神经外科危重患者耐药纹带棒状杆菌肺部感染的临床特征及治疗

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应用中应严格把握适应证，警惕其严重不良反应。检查室需备好抢救物品，一旦发生此情况做到及时处理，确保患者生命安全。

参考文献

［张雷援荧光素钠静脉注射致过敏性休克死亡员例［员］向方，允］援中

华眼底病杂志，：圆园园圆，员愿（猿）圆圆园援

［2］再葬灶怎扎扎蚤蕴粤，砸燥澡则藻则运栽，栽蚤灶凿藻造蕴允，藻贼葬l援云造怎燥则藻泽糟藻蚤灶葬灶早蚤燥早则葬责澡赠［3］杨怡.荧光素眼底血管造影不良反应观察研究现状概述［允］援中

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（收稿日期：2018鄄11鄄28）

神经外科危重患者耐药纹带棒状杆菌肺部感染的临床特征及治疗孙杰源范益民仝海波

神经外科危重患者是一型特殊的患者，因神志昏迷、误吸、神经源性肺水肿、长程插管全麻手术、咳嗽反射减弱、长时间滞留重症监护病房、气道开放及使用镇痛镇静药物等不

员］

利因素致院内肺部感染高发，发病率在圆园豫以上［，远高于普

中性粒细胞豫跃园援苑缘豫。辅助检查：取判定合格的下呼吸道分

分泌明显增加；盂外周血白细胞计数跃员园伊员园怨/蕴或约源伊员园怨/蕴，

症状及体征：体温跃猿愿益；员援圆诊断标准：淤体温异常，于痰液

通住院患者院内肺部感染的发病率。纹带棒状杆菌属于棒状杆菌属，为革兰阳性杆菌，广泛存在于人类皮肤、鼻黏膜等处，是条件致病菌；同白喉棒状杆菌相比，纹带棒状杆菌既往很少引起关注，但是近年来在临床工作中由耐药纹带棒状杆

圆］猿］菌引起的院内感染屡屡被报道，如肺部感染［、颅内感染［、圆］菌血症、关节炎等，甚至是院感的暴发［。且致病纹带棒状杆源］菌表现出多重耐药性，对万古霉素［、利奈唑胺敏感，而对其

或二者比值跃圆援缘比员；以支气管肺泡灌洗员园个/低倍镜视野，

液培养出耐药纹带棒状杆菌，并从涂片中观察到有白细胞吞噬或伴行细菌的现象。胸部悦栽显示新发的或进展的浸润、实变、蜂窝状改变等，因卧床，以双下肺病变为主，或伴有肺不张、胸腔积液等。通过综合分析，由呼吸科医师协助明确诊断，为耐药纹带棒状杆菌肺部感染，而不是标本污染或细菌定值。员援猿

治疗方案：神经外科危重患者，神志昏迷，因误吸、肺挫

泌物，标准为中性粒细胞数跃圆缘个/低倍镜视野，上皮细胞数约

他抗生素耐药性较高。此研究旨在对神经外科危重患者中由耐药纹带棒状杆菌所致肺部感染的病例资料进行分析，深入认识疾病的易感因素、特点，并总结治疗方案。1资料和方法员援员

临床资料：收集圆园员愿年员月至员圆月山西医学科学院

伤、咳嗽反射障碍、气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸等因素，引起不同程度的肺部感染，或因颅内感染，先行给予头孢二或三代抗生素抗感染治疗；部分病例因痰培养结果、治疗效果差、颅内感染经验性用药等，联合使用喹诺酮类抗生素或青霉素等。待至少2次痰培养、涂片结果证实为耐药纹带棒状杆菌感染后，给与静脉滴注万古霉素。使用万古霉素的必要性，还需结合体温变化、白细胞计数上升、氧分压下降及胸部悦栽提示感染有进展等。同时治疗是整体、全方位的，包括手术等措施解除高颅压及脑疝、保障脑灌注、改善脑循环、康复促醒治疗、预防心力衰竭、痰液及时充分排出（气管镜吸痰、机械辅助排痰、痰液体位引流等）、尽早恢复肠内营养、下肢深静脉血栓的预防等，总之目的是加速康复，促使意识障碍好转，神经功能恢复。针对转播途径，加强物表的消毒肺部感染症状、体征消失，血白细胞计数员援源治疗效果评估：

