论 著 Ｆ家庭心理医生 ａｍｉｌｙ ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｄｏｃｔｏｒ ２０Ｍ年 ４月第４期 度洛西汀与帕罗西汀治疗抑郁症伴躯体形式的疼痛障碍对照研究 齐文博吴玲田博 （山东省青岛市第七人民医院 山东 青岛 ２６６０３４） 摘要：目的：比较度洛西汀与帕罗西汀治疗抑郁症伴躯体形式的疼痛障碍疗效及安全性。方法：将７４例伴有躯体形式的疼痛 障碍抑郁症患者随机分成两组各３７例，分别给予度洛西汀与帕罗西汀治疗８周，并应用汉密尔顿抑郁量表（ＨＡＭＤ）和不良反应量 表（ＴＥＳＳ）评定疗效和不良反应。结果：治疗８周末度洛西汀组临床痊愈率为７８．４％，有效率为９１．９％。帕罗西汀组临床痊愈率为 ５１．４％％，有效率为７５．７％，两组比较差异有显著性（（Ｐ＜０．０５）。治疗８周末度洛西汀组与帕罗西汀组ＨＡＭＤ评分显著下降（（Ｐ ＜０．０５）。治疗第１、２，４、８周末度洛西汀组ＨＡＭＤ减分率均高于帕罗西汀组，两组比较差异有显著性（（Ｐ＜０．０５）。两组不良反应 相似，均有较好耐受性。结论：度罗西汀治疗抑郁症伴躯体形式的疼痛障碍较帕罗西汀组更安全，抗抑郁及改善躯体形式的疼痛障 碍起效更快，耐受性好。 ’关链词：度洛西汀；帕罗西汀；躯体形式的疼痛障碍；抑郁症 Ａ ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｄｕｌｏｘｅｔｉｎｅ ｖｓ．ｐａｒｏｘｅｔｉｎｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ ｗｉｔｈ ｓｏｍａｔｏｆｏｒｍ ｐａｉｎ ｄｉｓｏｒｄｅｒ． ＱＩ Ｗｅｎｂｏ ＷＵｌｉｎｇ ＴｉａｎＢｏ Ｑｉｎｇｄａｏ Ｍｅｎｔｌａ Ｈｅａｌｔｈ Ｃｅｎｔｅｒ，Ｑｉｎｇｄａｏ ２６６０３４，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｅｆｉｆｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｄｕｌｏｘｅｔｉｎｅ ｖｓ．ｐａｒｏｘｅｔｉｎｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ ｔｌｌ ｓｏｍ－ ａｔｏｆｏｒｍ ｐａｉｎ ｄｉｓｏｒｄｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａ ｔｏｔｌａ ｏｆ ７４ ｄｅｐｒｅｓｓｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ ｗｉｔｌｌ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｐａｉｎ ｄｉｓｏｒｄｅｒ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉ￣ｄｅｄ ｉｎｔｏ ｄｕｌｏｘｅ— ｔｉｎｅ ｇｒｏｕｐ（３７ ｅａｓｅｓ）ａｎｄ ｐａｒｏｘｅｔｉｎｅ ｇｒｏｕｐ（３７ ｃａｓｅｓ）ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｄｕｌｏｘｅｔｉｎｅ ａｎｄ ｐａｒｏｘｅｔｉｎｅ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｆｏｒ ８ ｗｅｅｋｓ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｉｆｃａｃｙ ｗａｓ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ｗｉｈｔ Ｈａｍｉｌｔｏｎ Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ ｓｃａｌｅ（ＨＡＭＤ）ａｎｄ ｔｈｅ ｓｉｄｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｗｅｒｅ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ｗｉｈｔ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｅｍｅｒｇｅｎｔ Ｓｙｍｐｔｏｍ Ｓｃａｌｅ （ＴＥＳＳ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａｔ ｔｈｅ ｅｎｄ ｏｆ８一ｗｅｅｋ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｕｒｅ ｒａｔｅ（７８．