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经方传真胡希恕经方理论与实践

2023-10-12 来源:客趣旅游网


经方传真

胡希恕经方理论与实践

编著:李惠治、冯世纶、李惠治、张长恩

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目录

内容提要 ................................................................................................... 5 著名的经方家胡希恕 .............................................................................. 5 刘序 ........................................................................................................... 5 谢序 ........................................................................................................... 6 前言 ........................................................................................................... 6 绪论 ........................................................................................................... 7 第一章桂枝汤类方 ................................................................................ 15 第二章麻黄汤类方 ................................................................................ 46 第三章承气汤类方 ................................................................................ 66 第四章白虎汤类方 ................................................................................ 77 第五章下瘀血汤类方 ............................................................................ 81 第六章陷胸汤类方 ................................................................................ 87 第七章泻心汤类方 ................................................................................ 93 第八章瓜蒂散类方 ................................................................................ 95 第九章甘草干姜汤类方 ........................................................................ 96

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第十章干姜附子汤类方 ...................................................................... 100 第十一章附子汤类方 .......................................................................... 106 第十二章赤石脂禹余粮汤类方 .......................................................... 110 第十三章大黄附子汤类方 .................................................................. 111 第十四章柴胡汤类方 .......................................................................... 112 第十五章半夏汤类方 .......................................................................... 124 第十六章橘皮汤类方 .......................................................................... 129 第十七章黄芩黄连汤类方 .................................................................. 130 第十八章栀子豉汤类方 ...................................................................... 136 第十九章甘草汤类方 .......................................................................... 140 第二十章枳术汤类方 .......................................................................... 143 第二十一章栝蒌薤白汤类方 .............................................................. 144 第二十二章芎归胶艾汤类方 .............................................................. 145 第二十三章麦门冬汤类方 .................................................................. 154 第二十四章木防己汤类方 .................................................................. 155 第二十五章薏苡附子散类方 .............................................................. 157

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第二十六章猪苓汤类方 ...................................................................... 159 第二十七章其他类方 .......................................................................... 162

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内容提要

本书是已故著名中医专家胡希恕先生的临证经验集。胡老一生潜心研究仲景著作,临床擅用经方,近于出神入化,并对中医辨证有高度的概括.刘渡舟教授尊称其为“经方学派的火师”。该书由其门人收集原始资料整理而成,取名为《经方传真》,意在传授经方之真谛,使其从难化简,读者从中能领悟到中医独特的辨证思路,从而在临证时收到神奇疗效。

著名的经方家胡希恕

胡希恕生于1898年,卒于1983年,沈阳市人。早年学医于当地名医王祥徵先生,尽得其传。解放前,在北京行医,疗效卓著,活人无数。他热爱党和人民,热爱中医事业。解放后,曾自己举办中医讲习班,主讲仲景学说,填补了我国中医教学的空白。1958年,受聘于北京中医学院任教,系中医内科副教授、附属医院学术委员会顾问。胡老对仲景学说,研讨较深,著有《伤寒论解说》、《金匮要略解说》、《经方理论与实践》、《经方实践录》等书。晚年,曾指导日本留学生考察团,颇受日本朋友的欢迎。日本汉方医学界赞誉胡老是“中国具有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者和经方家”。

刘序

胡希恕先生为全国名医之一,系经方学派的大师。先生生前与陈慎吾先生为挚友,棋酒吟咏之余,则以研究仲景之学而共相劝勉。所阅之书既多,则反滋困惑而茫然不解。先生乃喟然叹日:医学之理在于治病,至于弄文舞墨之士,岂能窥仲景之项背。后得《皇汉医学》对汤本求真氏之论,则大相赞赏而有相见恨晚之情。于是朝夕研读,竟豁然开悟。而临床疗效从此则大为提高。每当在病房会诊,群贤齐集,高手如云,惟先生能独排众议,不但辨证准确无误,而且立方遣药,虽寥寥几味,看之无奇,但效果非凡,常出人意外,此皆得力于仲景之学也。先生虽年届八旬,然对来诊群众,无不热情接待,在为人民服务上做出不可磨灭的贡献。

为了继承先生的医绩、传播先生的经验,其门人冯世纶、张长恩、胡跃、李惠治等整理了先生的医轶。几经寒暑,几经周折,终于写成了《经方传真》一书,全书共分二十七章,分析了223方的方证特点,并且有例有案,结合实践,而使治病的思想方法,深入浅出跃于纸上,这不但为学习仲景学说开扩了眼界,同时也发展了经方治疗的经验,为研究胡老医学提供了有利条件。余不敏,与先生为忘年交,在医学遇有疑难之处,每向先生请教,而先生必侃侃而谈,毫无保留,令我深感。

胡老虽然离开了人世,然使此书能风行于世,则胡老之学术思想因青春常在而永传人间也。

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刘渡舟一九八七年三月写于北京中医学院

谢序

胡希恕老大夫于解放初期曾与陈慎吾老大夫共同约我参与办学,传授中医学术,1952年市卫生局批准做为中医教育试点,直至1956年北京中医学院成立,先后培养学员近千人,填补了中医教育这一阶段的空白。我在此期间与胡、陈二老朝夕与共,耳濡目染,受益良多,堪称良师益友。胡老理论基础坚深,临床经验丰富,对仲景之学研究有素,有个人独到见解。擅用经方,尤其对桂枝汤、小柴胡汤等的临床运用更有独到之处,除应用于伤寒温病外,尚有内、外、妇、儿各科杂病,每用必效,人所公认,堪称一绝。

冯世纶医师等于胡老亲炙襄诊多年,深得其三味,可谓胡老之传人,使胡老多年积累的经验与临床心得体会,得以发挥传播,亦仲景之功臣也。

胡老一生“含辛茹苦,潜心育才;喜得春风,桃李飘香。”胡老夙愿以偿,可以瞑目,含笑于九泉矣。

中国中医研究院教授谢海洲一九八七年三月二十五日

前言

《伤寒论》是我国东汉时期医学家张仲景所著,原名《伤寒杂病论》,后经辗转传抄,至宋时分为《伤寒论》和《金匮要略方论》两部分。该书集我国汉代以前医学之大成,在中医学发展史上具有划时代的意义和承先启后的作用。历代医学家均尊为经典,备受中外医学界的珍视和赞颂。其《伤寒论》部分,虽以举例方式论述外感疾病为主,然论中所创建的六经分证与八纲辨证的辨证论治体系,对于疾病的认识和治疗法则则具有普遍意义。这样,它不仅对于临床各科具有极为重要的指导作用,而且也是中医基础理论的主要的组成部分。所以一千七百多年以来,一直成为学习中医的必读之书。

已故著名中医胡希恕先生,在博览众医书后,深感《伤寒论》在中医学术上有着重要的地位,因此不论是在五十年代自办中医学校时,还是在1958年调入北京中医学院任内科副教授后,皆全力研究和教授《伤寒论》、《金匮要略方论》。在四十余年里,自己编写讲义,对仲景学术造诣颇深。他编写讲义、讲课或做学术报告时,理论联系实际,能够学得来用得上,深受广大学员及读者的欢迎。

为了适应我国中医教育事业和科研的需要及读者的要求,在北京中医学院院长王永炎教授的支持下,特由我们对胡老生前反复修改的讲稿和临床治验病例进行整理,定名为《经方传真》。

本书分为绪论和各论。绪论主要论述了经方的概念、来历及指导理论。这里主要介绍胡老对《伤寒论》、《金匮要略方论》的多年研究,及对六经分证和八纲辨证的

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高度概括,使读者学习时能得其要领,为进一步融会贯通地正确运用经方奠定基础。各论详细介绍各个方证,胡老根据长期的临床及教学体会,依类分章,共分为二十七章。对每个方证的论述,皆参考经文,结合临床经验,具体病例阐明观点、突出实践,以求学以致用。

本书以理论密切联系实际为特色,所以,无论对初学、自学中医者,还是对从事医疗、教学、科研工作者,都有一定的参考价值。

绪论

一、何谓经方

所谓经方,顾名思义,亦即经验之方。它是前人在医疗过程中久经实践反复验证的有效方剂。

经方之含义,在中医界有两种看法,一是指宋代以前各个医家所收集和积累起来之有效方剂;一是指汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中之方剂。本书所谓之经方,是指后者。

