单位名称： 负责人： 联系电话：
序号 制度 名称 执行标准及要求 检查结果 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 成立医德医风考评领导小组。（成员应当包括医院领导、医务、人事、党办、工会等职能科室负责人）。 制定医德医风考核细则。 制定医德考评制度和具体可行的《医德考评实施方案》。 医德医风1 考评制度 按照《甘肃省医务人员医德考评标准》和《甘肃省医务人员医德考评考评表》的要求对医务人员进行月评、季评、年评。 将评定结果做为医务人员年度职业道德考评依据存入个人档案，作为晋升、晋级和评先依据。 建立医德考评档案。 建立定期观看警示教育片制度。 对重要科室、重点岗位每月观看一次警示教育片。 定期观看做好观看警示教育片的计划、记录、人员登记、2 警示教育统计工作。 片 定期评估观看警示教育片的观看效果。 写出观看警示教育片心得体会。 建立有奖举报制度。 在显著位置公布省卫生厅受理举报电话和市卫生局、县卫生局举报电话。省卫生厅电话为12320，有奖举报市卫生局为8298200，县卫生局为5521626。 3 制度 建立投诉举报档案。 对投诉举报的内容有具体的整改措施。 对投诉举报人反馈处理情况和处理意见。 制定医疗质量和医疗事故月分析制度。 医疗质量每月召开医疗质量和医疗事故月分析会，做好会4 和安全月议记录。 分析制度 每月对医疗质量中存在的问题进行分析、整改。 院长、科主制定院长、科主任、主任医师、副主任医师查房任、主任医制度。 5 师、副主任落实院长、科主任每月行政查房制度、三级查房医师查房制度、药剂师查房制度、中医师到西医科查房制制度 度，并实施。 在查房中发现的问题，按有关规定限期整改。 建立医疗医疗机构及医务人员执业行为记录备案。 机构不良6 执业行为医疗机构及医务人员执业行为的备案信息每半年积分管理一次报送卫生监督机构。 制度 建立处方点评组织。 定期开展处方评价。 建立处方权管理制度、处方权监护、处方权限制和处方权取消制度。 建立处方明确处方权限，并对其资格确认后进行登记、备7 权管理制案。 度 处方的使用、书写是否规范 。 对不合理处方进行登记、通报。 对不合理用药及时予以干预。 处方的保管按分类保存。 制定医务人员“四个排队”结果分析评估通报、公示制度。 医务人员“四个排队” 根据基础数据准确排队和建立“四个分析评估。 排队”和8 “八个排在分析的基础上，对排名前位的医师进行告诫，队”制度 并将医务人员“四个排队”结果上墙公示。 推行医疗机构“八个排队”。 医疗机构“八个排队”进行患者满意度调查。 二级医院设置床位≥5%的中医科。 设置中药房。 中医科科和中药房主任资格是否合格。 建立综合建立中医师查房制度和建立中医医师会诊制度。 9 医院中医工作制度 西医科室邀请中医师查房。 西医科室中药使用比例统计。 西医科室患者到中医科做康复治疗。 设置中药煎药房。 按照省卫生厅《关于进一步做好医院院务公开的院务公开10 通知》要求，落实院务、政务公开制度，并向社制度 会公布。 医学检验、制定医学检验、影像检查结果同级互认共享制度。 影像检查11 结果共享强化检验室间、室内质量控制及各种检测仪器的制度 校验。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 判断医学检验、医学影像结果同级互认。 使用甘肃省统一的门诊病历。 按照病历书写基本规范书写门诊病历。内容客观、全省门诊真实、准确、及时、完整。 12 病历制度 门诊病历记录描述使用中文和医学术语。 门诊病历由病人自行保管，复诊时由患者提供。 医疗机构按照《关于对全省医疗机构实行分级分工管理的13 分级分工意见》要求，明确医疗机构功能定位，合理分工， 制度 防止重复建设、恶性竞争和医疗资源浪费。 制定人才培训计划。 专业技术县级医院每半年派员到省级以上医院进修一次。 14 人员定期乡（镇）卫生院每半年派员到县级以上医院进修进修制度 一次。 村卫生所每周到乡（镇）卫生院进行培训。 成立创建百姓放心医院活动领导小组及其办公室。 全面推行基层医疗卫生机构药品零差价销售制度，不使用药物目录以外的自费药品。 结合实际，出台检查费、化验费降价惠民措施，建立创建并向社会公布。 “百姓放对临床医师的用药量、抗菌素使用量、患者自费15 心医院”制比例进行排队 度 设立公共卫生科，开展疾病谱分析和流行病学调查研究。 定期开展医疗质量月分析评议会议，认真分析管理环节和技术环节存在的问题。 强化医德医风建设。 制定关键岗位轮岗制度。 建立创建16 关键岗位定期对从事财务、药剂、器材、耗材采购人员及轮岗制度 基建等岗位的工作人员进行轮岗。（3-5年为一个周期）。 建立预约17 在三级医院推行电话、网络预约挂号。 看病制度 建立医学健康咨询制度及人员职责。 建立医学建立健康门诊或咨询室。 18 健康咨询配备1名中级以上职称资质的医师。 制度 提供健康咨询、就医指南。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ -- 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 开展健康咨询工作。 建立卫生监督机构县卫生局卫生监督所每半年对医疗机构开展一次对医德医19 综合督查。为医疗机构不良业绩记录制度提供真风和医疗实数据。 质量监督检查制度 制定医疗机构及医务人员执业记录备案制度。 建立医务人员执业20 记录备案制度 对本单位执业行为进行记录、备案。 医务人员执业行为进行记录、备案。 《医疗机构执业行为备案登记表》及《医务人员执业行为备案登记表》每半年向卫生监督所报送一次。 《医疗机构执业行为备案登记年报表》和《医务人员执业行为备案登记年报表》每年向卫生监督所报送一次。 制定护士人事代理制度。 编外护理人员与正式在编人员同工同酬，收入水平一致。 聘用护士与编内护士一视同仁，享受人事代理待遇。 将编外聘用护理人员管理纳入本单位全员聘用合同制管理体系，建立健全编外聘用人员聘后岗位管理、职称评聘、培训培养、继续教育和考核分配等制度。 建立重点工作月通报制度。 每月月底报送重点工作完成情况。 对通报的内容进行督促与整改。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 建立护士21 人事代理制度 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 重点工作22 月通报制度
被检查人签字： 卫生监督员签字：
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