肺结核患者健康管理办事规范
欧阳光明（2021.03.07）
一、办事对象
辖区内确诊的肺结核患者。 二、办事内容
（一）筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊的居民或患者，如发明有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、冷汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行德律风随访，看是否前去就诊，催促其及时就医。
（二）第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生办事中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：
（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地址和服药时间。依照化疗计划，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写办法、取药的时间和地址，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，避免沾染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣布道育。
（4）告诉患者呈现病情加重、严重不良反响、并发症等异常情
*欧阳光明*创编 2021.03.07
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况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构陈述。
（三）督导服药和随访管理 1. 督导服药
（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2. 随访评估
对由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包含服药是否规律，是否有不良反响），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方法。
3.分类干预
（1）对能够按时服药，无不良反响的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反响引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超出1周及以上，要及时向上级专业机构进行陈述。
（3）对呈现药物不良反响、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。
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（4）提醒并催促患者按时到定点医疗机构进行复诊。 （四）结案评估
当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包含：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行德律风随访，看是否前去就诊及确诊结果。
三、办事流程
图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图 图2 肺结核患者第一次入户随访流程图 图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图
四、办事要求
（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理办事。
（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。
（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。
（四）提供办事后及时将相关信息记入“肺结核患者随访办事记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。
（五）管理期间如发明患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构陈述。
五、考核指标
（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期
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内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。 （二）肺结核患者规则服药率=依照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。 规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。
六、附件
1.肺结核患者第一次入户随访记录表 2.肺结核患者随访办事记录表 附件1
肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名：编号□□□□□□□□
随访时间 随访方法 患者类型 痰菌情况 耐药情况 症状及体征： 0没有症状 1咳嗽咳痰 2低热冷汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6头痛失眠 7视物模糊 8皮肤瘙痒、皮疹 9 耳鸣、听力下降 用 药 化疗计划 用法 药品剂型 1每日 2 间歇□ 1 固定剂量复合制剂□2 散装药□ 年月日 1门诊 2家庭□ 1□ 初治 2复治
1阳性 2阴性 3未查痰 □ 1耐药 2非耐药 3未检测 □ □/□/□/□/□/□/□ 其他： *欧阳光明*创编 2021.03.07
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3 板式组合药 □ 4 注射剂□ 督导人员选择 家庭居住环境评估 生活方法评估 单独的居室 通风情况 吸烟 饮酒 取药地址、时间 时间: 年 月 日 服药记录卡的填写 健 康 教 服药办法及药品寄存 肺结核治疗疗程 不规律服药危害 1掌握 2未掌握 □ 1掌握 2未掌握 □ 1掌握 2未掌握 □ 1掌握 2未掌握 □ 1掌握 2未掌握 □ 1掌握 2未掌握 □ 1掌握 2未掌握 □ 1掌握 2未掌握 □ 1掌握 2未掌握 □ 年 月 日 1医生2家属 3自服药 4 其他 □ 1有 2无 □ 1良好 2一般 3差 □ /支/天 /两/天 地址: 育及服药后不良反响及处理 培治疗期间复诊查痰 训 外出期间如何坚持服药 生活习惯及注意事项 密切接触者检查 下次随访时间 评估医生签名 填表说明
1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时检查患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者检查“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，暗示村（居）民委员会等，具体划分为：001099暗示居委会，101199暗示村委会，901999暗示其他组织；后面5位数字，暗示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
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3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者检查“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。 5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。 6. 生活方法评估：在询问患者生活方法时，同时对患者进行生活方法指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容 （1）肺结核治疗疗程
只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝年夜大都肺结核是可以完全治愈的。服用抗结核药物1个月以后，沾染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
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（2）不规律服药危害