二、张仲景是经方杰出之传人

考《汉书·艺文志》载“经方十一家”,记述了有关按病归类之专著和有关方剂理论之专著,如《汤液经法》32卷。这些书虽皆亡佚,但从现存最早的《黄帝内经》里可以窥见有关治疗原则、治疗方法、遣药组方和配伍宜忌等方面大量之理论论述。此说明在春秋战国时期,方剂已经建立了指导实践的基本理论。直至东汉张仲景“勤求古训,博采众方”,著《伤寒杂病论》,创造性地将理、法、方、药融为一炉,将亡佚书籍中的经方保留下来。故后世尊该书为“方书之祖”,赞经方为“对病真方”。从面为方剂学之形成和发展奠定了基础。

三、经方运用的指导理论是辨证施治

要想正确地使用经方,就必须掌握中医的辨证施治。何谓辨证施治?张仲景所著《伤寒杂病论》(即《伤寒论》与《金匮要略方论》)就是辨证施治的典范。考《伤寒论》,不只是论治伤寒,而是借伤寒之治以示万病辨证施治的大法。因此,在《伤寒论》中,既有对疾病辨证施治的一般规律,又有对疾病辨证施治具体实施之运用方法。

先说辨证施治的一般规律:

《伤寒论》既以六经分篇,如“辨太阳病脉证并治上”,“辨太阳病脉证并治中”,“辨太阳病脉证并治下”,“辨阳明病脉证并治”,“辨少阳病脉证并治”,“辨太阴病脉证并治”,“辨少阴病脉证并治”,“辨厥阴病脉证并治”等。而条文中又不断八纲之辨,如论中第7条(条文序号均依宋本《伤寒论》。下同)。“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也……”是阴阳之辨;第70条“发汗后恶寒

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者,虚故也;不恶寒但热者,实也……”是虚实之辨;第91条“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表……”是表里之辨;第122条“病人脉敷,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,脶气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。”是寒热之辨。如此等等。由此可见,六经和八纲是辨证的一般规律。

何谓八纲?八纲即指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言。其实,在表里中间,还有一个半表半里,按数而论,应该是九纲。由于言表里,而半表半里即寓其中,所以习惯上仍简称为八纲。

表和里及半表半里:表指体表,即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。若病邪集中地反应于此体部时,便称为表证。里是指人体的里面,即由:食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化道。若病邪集中地反应于此体部时,便称为里证。半表半里,是指表之内,里之外,即胸腹两大腔间,为诸脏器所在之地。若病邪集中地反应于此体部时,便称为半表半里证。以上表、里、半表半里三者,是固定病位的反应。也就是说,不论什么病,而其病位的反应或为表,或为里,或为半表半里。虽然,有时二者或三者同时出现,但绝对不会超越此三者的范围。

阴和阳:阴即阴性,阳即阳性。人体得了病,必定影响人体机能的改变。首先是代谢机能的改变。这种改变不是较正常太过,就是较正常不及。如其太过,则病体也必相应要有亢进的、发扬的、兴奋的……太过的病征反映出来,这类太过的病征,即称为阳证。如其不及,则病体也必相应要有衰退的、消沉的、抑制的……不及的病征反映出来,这类不及的病征,便称为阴证。所以,疾病虽然复杂多变,但概言其为证,不属于阴,便属于阳。

寒和热:寒即寒性,热即热性。如果病体反映为寒象者,即称为寒证。反之,反映为热象者,便称为热证。寒热与阴阳的关系是:寒为不及,当系阴之属,故寒者也必阴;而热为太过,当系阳之属,故热者也必阳。请注意:寒与热是具有一定特性的阴阳。所以,泛言阴不一定必寒;泛言阳,更不一定必热。由此可知,病有不寒不热者,但绝无不阴不阳者。

虚和实:虚指人虚,实指病实。如病体未愈,而人的精力已有所不支,病体反映出一派虚衰之象者,即称为虚证。若病势在发展,而人的精力未衰,病体反映出一派充实的征象者,便称为实证。如上所述,虚实和寒热一样,也是阴阳中的一种特性。不过,寒热有常,而虚实无常。所谓寒热有常者,是指寒者必阴,热者必阳,在任何情况下,永不变异。但虚实则不然,当其与寒热交错互见时,而竟反其阴阳,故谓为无常。如虚而寒者,当然为阴,但虚而热者,反而为阳;实而热者,当然为阳,但实而寒者,反而为阴。如此,所谓阳证,可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、

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或热而虚者。所谓阴证,则可有或寒、或虚、或亦寒亦虚、或不寒不虚、或寒而实者。以上为八纲之梗概,必须辨认清楚。

何谓六经?六经是指太阳、阳明、少阳之三阳,太阴、少阴、厥阴之三阴而言。《伤寒论》之六经,虽称“之为病”,其实质是证,而且是来自八纲。这是个不容混淆的关键问题。因为表、里、半表半里三者,都是病位的反应,而阴、阳、寒、热、虚、实六者,都是病情的反应。这样,表阳热实即是太阳,表阴寒虚则为少阴;里阳热实即是阳明,里阴寒虚则为太阴;半表半里之阳热实即是少阳,半表半里之阴寒虚则为厥阴。此为病情必反映于病位,而病位也必因有病情的反应而反映。所以,无病情则无所谓病位,而无病位则也无所谓病情。如此,所谓表、里、半表半里等证,同时必伴有或阴、或阳、或寒、或热,或虚、或实的为证反映。同理,所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证,同时也都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反映。应该注意,由于寒、热、虚、实是从属于阴阳的。这样,无论表、里、半表半里皆具有阴阳两类不同为证的反映,三而二之为六,即病之见于证者的六种基本类型。这即《伤寒论》所谓的“六经病”。由此可见,六经出自八纲,是勿庸置疑的。

六经与八纲的关系已如上述。其临床运用是:病见之证,必有病位,复有病情,故八纲只有抽象,而六经乃具实型。正因为如此,临床辨证宜先从六经开始。《伤寒论》以六经分篇,就是这个道理。六经既辨,则表里别(定位),而阴阳判(定性)。然后,再进行寒热虚实之分析(进一步定性),以明确阴阳为证。至此,则六经、八纲已俱无隐情,依此就可以制定治疗准则了。如病在表,治之以汗法;病在里,治之以或清、或下、或消、或温、或补;病在半表半里,治之以和法。

再说辨证施治的具体措施:

辨证施治的具体措施体现在方证的运用上。什么是方证呢?方证,即方剂的适应证,某方的适应证,就称为某方证。论中有桂枝汤证、柴胡汤证,是以方名证的范例。因此,辨方证是在辨六经八纲一般规律指导下的具体运用。例如,太阳病是病邪反映于表位的阳性证,依法当发其汗。但是,发汗的方剂很多,是否任取一种发汗方剂就能获效呢?当然不行。此时,还应当仔细地辨认方证,给以适宜的方剂才能取得预期的疗效。譬如太阳病,若见发热,汗出,恶风、脉缓者,是桂枝汤证,则用桂枝汤即可治愈;若见发热,无汗,身体疼痛,恶风而喘,脉紧者,是麻黄汤证,则用麻黄汤即可治愈;若见项背强急,无汗,恶风者,是葛根汤证,则用葛根汤即可治愈;若见恶寒,发热,身疼痛,不汗出而烦躁者,是大青龙汤证,则用大青龙汤便能治愈……。以上诸方,虽然都是太阳病的发汗方剂,但各有一定的适应证,如果用得其反,不但无益,而且有害,轻者变证蜂起,重者坏证丛生,此即论中所谓的“常须识此,勿令误也”。由此可见,辨方证是六经、八纲辨证的继续,它既是辨证的具体实施,也是辨证的基本功。因此,方证是辨证的尖端。因为中医治病有无疗效,当然因

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素较多,但其中最重要的因素之一,就在于方证辨得是否正确。方证为数繁多,均见于《伤寒论》和《金匮要略方论》中的有关条文,潜心玩索,自有所得。

四、如何掌握经方

如何掌握经方呢?这个问题涉及到经方如何分类。经方分类形式繁多,约之不越三种。一是原著分类法,均见于《伤寒论》和《金匮要略方论》两书,这里勿庸多赘。二是据证分类法。三是按方分类法。以后两种分类简便易行,颇为实用,故简介于下。

