十目蠹药斜詈２０１５￥１ｚ９Ｊｑ第５卷第１ ８期 ・护理研究・ 糖尿病肾病患者血液透析中并发低血糖的护理 王芳 郑州市中医院肾内科，河南郑州４５０００７ 【摘要】目的探讨糖尿病肾病患者血液透析过程中低血糖发生的原因及防治措施。方法选择我院糖尿病 肾病血液透析患者３５例进行临床观察，所有患者均进行一般性治疗，并且有效地控制血糖和血压。血液透 析每周２～３次，每次４～４．５ｈ。详细记录透析过程中血糖水平，严密观察临床表现，及时发现低血糖变现， 及时采取护理措施。结果随着透析时间的延长，患者血糖水平开始逐步下降，血糖变化在透析１小时左右 下降的幅度最大，随着进食及用药血糖又可逐步上升。结论糖尿病肾病患者透析过程中容易出现低血糖， 透析前应用降糖药物以及进食量少的患者更易发生低血糖。对于糖尿病肾病透析患者，透析前应当减少或 者停用降糖药物，并加强透析过程中血糖监测，密切观察病情，给予预防性用药，能够有效降低血液透析过 程中低血糖的发生。 【关键词】糖尿病肾病；血液透析；低血糖；护理 【中图分类号１ Ｒ４７３．５ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】２０９５—０６１６（２０１５）１８—７７一Ｏ４ Ｎｕｒｓｉｎｇ ｏｆ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ ｏｆ ｄｉａｂｅｔｉＣ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ＷＡＮＧ Ｆａｎｇ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｈｅ’ｎａｎ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ ４５０００７，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊ ｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｃａｕｓｅｓ ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｏｆ ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｆ ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ ｄｕｒｉｎｇ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ３５ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ａｎｄ ｇｅｎｅｒａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅｉｒ ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ ａｎｄ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｗｅｒｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ．Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ４－４．５ ｈｏｕｒｓ ａｔ ｅｖｅｒｙ ｔｉｍｅ ｆｏｒ ２－３ ｔｉｍｅｓ ｏｎｅ ｗｅｅｋ．Ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｓｓ ｏｆ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ ｌｅｖｅｌ ｗａｓ ａ ｄｅｔａｉｌｅｄ ｒｅｃｏｒｄ．Ｉｎ ａｄｄｉｔｉｏｎ，ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｗｅｒｅ ｃａｒｅｆｕｌｌｙ ｏｂｓｅｒｖｅｄ，ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ ｌｉｑｕｉｄａｔｉｏｎ ｗａｓ ｔｉｍｅｌｙ ｄｉｓｃｏｖｅｒｅｄ ａｎｄ ｎｕｒｓｉｎｇ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｗｅｒｅ ｔｉｍｅｌｙ ｔａｋｅｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ ｔｉｍｅ ｏｆ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ， ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｔａｒｔｅｄ ｔｏ ｇｒａｄｕａｌｌｙ ｒｅｄｕｃｅ．