及手卫生，做好隔离措施，病情严重者转单独层流病房隔离。正常，痰培养提示正常菌群或综合分析判定仅是耐药菌定值，胸部悦栽提示感染病灶的消退。治疗期间监测血细胞分

（山西大医院）神经外科收治的住院期间由耐药纹带棒状杆菌所致肺部感染的危重患者病例资料共源猿例，男性圆缘例，女性员愿例，年龄猿愿耀愿远岁，平均年龄（岁，格拉斯哥昏远远依5）迷评分（均臆愿分，均为院内感染。病因为：脑血管病员怨郧悦杂）例；颅脑损伤圆源例；发生脑疝病例圆圆例。气管切开（气管插管）有创呼吸机辅助呼吸圆源例，呼吸机使用时间均较圆远例，短，其中圆员例约苑圆h，其余猿例也在1周内。细菌学培养结果：耐药纹带棒状杆菌均对万古霉素、利奈唑胺敏感，部分对四环素类抗生素敏感。所收集病例去除了合并严重肺部疾病及需大剂量糖皮质激素冲击治疗者。

DOI：10.11655/zgywylc2019.13.050

作者单位：山西医学科学院山西大医院神经外科030032太原，（孙杰源、仝海波）；山西医科大学第一医院神经外科（范益民）

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中国药物与临床2019年7月第19卷第13期ChineseRemedies&Clinics，July2019,Vol.19,No.13

析、肝肾功能、凝血等及时发现不良反应，并分析处理不良反应，明确治疗失败的具体原因。

圆结

果

圆援员昏迷程度、易感因素分咳嗽反析射：障对碍病例、气资料管切开全面分、抗析生素，总使用结在年等方龄面的阶段病、例数分布率，明确感染原因，见表员。

表1感染病例资料分布

项目例数%年龄

约源缘岁512远园耀苑源源缘耀缘怨岁

岁

员远员源

猿昏迷程度

逸轻苑缘度岁128猿苑3圆员89

中度15猿5深度

16猿苑咳嗽反射

存在15猿5障碍

28远缘气管切开否1740（含插管）是26远园抗菌药物

单一11圆远联合32苑源注：均为耐药纹带棒状杆菌肺部感染确诊前患者的状态

例圆援圆，及时治疗停方用案抗及生素并预后分加析强：气抗道菌护药物合理及营养理使用，未用，猿万例古确霉诊素，病

感染便园援缘苑圆早，

每得到控制并痊愈。猿员例确诊患者给予单用万古霉素愿h1次，待体温及白霉素h后（用法立即同上停用）万猿耀源古d霉后素，

症均状治细胞反愈复。计，经怨数验例正确常性诊、咳痰的患明显减少联者单合使用用万针古对革兰阴性杆菌抗生素，远例治愈，圆例感染无法控制放弃治疗，圆援猿

员例有远例细死亡为菌耐清。药除总纹及不有效率带棒良状反为杆应菌：怨猿豫。

源园，考例治虑细愈菌病例定制。中，

后万期古痰霉培素养用仍药时长平均为愿援猿d，未见明显的药物热、变态反应及肾毒性等不良反应。猿讨

论

猿援员迷的患高者危中因素没有：

通耐过药分纹析带总棒结状病例杆菌资料的感，发染现，且在感非危染仅重存、未在昏于肺部，没有进展为菌血症甚至脓毒症，即使是行中心静脉置管及治疗失败的病例；确诊病例中，无使用大量激素、免疫抑

