药物不良反应报告表

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药 品 不 良 反 应 报 告 表

站点： 报告日期： 年 月 日 患者姓名： 病历号： （门诊号） 原患疾病： 不良反应的表现： （包括临床检验） 不良反应处理情况： 工作单位或住址： 电话： 既往药品不良反应情况：有□无□不详□ 性别：男□女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 体重： （klg） 家族药品不良反应：有□无□不详□ 不良反应 名 称： 不良反应发生时间： 年 月 日 药品名称 生产厂家 批号 剂型 用药途径 日剂量 用药起止时间 用药原因 怀疑引起 不良反应的药品 并用药品 不良反应的结果： 治愈□ 好转□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现： 导致死亡□ 1. 用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？ 有□ 无□ 不良反应 分析 2. 反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是□ 否□ 不明□ 3. 停药或减量后，反应是否消失或者减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 4. 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 5. 反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 是□ 否□ 不明□ 关联性评价 其他： 站点监测意见： 肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签名： 业务部门监测意见： 肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签名： 报告人职业： 医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 报告人签名：