Ｄｅｃｒｅａｓｅ ａｍｐｌｉｔｕｄｅ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ ａｆｔｅｒ ｏｎｅ ｈｏｕｒ ｏｆ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｂｉｇｇｅｓｔ ａｎｄ ｉｔ ｗａｓ ｇｒａｄｕａｌｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｗｉｔｈ ｅａｔｉｎｇ ａｎｄ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｓｓ ｏｆ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｅａｓｉｌｙ ｆｏｕｎｄｅｄ ｔｏ ｈａｖｅ ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｔａｋｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅｓ ｏｆ ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｂｌｏｏｄ ｓｕｇａｒ ａｎｄ ｉｎｔａｋｅ ｌｅｓｓ ｆｏｏｄ ａｒｅ ｅａｓｉｌｙ ｔｏ ｈａｖｅ ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ．Ｆｏｒ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，ｔｈｅｙ ｎｅｅｄ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｏｒ ｓｔｏｐ ｕｓａｇｅ ｏｆ ｍｅｄｉｃｉｎｅｓ ｏｆ ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｂｌｏｏｄ ｓｕｇａｒ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ ｂｌｏｏｄ ｓｕｇａｒ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，ｃａｒｅｆｕｌｌｙ ｏｂｓｅｒｖｅ ｄｉｓｅａｓｅ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ，ｔａｋｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｗｈｉｃｈ ｃａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｒｅｄｕｃｅ ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｆ ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ ｄｕｒｉｎｇ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ；Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ；Ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ；Ｎｕｒｓｉｎｇ 糖尿病肾病（ＤＮ）是糖尿病最常见的并发症， 疗方法之一。在进行血液透析的糖尿病患者中，通 也是最主要的微血管并发症之一。糖尿病肾病的 常由于体内胰岛素的分解代谢减少，进食量减少以 危害性大，是糖尿病患者主要死亡原因之一【”。据 及胃肠吸收功能减弱，很容易出现低血糖的临床表 欧美国家统计资料表明，ＤＮ已经升为终末期肾脏 现。由于低血糖以及血浆渗透压降低，进而导致出 病首位病因ｆ２１。２０００年中华医学会统计我国糖尿 现低血压，可以引发心绞痛发作、眼底出血等［５］。如 病肾病终末期占终末期肾病总数的１３．５％。有数据 果不及时诊断处理，可能造成不同程度的心脑等重 显示，现阶段我国将近有４０００万的糖尿病风险患 要器官的损害，甚至危及生命安全。有研究表明， 者，并且在终末期肾脏病的患者中，糖尿病肾病患 近年来糖尿病肾病血液透析患者的３年及５年生 者已经占有１５％的比例【３］。另有有报道称，在我国 存率在所有终末期肾病维持性血液透析患者中是 老年患者中，糖尿病肾病已经成为终末期肾脏病的 最低的，分别为５９．５２％和３５．７１％［６］。糖尿病肾病 主要病因之一，并且位居第一［４］。近年来，血液透析 进行血液透析患者有很多常见的并发症，而影响糖 已成为终末期糖尿病肾病患者的重要肾脏替代治 尿病肾病血液透析患者生存率和生活质量的重要 ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＰＨＡＲＭＡＣＹ Ｖｏ１．５ Ｎｏ．１８ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１５■暖 ・护理研究・ 十目医药斜晕２０ｌ５年９月第５卷第１８期 因素之一就是低血糖。因此，对糖尿病肾病进行 血液透析的患者并发低血糖的观察及护理，已成 为提高患者血液透析质量，保障患者血液透析安 全，延长患者生命的主要环节之一。