(一)据证分类

这里所谓之证,既不是个别的证,而是固定病位的反应之证。也即表证、里证和半表半里证。对此,依次说明如下:

1.表证类表证,是指《伤寒论》中的太阳病证和少阴病证。这两类病证,为何称为表证呢?分析一下论中有关这方面的条文,答案自然明确。

如《伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。这是说,太阳病,不是指的一种个别的病,而是指以脉浮、头项强痛而恶寒为特征的一般的证。即是说无论什么病,若有脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状者,即称太阳病。

第2条:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”这是说,上述的太阳病,若同时更见有发热汗出,恶风而脉按之缓弱者,则名之为中风。

第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”这是说,上述的太阳病,无论是见已经发热,或还未发热,但必恶寒,若同时更见有身体疼痛,呕逆,脉寸关尺各部俱紧者,则名之为伤寒。

由此可见,中风和伤寒为太阳病两类不同的病证。前者由于汗出而敏于恶风,因名之为中风;后者由于无汗而不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之为伤寒。不过于风日中,而于寒日伤,实亦不无深意。太阳病,原是机体欲借发汗的机转,自体表以解除其病,但限于自然的良能,或虽得汗出而邪反乘汗出之虚深入于肌腠。中者中于内,名日中风者,以示在表之邪深也。或不得汗出,病邪郁集于肤表,只是不得其汗而出。伤者伤于外,名为伤寒者,以示在表的邪浅也。中风、伤寒均属证名,不要以为中风,即真的中于风,伤寒即真的伤于寒。至于“风伤卫”、“寒伤营”之说,是值得商讨的,不足为凭。

第4条:“伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。这是说,初患伤寒病时,大都出现太阳病证,故谓伤寒一日,太阳受之。若脉安静而不数急,此为较轻的证,则不至于传里,或传半表半里。少阳病则欲呕。阳明病则烦躁,故若其颇有欲吐之情,或躁烦不安.病已有传人少阳和阳明的征兆。而脉数急,更是邪盛,病势正在发展变化,故肯定为必传之证。

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第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”这是说,在表阳病,有发热而恶寒者,此为发于太阳病;若在表阴病,也有不发热而恶寒者,此为发于少阴病。

请注意。这里的发热恶寒和无热恶寒为太阳病、少阴病的主要鉴别点。故首先着重提出,以示区别。

第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。这是说,少阴病除无热恶寒与太阳病发热恶寒显然不同外,并由于多虚,脉浮之中而有微细之象,而且精神不振,故其人但欲寐也。由此不难看出少阴病为表证的阴性病。其观点前人没有明确的指出,故有加以说明的必要。

依据八纲分析,同一病位均有阴阳两种不同的病证,表证当然自不例外。验之实践,老年或体质素虚之人,若患外感,往往见到少阴病这样的表证,而且《伤寒论》的少阴病篇,自证治论述开始,即首先提出麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤等发汗证。尤其于麻黄附子甘草汤条,更明确指出:“以二三日无里证,故微发汗也。”可见少阴病,二三日之前,纯属表证甚明。唯以少阴病本虚,维持在表的时间甚暂,二三日之后即常传里,而并发呕吐下利的太阴病。篇中有关四逆辈诸证治,大都属于并病和合病之类,而非单纯的少阴病。凡诸病死,概在胃气衰败之后,亦即太阴病的末期阶段。少阴死证诸条,亦多系二阴的并病,仲景不于太阴病篇提出,而特出之于少阴病篇者,实亦大有深意。病之初作,即见少阴这种表证,万不可等闲视之。因其二三日之间即有并发太阴死证的风险,必须抓紧时机及时治疗乃可救凶险于未萌。太阳与少阴均属表证,故均有传里或传半表半里的变化。但太阳以传阳明、少阳为常,而间有传太阴、厥阴者,故少阴病篇亦夹有大承气汤和四逆散等证治的出现。少阴病篇本就难读,如用八纲分析之,尚易明了,因此,略加阐述以供参考。

总之,《伤寒论》所谓太阳病和少阴病,实即同在表位的阳与阴二类不同的证。病在表,法当汗解,但少阴病因虚,发汗不得太过,而且必须配以附子、细辛等温性亢奋药。太阳病则不然,若阳热亢盛,当宜配以沉寒性的石膏,此即二者证治的概要区别。不过,无论太阳或少阴均有自汗和无汗显然不同的二种证型,虽依法均当汗解,但自汗者必须用桂枝汤法,无汗者必须用麻黄汤法。随证候的出入变化,而行药物的加减化裁。因而形成了桂枝剂类和麻黄剂类两大系列的解表方剂。

2.里证类里证亦有阴阳两类,《伤寒论》所说的阳明病,实即里阳证;所说的太阴病,实即里阴证。由于里证的治疗阴阳异法,方药各殊,故应分别讨论。

(1)里阳证类:《伤寒论》第180条:“阳明之为病,胃家实是也。”是说病邪充实于胃肠之里,按之硬满有抵抗者,即为胃家实。凡病胃家实者,概称之为阳明病。

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第182条:“问日:阳明病外证云何?答日:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。”是说,阳明病的外证为何?外证是针对胃家实的腹证说的。身热,汗自出,不恶寒反恶热的证候,即为阳明病的外证。凡病见此外证者,亦可确诊为阳明

对此,应当注意:热极于里者,势必迫于外,故阳明病则身蒸蒸而热,此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。热蒸于里,因使汗自出,汗量多而臭味重.与太阳中风证的自汗出,汗量少而臭味轻者不同。由于里热的强烈刺激,则恶寒感受到抑制,故不恶寒而反恶热,此亦太阳病之必恶寒者更有不同。

第185条:“本太阳病,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出溅溅然者,是转属阳明也。”是说,本是太阳病,于初发时虽已发其汗,但病并未因先汗出而彻除,因又传里而转属阳明病。又伤寒发热,无汗,呕不能食者,为太阳伤寒已内传少阳的柴胡证,而反汗出溅溅然者,是又转属阳明病了。

按:阳明病,有从太阳病直接传里而发者,亦有太阳病传人少阳,再从少阳传里而发者。

第204条:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”伤寒呕多,则柴胡汤证还未罢,虽已传里,而有阳明证亦不可以承气汤以攻里。

第205条:“阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之利遂不止者死;利止者愈。”心下硬满,即指心下痞硬言,为胃气极虚之候,治宜人参的配剂,故阳明病,若心下硬满者,则不可攻之。若误攻之,致利遂不止而死;幸而利止者,还可救治使愈。

第210条:“夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也、直视,谵语,喘满者死,下利者亦死。”是说,病气实则谵语,精气夺则郑声。郑声即重语不休之谓。精气竭于上则直视,谵语而又直视,已属病实正虚之恶候,若再见喘满或下利者,则已呈虚脱败象。故主死。

第2ll条:“发汗多.若重发汗者,亡其阳,谵语脉短者死;脉自和者不死”。是说,发汗已多,若更发汗亡其阳.则胃中燥必谵语。脉短为津液虚竭之候,病实正虚,故主死;脉不短而自和者,则正气未衰。故不至于死。按热实于里的阳明病,最易耗伤津液,也最怕津液虚竭。以上两条.皆是说明因此所致的邪实正虚的死证。

第218条:“伤寒四五日,脉沉而喘满。沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难。表虚里实.久则谵语。”脉沉主里,脉沉而喘满,当为里热壅逆所致,医者竟误为表不斛的麻黄汤证,而反发其汗,因使津液大量外越,以至大便为难,表因汗出而虚,里因燥结而实,久则病毒上犯头脑,因必致谵语。

基于上述,则所谓阳明病,即热结于里的阳性证。若热结成实,则即有胃家实的腹证反映,若热而不实则只可见之于身热,汗自出,不恶寒反恶热的外证。此病常由

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太阳证或少阳证转属而来,然亦有自发者。里热最耗津液,热实津竭则死。故阳明病最忌发汗。宜下不下亦可致邪实正虚的险恶证候。以上只是有关阳明病的概要说明,具体证治详见自虎汤证、承气汤证等方证。

