科室院感管理手册

青海省交通医院

医院感染管理手册

科 室： XXX科 .

2012 年

科室院感管理手册

填 表 说 明：

1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。

6、科室组织的相关学习，要有讲义。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

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医院感染管理小组成员

组 长：

副 组 长： 监控医生：

监控护士：

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医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。

医院感染管理监控医师职责

一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并

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积极投人控制工作。

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责

一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。

六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。 医务人员在医院感染管理中的职责

1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3.掌握医院感染诊断标准。

4.参加预防控制医院感染知识培训。

5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告院感科。

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在医院感染管理委员会领导下，与院感科、护理部、检验科、 X科感染管理年度工作计划

药剂科、积极协作，全科人员参与，共同开展与完成我科医院感染的预防与控制工作。 认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制医院内感染的流行与暴发。 一、定期召开医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问题。

二、充分发挥临床感控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报病制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗；分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。避免流行与暴发

三、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；灭菌物品合格率达100%。今年落实每季开展一个项目目标监测，如手卫生、听诊器、电脑键盘等。 四、病区落实探视制度。

五、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。

六、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例），实行医院感

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染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。

七、对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。

八、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取上课形式进行全科培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训。

九、将手卫生与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。 十、定期自查，结果纳入质量考核。 十一、 每季度的组织一次院感工作会议，对科内感染发生情况、抗生素使用情况，科室院感工作情况做总结，并提出存在的问题，解决的方案。

科主任： 护士长：

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科室医院感染管理小组会议记录

时 间： 2012XXX 地点：医护办公室 主 持： 参 会 人：全科医护人员 记 录 人： 会议内容： 控制院内感染是保证医护人员和患者安全的一项重要工作，医护人员的每一项操作应严格遵守操作规范，稍有疏忽将酿

成不可挽回的损失，因此提示医护人员注意以下几点：

一、 院内感染、消毒隔离 1、 严格执行卫生部下发《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、

《医院感染诊断标准》。

2、遵照执行医院的各项规章制度及操作常规。

3、发现院内感染病例按要求报告及处理。（节日报告总值班） 4、特殊感染病人详细询问病史，对污染严重、外伤时间较长的 外

地转入病人，根据病情需要手术病人到感染手术间手术。

5、严格执行洗手制度，接触病人前后、处置前后洗手。

6、保证使用中消毒剂浓度，无过期物品。

二、医疗废物管理 遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度，作好分类、登

记、转运等工作，遇突发事件执行医疗废物应急预案。

本月科室进行了自检，检查的项目有：

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1、紫外线灯的使用情况；

2、科室工作人员卫生手洗手方法的掌握情况；

3、科室无菌容器的消毒灭菌情况；

4、科室消毒液的配制使用情况；

5、无菌技术操作规范的执行情况；

6、一次性材料的使用情况；

下面由质控员汇报下发现的问题

检查中发现的主要问题如下：

1、 科室的紫外线灯管没有每周一次的擦拭记录。

2、科室工作人员卫生手洗手方法均未熟练掌握。 3、科室对无菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、压舌板没有按规定要求

进行消毒。 4、科室工作人员对消毒液的配制方法（如84消毒液）没有熟练掌

握，科室均未进行浓度监测。科室存有过期的消毒用品。

5、无菌物品随意存放。

7、清洁区、污染区划分不明确。 要求科室根据以上检查中发现的问题对照检查，对本科室存在的问

题立即予以整改。

科室医院感染管理培训记录

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培训日期： 记录人： 主讲人： 参 加 者： 全科医务人员

培训内容：

1、医院感染管理小组职责。

2、医疗机构各科室消毒隔离制度。

3、医院感染管理控制标准。

4、医疗废物管理。

5、医务人员职业暴露流程及登记。 .

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一月医院感染管理质量考核记录 得分 扣分 存在问题整改措施落实情况： 本月检查存在问题 1.护士不知消毒隔离制度，和实际不相结合。2.棉签、碘伏没有记录开包日期。3.换药室、配药室的治疗台有污渍。 4.消毒的物品一周二次的记录的时间不符。 5.医疗垃圾有混放现象。 6.治疗车摆放混乱，卫生不清洁。 7 .每周的物品消毒没有照常进行。 整改落实情况：1.组织学习消毒隔离制度，熟记制度、和实际相结合。 2.每班的护士要互相监督，及时发现、及时整改。 3.告知操作前后科室要保持一个良好的环境。 4.护士长每周的二次检查要严格进行下去、养成良好的习惯。 - 11 - / 17

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5.每个护士要熟悉和知道垃圾的分类，进行相关内容的培训。 6.告知护士操作完后及时清扫，保持清洁。 7.每周带领质控员进行自检、查找原因、进行整改。 二月科室检查反馈记录 存在问题整改情况： 本月检查存在问题：1、多重耐药菌隔离制度未落实，有隔离医嘱未下达、患者家属未进行健康教育、物品未单独使用。。。。。。。。。 本月检查存在问题： 一类手术术前用药不规范如：术前抗生素使用液体量 过多，手术时间超过3小时、出血量超过1500毫升，术中未追加抗生素的使用、预防性用药的级别、时间。 本月检查存在问题： 手卫生方面如洗手指征掌握不全面、方法不正确、洗手依 从性较差，标准要求95%，快速手消使用未按规定（查房、 检查、注射） - 12 - / 17

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本月检查存在问题： 医院感染病例有漏报、迟报情况。细菌学监测率过低， 血培养送检低、 本月检查存在问题：新设备、新仪器、新方法使用时的消毒隔离环节、预防医院感染的措施 - 13 - / 17

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学 习 考 试 成 绩 登 记

姓 名名 时间 成绩 - 14 - / 17

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医院感染病例登记表

住院号 姓 名 入院诊断 感染 日期 感染诊断 2012 .

感染 部位 病原体 是否 报告 本月出院人数： 感染率： ％

本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％

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2012科室感染管理年度工作总结

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科主任：

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