个人信息补充表

姓名： 编号□□□－□□□□□

监护人姓名 监护人住址 与患者关系 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 居住地 就业情况： 1 城镇 2 农村 □ 1 在岗工人； 2 在岗管理者； 3 农民； 4 下岗或无业； 5 在校学生；6 退休； 7 专业技术人员； 8 其他； 9 不详 □ 1同意参加管理 知情同意 0不同意参加管理 签字： □ 签字时间 年 月 日 初次发病时间 . 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 既往主要症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往关锁情况 既往治疗情况 住院 目前诊断情况 最近一次治疗效果 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □ 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 诊断 确诊医院 确诊日期 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 □ 门诊 危险行为 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 经济状况 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 □ 年 月 日 医生签字