(2)里阴证类:《伤寒论》第273条:“太阴之为病,腹满而吐.食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”是说胃虚饮聚.故腹满而吐,食不下.胃中不但有寒饮,而且不能收持之,故自利益甚。寒气下趋少腹则腹自痛·寒气不下行则痛自止。太阴病宜温不宜下,若不慎而误下之·必使胃益虚而饮益聚,甚则恶化出现胸下结硬。这里提出太阴病的概括特征.凡病见此特征者,即可确断为太阴病,依治太阴病的方法治之便不会错。

第277条:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”是说凡病自下利而不渴者.均属太阴病的下利证。其所以不渴者,即因其胃中有寒饮的关系.治以宜服四逆汤这一类的温中逐寒剂。

总之,阳明和太阴,病位都是在里,为在同一病位的阳证和阴证。阳明多热多实,太阴多寒多虚,是阴阳相对的证。下利为阳明太阴共有证,热则必渴,寒则不渴,故特提出以示区别。四逆辈温中逐寒,不只治太阴病的下利,亦是太阴病的治疗准则,合上条即为太阴病的总纲。至于具体细节则详于以下诸方证条。

3.半表半里证类半表半里证亦和表、里证一样,而有阴阳两类。《伤寒论》所谓为少阳病,即其阳证的一类。而所谓厥阴病.即其阴证的一类,今择其有关论述,简介如下:

先说阳性的半表半里证。如《伤寒论》第263条说:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”是说热郁于半表半里,既不得出表,又不得入里,势必上迫头脑,则口苦、咽干、目眩,乃是自然的反应,故凡病见有口苦、咽干、目眩者,即可确断为少阳病。

第264条:“少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”少阳中风,即指太阳中风而转属少阳病的意思。两耳无所闻、目赤,亦同口苦、咽干、目眩,由于热邪上迫头脑所致,热壅于上故胸满而心烦。少阳病不可吐下,若误吐下之,则正虚邪陷更必进而悸且惊。

第265条:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈,胃不和则烦而悸。”弦细为少阳脉,太阳伤寒脉当浮紧,今脉弦细而头痛发热,则已转属少阳柴胡证了。少阳病不可发汗,若发汗则胃中燥,必谵语,此宜调胃承气汤以和其胃即愈,若不使胃和,不但谵语不已,且必更使烦而悸。

再说阴性的半表半里证。如第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”消渴为热证,阴不应有热,可能有错

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简,以下大意是说,厥阴病上虚下寒,寒乘虚以上迫,因感气上撞心,心中疼热的自觉证,蛔虫迫于寒而上于膈,故饥而不欲食,食则吐蛔。寒在半表半里,本不下利,与寒在里的太阴病自利益甚者不同,但若下之,则并于太阴而下利不止。

第329条:“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。”阴证一般多不渴,但虚则引水自救,故厥阴病亦有渴者,若渴欲饮水者,可少少与之即愈。

按:这里少少与水即愈的渴,当然不是消渴。以是可见,上述提纲证必无消渴甚明。历代各家对厥阴病提纲虽做了多方面的探讨,但至今仍存在不少的疑问。现结合篇中的具体证治,对此加一探讨,略述如下。

纵观《伤寒论》厥阴病篇只有四条(除上述两条外还有两条,因无关重要,故从略),均有“厥阴病”三字提首,但未出证治。以下虽出证治,但无一条题以“厥阴病”的字样。《金匮玉函经》别为一篇,题曰:“辨厥利呕哕病”,按其内容.表里阴阳俱备,亦确是泛论上述四病的证和治,而非专论厥阴甚明。可知叔和当日以六经病后,出此杂病一篇甚属不类,而厥阴病篇只了了四条,且无证治,以为即是厥阴续文,乃合为一篇。不过,叔和未尝无疑,故于《金匮玉函经》仍按原文命题,以供后人参考。惜《金匮玉函经》在元代已少流传,故后世一些人便认为厥阴篇后都是论述的厥阴病,此又非叔和初意所料及。其实仲景此篇另有深义,约言之可有三点:①胃为水谷之海,气血之源,胃气和则治,胃气衰则死,凡病之治,必须重视胃气,因取此与胃气有关的四种常见病,辨其生死缓急,和寒热虚实之治,为三阳、三阴诸篇做一总结。②同时亦正告医家,表里阴阳概括万病,伤寒杂病大法无殊,故称《伤寒杂病论》。试看白虎汤、承气汤、瓜蒂散、四逆汤、大小柴胡汤、桂枝汤等伤寒治方,适证用之亦治杂病。③此外乌梅丸、当归四逆汤等条,虽论治厥,但证属厥阴,又不无暗为厥阴病的证治略示其范也。

关于《伤寒论》的论述,暂即介绍至此。以下再对于辨证问题略加说明。 由于半表半里为诸脏器所在,病邪郁集此体部则往往影响某一脏器,或某些脏器发作异常的反应,以是证情复杂多变,不似表里的为证单纯,较易提出简明的概括特征。如上述少阳病的口苦、咽干、目眩亦只说明阳热证的必然反应,故对于半表半里的阳证来说,这是不够概括的。至于厥阴病的提法,就更成问题了,惟其如是,则半表半里阳证、阴证之辨,便不可专凭《伤寒论》所谓少阳和厥阴的提纲为依据。不过,辨之之法,亦很简易。因为表里易知,阴阳易判,凡阳性的除外表里者,当然即属半表半里的阳证。凡阴证除外表里者,当然即属半表半里的阴证。《伤寒论》于三阳病篇先太阳、次阳明、而后少阳。于三阴病篇,先太阴、次少阴而后厥阴,均把半表半里证置于最末,或即暗示人以此意。有的认为其排列次序与《内经》同,因附会《内经》按日主气之说,谓病依次递传。周而复始。不但仲景书中无此证治实例,而实践证明,亦绝没有阳明再传少阳之病。尤其六经传遍又复回传太阳,可真称得起怪

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哉病了。至于三阳先表而后里,三阴先里而后表。要之,不外以外者为阳,里者为阴,故阳证之辨,当以表始;阴证之辨.当从里始,别无深义。以上所述均属有关半表半里证的一些原则性问题。关于具体证治,详见以下小柴胡汤、乌梅丸等方类。

(二)按方分类

方即方剂,考《伤寒论》计有114方,《金匮要略方论》计有205方。其中两书重复方计62首,除去重复者,共计257方,此257方中据其组织结构及配伍原则,皆有主方,其加减轻重,又各有法度,不可分毫假借,细分之不外26类。每类先定主方,即以同类诸方附之以成系列。此乃掌握经方的较好方法,故本书采用之。

第一章桂枝汤类方

一、桂枝汤方

【方剂组成】桂枝9克芍药9克甘草(炙)6克生姜(切)9克大枣(擘)4枚

【用法】水煎温服。服已须臾,食热稀粥一碗,以助药力,同时盖以棉被令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳;不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服。若不汗更服依前法。若病重者,一日一夜服,周时观之,病证犹在者,更作服。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【方解】桂枝、生姜均属辛温发汗药,但桂枝降气冲。生姜治呕逆,可见二药都有下达性能,升发之力不强,虽合用之,不至大汗,并且二者均有健胃作用,更伍以大枣、甘草纯甘之品,益胃而滋津液。芍药微寒而敛,既用以制桂姜的辛散,又用以助枣草的滋津。尤其药后少食稀粥,更有益精祛邪之妙。所以本方既是发汗解热汤剂,又是安中养液方药,也就是后世医家所谓的“甘温除热。”

甘温除热之热不是一般的热,是胃气不振,津血有伤所致之热。有关汗出身热的机理.《内经》有类似的论述。如《素问·评热病论》日:“有病温者,汗出辄复热而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯对日:病名阴阳交,交者死也。帝日:愿闻其说。岐伯日:人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热,复热者,邪气也。汗者,精气也,今汗出而辄复热者,是邪胜也。不能食者,精无俾也”。这里主要是说:汗出身热是邪气盛,精气虚。汗出为精液外溢,此时邪乘虚人于肌表,正气为阳,邪气为阴,正气与邪气交争于肌表故称阴阳交。此时精气流于外,邪气入于里,故病死。桂枝汤证虽不全同于《内经》所说的阴阳交之证,但正邪交争于肌表,汗出身热的病机是相同的。桂枝汤的主要性能是甘温健胃,通过调和营卫使精气胜而表固,邪气不再入侵,故使汗止而热除。也即甘温除热的道理。