制的患者，这些特点有别于其他研究［缘，远］

中所描述的。因有员怨

例脑血管病病例，脑血管病的发病年龄偏高，使得研究中年龄主要集中在远园岁以上；血糖平稳、营养状况的改善对感染及原发病的转归都非常重要，均在治疗全程监测纠正；源猿例病例均有在重症监护室接受治疗，病情平稳后随即转出，最大程度减少滞留时长，降低院感的发生。本组在神经外科，耐药纹带棒状杆菌所致的院内肺部感染主要发生在神志昏迷、

咳嗽反射障碍、气道开放、联合使用抗生素的危重患者中；联合使用抗生素在感染的发生中尤为突出，文献［源，苑］的研究也提出了类似的观点，但其强调的是广谱抗生素的使用。

猿援圆的特点感，了解染特征到分跃猿怨析：

总益结的病例高热确病例诊后仅的临床为愿例、检验及（含治疗胸失部败悦栽猿例），其余病例体温均为低热或中等度热，相对于耐药鲍曼不

动杆菌所致的院内感染，发生高热的比例要低［愿］

。感染后平均

（圆猿伊员园圆援远依1.7）d，

白细胞计数快速上升至员远伊员园怨怨/蕴以上，未见高于为主；万/蕴古及霉低素于治疗源伊员园怨后/，蕴翌的日病例血白，细胞均以计中数性均粒有细胞明显计下数降升高。因纹带棒状杆菌广泛存在于包括人体表在内的自然环境中，当痰培养结果提示纹带棒状杆菌，起初被认为是标本污染；且在鉴定纹带棒状杆菌的早期仅笼统认定为革兰阳性杆菌，现在随着技术进步，可以准确鉴定纹带棒状杆菌，并逐渐了解其临床意义。发生院内肺部感染之初，痰培养结果中有猿愿例均不是纹带棒状杆菌，多数是铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌，少数为鲍曼不动杆菌，缘例为2种以上细菌，其中之一为纹带棒状杆菌，且计数较少；随后根据药敏结果，给予抗感染治疗，因治疗效果不理想或是合并颅内感染、泌尿系感染等，猿圆联合例联环丙合沙使用星或抗左氧氟生素，

头沙孢星呋的组合辛、头最孢多；曲松在或头最初孢的他院定内之肺一部感染控制后，再次出现的致病菌便是耐药纹带棒状杆菌，尽管此时部分患者已经结束了重症监护病房的治疗。

本组圆愿例不同程度咳嗽反射障碍的病例，致院内肺部感染迁延不愈，成为耐药纹带棒状杆菌感染的一个重要原因，也是猿例治疗失败的重要因素之一。失败病例中有1例为愿源岁男性，在使用万古霉素后，体温、白细胞计数均有好转，但是胸部悦栽提示炎症向全肺进展，呈多发小结节和蜂窝状，除外结核杆菌及真菌感染；此病例的胸部悦栽特征与巴西

的猿援猿1篇报道接近［缘］。

例确诊个病例体化、均对综合万古性霉的素治疗、利方奈案唑：胺分敏析感痰，培圆员养例药对敏四结果环素，源猿敏感，远例对米诺环素敏感，因药敏提示万古霉素较米诺环素更有效，结合万古霉素在治疗颅内感染方面的优势，遂首选万

古霉素，国内［9］、国外［员0］的病例研究均说明万古霉素在此方面

的优势地位。猿例治愈患者未用万古霉素；怨例患者在使用万古霉素后感染反复，并不是产生耐药，而是因混合感染、菌群失调所致；所以治疗方案是以万古霉素为核心，结合感染以低热或中等度热为主、血白细胞计数快速上升等特征早诊断、早治疗，并不断改善全身整体性因素及加强对传播途径的控制。

纹带棒状杆菌的耐药性仍在不断的演进，已出现了对达托霉素耐药的菌株，使得在面对疾病时，可选择的治疗方法在减少，临床医师的压力在增大。本研究分析总结了耐药纹带棒状杆菌肺部感染的易感因素、感染特征，介绍了以万古霉素为核心的个体化、综合性的治疗方案，为此类感染进一步充实了临床数据，也为治疗方案的最优化提供参考，也希