现将我院对 糖尿病肾病透析患者并发低血糖的护理体会介绍 如下。 １资料与方法 １．１一般资料 认真做好Ｅｌ常的巡视工作，并且按时进行血糖监 测，对有低血糖高危因素的患者，进行重点关注，及 时发现问题，及时解决问题。（７）对于容易发生低 血糖的高危人群，在血液透析进行３ｈ时，按时给予 ５０％葡萄糖注射液４０ｍＬ静脉注射。对一般患者， 在血液透析过程中让患者适当进食少量食物，比如 馒头、鸡蛋、牛奶等食品，以增加血液中葡萄糖的含 量，减少低血糖发生。 透析液选择全部为碳酸盐透析，透析机品牌为 选择在我院进行血液透析的糖尿病肾病患 者３５例，３５例患者诊断均符合ＷＨＯ ２型糖尿病 的诊断标准，并且按照Ｍｏｇｅｎｓｅ ＤＮ诊断分期标准 百特５５０、百特１５５０机。透析器选择纤维素膜、血 仿膜和聚砜膜等。血液透析周期为每周２～３次， 每次４～４．５小时，血流量为２００—２６０ｍＬ／ｍｉｎ，透 进行分期，属于糖尿病肾病５期，同时排除其他原 因导致的肾脏损害。其中男２Ｏ例，女１５例，年龄 ３５～７２岁，平均（５０±８）岁，透析时间为３ ４０ 个月，其中２４例使用胰岛素治疗，９例患者口服降 糖药物，２例未用降糖药物。选人患者空腹血糖均 控制在３．６～８．０ｍｍｏｌ／Ｌ。 １．２ 方法 析液流量为５００ｍＬ／ｍｉｎ。温度控制在３６～３７℃。 血糖监测仪器采用罗氏公司便携式电子血糖仪。 分别记录透析前及透析后１、２、３、４ｈ的血糖值。 １．３低血糖的症状观察表现 （１）交感神经过度兴奋症状：临床表现为出冷 汗、颤抖、心悸、饥饿感、焦虑、紧张、软弱无力，面色 苍白，流涎，肢凉震颤、血压轻度升高等，有些早期 仅手心和额头出汗；（２）神经低糖症状：葡萄糖为 脑部主要能源，一旦发生低血糖，即可出现脑功能 所有患者均给予一般基础治疗，控制饮食，以 优质低蛋白饮食为主，有效控制血糖和血压水平， 同时进行护理干预工作。进行为期３个月临床观 察，合计透析人次为１０８３例次。主要护理干预措 施如下：（１）做好健康宣教，认真、详细地进行有关 血液透析方面的知识宣传，让患者及家属了解并掌 障碍症状，临床表现为精神不集中、头晕、迟钝、视 物不清，也可有幻觉、躁动、行为怪异等精神失常表 现，甚至出现神志不清、舞蹈样动作、痉挛，严重者 出现昏迷、血压下降。 １．４低血糖的诊断标准＿７ Ｉ握如何才能积极配合血液透析治疗。在透析当天， 让患者提前准备一些面包、饼干、糖果等食品，在 进行血液透析的过程中，一旦有低血糖表现时可以 及时食用，从而防止低血糖发生。（２）重视食物营 养的搭配，掌握好患者每天的进食量和进水量，每 位患者都有专门的记录，食物的分配具体分配到每 （１）低血糖症状；（２）发作时血糖低于２．８ｍｍｏｌ／Ｌ； （３）供糖后低血糖症状迅速缓解。有上述三项表现 时诊断为低血糖。 ２结果 餐，并综合患者的整体情况和饮食习惯进行个体化 的饮食指导。另外，通过定期的健康教育讲座，进 步提高患者对饮食的依从性。（３）了解每位患者 降糖药物使用情况，根据患者病情，选择透析当日 一糖尿病肾病患者在血液透析过程中的血糖变 化，随着透析时间的延长，患者血糖开始逐步下降， 血糖变化在透析１小时左右下降幅度最大，随着进 食及用药干预后，血糖又逐步上升。临床观察发现， 糖尿病肾病患者在血液透析过程中容易出现低血 不用或者减量使用降糖药物，减少低血糖的发生。 （４）加强血液透析过程中的巡视工作，严密监测透 糖反应，透析前用降糖药物及进食量少的患者更容 易发生低血糖现象，血液透析过程中低血糖发生大 多在透析２ ３ｈ左右。３５例患者为期３个月透析， 共计１０８３人次，通过进行护理干预后发生低血糖 现象为４７人次，占透析总人次的４．３４％。可见对于 析患者的生命体征，随时询问患者自我感觉症状， 观察了解患者的病情变化，一旦发现早期低血糖症 状，应当立即给予进食高糖食物，或者静脉注射葡 萄糖液。降低严重的低血糖反应发生率。（５）关心 和体贴患者，鼓励患者讲出自己的真实感受，耐心 倾听患者的倾诉，指导患者解除忧虑情绪，消除外 来因素干扰，帮助患者建立有利于治疗的最佳心理 状态，使患者能够以积极的心态面对生活，主动配 合治疗。（６）在透析治疗过程中，多询问，勤观察， 糖尿病肾病透析患者，通过进行透析前减少降糖药 物用量或者停用降糖药物，同时加强透析过程中 血糖的监测，密切观察病情，预防性用药等护理干 预措施，能够有效降低血液透析过程中低血糖的 发生。见表１。 ’ —一ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＰＨＡＲＭＡＣＹ Ｖｏ１．５ Ｎｏ．１８ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１５ 中目医药斜学２０１ ５年９月第５卷第１ ８期 表１ 患者血液透析过程中血糖变化（２－－４－ｓ。ｍｍｏｌ／Ｌ） ・护理研究・ 过程中，胰岛素等大分子物质难以通过透析器排出体 外，容易引起低血糖的发生。有研究表明，糖尿病肾病 患者在透析后一年约有５０％以上的患者可以完全停 用胰岛素［１１］。（４）透析前进食量少，致使体内糖吸收 不足，容易发生低血糖【ｌ２】。