【仲景对本方证的论述】

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《伤寒论》第12条:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

注解:外为阳,内为阴。阳浮而阴弱者,谓脉有浮于外而弱于内的形象,即轻取则浮,重按则弱也。阳浮者热自发,谓脉阳浮,为发热的脉应。阴弱者汗自出,渭脉阴弱,为汗出的脉应。啬啬恶寒,谓缩缩而恶寒也;淅浙恶风,谓洒淅而恶风也。鼻鸣干呕者,表不解,气上冲也。此为太阳中风证,桂枝汤主之。

《伤寒论》第13条:太阳病,头痛发热,汗出恶风、桂枝汤主之。

注解:太阳病,若头痛发热,汗出恶风者,即宜桂枝汤主之。言外之意不要以为它是中风证的专用方。

按:头痛发热,汗出恶风,为桂枝汤正证,凡病见之,即宜桂枝汤主之,则无不验。

《伤寒论》第15条:太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。

注解:气上冲,为气自小腹上冲胸的一种自觉证。太阳病为在表,宜汗不宜下,误下后,其气上冲者,知病未因误下而内陷,还在表也,故可与桂枝汤,用前食稀粥,温覆取微汗的方法解之。若不气上冲者,即病已去表内陷,不能给服桂枝汤。

《伤寒论》第16条:桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。

注解:桂枝汤本为和解肌腠而设,与麻黄汤专为发表致汗者有别。若脉浮紧,发热,汗不出者,为表实,则宜麻黄汤发其汗解表。若误与桂枝汤,则必致实实之祸。医者常须识此,慎勿误施也。

按:精气虚则不足以驱邪,虽得汗出,邪反乘汗出之虚,而深入肌肉之内。桂枝汤促进胃气,加强精气,使盘踞肌腠之邪,不得复留,乃得因汗而解。邪在肌,则肌不和,桂枝汤益气驱邪,而使之变和,故谓桂枝本为解肌。若精气实于表,只宜麻黄汤发其汗,则邪共汗出即治,若误与桂枝汤,再益其气,则实上加实,祸变立至矣。

《伤寒论》第24条:太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。

按:初服桂枝汤反烦不解,有刺风池、风府辅助的一法,不可不知。

《伤寒论》第25条:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

注解:脉洪大,当是脉浮。脉洪大为热盛于里,如何可与桂枝汤?必是传抄有误.宜改之。

服桂枝汤不合法,而致大汗出,故病不解。脉浮者。病仍在表,宜与桂枝汤和前法服之。若其人形似疟状,一日再发寒热者,让其小汗出则解,宜桂枝二麻黄一汤。

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《伤寒论》第44条:太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。

注解:太阳病.外证未解者.意同上。外不解,法当汗解,慎不可下之,下之为逆,解外宜桂枝汤,

《伤寒论》第45条:太阳病.先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈.浮为在外.而反下之,故令不愈,今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。

注解:太阳病.先以麻黄汤发其汗,而病不解,医不详审所以不解之故,而复下之。若当时脉浮,病必不愈。因浮为在外。法宜汗解.而反下之,故令不愈。今脉浮.病仍在外,故须与桂枝汤解外即愈。

按:汗下后表仍不解者,则宦挂枝汤解之,以汗下后亡津液也。

《伤寒论》第53条:病常自汗出者,此为荣气和.荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔.以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。

注解:病常自汗出者,其原因不在脉内的荣气.而在脉外的卫气不共荣气谐和所致。荣自行于脉内。卫自行于脉外.卫失荣则不固.荣失卫则不守,故令常自汗出也。宜桂枝汤复发其汗.使荣卫和则愈。

《伤寒论》第54条:病人脏无他病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。

注解:脏无他病者,谓无其他内脏病。言外病在外也。时发热自汗出者,谓发热自汗出有定时也。此亦卫气不和所致,宜于其发作前,与桂枝汤发汗即愈。

《伤寒论》第56条:伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤.其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄,宜桂枝汤。

注解:伤寒已六七日不大便,头痛有热者,显系里热上攻的为候,故可与承气汤以下之。不过里热小便当赤,其小便清者,知病不在里,仍在表也,当须发汗解之。假设头痛且必衄者,宜与桂枝汤。

按:该条首冠以伤寒,其无汗可知,即病在表亦不可与桂枝汤,必须头痛而衄者,始可与之。不过麻黄汤条有伤寒脉浮紧,不发汗因致衄者,麻黄汤主之。本条所述,脉必不浮紧而浮弱可知,临证时须细辨。

《伤寒论》第57条:伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。

注解:伤寒以麻黄汤发其汗,则证已解,但半日许,其人复烦,切脉浮数,知表热未解也,故宜桂枝汤更汗解之。

按:服麻黄汤后,表不解,不可再与麻黄汤,而宜桂枝汤;服桂枝汤后,表不解。仍宜再与桂枝汤,不可与麻黄汤.此为定法,须记。

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《伤寒论》第91条:伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者.急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。

注解:太阳伤寒,医误下之,因续得下利清谷不止。清谷,即排泄完谷不化的大便之谓。下利清谷不止,知已转属太阴虚寒里证,虽身疼痛,表还未解,法宜急救其里,而后治其身疼痛;假若下后。未续得下利清谷不止,但身疼痛,而清便自调者,则急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。

按:表里并病,若里虚寒,当先救里,而后解表,此为定法,须记。又与四逆汤,下利清谷已,而身疼痛不解者,当然亦宜桂枝汤,自在言外。

《伤寒论》第95条:太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,桂枝汤主之。

注解:太阳病发热汗出者,为中风、汗夺于荣则荣弱,邪并于卫则卫强,荣卫不和,故使发热汗出也。桂枝汤调和荣卫,而解外邪,故主之。

《伤寒论》第164条:伤寒大下后复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

注解:伤寒本不宜下,而医大下之,下后表不解,当与桂枝汤以解肌,而反以麻黄汤发其汗,一再误治,邪既内陷而心下痞,表亦未解而恶寒也。宜先与桂枝汤以解表,表解再与大黄黄连泻心汤以攻里。

按:表里并病,若里实宜攻者,须先解表,而后攻里,此亦定法,须记。 《伤寒论》第234条:阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。

注解:阳明病,虽脉迟、汗出多而微恶寒者,表还未解也,故可发汗,宜桂枝汤。

《伤寒论》第240条,病人烦热,汗出则解;又如疟状,日哺所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。

注解:病人烦热,汗出则解者,此暗示不汗而烦躁的大青龙汤证,服大青龙汤则汗出烦热解也。但又如疟状,日晡所则发热,此时发热属阳明。若脉沉实,则已传阳明无疑,宜大承气汤下之;若脉浮虚,则仍在表,日晡发热,正是时发热汗出的桂枝汤证,故宜桂枝汤以发汗。

《伤寒论》第276条:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

注解:此所谓太阴病,当指下利而言。下利而脉浮者,病欲自表解,故宜桂枝汤以发汗。

按:下利脉浮,无非表里合病之属,本条所述,脉当浮弱或自汗出。若脉浮紧无汗,则宜葛根汤,不可与桂枝汤。葛根汤条谓太阳阳明合病,而此谓太阴病脉浮者,以葛根汤证为表实,桂枝汤证为表虚,异其称呼以示虚实不同也。不过二方均属太阳

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病的发汗剂,其主治下利,当均为太阳阳明的合病。若真是里虚寒的太阴病,即有表证,亦不可与桂枝汤先攻表,当与四逆汤先救里也。

《伤寒论》第,372条:下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

注解:下利而腹胀满,虚寒下利也,故虽身疼痛,法宜先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

按:本条所述乃真太阴病的下利,故虽身疼痛的表证在,亦宜四逆汤先温其里,而后乃可与桂枝汤以攻其表,可见上条非真太阴病甚明。

《伤寒论》第387条:吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。

注解:霍乱吐利止后,而身疼不休者,此里和表未和也,宜少与桂枝汤小和其外。

按:霍乱上吐下利,损人津液至烈,虽遗有表证未解,也不可过汗,则宜少与桂枝汤消息和解之,量证用药,亦是一法。

《金匮要略·妇人产后病》第7条:产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,干呕,汗出,病虽久,阳旦证续在者,可与阳旦汤。即桂枝汤,方见下利中。

