医院临床科室医疗质量考核评分标准

护士长、质控员组成的 “质控小组 ”；每月 1 次医疗质量自查 (病历质量、医疗规章、医疗安全

)；

自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。

提问 “质控小组 ”成员 2 人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册、护士长手 册记录；未开展工作扣

2 分；无记录每本手

册扣 1 分。

医疗规章制三级医师查房制度

3 住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者 2 日内(重、危患者 24 小时内 )必须有一次上级医师查房审查新入院及危重患者的诊疗计划；病

危患者每天、病重患者至少 2 天、对病情稳定的患者至少 3 天记一次病程记录；疑难、危重病人 必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院 8 小时内完成，病人入院后 24 小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院 48 小时内完成， （副）主任医师

查房每周有 1 次记录，要求谁签字谁负责。抽查 5 份住院病历。询问在院病人

5 人，未按时限完成查房一次扣 1 分，入院两天内无上级医师查房扣

3 分，上级医师无签字一处扣

未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣

3 分；

查房病程录不确切或不规范一处扣

1 分。

分，1

急诊会诊制度

1 急诊抢救在 5 分钟内到位，急诊手术在 30 分钟内到位，急会诊在 10 分钟内到位，平会诊在

24 小时内到位。

抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病 人；现场模拟呼叫，或根据投诉意见一次不

到位扣 1 分，发现一人不及时扣

1 分。 疑难危重 病例讨论

1 普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会， 并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查入院

10 天内病例或危重病例

5 例,查疑难病例讨论记录本 ,发现 1 例未做到扣 0.5 分, 记录不及时每例扣 0.5 分。 执业医师法执行情况 3 检查科室无证照医师、 护士书写医疗文书有无上级医师、护士签字

查运行病历 10 份，发现 1 例扣 0.5 分

死亡病例讨论制度

2 住院病人死亡后一周内举行讨论由科主任或副

主任以上职称的医师主持

;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸

取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录 范一处扣 0.5 分。 围手术期管理制度 手术科室

6 对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、

手术适应证、手术方式、麻醉方式、

输血选择、预 防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录） ，术前要有术者查房记录，

择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结， 完成常规的术前准备及必要的辅助检查，

新技术、新业务 手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后 即时完成，术者（或一助）

24 小时内规范完成手

术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同

本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规

意书内容完善、签名符合规定。 查大、中手术病历

3 份，无术前讨论记录

每例扣 1 分，无术者、麻醉医师查房记录每

1 分；术后首次病程记录不及时完成每例扣 /家属签字每例扣 2 分，无医师签字每例扣

1 分，手术记录不及时完成每例扣

1

1 分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅

例扣 1 分，无术前小结每例扣 分，术者未及时签名每例扣 1 分、新技术、新项目手术无审批每例扣 1 分；输血、麻醉、手术同意书无患者

助 检查扣 1 分。 医疗规章制度医疗安全制度

8 坚持“三查七对”发现差错及时登记，

小差错报 告科主任；大差错及时上报医务部，发生医疗纠 纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科 主任和当事人要配合医务部处理；

杜绝医疗事故

的发生。

查差错登记本，如差错未登记或未上报一起 扣 2 分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣 4 分，

不配合医务部处理医疗纠纷一起扣 4 分， 发生大差错、医疗事故的科室扣 8 分。

病案质量 20 甲级病历率达≥ 9％0 ， 无丙级病历；输血病历书 写质量符合规定；

归档病案按病案管理规定及时

完成 (按病案评分标准 )。

查出院病历按病历书写质量标准评分， 一份乙级病历扣 1 分，丙级病历一份扣 5 分；

抽 查输血病历 2 份，输血相关记录不符合规范 要求，每份扣 1 分，无输血同意书或输血同 意书无患者 /近亲属签名，每份扣 1 分。 本月出院病历未按时归档每

1 份扣 0.5 分。

处方合格率

2 ≥ 95%抽查门诊及住院处方各20 份，一项不达标扣 0.5 分。

合理用药药品比例3 手术科室药品比例<40%，非手术科室 <42% 每超 1 个百分点扣 1 分

抗生素应用

要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占 药品比例

<50%每超 1 个百分点扣 1 分

药物治疗合 理性 3 要求药物应用与疾病治疗原则一致， 未有超范围用药及错误用药查运行病例 10 份，若有用药不合理每份扣护理质量

20 按护理部制定的评分考核细则考核。依据护理部检查情况评分。

疫报监测

2

严格执行传染病疫情报告、疾病监测制度。 依据疾控部检查情况评分。

院感控制

0.5 分

4

严格执行院内感染各项规章制度。 依据院感科检查情况评分。

医保和农合管理

2

严格执行合医政策，无合医违规现象。 依据合医办检查情况评分。

麻醉药品管理

1

麻醉药品管理符合规范。 现场检查，发现一处不得分。

业务学习

2 每月不少于 2 次业务学习 检查业务学习记录及资料，少一次扣 科室设备管理

1 科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有科室仪器登记本 无科室仪器登记本扣 0.5 分，仪器维护保养差扣 转诊登记 1 查转诊登记本

无转诊登记本扣 1 分，登记不完善扣 0.5 分 门诊管理 6 单独考核

依据门诊考核表情况评分 危急值报告制度

1 查危急值报告登记本登记不完善扣 创二甲 工作资 料 每月计划

3 按照要求科室制定有当月创二甲工作计划，计划 要紧紧围绕二甲评审的要求

0.5 分

0.5 分

1 分

无计划不得分，

计划与目前创甲阶段不符合扣 1 分，计划不完善扣 1 分

工作完成情 况

3 根据医院和科室制定的创甲工作计划， 实际完成的工作情况

未完成医院的计划扣 3 分， 未完成科室的计 划扣 3 分

各项登记本 理性 4 要求用医院规定各项记录本齐全，记录及时少一类记录本登记不及时扣检查日期： 科室责任人签名： 检查者：

分 1