基础护理情景模拟案例及标准化病
人应用
前言：
为了帮助全国医科院校、医疗机构、SP会员单位和教学基地的医护教学人员及时获取更多学习信息，SP教指委将不断提供优秀的医学文章精品汇编供大家参阅。以下是我们推荐的文章汇编之一：
鼻饲技术
鼻饲法是将胃管经一侧鼻腔插入胃内，通过胃管向胃内灌注流质食物、水和药物的方法。鼻饲法适用于不能由口进食的病人，常用于昏迷、口腔疾病等造成吞咽困难不能自行进食的病人。他们可通过经胃管注入的营养丰富的流食来摄取足够的蛋白质、水、药物与热量。
一、培训目标
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1能够正确完成鼻饲的基本操作。
2能够判断鼻饲过程中出现的问题并进行解决。
3能够对鼻饲过程中的突发事件和并发症进行正确处理。
4 有效的护患沟通。
二、培训准备
准备项目
准备措施
需具备的知识与技能
鼻饲技术操作
鼻饲并发症知识
鼻饲常见问题的处理方法
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沟通交流技巧
模拟情景描述
女性病人，86岁，神志清楚，精神萎靡，反应迟钝，因进食水呛咳严重，无法经口进食，由门诊入院
病人就诊时医生嘱放置胃管，病人表示配合
病房情景布置
病床、床旁心电监护仪、负压吸引、呼叫铃
吸氧装置等
剧情中用物
弯盘、压舌板、镊子、胃管、20ml注射器、纱布、治疗巾、液体石蜡、棉签、胶布、听诊器、温水、鼻饲食物、手电筒、PH试纸、二氧化碳浓度监测仪等
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角色信息
护士：执行医嘱，观察病情、与病人进行沟通
病人：标准化病人
重要实验室数据或辅助检查素材
血常规：血红蛋白降至正常范围以下
白蛋白降至正常范围以下
电解质：K+ Na+均降至正常范围以下 医嘱
放置鼻胃管
肠内营养液50ml/h输注
标准化病人
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女性病人，卧床，禁食水，
精神萎靡，情绪稳定，反应迟钝
角色剧情对话（剧本）
护士与病人：安抚病人，解释病情
三、标准化病人资料与剧情内容
姓名 林××
性别 女
年龄 86岁
语言 普通话
教育程度 小学
职业 无
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社会经济背景 良好 婚育状况 已婚，有1子1女 身高155cm 体重 48kg 心率 85次/分血压 120/70 mmHg 体温 37。C 呼吸 22次/分 生活习惯 不喜运动 家族史 否认家族性疾病史 既往史 否认高血压、心脏病、糖尿病、脂血症，否认疫区居留史及疫水接 触史 --精品
高
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主诉 食固体食物噎食，食液体食物呛咳，
进食困难
现病史 病人因近3个月经口进食频发呛咳、噎食，进食困难，造成病人严重营养不良
四、鼻饲技术情景变化图
情境变化 被考核者反应及考核要点
情境1
情景描述
病人卧床，等待放置鼻胃管
标准化病人反应
病人安静卧床，等待插管
培训者（考核者）引导
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请给病人放置鼻胃管
被考核者反应
1.携医嘱到病人床旁，评估病人一般情况(生命体征、鼻腔)、解释操作目的和方法
2.准备用物 擦拭治疗盘、治疗车（车下备有生活垃圾、医用垃圾），准备治疗碗、清洁治疗巾、20ml注射器2个、听诊器（检查鼓膜传导良好，连接紧密）、温开水1杯、手消、PH试纸、二氧化碳浓度监测仪
3.再次核对病人姓名、腕带
4.抬高床头30°~60°，协助病人取半坐位或右侧卧位
5.病人胸前铺治疗巾，指导病人做吞咽动作，同时将胃管缓慢插入食道，深度成人为53～63cm
6.判断胃管位置的方法 胃管末端放入水中，观察
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是否有气泡溢出；听诊器放在胃部用注射器注入10—20ml空气，听有无气过水声；X线片确认胃管位置；抽出少许胃液，用PH试纸测定，PH150ml时，应通知医生；如无胃潴留将胃液打回胃内
8.固定胃管，床头抬高30°，协助病人取舒适卧位
9.收拾用物，洗手签字，做记录
考核要点
1．评价放置鼻胃管操作是否规范
2．判断胃管位置的方法是否正确
3．评价与病人沟通的效果
情境2
情景描述
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鼻饲2小时后，病人发现鼻饲液不滴
标准化病人反应
病人卧床，发现鼻饲液不滴，呼叫护士