４％ｖｓ．５１．４％）ａｎｄ ｅｆｆｅｃ－ ｔｉｖｅ ｐｏｗｅｒ（９１．９％ｖｓ．７５．７％）ｂｅｔｗｅｅｎ ｄｕｌｏｘｅｔｉｎｅ ｒｇｏｕｐ ａｎｄ ｐａｒｏｘｅｔｉｎｅ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｓｃｏｒｅｓ ｏｆ ＨＡＭＤ ｉｎ ｈｔｅ ｔｗｏ ｒｇｏｕｐｓ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ａｔ ｔｈｅ ｅｎｄ ｏｆ ｈｔｅ ８一ｗｅｅｋｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｉｗｔｈ ｂａｓｅｌｉｎｅ（Ｐ＜０．０５）． ｅ ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｒａｔｅ ｏｆ ＨＡＭＤ ｉｎ ｄｕｌｏｘｅｔｉｎｅ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｐａｒｏｘｅｔｉｎｅ ｇｒｏｕｐ ａｔ ｔｈｅ １ｓｔ，２ｎｄ，４ｔｈ，８ｔｈ ｗｅｅｋｅｎｄ ｏｆｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ ｗｔｏ ｇｒｏｕｐｓ ｈａｄ ｓｉｍｉｌａｒ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ａｎｄ ｇ０ｏｄ ｔｏｌｅｒａｎｃｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｐａｒｏｘｅｔｉｎｅ，ｄｕｌｏｘｅｔｉｎｅ ｈａｓ ｍｏｒｅ ｓａｆｅｔｙ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ ｃｏｎ— ｃ０ｍｉｔａｎｔ ｗｉｔｈ ｓｏｍａｔｏｆｏｒｍ ｐａｉｎ ｄｉｓｏｒｄｅｒ．Ｆｕｒｔｈｅｒｍｏｒｅ，ｄｕｌ０ｘｅｔｉｎｅ ｈａｓ ｂｅｔｔｅｒ ｔｏｌｅｒａｎｃｅ ａｎｄ ｔａｋｅｓ ｅｆｆｅｃｔ ｍｏｒｅ ｑｕｉｃｋｌｙ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ Ｓｏｍａｔｉｃ ｓｙｍｐｔｏｍｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ＇Ｄｕｌｏｘｅｔｉｎｅ；Ｐａｒｏｘｅｔｉｎｅ；Ｓｏｍａｔｏｆｏｒｍ ｐａｉｎ ｄｉｓｏｒｄｅｒ；Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ 【中图分类号】Ｒ７４９．４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２—８６０２（２０１４）０４—０００８—０２ 流行病学研究显示抑郁症患者常常伴有躯体化障碍，此类 １．２．１ 治疗方法：采用前瞻性开放式对照研究设计，研究全 患者因各种不适症状反复就医，长年辗转于综合科诊治，经临床 程８周，研究期间禁止应用任何抗精神病药及有镇痛作用的中西 多项客观检查无明显的器质性病变基础，而最后就诊于精神科。 药物。如果有睡眠障碍可临时小剂量合并使用苯二氮唑类药 因此治疗难度大，治疗依从性更差，疗效相对较差，严重影响患 物。度洛西汀始量３０ ｍｇ／ｄ，第４天６０ｍｇ／ｄ，不考虑进食情况。 者生活质量” Ｊ。近年来的研究发现应用５一羟色胺和去甲肾上 帕罗西汀片始量１０ ｍｓ／ｄ，第４天２０ ｍｓ／ｄ，第２８天如有必要可 腺素双重再摄取抑制剂治疗抑郁症伴随躯体化较选择性５一羟 增加到３０—４０ｍｇ／ｄ，早餐后１次顿服。 色胺再摄取抑制剂疗效更快、更安全 ３，４ｊ。本文对５一羟色胺和 １．２．