２０１４年８月 按：该患者因饮食不慎，致使寒热交作，痛、吐、胀、闭难忍，为 ３５ 按：该患者因进食大量油腻食物，食积中脘，阳明腹气不通，少 邪气阻滞少阳、阳明经气。少阳经气不利，则恶寒、发热交作，阳明 阳胆气枢机不利，胆气郁结，不得下行，故腹痛、腹胀、呕吐并作。证 腹气不通，则腹痛、腹胀、呕吐、便闭，正所谓“痛则不通，不通则 属少阳兼里实证，用大柴胡汤和解少阳，通下里实，少阳郁结得解， 痛。”应用大柴胡汤和解少阳，通下里实，方证相符，故疗效显著。并 阳明里实得下，腹气通畅，病得速愈，正所谓“六腑以通为用”。 且口服与灌肠并用，既能减轻胃腑负担，又能加速药物吸收，使有 形之邪气尽快排出体外。 例３，食积发热案：张某，男，７岁，于２０１３年９月以“发热３ｄ” 为代主诉就诊，家属代诉：３ｄ前，患儿出现发热，精神差，厌食，测体 例２，胰腺炎案：刘某，女，４８岁，２０１２年９月２３日以“进食油 温：３８．１℃，在卫生所输液治疗３次，并服用退热药物。服用退热药 腻食物后腹痛、腹胀４ｈ”为主诉急诊人院。家属代述：患者慢性胆囊 物后，暂时退热至３７．２℃左右，但很快体温复升。刻下症见：患Ｊｂ１＠志 炎病史３年。刻下症见：上腹部胀满，压痛明显，无板状腹，观其形体 清，精神差，面赤身热，呼吸急促，腹部灼热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 肥胖，面色苍白，时有呕吐，舌苔黄厚而腻，脉弦紧。化验结果显示： 测体温：３９．２℃，询问家属：患儿平素好吃零食及肉食。中医诊断：食积 血、尿淀粉酶及白细胞明显升高。西医诊断：急性胰腺炎。中医诊断： 发热。给予大柴胡汤治疗。方药为：柴胡９ 黄芩６ 白芍９ 半夏 腹痛。嘱卧床休息，吸氧，禁食水，给予抗炎、止痛、抑制胰腺分泌及维 ６ｇ、枳实６ 大黄（后下）９ 炒山楂１２ｇ、麦芽１２ｇ、鸡内金９ 连翘 持水电解质平衡等治疗，并给予大柴胡汤灌肠治疗。方药为：柴胡 ９ｇ、生姜９ 大枣３枚。水煎３００ｍＬ，每次５０ｍＬ口服，５０ｍＬ灌肠，每 １２ｇ、黄芩９ｇ、白芍Ｉ５ｇ、半夏１２ｇ、枳实１２ｇ、大黄（后下）１５ｇ、生姜 日２次。治疗１ｄ后，排出大量干燥粪便及稀便，热势逐渐下降，继 １５ｇ、大枣３枚。水煎６００ｍＬ，每次用２００ｍＬ保留灌肠，每４ｈ一次。 续巩固治疗２ｄ，体温降至正常，精神好转，食纳正常，病告痊愈。 灌肠３次后，大量大便排出，矢气下行，腹痛、腹胀明显减轻，ｄ２、ｄ３ 按：该患儿因平素嗜好零食及肉食，饮食不节，积滞腹中，致使 继续用大柴胡汤保留灌肠，每次２００ｍＬ，每日２次，ｄ４，腹痛、腹胀 少阳、阳明气机不利，积郁化热，致发热、厌食，热势不退。应用大柴 症状完全消失，精神好转。复查血、尿淀粉酶及血常规恢复正常，ｄ５ 胡汤切中病机，和解少阳，通下里实，积滞得下，腹气得通，少阳枢 开始进流质饮食，继续观察治疗３ｄ，患者无明显不适，痊愈出院。 机运转，阳明里热得清，发热之疾病迅速告愈。 五苓散验案一则——谈中医急症治疗 马保成 胡鹏拳 禹凤英… 关键词：五苓散验案；中医急症治疗 中图分类号：Ｒ２２２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—０９７９（２０１４）２３—００３５—０２ 现代医学进人近现代中国后，发展势头极为火热，而中医学在 在家里不愿意治疗，患者实在熬不住，到县医院急诊科外科医生提 临床阵地上步步退缩ｌｌ＿。遇到问题，不能用中医的方法来解决Ｉ２］。尤 出做前列腺膀胱Ｂ超检查，发现尿道有少量结石，膀胱少量尿潴 其是遇到一些急症时，处理起来首先考虑去西医院急诊科。这并不 留。医生分析病情认为是尿路结石引起的非感染性尿道炎，并没有 是中医同仁们没有信心，而是患者对中医药没有信心，不了解中医 很理想的处理办法。回到家中，仍然不能缓解，即打电话给我，我当 须以五苓散治疗。即嘱 药的作用。因此，加强对中医药的宣传，仍然有重要的现实意义。尤 时考虑可能是伤寒论中所讲的太阳蓄水证，其是现在临床医师非常谨慎，防范医疗事故，注意保护自身职业生 咐其家人找大葱一根急急煎服。