注解:产后风者,妇人产后患太阳中风也。虽延续数十日不解,表现为仍头微痛,恶寒,时时有热,心下烦闷,干呕汗出,知桂枝汤证未罢也。病虽久,而桂枝汤证续在者,即宜与桂枝汤。

按:运用方剂在辨证,只要见其证,即宜用其方,病之久暂无关紧要。 【辨证要点】基于以上论述,可见桂枝汤为太阳病的发汗解热剂,但因药味偏于甘温,而有益胃滋液的作用,故其应用,宜于津液不足的表虚证。若体液充盈的表实证,或胃实里热者,不可与之。有关具体的适应证,可归纳为以下几点:

1.太阳病,发热汗出,恶风而脉浮弱者。 2.病常自汗出。或时发热汗出者。 3.发汗或下之,而表未解者。

4.阳明病,脉迟,虽汗出多,而微恶寒,表未解者。 5.病下利而脉浮弱者。 6.霍乱吐利止。而身疼不休者。

【验案】例1熊某,女,56岁,门诊病历号:22725,1964年8月20日初诊。三个月来,每日下午3~5点钟发烧,两臂肘窝发紧,肩背拘急,热后汗出,两脉缓,苔薄白润。此属“病人脏无他病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈”。故予桂枝汤:桂枝9克白芍9克生姜9克大枣4枚炙甘草6克

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结果:服一剂后,发热时间缩短,两剂后热已,诸证全消。

例2贺某,男,8岁,门诊病历号79322,1965年10月23口初诊。外感发热一周不退,每日上午1l点30分出现发烧(T38℃左右),汗出,至夜12点后烧,饮食精神均好,大便隔一二日一行,无他不适,苔白润,脉虚数。证属营卫失调,治以调和营卫,与桂枝汤:桂枝9克白芍9克生姜10克大枣4枚炙甘草6克

结果:上药服两剂,上午已无发热,下午1点后尚有低烧(T37.2℃~37.5℃),苔薄黄,脉尚稍数,与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏服三剂,渚证解。

二、桂枝加桂汤方

【方剂组成】桂枝15克芍药9克生姜(切)9克甘草(炙)6克大枣(擘)4枚 【用法】水煎温服。

【方解】本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量,故治桂枝汤证,而气上冲剧烈者。

《伤寒论》第117条:烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气以少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤。

注解:《金匮要略》有“奔豚病,以少腹起上冲咽喉,发作欲死,复还止”的论述,可见奔豚病是一种发作性的、自我感觉的症状。

病在表,当发汗。但以烧针劫使大汗出,是不得法的治疗,病必不除。大汗表不解,本易导致气上冲,若针处被寒(实即感染)红肿如核者,则更促进气上冲的剧烈,故必发奔豚。气从少腹上冲心者,即其候也。宜灸其核上各一壮以治针处被寒,与桂枝加桂汤以解外,并治奔豚也。

按:关于奔豚病的病因,《金匮要略》曾提到“皆从惊恐得之”,很难理解。经过多年的体验研究,知此所谓惊恐,不是指外来的可惊可恐的刺激,而是指机体自身发惊发恐的神经证。例如痰饮瘀血诸疾,常有惊恐的为证,尤其不得法的治疗,更常致惊恐的发作。《伤寒论》中也有多处提到这种情况,如“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊”;“太阳伤寒者,加温针必惊也”。奔豚病即常于此惊恐神经证的基础上而发生的。本条之烧针令其汗,亦正犯太阳伤寒加温针的误治,再加针处感染,给神经以剧烈刺激,未有不使其惊发者。由于烧针逼汗太过,或练气功不得法等而使气逆而上。皆可导致奔豚的发生。

【辨证要点】仲景关于本方的论治仅此一条,但已很清楚说明了桂枝加桂汤证,为治桂枝汤证而气上冲剧甚者。

【验案】张某,女,59岁,门诊病历号:182577。1965年12月13日初诊。因练气功不得法,出现气从脐下上冲至胸已半年多,伴见心慌、汗出、失眠、苔白润,脉缓。证属营卫不和,汗出上虚,因致气上冲逆。治用桂枝加桂汤:桂枝15克白芍10克生姜10克大枣4枚炙甘草6克

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结果:上药服三剂,气上冲已,但有时脐下跳动。上方加茯苓12克,服三剂,跳动已,睡眠仍差。继用酸枣仁汤加减善后。

三、桂枝加芍药汤方

【方剂组成】桂枝9克芍药18克生姜(切)9克

【方解】桂枝汤加量芍药,以在解表的同时加强缓急止痛。

《伤寒论》第279条:本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者。属太阴也.桂枝加芍药汤主之。

注解:本太阳病,依法当发汗解表,而医反下之,不但表末解,且因误下,因使腹肌不和,拘急剧甚,以至腹满时痛。属太阴者,专就此腹满时痛的证候而言也。其实此腹满并非太阴病的虚满,此时痛也非太阴病的寒痛,是阳证而非阴证。因外未解,故用桂枝汤以解外,加芍药量以治腹满痛。

按:桂枝加芍药、饴糖即小建中汤,加饴糖更加重缓中止痛的作用。有的药房无饴糖,只好用本方,也能治腹满痛。后世常加当归,是增加温中活血作用。如加五灵脂亦妙。

【辨证要点】据以上的说明,可知桂枝加芍药汤为治桂枝汤证见腹拘急而满痛者。

【验案】刘某,男,30岁,××厂门诊部病历号:118,1966年3月18日初诊。胃脘疼痛四五年。伴见汗出恶风,左臂疼痛,胸胁满闷,脉弦滑,左浮细,证属表虚挟腹肌不和,予桂枝加芍药汤:桂枝10克白芍18克生姜10克大枣4枚炙甘草10克

结果:上药服五剂胃脘痛减,仍感胸脘堵闷或灼热,与栀子豉枳实汤继调服而解。

四、桂枝加大黄汤方

【方剂组成】桂枝9克芍药18克生姜9克甘草(炙)6克大枣(擘)4枚大黄6克 【用法】水煎温服痛者,属太阴也;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。

注解:条文前半部分已解如上,兹再就大实痛者以下为文略加说明。大实痛乃承腹满时痛而言,意思是说,腹满时痛,只是由于腹肌拘急所致,病仍在表,故于桂枝汤增加芍药即治。若病已陷于里,而里实,则加剧了腹满痛,因以大实痛称之,故须更加大黄以下之。

【辨证要点】桂枝加大黄汤证,即桂枝加芍药汤证又见里实拒按,或大便不通者。

【验案】赖某,男,56岁,1966年3月25日初诊。左腹疼三天。一周前感冒发热,经用西药治疗热退,近三天左腹刺痛、胀痛,时轻时重,服用阿托品后痛缓不明

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显,伴见头微痛,汗出恶风,大便三日未行,左腹按之痛,苔白根腻,脉沉弦细,左尺弦滑。证属表虚挟痰瘀,予桂枝加大黄汤:

桂枝10克芍药18克生姜10克炙甘草10克大枣4枚大黄6克

结果:上药服一剂大便行两次,左腹痛减,去大黄又服二剂,头痛,汗出、恶风悉除。

五、桂枝加葛根汤方

【方剂组成】桂枝9克芍药9克生姜9克甘草(炙)9克大枣(擘)4枚葛根12克 【用法】以水先煮葛根数沸,再内余药煎取一怀,温服。

【方解】葛根甘平,《本经》谓主消渴,身大热。可见是一清瞤性的解热药,而有解肌及缓解筋脉拘急的作用其有解项背部强急的作用。今加味于桂枝汤,故治桂枝汤证而又见项背强急者。

《伤寒论》第12条:太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。 注解:“几几”是形容短羽之鸟,不能飞腾,动则先伸其颈之状。项背强几几者,即项背强急,俯仰不能自如之谓。太阳病汗出恶风,是桂枝汤证,今又见项背强几几,故加缓解是证的葛根来主治。葛根汤是治太阳病项背强几几,无汗恶风者,这里的“反汗出恶风者”,是对葛根汤证而言,暗示二方在应用上的主要鉴别点,而以一“反”字传其神。