如果不遵从医嘱，不按时服药，不完玉成疗程治疗，就会招致初度治疗失败，严重者会成长为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会年夜年夜降低，甚至终生不愈。治疗用度也会年夜幅度增加。如果沾染给其他人，被沾染者一旦病发也是耐药结核病。
（3）服药办法及药品寄存
抗结核药物宜采取空腹顿服的服药方法，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的处所。夏天宜放在冰箱的冷藏室。
（4）服药后不良反响及处理
罕见的不良反响有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当呈现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗计划。服用利福平后呈现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为及时发明并干预不良反响，每月应到定点医疗机构进行血惯例、肝肾功能复查。
（5）治疗期间复诊查痰
查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗计划。初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期
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每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰办法是：深呼吸23次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃过工具，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。
（6）外出期间如何坚持服药？
如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品高温、避光保管；如果修改居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。
（7）生活习惯及注意事项
患者应注意坚持良好的卫生习惯。避免将疾病沾染他人，最好住在单独的光线充分的房间，经常开窗通风。不克不及随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后燃烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人年夜声说话、咳嗽或打喷嚏；沾染期内应尽量少去公共场合，如需外出应佩戴口罩。
吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，年夜量咯血可危及生命。另抗结核药物年夜部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不合水平的损害，
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饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高卵白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于安慰的食物。
（8）密切接触者检查
建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。
8. 下次随访日期：确定下次随访日期，并告知患者。
9. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
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附件2
肺结核患者随访办事记录表
姓名：编号□□□□□□□□ 随访时间 治疗月序 督导人员 年月日 第 月 1医生2家属 3 自服药 4 其他 随访方法 症状及体征： 0没有症状1咳嗽咳痰 2低热冷汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6 关节疼痛 7头痛失眠 8视物模糊 9皮肤瘙痒、皮疹 10 耳鸣、听力下降 生活方法指导 用 药 年月日 第 月 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 1门诊 2家庭 3德律风□ □/□/□/□/□/□/□ 其他： 年月日 第 月 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 1门诊 2家庭 3德律风□ □/□/□/□/□/□/□ 其他： 年月日 第 月 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 1门诊 2家庭 3德律风□ □/□/□/□/□/□/□ 其他： 1门诊 2家庭 3德律风□ □/□/□/□/□/□/□ 其他： 吸烟 饮酒 化疗计划 用法 药品剂型 /支/天 /两/天 /支/天 /两/天 /支/天 /两/天 /支/天 /两/天 1每日 2 间歇□ 1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□ 1每日 2 间歇□ 1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□ 1每日 2 间歇□ 1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□ 1每日 2 间歇□ 1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□ 3 板式组合药 3 板式组合药 3 板式组合药 3 板式组合药 □ □ □ □ 4 注射剂□ 漏服药次数 次 药物不良反响 1无□ 2有____________ 4 注射剂□ 次 1无□ 2有____________ 4 注射剂□ 次 1无□ 2有____________ 4 注射剂□ 次 1无□ 2有____________ *欧阳光明*创编 2021.03.07
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并发症或合并症 1无□ 2有____________ 转 诊 科别 原因 2周内随访，随访结果 处理意见 下次随访时间 随访医生签名 停止治疗及原因 1无□ 2有____________ 1无□ 2有____________ 1无□ 2有____________ 1 呈现停止治疗时间年 月 日 2 停止治疗原因：完成疗程□死亡□丧失□转入耐多药治疗□ 全程管理情况 应访视患者_____次，实际访视____次； 患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___% 评估医生签名：___________ 填表说明
1．本表为结核病患者在接受随访办事时由医生填写。同时检查患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者检查“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，暗示村（居）民委员会等，具体划分为：001099暗示居委会，101199暗示村委会，901999暗示其他组织；后面5位数字，暗示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3．生活方法指导：在询问患者生活方法时，同时对患者进行生活方法指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
5.药物不良反响：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反响，具体描述何种不良反响或症状。
6.合并症/并发症：如果患者呈现了合并症或并发症，则具体记录。
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7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。
8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。 9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
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