大葱味辛，性微温，具有发表通阳、 恶寒发热、头痛鼻塞，阴寒腹 涯。中医界的一句古训，“不求有功，但求无过”。或许正是这种“不 解毒调味的作用。主要用于风寒感冒、求有功，但求无过”的思想使得中医一步步退出各种有可能发生医 痛，痢疾泄泻，虫积内阻，乳汁不通，二便不利等。 疗纠纷的领域。有学者主张将中医医疗事故鉴定从普通的医疗事 同时让其家人到乡卫生院药房购买中药：泽泻１８ｇ、桂枝１０ｇ、 猪苓１２ｇ、茯苓１２ｇ，两剂，煎服后，嘱患者多喝热水，以大 故纠纷鉴定中独立出来Ｉ３］，以解决目前中医师在临床上不敢用中药 白术１２ｇ、葱煎水同服更佳。半小时后家属打电话告知，虽未出汗及小便，但 解决问题的后顾之忧。 五苓散证作为《伤寒论》太阳病变证的重要内容，由桂枝、白 小腹胀感已经大大缓解，安然入睡。第二日告知昨夜患者通体出 晨起全身无力、头痛等症状消失，并能顺利解出小便。 术、泽泻、猪苓、茯苓５味药所组成，仲景用以治疗由于气化失常所 汗，体会：泽泻直达肾与膀胱，利水渗湿之力较强，故重用为君药。 致的蓄水诸证，临床运用颇为广泛Ｈ。小便不利、水肿、局部水液潴 合茯苓健脾布津，且寓实脾制水之意，桂枝内可通阳化 留、呕吐、下利、心下痞、眩晕、口渴欲饮、饮不解渴等症状分别是五 佐以白术，膀胱气化功能，外能解肌发汗，不仅可以解除表邪， 苓散治疗病证的关键特征，也是应用五苓散的重要线索 。国内学 气以恢复三焦、 者通过从古今医案专著１ １部、现代期刊４０余种中采集的３６３３例 且有助于驱除水气。大量查阅文献后发现，五苓散能够治疗腹泻引起的脱水症 。 五苓散主治医案的统计分析，得出五苓散方证的主症为小便不利、 临床上在治疗小儿泄泻、消化不良、吐泻时，用五苓散治疗常可不 呕逆、水肿、泄泻，舌质淡，苔白腻或薄白，脉沉或脉滑 。 甲午年春节一个患者的事情让我多了一点体会。 用输液而收效［８１。 朱海峰等 通过动物实验证明，五苓散对脱水状态的机体呈现 而对水肿状态的机体则显示利尿作用；五苓散的利尿 天可能受了风寒，全身无力，头痛，无发热咳嗽，此时因为小腹部 抗利尿作用，而主要作用于水输送系统，因此基本 胀，小便解不出，非常痛苦。家人认为过年期间去医院不吉祥，开始 机制作用于钠转运系统较弱，除夕，晚上１１点。患者，男，５０岁，平素身体健康，并无大病。白 不影响尿中电解质浓度。 河南省巩义市瑞康医院（４５１２￣） 河南省巩义市夹津口镇卫生院（４５１２００） 河南省巩义市涉村镇卫生院（４５１２００） ２０１４年５月２２日收稿 胡山岗等学者认为从五苓散药物组成及仲景关于五苓散的脉证 等描述，五苓散加减运用治疗充血性心力衰竭可行，并有一定优势” 。 正是经方应用的精髓所在，方证辨证既要掌握有是证用是方， （下转７９页） ２０１４年８月 表２ ＣＯＰＤ稳定期组血清中ＰＣＴ和ＣＲＰ水平（ｘ＋ｓ） Ｔａｂｌｅ ２ ｔｈｅ ｓｅｒｕｍ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ＰＣＴ ａｎｄ ＣＲＰ ｉｎ ＣＯＰＤ ｓｔａｂｌｅ ｐｅｒｉｏｄ（ｘ＋ｓ） ７９ 其升高程度几乎与炎症和组织损伤成正比，而且ＣＲＰ的浓度 一，没有昼夜变异及季节变异，为临床感染性疾病诊断提供了快速、便 捷的指标。正常人ＣＲＰ的浓度很低ｆ（０．Ｏ７～５．０）ｍｇ］Ｌ］，但在感染发生 后６～８ｈ开始升高，２４－４８ｈ达高峰，可以是正常的几倍甚至是几千 倍，ＣＲＰ在病毒感染时不会升高。近年来研究显示，ＣＯＰＤ患者气道 处在慢性炎症状态下，ＣＲＰ表现增高趋势，ＣＯＰＤ急性加重期死亡 注：稳定期组一慢性阻塞性肺疾病患者治疗后的稳定阶段 组ＣＲＰ值明显高于好转组，说明随着ＣＲＰ浓度上升病情越重，病 死率越高［６１。ＣＲＰ是提示感染的敏感指标，结合患者的症状及体征可 ２．３不同程度ＡＥＣＯＰＤ组血清中ＰＣＴ和ＣＲＰ水平比较：不同程度 以指导ＣＯＰＤ急性加重期治疗，尤其是抗生素的使用 。