患者姓名 年龄 性别 科室 住院号 评估结果 评估人: 评估人： 评估人: 评分项目 分值 评估内容 1次 2次 3次 日期： 日期： 日期： 2 正常 A、近3个月饮食量减1 减少 少 0 严重减少 3 没下降 2 下降1～3kg B、近3个月体重下降 1 不知道 0 下降＞3kg 2 能外出 C、活动能力 1 能下床但不能外出 0 卧床或轮椅 D、近3个月有应激／2 急性病 0 E、精神心理疾病 2 1 0 3 2 1 0 3 0 无 有 无 轻度痴呆 严重痴呆／抑郁 BMI≥23 BMI≤21—23 BMI≤19—21 ＜19 ≥31CM ≤31CM F1、身体体质指数 ( BMI) 如果不能取得 BMI用 F2代替小腿围㎝ 得分 评估时间选择：①入院时当班;②手术前；③手术后;④病情发生变化时。 营养评估表：总分14分,若12—14分营养状况良好；0-7分 营养不良；若8-11分存在营养不良风险； 严重营养不良3分 中度营养不良+轻度疾病3分 2+1 严重疾病 3分 轻度营养不良+中度疾病3分 1+2 轻度营养不良+轻度疾病+70岁3分1+1+1 应激／急性病——-心理创伤／急性疾病 营养师签名 日期
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