２评定方法：应用汉密尔顿抑郁量表（ＨＡＭＤ）和不良 去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂中的度洛西汀与选择性５一羟 反应量表（ＴＥＳＳ）评定疗效和不良反应。于治疗前及治疗后第 色胺再摄取抑制中的帕罗西汀进行对照研究，以了解他们治疗 １…２ ４ ８周末评定ＨＡＭＤ。于治疗第１、２、４、８周末评定ＴＥＳＳ。 抑郁症伴躯体形式的疼痛障碍的疗效及不良反应。 常规体检，包括检查血、尿常规、血生化、心电图、体重在前后各 １对象和方法 测１次。 １．１对象：所有病例选自２０１１年６月～２０１３年６月间就 １．３疗效评价：抗抑郁疗效按ＨＡＭＤ减分率评定，减分率 诊于我院的抑郁症伴躯体形式的疼痛障碍患者。人组标准：（１） Ｉ＞７５％为临床痊愈，５０％一７５％为显效，２５％一５０％为有效，＜ 确诊符合《中国精神障碍分类与诊断标准第３版》（ＣＣＭＤ一３） ２５％为无效。ＳＣＬ一９０减分率≥７５％为痊愈，≥５Ｏ％为显效，≥ 抑郁症的诊断标准。（２）汉密尔顿抑郁量表（ＨＡＭＤ）总分≥ｌ７ ２５％为有效，＜２５％为无效； 分。（３）年龄在３０—５９岁。（４）服药前检查血、尿常规，肝、肾功 １．４统计分析：全部资料采用ＳＰＳＳ １９．０软件包进行处理， 能，心电图正常。排除标准：排除严重躯体疾病、药物或酒精物 计量资料采用（ｘ±ｓ），用ｔ检验进行统计学分析；计数资料采用 质滥用及依赖者、妊娠或哺乳期、严重自杀行为者。按入院顺序 频数进行统计描述，并作】【２检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学 编号分成两组，单号进入度洛西汀组，接受欣百达治疗。双号进 意义。 入帕罗西汀组，接受赛乐特治疗。共入组７４例患者，其中女性 ２结果 ４７例，男性２７例。分为两组，每组３７例，平均（４５．２±８．６）岁， ２．１两组疗效比较：治疗８周末两组疗效比较，度洛西汀组 病程４个月～１０年，平均（２．５±６）年；临床主要症状：有不同程 临床痊愈２９例，有效３４例，临床痊愈率为７８．４％．有效率为９１． 度的抑郁、焦虑、失眠等障碍，伴疼痛或慢性疼痛持续３个月以 ９％。帕罗西汀组临床痊愈１９例，有效２８例，临床痊愈率为５１．４ 上，所有病例均签署知情同意书，并完成研究全过程。 ％，有效率为７５．７％，两组比较差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。 １．２方法 ２．２两组治疗前后ＨＡＭＤ评分比较：ＨＡＭＤ评分度洛西 一８一 ２０１４年４月第４期 Ｆａｍｉｌｙ ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｄｏｃｔｏｒ 家庭心理医生 论 著 汀组在治疗第１周即有显著降分（ｐ＜０．０５）；帕罗西汀组在治疗 本研究结果显示度洛西汀与帕罗西汀治疗抑郁症伴躯体形 第２周起有显著降分（Ｐ＜Ｏ．０５）；第２周起两组ＨＡＭＤ评分均较 式的疼痛障碍的患者都有明显疗效。在４周末及治疗８周末度 治疗前明显减少，但度洛西汀组降分均较帕罗西汀组更明显（Ｐ 洛西汀组临床痊愈率、有效率均较帕罗西汀组更高，提示度洛西 ＜Ｏ．０５）。 汀组在治疗同时具有抑郁症伴躯体形式的疼痛障碍的患者较帕 表１．两组治疗前后ＨＡＭＤ评分情况（ ±ｓ） 罗西汀组疗效更好，提示作为一种双递质再摄取抑制，度洛西汀 具有更强的抗抑郁作用。度洛西汀组抑郁症状在治疗第１周即 有改善，ＨＡＭＤ评分减分较帕罗西汀更明显，提示度洛西汀抗抑 郁较帕罗西汀起效更快，疗效更好。两组不良反应发生率差异 无显著性，大在用药之后很快出现，但多数随治疗时间延长而消 注：与治疗前比较，ａＰ＜０．０５；帕罗西汀组比较，ＢＰ＜０．０５ 失，与治疗剂量有关，不良反应基本能够耐受。 ２．３两组不良反应比较：度洛西汀组不良反应主要有头痛 综上所述，度洛西汀是一种新型结构的抗抑郁药，其作用机 ７例，头晕６例，口干５例，恶心４例，发汗４例，失眠２例，视物模 制是５一羟色胺和去甲肾上腺紊双重再摄取抑制剂，双递质再摄 糊２例，嗜睡１例。帕罗西汀组不良反应主要有头痛ｌ１例，头晕 ９例，口干７例，恶心６例，失眠５例，发汗４例，视物模糊２例，嗜 取抑制有效缓解躯体疼痛，对胆碱能、组胺能和肾上腺素能受体 睡２例。