有研究显 ＣＲＰ在ＣＯＰＤ急性加重期患者抗感染治疗前后比较，差异有统 组之间血清ＰＣＴ、ＣＲＰ水平比较，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５ ｏ 示，随病情加重，血清ＰＣＴ和ＣＲＰ水平升高，见表３。 计学意义（尺０．０５）ＩＳ／。因此，被广泛用于临床感染性疾病的检测，对 表３不同程度ＡＥＣＯＰＤ组血清中ＰＣＴ和ＣＲＰ水平（ｘ＋ｓ） ＣＯＰＤ稳定期的筛检、检测、病情评估与疗效判断都有重要价值。 Ｔａｂｌｅ ３ ｔｈｅ ｓｅｒｎｍ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ＰＣＴ ａｎｄ ＣＲＰ ｉｎ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｅｘｔｅｎｔ ｏｆ ＡＥＣＯＰＤ 本文对ＣＯＰＤ急性期组、稳定期组及对照组血清ＣＲＰ、ＰＣＴ进 行检测，ＣＲＰ、ＰＣＴ水平在ＣＯＰＤ急性期增高且差异有统计学意义， 一定程度上可作为判断细菌感染的敏感性、特异性指标，并与病情 的严重程度密切相关，并可作为临床疗效监测的动态指标。ＣＲＰ、 ＰＣＴ作为早期反映疾病演变过程，其中尤以ＰＣＴ因检测更快速、敏 感且特异性强，在ＡＥＣＯＰＤ患者诊治中早期检测作为反映感染情 况程度指标，为临床早期诊断早期治疗提供理论依据。 参考文献 【１］Ｕｚｚａｎ Ｂ，Ｃｏｈｅｎ Ｒ，Ｎｉｃｏｌａｓ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ ａｓ ａ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ３讨论 ｔｅｓｔ ｆｏｒ ｓｅｐｓｉｓ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ａｄｕｌｔｓ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ｏｒ ｔｒａｕｍａ：ａ 慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）是我国常见慢性非传染性疾病，目 ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｒｅｃｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ【Ｊ１．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００６，３４（７）： 前已成为继心脑血管疾病、恶性肿瘤之后的第三大慢性病，且发病 １ ９９６－２００３． 率呈逐年上升趋势，死亡率很高。由于ＣＯＰＤ患者人数众多，已成 ［２】索亮亮，武雅俐，周东芳，等．降钙素原检测在儿童感染性疾病的 为重要的公共卫生问题及家庭与社会的沉重负担。 临床应用ｆＪＪ．ｑ－国妇幼保健，２００７，２２（８）：１０６０—１０６１． 降钙素原（ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ，ＰＣＴ）是一种糖蛋白，是降钙素的前肽， ［３］Ｓｔｏｌｚ Ｄ，Ｃｈｒｉｓｔ—Ｃｒａｉｎ Ｍ，Ｂｉｎｇｉｓｓｅｒ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ 没有激素活性。近年来，作为一种全身性细菌感染的新型生物标志 ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ ｏｆ ＣＯＰＤ：ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ｃｏｍｐａｒｉｎｇ 物，ＰＣＴ具有较高的敏感性和特异性＿】＿，ＰＣＴ在ＣＯＰＤ发生、发展中 ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ－ｇｕｉｄａｎｃｅｗｉｔｈ ｓｔａｎｄａｒｄｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００７，１３１（１）：９－－１９． 