中国药物与临床2019年7月第19卷第13期ChineseRemedies&Clinics，July2019,Vol.19,No.13

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望对基层医务工作提供些许帮助。

参考文献

［孟祥雨，董金千，等援重型颅脑损伤并发医院获得性肺炎员］薛海，

的相关因素分析［：允］援中华神经外科杂志，圆园员愿，猿源（圆）员圆源鄄员圆愿援［2］砸藻灶燥皂云，郧燥皂蚤造葬酝，郧葬则葬怎酝，藻贼葬造援

悦燥则赠灶藻遭葬糟贼藻则蚤怎皂泽贼则蚤葬贼怎皂：藻责蚤凿藻皂蚤燥造燥早蚤糟葬造葬灶凿糟造蚤灶蚤糟葬造凿藻贼藻则皂蚤鄄

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［6］匝蚤灶蕴，杂葬噪葬蚤再，月葬燥砸，藻贼葬造援悦澡葬则葬糟贼藻则蚤泽贼蚤糟泽燥枣皂怎造贼蚤凿则怎早鄄砸藻泽蚤泽鄄

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：贼葬造蚤扎藻凿责葬贼蚤藻灶贼泽蚤灶允葬责葬灶［允］援允责灶允陨灶枣藻糟贼阅蚤泽，圆园员苑，苑园（圆）员缘圆鄄［7］灾藻则则燥噪藻灶粤，月葬怎则葬蚤灶早悦，阅藻责造葬灶燥粤，藻贼葬造援

耘责蚤凿藻皂蚤燥造燥早蚤糟葬造蚤灶鄄

［张丽霞，吴敏，等援脑脊液中检出员例纹带棒杆菌［3］刘刚，允］援中

华医院感染学杂志，：圆园员猿，圆猿（员）猿缘鄄猿缘援

［4］宰葬灶早允，宰葬灶早再，阅怎载，藻贼葬造援砸葬责蚤凿贼则葬灶泽皂蚤泽泽蚤燥灶燥枣皂怎造贼蚤凿则怎早鄄

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悦燥则赠灶藻遭葬糟贼藻则蚤怎皂泽贼则蚤葬贼怎皂葬贼燥灶藻月藻造早蚤葬灶怎灶蚤增藻则泽蚤贼赠澡燥泽责蚤贼葬造［允］援［周华，蔡洪流，等援鲍曼不动杆菌血流感染临床特征和8］张银维，

死亡危险因素分析［：允］援中华内科杂志，圆园员远，缘缘（圆）员圆员鄄员圆远援［杜小莉，崔晶花，等援住院患者分离纹带棒状杆菌耐药9］王俊瑞，

性及同源性分析［：允］援中华医学杂志，圆园员源，94（猿圆）圆缘园员鄄圆缘园缘援［10］允蚤运杂，杂怎鄄酝蚤悦，允蚤灶粤悦，藻贼葬造援云葬糟贼燥则泽葬枣枣藻糟贼蚤灶早贼澡藻糟造蚤灶蚤糟葬造则藻造藻鄄

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增藻泽贼蚤早葬贼蚤燥灶燥枣葬灶燥泽燥糟燥皂蚤葬造燥怎贼遭则藻葬噪燥枣皂怎造贼蚤凿则怎早鄄则藻泽蚤泽贼葬灶贼