培训者（考核者）引导
鼻饲营养液不滴有几种可能原因？
被考核者反应
1.安慰病人不要紧张
2.观察鼻饲液是否已经输完
3.评估病人一般情况，有无不适主诉
4.观察剩余鼻饲液是否液体均匀，有无变质或分层，发现营养液变质马上更换
5.确定胃管管路顺畅无打折，位置、长度是否正
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确（方法同情景1 ）
6.温开水20ml脉冲式冲洗胃管，确保胃管通畅
7.继续鼻饲液滴注
考核要点
1.评价安慰病人的效果
2.找出鼻饲液不滴的真正原因
3.针对原因进行处理
情境3
情景描述
病人卧床，鼻饲营养液滴注4小时后，病人诉说恶心，并出现呕吐现象
标准化病人反应
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病人主诉恶心，并呕吐
培训者（考核者）引导
如何处理呕吐？
胃内容物残余量多应如何处理
培训者（考核者）补充信息
回抽胃内容物,残余量>150ml
被考核者反应
1.护士立即停止鼻饲营养液的滴注
2.安慰病人紧张情绪
3.将病人床头抬高，头偏向一侧并右侧卧位，将容器放置病人口边，防止误吸
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4.测量生命体征，确保没有误吸
5.确定胃管位置是否正确（方法同情景1）
6.测定胃内容物残余量 注射器回抽胃内容物,残余量>150ml
7.将胃管接袋引流
8.通知医生，遵医嘱予药物治疗
9.病人不适状况缓解后，可减慢鼻饲营养液滴注速度，并密切观察病人情况，逐渐加量
考核要点
1.护士对于呕吐的处理是否正确
2.判断误吸的方法是否正确
3.胃内容物残余量多的处理方法是否正确
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4.评价安慰病人的效果
情境4
情景描述
病人卧床，鼻饲营养液滴注1小时后，
病人出现呛咳、呼吸困难
标准化病人反应
病人做出呛咳、呼吸困难的表现，
呼叫：“护士…”
培训者（考核者）引导
病人发生误吸应做出何种紧急处理
被考核者反应
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1.立即停止鼻饲，病人取右侧卧位，头低侧偏
2.测量生命体征
3.发现病人出现误吸立即吸氧，经口鼻腔吸痰，监测生命体征
4.安慰病人不要紧张
5.确定胃管位置是否正确（方法同情景1）
6.测定胃内容物残余量注射器回抽胃内容物,残余量>150ml
7.将胃管接袋引流
8.通知医生，遵医嘱予药物治
9.观察病情变化，30分钟后，评价处理效果
考核要点
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1.评价安慰病人的效果
2.对病人的误吸症状能否做出正确处理
五、评价与反馈
（一）鼻饲技术的考核评价表 项目 编号
项目名称 全面 准确
欠全面
但准确
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欠全面 欠准确 欠全面 不准确 未执行 (5分) (4分) (3分) (2分) （1分）1 --精品
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鼻饲技术 2
鼻饲管路不畅的原因鉴别和处理 3
胃管位置的确定方法 4
恶心、呕吐的正确处理 5
误吸的正确判断
测定胃内容物残余量 6
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测量生命体征 7 吸氧 8 经口鼻腔吸痰 9 病情观察及判断10 与病人有效沟通11 健康宣教 --精品
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12 爱伤观念 总分 总评语 评价人： 日期： （二）鼻饲技术的提问要点 提问切入点 具体问题 鼻饲技术 在鼻饲操作过程中还有哪些常见问题？如何排除并发症的发生 --精品
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1.引起恶心、呕吐的原因是什么？如何避免发生
2.引起误吸的原因是什么？如何避免发生
（三）标准化病人反馈要点
对被考核者的表现进行准确的点评。
1.解释鼻饲目的、方法时，是否能避免使用医学术语，进行有效沟通。
2.描述放置胃管的过程是否难以忍受，护士为病人插鼻饲管时能否体现出对病人的关爱和尊重。
3.护士处理问题是否及时、有条理。
4.提出考核者在情境中需要改进和提高的建议。
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