的作用越来越受到重视，它对细菌性感染诊断的灵敏度和特异度 ［４］Ｓｃｈｕｅｔｚ Ｐ，Ｃｈｒｉｓｔ－Ｃｒａｉｎ Ｍ，Ｗｏｌｂｅｒｓ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｅａｌｅｉｔｏｎｉｎ ｇｕｉｄｅｄ 较高，优于ＣＲＰ和白细胞计数［２１。Ｓｔｏｌｚ等人【 １将ＡＥＣＯＰＤ住院患者 ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｏｗｅｒｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ 随机分成标准抗生素治疗组和ＰＣＴ指导治疗组，发现与标准抗生 ｔｒａｃｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｍｕｈｉｅｅｎｔｅｒ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉｌａ 素治疗组相比，ＰＣＴ的指导能减少抗生素的使用，表明ＰＣＴ可以用 ｌＪＪ．ＢＭＣ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｒｖ Ｒｅｓ，２００７，７（３）：１０２． 来指导ＡＥＣＯＰＤ患者的抗生素使用，减少临床抗生索的不合理用 『５１吴少卿，文道林，曹文平．血清降钙素原和Ｃ反应蛋白在细菌感 药的同时能获得相同治疗效果。对于ＣＯＰＤ以外的呼吸道感染， 染性疾病诊断中的意义Ⅲ．中国现代医药杂志，２００９，１１（４）：６６—６８． Ｓｃｈｕｅｔｚ等［４１人的研究提示采用ＰＣＴ指导可以减少抗生素使用，减 『６１姚建华，吴建林，程金霞，等．ＡＥＣＯＰＤＣ反应蛋白和慢性阻塞性 少耐药发生率，而不影响最终预后。因此国外许多学者将血清ＰＣＴ 肺疾病和支气管哮喘生理评分相关性研究『Ｊ】．临床肺科杂志， 作为细菌感染的标志物，有研究表明血清ＰＣＴ水平不受非感染因 ２０１０．１５（１０）：１４０８—１４０９． 素的影响，它对感染诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、诊断符合 『７１Ｙ－－海劲，陈永华，薛建国．ＣＲＰ、ＰＡ在ＣＯＰＤ急性加重期的临床意 率均高于ＣＲＰ［￣。 Ｙ－［Ｊ］．广西医学，２０１０，３２（５）：５５１－５５２． ＣＲＰ是一种能与肺炎链球菌Ｃ多糖发生反应的急性时相反应 『８１刘晓俊，罗晓勘，杨恂．ＣＯＰＤ急性加重期ｃ反应蛋白与前白蛋白 蛋白，由肝细胞合成，是急、慢性炎症敏感但非特异性的标记物之 检测临床意Ｙ－［Ｊ］．现代临床医学，２００８，３４（６）：４０８—４０９． （上接３５页） 『５］赵鸣芳．五苓散的应用思路及机理分析 江苏中医药，２００５（７）：３６—３８． 又要掌握一方多证，还要掌握使用经方应不拘何经，关键是把握病 【６］何新慧，柯建利，卢林耿．五苓散方证证治规律研究【Ｊｊ．上海中医 机，善于加减。 药大学学报，２０００（３）：１５一ｌ８． 参考文献 『７１范准成，剧新民，李密英，等．五苓散治疗腹泻引起的脱水症临床 ［１】张庆祥．论强化中医思维是中医学术发展的关键【Ｊ１．中医药管理 疗效观察『ＪＩ．云南中医杂志，１９８７（５）：１－４． 杂志，２００６（６）：２１—２２． 『８】王洪白．五苓散加减治疗小儿泄泻１２６例【Ｊ］．中国中医急症，２００７ 【２］滕依丽．把握自身本质特征继承和发扬中医学Ｉ ＪＩ．浙江中医药大 （４）：４８６—４８７． 学学报，２００８（５）：５７４—５７５． 『９］朱海峰，朱同宣，朱冬霞．五苓散的双向调节作用Ⅲ．时珍国医国 『３１￣，Ｊ、颖．中医医疗事故鉴定制度探讨阴．河南中医，２０１１（１１）：１２１６－１２１９． 药．１９９８（６）：６７． 『４１＃１慧良，严仲庆．从案例谈“蓄水”之病４ｉ［Ｊ］．中国中医急症，２０１３ 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