。
9、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 10、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
11、制定并落实护理紧急意外情况的应急预案和处理流程。
七、值班、交接班制度
1、值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。 2、值班护士应掌握病室动态、严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。
3、做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。 4、白班交班报告由办公护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。 5、交班的种类 ⑴、集体交接班：
①、早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。
②、护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟。 ⑵、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。 6、交接班内容：
⑴、交清病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。
⑵、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。
⑶、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处理完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。
⑷、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。 ⑸、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。 7、交接班的要求：
⑴、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。
⑵、接班者提前15分钟到科室，阅读病房动态交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
⑶、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查问。接班时发现的问题由交班者负责；接班后再发现问题，则由接班者负责。 ⑷、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。 十一、护理会诊制度
1、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。 2、护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。 3、护理会诊种类
⑴、科间会诊：由本专业护理人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）或具有专科资质人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。
⑵、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长报护理部，由护理部组织进行会诊。
⑶、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关
医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。
十三、病房消毒隔离制度
1、病房内住院患者应按感染与非感染性疾病分别收治。
2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点暂时存放。
5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用快速手消毒剂擦洗。 6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理。
7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾。
12、重点部门：如手术室、消毒供应室、产房、重症医学科、血液透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。
13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。 十四、护理不良事件管理制度
（一）护理不良事件报告与管理制度
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。
3、制定护理不良事件的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落，跌伤、压疮等。
4、各科室建立不良事件登记本或表，对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。 5、护理不良事件发生后，责任人应立即上报，（采取网络直报、电话、书面等方式）发生严重护理差错事故时由护士长立即电话报告科主任、科护士长、护理部及院级相关领导。
6、发生护理不良事件后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。
7、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。 8、不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施 9、护理部定期组织分析护理不良事件发生的原因，提出防范措施，修订不合理的制度和流程。
10、对发生不良事件的个人和科室，主动上报者，根据医院的规定给予奖励。如不按规定报告不良事件，有意隐瞒经领导或他人发现，需按情节严重程度给予处罚。
（二）护理投诉管理制度
护理投诉是指在护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。
1、护理部建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。 2、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。 3、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。
4、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。
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