两组不良反应与治疗剂量有关，但多数随治疗时间延 无亲和力，无单胺氧化酶抑制剂的活性，能迅速地达到抗抑郁和 长，不良反应基本能够耐受，但帕罗西汀组的药物不良反应多于 镇痛的效果，具有起效快、作用强、安全性高、耐受性好等特点， 度洛西汀组，见表３。 但度洛西汀不良反应发生率较帕罗西汀少，可作为治疗抑郁症 裹３ 两组不良反应比较［ｎ（％）】 伴躯体形式的疼痛障碍的一线药物，值得推广。 参考文献 ［１］Ａｍｏｗ ＢＡ，Ｂｌａｓｅ ＣＭ，Ｌｅｅ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｓ ａｍｏｎｇ ｄｅ— ｐｒｅｓｓｉｏｎ，ｃｈｒｏｎｉｃ ｐａｉｎ，ｃｈｒｏｎｉｃ ｄｉｓａｂｌｉｎｇ ｐａｉｎ，ａｎｄ ｍｅｄｉｃａｌ ｃｏｓｔｓ［Ｊ］．Ｐｓｙｃｈｉｔｒ Ｓｅｒｖ，２００９，６ｏ（３）：３４４—３５０． ［２］ 吴文源，骆艳丽，李春波，等．持续的躯体形式疼痛障碍患 者抑郁症状的特征及治疗．中国心理卫生杂志，２００３，１７ （３）：１４７—１４９． ［３］ 白克镇，杨虎权，黄祖芳，等，慢性疼痛与情绪障碍及其治 疗［Ｊ］．神经疾病与精神卫生，２００４，４（５）：３９５—３９７． ［４］ 张富，毛娟．度洛西汀治疗抑郁症对照研究［Ｊ］．中国健康 心理学杂志，２００９．１７（１１）：１２９８—１２９９． ３讨论 （上接第７页）防保人员中仅有１人是专职，其余均为兼职，可 生服务体系”为契机，改革乡镇防保机构管理体制，建立独立于 见，目前乡镇防保机构人员数量明显不足。不足的主要原因：１ 乡镇卫生院的防保所（站），将人、财、物的管理权限上划至县疾 是防保专业医学人才不愿意到藏区基层工作；２是乡镇卫生院人 病预防控制中心管理，在县级管理层次上确保编制、人员、经费 员少，缺乏编制，无法安排专人、专职工作。人员不足将难以满 等得以落实，这有利于解决原卫生院重医轻防的问题，也有利于 足农村群众对防保服务的需求，没有编制将难留住人才，更难引 提高防保人员的社会地位，调动职工的工作积极性，稳定防保人 进人才。二是现有卫技人员职称偏低。卫技人员中初级职称人 员队伍。因为偏远、地形复杂的地区开展防保工作更加困难，需 员比例占５５．５６％，无职称者比例高达ｌ６．６７％。调查发现，这 要人力成本也更多，因此针对九龙县地处偏远、地形复杂的山 些人员的年龄往往偏大，要再提高这些人员的学历和职称相对 区，而且面积大、人居分散、交通条件差等，在人员配置数量上也 较困难。这影响了防保人员整体素质韵提高。三是专业人才奇 应根据这些情况来综合考虑。同时制定人员培养规划，制定适 缺，业务素质不高。现有防保卫技人员中服务水平跟不上形势 合农村的职称评定标准和办法。针对目前藏区生活和工作条件 发展需要。全县无预防医学专业毕业人员，大部分人员均未经 仍相当艰苦的现实，采取提高现在人员素质、稳定现有人才为主 过正规的公共卫生和预防医学专业教育，有的仅接受过短期培 的策略较为实际。重点应制定人员培训规划，有计划、有步骤地 训；而且多数人员由转岗而来，防保工作基本依靠经验。因此， 加强对在职人员的继续教育和学历教育，提高人员的学历层次， 要应对农村新发的传染病，以及复杂多变、不断拓展的农村防 改善学历结构。最后是大力引进公共卫生和预防医学专业人 保、疾控工作和公共卫生突发事件，其整体的专业知识水平难以 才，提高防保人员专业素质。新医改方案中明确”大力发展面向 适应。四是基层卫生院对防保工作不重视。由于防保工作给医 农村的高等医学本专科教育，采取免费定向培养等多种方式， 院创造的经济效益远远不如临床科室，在缺少编制的情况下， 为贫困地区农村培养适用的农村卫生人才”，地方政府可委托市 致使卫生院领导对公共卫生和预防工作支持不力，不愿意为防 内或省内的高等医学院校帮助定向培养专科以上农村公共卫生 保工作多配置专职人员，导致与服务人口相比，乡镇防保人员严 和预防医学专业人才，对现有在职非公卫专业防保卫技人员，应 重不足。 定期举办业务培训班，开展至少１年以上公卫专业知识培训，使 为了解决目前九龙县疾控、乡镇防保人员数量不足、年龄偏 他们掌握基本的预防保健知识和操作技能，提高防保人员的专 大、学历层次低、公共卫生专业人员严重溃泛等问题。首先，应 业素质和水平。 以２００９年国家新医改方案中要求”建设覆盖城乡居民的公共卫 一９一