摘要：五苓散作为《伤寒论》中的经典方剂，经后世医家的临床应用与体会，现已不拘泥于伤寒病的使用，已广泛应用于临床中的各种疾病，本文结合临床经验，通过对五苓散的病机、组方用药等进行分析，且整理医案三则，以期为临床运用五苓散的方证提供新思路。
关键词：五苓散；组方用药；临床医案；
五苓散见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇和《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，书中共有11条原文对本方证的论述。其适应证主要表现为发热、汗出、口渴、小便不利、水入则吐、呕吐、下利、头痛、身疼痛、吐涎沫、癫眩等。在《伤寒论》中主治蓄水证，由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利而发为本证。它是经典的利水方，具有温阳化气，健脾利水的功效，现代临床主要用于治疗泌尿系统疾病、生殖系统疾病、神经精神性疾病、五官科疾病、心血管疾病等。笔者有幸跟随老师出诊，研读仲景经方，观其临证应用五苓散疗效颇佳，受益良多，现总结如下，以供同道参考。
1.病机
五苓散是温阳化气利水的名方，关于其病机的论述，后世的一些医家称为“水蓄膀胱”，因太阳表证汗出不解循经入腑而发病，如清代徐大椿《伤寒类方》云：“小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈”，但纵观全书，结合现代临床，可知五苓散是一张调节人体水液代谢分布的方剂，其蓄水并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在身体的任何部位，水蓄于肌表则汗出水肿，蓄于上则见吐涎沫而癫眩，蓄于中则见心下痞，蓄于下而小便不利等，故刘渡舟教授在《伤寒论讲稿》中指出：“五苓散利小便，实际上是利三焦，也是利肺气”，因此不要被膀胱所局限，明确五苓散的病机，我们便能在临床上更好的掌握病情的发展与转归。
2.组方用药与服用方法
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五苓散由白术、茯苓、桂枝、猪苓、泽泻而组成。方中白术健脾主津液，茯苓安神利小便，二者相伍可健脾利湿，脾胃健运则水湿之源不生，泽泻下降为阴，专主渗泄，直达肾与膀胱，可利水渗湿，如《药征》云：“泽泻主治小便不利冒眩也，旁治渴”，配伍猪苓，增强其利水渗湿之力，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，如《黄帝内经》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，方中桂枝可温阳化气利水，且可解表以散邪。全方合用，可温阳化气利水，使水湿之邪从小便而去。本方的服用方法“以白饮和服”，“多饮暖水，汗出愈”意在助其药力，行其津液，使人体内的津液分布达到均衡的状态，则诸症自愈。
3.临床应用 3.1出汗
张某，女，55岁，初诊时间为2020年10月05日。患者自诉绝经后3年，平日易汗出，白天动则汗出，夜间醒后一身汗，自觉乏力、易感冒，时有恶心头晕，耳鸣，小便量少，口干渴但饮水不解渴，曾服中药数剂，用玉屏风散，桂枝汤，麻黄根等均未出现明显好转，遂来就诊，现食欲一般，睡眠欠佳，易醒，大便正常，小便量少，舌质淡，苔白有齿痕，舌体胖大，脉浮弱。遂用五苓散合玉屏风散，予桂枝15g，茯苓20g，猪苓15g，泽泻15g，黄芪20g，防风10g，白术15g。7付后自觉心情舒畅，精神好转，汗出，恶心，头晕，耳鸣，口渴等症状均有明显好转。
按：此患者为中年妇女，绝经后易汗出、感冒，当辨为气血亏虚，表虚不固，曾服用调和营卫的桂枝汤与祛风固表止汗的玉屏风散等均未明显好转，审其病机发现患者口干渴但不欲饮，且小便量少，舌体胖大有齿痕，皆为水饮内停之象，正如《伤寒论》第73条云：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。”此时再分析患者的症状如恶心，头晕，耳鸣皆为水饮上冲，且水湿聚于体内，湿为阴邪，阻遏人体阳气的升发，故患者常觉乏力，遂在玉屏散的基础上合上五苓散，服药后明显好转，所以在临床中对于长期出汗久治不效的病症，当审其有无口渴与小便不利，也为临床的治疗增添了新思路。
3.2痛风
王某，男，36岁，初诊时间为2020年12月07日。痛风7年，最初每一年发作一次，近2年来发作频繁，因前几日痛风发作，自觉右侧膝盖疼痛，无红肿发热，曾服西药（具体用药与剂量不祥），均未出现明显效果，遂来就诊。平素手足不凉，无心慌，口干，喜饮温水，食凉胃易不适，无打嗝反酸恶心，自觉后背发沉。既往：中度脂肪肝，尿酸检查最高值为737umol/L，胆结石手术史。望其面部暗沉，无明显光泽，为水气貌。现睡眠可，食欲可，大便4-5次/日，水样便，小便可。舌淡苔白，脉沉滑。予五苓散加味，桂枝20g，猪苓15g，炒白术25g，茯苓30g，泽泻20g，薏苡仁30g，麻黄5g。14剂后患者自觉精神头比之前好转，膝盖疼痛明显减轻，脸部也稍有光泽，大便较前成型，但仍偏稀，上方炒白术25g改为30g，予7付。
按：痛风由于体内的嘌呤代谢紊乱或者高尿酸血症所诱发的一种代谢失常性疾病，病情反复缠绵，常给患者造成很大的痛苦。此患者来就诊时望诊其面部暗沉，无光泽，腹泻，口干喜温水，且患者有中度脂肪肝，辨为脾虚湿盛，水饮内停。用五苓散调其水液代谢，薏苡仁不仅可增强祛湿之力，还可通利节筋脉，加少量麻黄用来止痛，临床效果较好。
3.3耳鸣
马某，男，27岁，出诊时间为2021年04月21日。患者于20日前因工作压力过大导致耳鸣，声音如蝉鸣，周围环境吵闹时自觉耳鸣声音很大，症状加重，安静状态下症状会减轻，自觉舌体胖大，无口干口苦，但每天习惯饮用2杯茶水，时有眩晕，长期熬夜，自觉晨起后不解乏，身体沉重，偶尔心慌，无心烦，现食欲可，睡眠欠佳，易做梦，大便正常，小便不利，无泡沫。舌质淡嫩，舌体胖大，有齿痕。遂用五苓散加味，白术15g，茯苓30g，桂枝20g，猪苓15g，泽泻20g，煅龙骨15g，生牡蛎15g。患者服药14剂后，自觉耳鸣明显好转，白天精神转佳，疲乏感也消失，已无心慌，头晕症状，汗出减少。
按：此患者为青年男性，因工作压力过大导致耳鸣，但并无口干口苦之症状，并不具备少阳病的症状，但患者所描述的症状如自觉舌体胖大，身体沉重，心慌，小便不利皆为水湿之邪内停的症状，遂用五苓散温阳化气利湿，加上生龙骨，煅牡蛎可重镇安神，缓解失眠，且可止汗。
4.小结
五苓散是经典的温阳化气利水之方，临床应用五苓散需明确其病机与方证，灵活运用，不必拘泥于水饮停留在膀胱，三焦气化不利导致的水饮内停之症，若出现口渴，小便不利，舌体胖大有齿痕等皆可使用，本方可健运脾胃，使体内津液重新分布，达到平衡而治疗疾病。谨守病机，不必诸症悉具，以为临床运用五苓散方证提供思路，提高临床疗效。
文献引用： 1.
郭永胜,黄书婷,渠景连.张仲景运用五苓散原义探析[J].中医学报,2021,36(03):475-477.
2.
舒友廉.刘渡舟应用五苓散方经验[J].北京中医,1996(02):5.
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