【辨证要点】桂枝汤证,又见项背肌肉强急。

【验案】任某,女,21岁,门诊病历号:49703,1965年12月10日初诊。昨日感冒,头疼头晕,汗出恶风,肩背疼痛,头向左顾则左项发紧且痛,苔薄白,脉浮稍数。证属太阳表虚而见项背强几几之证,予桂枝加葛根汤:

桂枝10克白芍10克生姜10克大枣4枚炙甘草6克葛根12克 结果:上药服一剂证大减,二剂证已。 六、栝蒌桂枝汤方

【方剂组成】栝萎根9克桂枝10克白芍10克生姜10克大枣4枚炙甘草6克 【用法】水煎温服,取微汗,汗不出少食热粥。

【方解】栝萎根苦寒,《神农本草经》谓:治消渴、身:砭满,补虚安中。可见为一强壮性的滋润解热药。本方用之即取其滋润组织枯燥的作用,故治桂枝汤证而身拘急者。

《金匮要略·痉湿喝病脉证治》第11条:太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝萎桂枝汤主之。

注解:太阳病,其证备,谓太阳病桂枝汤证俱备的意思。身体强几几然,谓全身有强直性的痉挛自觉或他觉证。太阳病脉当浮,今脉反沉迟,故知为组织枯燥的痉病,因以栝蒌桂枝汤主之。

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按:《金匮要略》谓“太阳病,发热汗出,而不恶寒名日柔痉”。本条所述,当是柔痉的证治,此可与葛根汤条互参自明。

【辨证要点】病见桂枝汤证,又见痉挛拘急症状,口渴、脉沉者,可辨为本方证。

【验案】冯某,女,35岁,病历号:74146。近周头疼,身痛,汗出恶风,低热(低热已一年多)面赤,口渴,两上肢拘急,肩背酸痛,苔薄白,脉沉细。证属津液本虚,复受外邪,而致表虚肌不和,是为栝蒌桂枝汤证,治以栝萎桂枝汤方:

花粉12克桂枝10克白芍10克生姜10克炙甘草6克大枣4枚 结果:一剂差,三剂已。 七、桂枝加黄芪汤方

【方剂组成】桂枝10克白芍10克生姜10克大枣4枚炙甘草6克黄芪10克 【用法】煎服法同桂枝汤。

【方解】黄芪味甘微温,《神农本草经》谓:“主痈疽久败疮,排脓止痛,大风癞疾,补虚。”从所主来看,均属肌肤间病。也可知补虚,主要是补表气的不足,故若由于表气虚衰,邪留肌肤不去,为湿、为水,为黄汗以及上述诸病,均有用本药的机会。故本方主治桂枝汤证而表气虚弱者。

《金匮要略·水气病》第27条:黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也;若汗出已,反发热者,久久其身必甲错,发热不止者,必生恶疮。若身重汗出已辄轻者,久久必身瞤,瞤即胸中痛,又从腰以上,必汗出,下无汗.腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。

注解:本条可分五段解之如下:①黄汗由于表虚,表虚则气上冲而不充于下。故两胫自冷。假如发热而历节黄汗出者,此属历节而非黄汗。②食已汗出和暮卧盗汗出,均属表虚失固,津液亡失之证,故称之为劳气。③汗出不应发热,汗出而复发热,故谓反发热,乃精怯邪留之候。久久不已,则组织枯燥,其身必甲错。发热不止日久,更必伤及荣血而出恶疮。①身重汗出辄轻者,为有水气,久久必身瞤,即所谓水气相击,冲逆动经之候。水气攻冲胸中则胸中痛,故瞤即胸中痛。⑤气冲于上故从腰以上有汗而下无汗;湿著于下,故腰髋弛痛,水气在皮中,故如有物在皮中状。若证之剧者,以至其人不能食,不但腰髋弛痛,而全身疼重,烦躁不安,小便不利,亦气上冲的结果,此为黄汗证,无论微剧,宜以桂枝加黄芪汤主之。

《金匮要略·黄疸病》第16条:诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。

注解:诸黄疸证,多为瘀热在里所致,故宜利其小便除湿去热即治,但若见脉浮,为病在表,这时宜用桂枝加黄芪汤汗以解之。

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按:由本条可知,黄芪有祛黄作用甚明。但黄疸脉浮者,亦有用麻黄连翘赤小豆汤的机会,临证时宜适当选用之,不可不知。

【辨证要点】桂枝汤证更汗出恶风者,即表虚不固甚者宜用本方治之。 【验案】韩某,女,41岁,哈尔滨人,以“肝硬变”来门诊求治。其爱人是西医,检查详尽,诊断肝硬变已确切无疑。但黄疸指数、胆红素皆无异常,皮肤、巩膜无黄染。其人面色黧黑,胸胁串痛。肝脾肿大,曾经多年服中西药不效特来京求治。初数与疏肝和血药不效。后见其衣领黄染,细问乃知其患病以来即不断汗出恶风,内衣每日更换,每日黄染,伴见腰胯痛重,行动困难,必有人扶持,苔白腻,脉沉细,确认是黄汗之证,乃由表虚湿盛所致,故以调和营卫,益气固表以止汗祛黄为法,与桂枝加黄芪汤治之:

桂枝10克白芍10克炙甘草6克生姜10克大枣4枚生黄芪10克 嘱其温服之,并饮热稀粥,盖被取微汗。

结果,上药服三剂,汗出身痛减,服六剂汗止,能自己行走.继依证治肝病乃逐渐恢复健康,返回原籍。二年后特来告知仍如常人。

八、黄芪芍药桂枝苦酒汤方

【方剂组成】黄芪15克芍药9克桂枝9克

【用法】以水三杯,苦酒半杯煮取一杯,温服。当心烦,以苦酒阻故也。服六七日乃解。

【方解】此于上方去草枣的甘壅和生姜的辛散,增加黄芪补虚实表,另加苦酒敛汗救液,故治黄汗表虚汗多以致于渴者。

《金匮要略·水气病》第26条:问日:黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师日:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。

注解:身体肿,发热汗出,与风水为证很相似,故谓状如风水,但风水脉浮,而黄汗脉沉,尤其汗沾衣,色正黄如柏汁,更是黄汗的特征。由于其人渴.津液亡失已甚,故以黄芪芍药桂枝苦酒汤主之。

按:谓黄汗为由于汗出入水中得之者,不过略举其一端言之耳,所经治验二例,无一例是因汗出入水中得之者。其实不外表虚水气外郁之证,故以黄芪为治此证的主药,不渴者,宜桂枝加黄芪汤;渴者,宜本方。苦酒阻汗出,初服故烦,服六七日后邪退身和,故烦自已。

【辨证要点】汗出恶风、汗色黄粘、口渴者本方主之。

【验案】李某,女,30岁,本市工人。因长期低烧来门诊治疗,屡经西医检查未见任何器质性病变,经服中药未效。症见口渴,汗出恶风,虚极无力,下肢浮肿,自

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感身重,舌苔薄白,脉沉细,查黄疸指数正常,身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚者,拟以黄芪芍药桂枝苦酒汤:

生黄芪15克芍药10克桂枝10克米醋30克 结果:上药服六剂,诸证尽去。 九、桂枝加附子汤方

【方剂组成】桂枝9克芍药9克甘草(炙)9克生姜(切)9克大枣(擘)4枚炮附子6~10克

【方解】附子辛温,为一有力的温中、祛寒、逐湿药,尚有振兴代谢机能的作用,无论表里若陷于阴证者,多宜以本药配方治之。桂枝加附子汤即治桂枝汤证而现少阴证者。

《伤寒论》第20条:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶、风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