（５）糖尿病肾病患者对低 ３讨论 ３．１低血糖的危害 血糖的反射调节能力下降［１３１，从而发生低血糖现象。 ３．３护理体会 严重的低血糖反应可以造成心脑血管损害及 全身多个脏器损伤。低血糖可以导致患者出现意 识障碍、精神失常、肌张力障碍、生命体征减弱等危 研究表明，通过加强患者的健康教育，调整饮食 方案，减少降糖药物用量等护理措施，是透析患者低 血糖发生率降低为４．３４％，有效降低透析患者低血糖 险病症；低血糖能导致心率增快、左心室收缩功能 增强，进而促使血压升高以及心输出量增加，最终 发生。其主要护理措施为（１）做好患者健康宣教，积 引发或加重心绞痛发作及心肌梗死的发生，甚至导 极合理的健康教育可以有效提高患者对饮食控制的 致猝死发生；低血糖还可以导致眼压突然下降，进 顺从性，进而有利于提高患者的依从性；（２）重视食 而导致动脉破裂出血，也可导致视网膜缺血性损伤； 物营养的搭配，改善患者的营养状态，在平时还要将 血糖的急性下降还可以使肾脏血流量及肾小球率 血糖控制在正常范围之内，并纠正低蛋白血症，预防 过滤降低，从而增加了患者的死亡率。另外，低血 低血糖的发生；（３）血液透析患者胰岛素灭活和排 糖还可以影响血液透析治疗的过程，降低了透析的 泄减少，胰岛素的敏感性增加，容易发生低血糖［１４１。 质量。 因此，透析前减少胰岛素用量或调整中效和速效胰 ３．２发生低血糖的原因分析 岛素的使用比例，可以减少透析病人低血糖的发生 （１）在治疗过程中使用无糖透析液进行血液 ｆｌ５ ；（４）加强巡视工作，做到早发现，早处理；（５）随 透析，血液透析时由于血液侧与透析液侧葡萄糖浓 着血液透析患者病情进展，出现烦躁、易怒、情绪激 度相差较大，并且葡萄糖能够自由通过透析器半透 动等引起内分泌异常致使血糖波动。因此，护理人 膜，从而导致血糖下降［８］。有报道显示，使用无糖透 员应当关心和体贴患者，帮助患者建立有利于治疗 的最佳心理状态；（６）多询问，勤观察，按时进行血 析液进行血液透析治疗，每小时可以丢失葡萄糖约 为５．５ｇ［ 。人体内葡萄糖可以通过透析器滤出体外， 糖监测，对有低血糖高危因素的患者，应当重点关注； 因此，随着血液透析时间的增加，葡萄糖的丢失 （７）对于高危人群，在血液透析进行３ｈ时，按时给予 量也逐渐增加，血糖会随之下降，从而导致低血 ５０％葡萄糖注射液４０ｍＬ静脉注射。 糖发生。（２）血液透析中大量超滤水分以及部分 临床中积极给予相应的护理干预措施，能够有 患者透析不充分，可以影响患者的食欲和进食量， 效减少低血糖的发生。从而提高患者血液透析质 由于进食减少造成低血糖发生。对于终末期肾病 量，保障血液透析安全，延长患者生命。 【参考文献】 患者，多伴有食欲下降、恶心、呕吐，从而导致葡萄 糖吸收减少，容易诱发低血糖。另外，尿毒症本身 ［１】姚建，陈明道．糖尿病肾病及其早期防治［Ｊ］．中华内分 和心力衰竭可使体内生长激素、胰高血糖素、儿茶 泌代谢杂志，２００２，１８（４）：３３０． 酚胺等升血糖激素分泌增多，但血液透析后，随着 【２］王海燕主编．肾脏病学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出 尿毒症及心力衰竭的缓解，升血糖激素分泌随之减 版社，２００８：１４１４—１４３４． 少，从而使血糖下降【ｍ］。（３）药物应用不当，胰岛 ［３】刘志宏，黎磊石．探索糖尿病肾病防治的新途径［Ｊ］．肾 素或者降糖药物未能及时减量用药，容易导致低血 脏病与透析肾移植杂志，２００２，１１（１）：１－２． 糖的发生。慢性肾功能衰竭的患者，不仅其胰岛素 ［４】乔勤，顾波．我国与全球终末期。肾脏病的流行现状［Ｊ］． 排泄水平会降低，而且存在有肾脏灭活胰岛素的障 中国血液净化，２０１４，１３（１０）：７２９—７３２． 碍，致使血液中胰岛素蓄积，其半衰期延长。同时， 【５］左中质，秋叶隆．透析疗法［Ｍ】．北京：军事医学科学 糖尿病肾病患者开始血液透析之后，其胰岛素抵抗 出版社，２０００：１７７—１７８． 有所改善，这与其胰岛素受体的活性增加，机体组 ［６】张超，胡昭，董帅．终末期肾病维持性血液透析患者生 织对胰岛素的反应性也增加有关。因此，若患者未 存率和死亡的影响因素 中国老年学杂志，２０１４，３４ 能及时减药，则容易导致低血糖发生。另外，透析 （５）：１２４１—１２４３． ．（下转第８２页） ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＰＨＡＲＭＡＣＹ Ｖｏ１．５ Ｎｏ．１ ８ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１ ５■■ ・护理研究・ 中日基药辱牛詈２０１５年９月第５卷第１８期 ［１０】王忠诚，吴中学，赵继宗，等．高血压脑出血预后的影响 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一ＣＨＩＮＡ Ｍｔ＝ＤＩＣＩＮｔ：：ＡＮＤ ＰＨＡＲＭＡＣＹ Ｖｏ１．５ Ｎｏ．１ ８ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１ ５