［5］杂藻增藻则燥悦月，郧怎葬扎扎藻造造蚤蕴杂，月葬则则葬酝月，藻贼葬造援

灶燥凿怎造藻泽糟葬怎泽藻凿遭赠糟燥则赠灶藻遭葬糟贼藻则蚤怎皂泽贼则蚤葬贼怎皂蚤灶葬灶蚤皂皂怎灶燥糟燥皂鄄愿怨鄄怨员援

：责藻贼藻灶贼责葬贼蚤藻灶贼［允］援砸藻增陨灶泽贼酝藻凿栽则燥责杂葬燥孕葬怎造燥，圆园员源，缘远（员）

（收稿日期：2019鄄01鄄09）

瑞芬太尼复合地佐辛用于新生儿腹腔镜幽门环肌切开术的临床观察魏云伟

疼痛是一种不愉快的躯体感觉和情感经历，可使机体应激性增高、代谢及耗氧量增加。研究表明，胎儿期脑和脊髓就已形成了感受伤害性刺激的神经末梢，致痛物质及其受体在

员］

胎儿的脊髓背角即可探测到［。亦有研究表明，感受疼痛的皮

田蔼萍

体质量圆援源缘耀源援猿愿噪早，美国麻醉医师协会（分级远耀圆园d，粤杂粤）均在入院后体检以及上消化道造影明确诊断。新生儿域级，

术前未合并严重代谢性疾病、严重心脏畸形及肝、肾功能异常。采用随机数字表法随机分为瑞芬太尼复合地佐辛组（阅组）和单纯瑞芬太尼组（，每组圆园例。砸组）

员援圆麻醉方法：新生儿术前肌注园援园圆皂早/噪早阿托品，人室后，给予面罩吸氧，连接韵澡皂藻凿葬多功能监护仪、监测自动化无创性测压法（、心电图、心率和血氧饱和度（。晕陨月孕）杂责韵圆）缓慢静脉推注依托咪酯园援圆皂早/噪早、瑞芬太尼员滋早/噪早、琥珀胆碱圆皂早/噪早，远园泽后视频喉镜辅助下经口气管插管，插管成功后连接阅则葬早藻则鄄孕则蚤皂怎泽麻醉机控制呼吸；呼吸机参数初步设定糟皂匀圆韵，云蚤韵圆愿园豫，术中调整呼吸频率和孕耘耘孕，维持孕葬悦韵圆为：灾栽愿皂造/噪早，呼吸频率猿园次/min，陨颐耘员颐员援缘，孕耘耘孕猿耀缘

层及皮层下中枢在胎儿晚期就已发育成熟，疼痛刺激可引起

圆］新生儿的内分泌、代谢、呼吸、循环的改变［。目前，由于小儿

腹腔镜幽门环肌切开术手术时间短，临床常用的镇痛药芬太尼代谢半衰期在新生儿体内较长，将其应用于麻醉时，经常

猿］出现苏醒延迟［。新型滋阿片受体激动药瑞芬太尼，具有镇

痛作用强、苏醒迅速及患者血流动力学稳定等特点，可安全

源］应用于新生儿手术的麻醉［，但停药后可出现快速的阿片耐缘］远］受以及痛觉过敏［。地佐辛是阿片受体混合激动鄄拮抗剂［，

已广泛用于术后镇痛，而其用于新生儿镇痛未见报道。本研究通过观察地佐辛复合瑞芬太尼用于新生儿腹腔镜下幽门环肌切开术中的效果，为临床应用提供参考。员资料与方法

患员援员一般资料：本研究已获得本院医学伦理委员会批准，

术中予以吸入圆豫耀猿豫七氟醚和泵注园援猿猿滋早··噪早-1皂蚤灶-1瑞芬太尼维持麻醉。阅组于麻醉诱导前静脉滴注地佐辛园援园缘皂早/噪早（，圆皂造）砸组于诱导前给予等量0.9%氯化钠注射液，2组均于术毕前约员缘皂蚤灶停止泵入瑞芬太尼，手术结束时停止吸人七氟醚，并将氧流量调至源耀远蕴/皂蚤灶促使醚尽快排出，有微弱呼吸后用新斯的明拮抗肌肉松弛药作用。待患儿吞咽、呼吸反

气管导管固定后，静注顺式阿曲库铵园援园缘皂早/噪早，猿缘耀源缘皂皂匀早。

性别不限，出生员月收治的先天性肥厚性幽门狭窄的新生儿，

DOI：10.11655/zgywylc2019.13.051

儿家属均签署知情同意书。选择我院圆园员远年员月至圆园员愿年

作者单位：山西省儿童医院山西省妇幼保健院麻园猿园园员猿太原，醉科

射恢复，吸痰拔管。拔管后送麻醉恢复室观察，观察员澡后送回病房。