日期： 2015 年 月 日
岗位负责人填写 编号：
设备名称 设备型号 发生故障时间 使用地点 报 告 者 报告时间 维修单位填写
维修单位 维修人员 签 字 故障描述 故障原因 此次维修共耗时 小时 分钟，参加人数 人。 更换（消耗）零配件、材料： 维修结果： 维修负责人确认： 岗位负责人验收： 设备验收 车间主任签字： 1、维修所需零配件、材料经岗位负责人确认后填写领料单去仓库领取； 2、维修完成，将维修单经双方签字确认验收后交机动能源部登记备案； 3、维修单位必须将现场卫生打扫干净； 4、岗位负责人签字须2人以上，此表作为结算依据，请认真如实填写。 铜陵万达 维修时间 日 时 分至 日 时 分 维修情况 及 结 果 维修确认 说 明
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