注解:太阳病,本桂枝证,医误以麻黄汤大发其汗,遂使汗漏不止。其人恶风半由于桂枝汤证未解,半由于已陷人阴证。小便难,即由于汗漏不止,体液大量亡失的结果。四

肢微急,难以屈伸,亦由于津液亡失,筋肉失和的极虚证候。以上种种,纯由于误治表证还未解而且陷人阴证,故以桂枝加附子汤主之。

按:桂枝加附子汤为少阴病的发汗剂,即不因误治,而见本方证者亦宜用之。 【辨证要点】桂枝汤证更见汗出恶风明显,小便难,四肢微急者。

【验案】任某,女,33岁,首都机场门诊病历号131,初诊日期1966年3月25日。因腰背疼在积水潭医院、北京中医学院附院检查均诊断为“脊椎骨质增生”。近来头晕、头痛、目胀,下肢关节胀疼,手麻,乏力,四肢逆冷,易汗出,恶寒,苔白舌淡,脉沉细。证属桂枝加附子汤证,予其方药:

桂枝10克白芍10克炙甘草10克生姜10克大枣4枚制附片10克 结果:上药服三剂痛减,四肢逆冷好转。服一月后全身症状好转。 十、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方

【方剂组成】桂枝9克芍药12克生姜12克大枣4枚甘草(炙)6克人参9克 【方解】于桂枝汤加人参生姜健胃,增芍药以养液,故治桂枝汤证胃气虚衰、津液不足、心下痞硬而脉沉迟者。

《伤寒论》第62条:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

注解:发汗后,身复疼痛,为外未解,法宜桂枝汤更汗以解之。但脉见沉迟,为胃气内虚,津液不足,只凭草枣平淡之品已不能振兴,故加补中有力的人参和温中健胃的生姜以复胃气,更加芍药以滋津液。

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按:表证而有里虚之候,必须扶里之虚,才可解外之邪。若只着眼表不解,连续发汗。表热虽得一时减退,但不久复如故,此时唯有新加汤法,健胃于中,益气于外,邪自难留,表乃得解。若执迷不悟,见汗后有效,反复发之必致其人津液内竭肉脱而死。本条所述.只是脉沉迟,里虽虚尚未见阴寒重证。假如另有厥逆下利等证,即本方亦不可用,应按先救其里,后救其表的定法治之,不可不知。

【辨证要点】桂枝汤证更见身疼明显,纳差、脉沉迟者可选用本方。

【验案】宋某,女性,35岁,两个月来每日下午发热身痛,头痛,臂及背拘急酸痛,发热后汗出恶风明显,纳差乏力,苔薄白润,脉沉迟。此属胃气沉衰,精气不振,营卫不固,以致外邪久客不去,故拟健中益气,扶正祛邪之法,与桂枝加芍药生姜人参汤;

桂枝10克白芍12克生姜12克炙甘草6克大枣4枚党参10克 结果:服一剂后,发热向后移延,时间缩短,三剂后热除,诸证悉愈。 十一、桂枝加厚朴杏子汤方

【方剂组成】桂枝(炙)6克大枣4枚厚朴6克杏仁6克

【方解】杏仁主咳逆上气,厚朴消胀除满、理气化痰。于桂枝汤加消胀满的厚朴,和治咳逆的杏仁,故治桂枝汤证而咳逆喘满者。

《伤寒论》第18条:喘家作,桂枝加厚朴杏子佳。

注解:素有喘咳病的患者,当反复发作时,表现为中风桂枝汤证时,与桂枝汤则宜加厚朴杏仁兼治咳喘为佳。

《伤寒论》第43条:太阳病,下之微喘者.表未解故也。桂枝加厚朴杏子汤主之。

注解:微喘亦气上冲的征候。太阳病下之而微喘,知是表未解,依法当与桂枝汤,但因见微喘之症,故以桂枝加厚朴杏子汤主之。

【辨证要点】咳喘病人不论新久,见汗出恶风脉缓者宜用本方。

【验案】张某,男性,38岁,病历号:182577,1966年4月4日初诊。近一周来,咳嗽吐白痰.鼻流清涕,汗出恶风、腰痛、胃脘动悸,苔薄白,脉浮缓。此属表虚气逆,治当调和营卫,理气化痰。与桂枝加厚朴杏子汤:

桂枝lO克赤芍10克生姜10克大枣4枚炙甘草6克厚朴10克杏仁10克 结果:4月23日来诊告知:上药服二剂咳即止。 十二、桂枝加龙骨牡蛎汤方

【方剂组成】桂枝9克芍药9克生姜9克炙H。草6克大枣4枚生龙骨9克牡蛎9克

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【方解】龙骨、牡蛎均为强壮性的收敛药。而有作用于烦惊、不眠,以及幻觉等神经证,尤其有治胸腹动悸的特能,故桂枝加龙骨牡蛎汤,治桂枝汤证,胸腹动悸、烦惊不安而梦交失精者。

《金匮要略·血痹虚劳病》第8条:夫失精家,小腹弦急,阴头寒,目眩发落,脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

注解:少腹弦急、阴头寒者,阳气下虚也;目弦发落者,虚火上亢也。脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精诸虚之候。若脉芤动微紧,男子得之则失精,女子得之则梦交也,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

按:失精梦交,多由情欲妄动,神志不宁,因生梦幻所致。龙牡之用,不只为固精,主要在于敛神定志,合桂枝汤调营卫以和气血,为此证的正治。《小品》云:“虚弱浮热汗出者,除桂加白薇附子,名日二加龙骨汤”。于此二方适证加减,确有奇效,读者试之。

【辨证要点】桂枝汤证兼见失精梦交、脉见虚象者多可与本方。

【验案】蒲某,男性,33岁,某厂会诊病历,病历号2902,1966年3月25日初诊。遗精已数年,近年来加重,每周1~3次。常有汗出恶风,腰酸痛、苔白,舌尖红,脉浮而虚。证属虚劳,营卫不固,气血失和,故治以调营卫和气血,敛神志以摄精液、拟与桂枝加龙牡汤加减:

桂枝10克赤芍10克生姜10克大枣4枚炙甘草6克川附子6克白薇12克 结果:4月8日复诊,上药服六剂,遗精未再作,嘱停药观察,如再作则照服原方。

十三、小建中汤方

【方剂组成】桂枝9克芍药18克生姜9克炙甘草6克大枣4枚饴糖45克(分冲) 【用法】水煎五味,汤成去滓,内胶饴,更上火上消解,温服。呕家不可用建中,以甜故也。

【方解】桂枝加芍药汤原治腹满痛,今加大量甘温补虚缓急的胶饴,虽仍治腹痛,但已易攻为补,故名之为建中。谓之小者,以其来自于桂枝汤,仍兼解外,与专于温补的大建中汤则比较为小也。

《伤寒论》第100条:伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。

注解:涩为津血虚,阳脉涩,即脉浮涩,为表虚荣卫不利。弦为寒,阴脉弦,即脉沉弦,为里虚有寒。伤寒得此脉,依法腹中当急痛,宜先与小建中汤,不差者,谓服小建中汤后,而病未全治,当已转属少阳,故宜小柴胡汤主之。

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按:脉浮涩而沉弦,为小建中汤与小柴胡汤共有的脉象,但腹中急痛,为小建中汤所属,而柴胡证不常见。先与小建中汤,不只是治腹中急痛,而且因表里实,津液自和,即伤寒四证,亦当自汗而解。假设不瘥,知已转属少阳,当以小柴胡汤主之。

《伤寒论》第102条:伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

注解:血少心气虚则悸;表不解则烦。小建中汤内能补虚,外能解表,故主之。 按:营气虚血少者,不可发汗。中气建,血液充,津液自和便自汗出愈。论中有明文,可互参。

《金匮要略·血痹虚劳病》第13条:虚劳里急,悸衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。

注解:虚劳,为古人对虚损不足之病的通称。里急,腹中痛,即腹中急痛的互词。悸者,为血少心气不足。衄者,为气冲热亢。梦失精者,为下焦虚,精不守。四肢酸痛者,为荣卫不利。手足烦热者,为虚热。咽干口燥者,为津液枯燥。

腹皮弦急,按之腹筋不松软而拘挛者,即里急腹急之候。里急腹中痛者,即小建中汤应用的主证。以上所述为小建中汤证,故以小建中汤主之。不要以为小建中汤能治一切虚劳。

《金匮要略·妇人杂病》第18条:妇人腹中痛,小建中汤主之。

注解:腹中痛,即腹中急痛的简词。妇人腹中急痛者,当以小建中汤主之。 这里虽举妇人腹中痛,实际有是证,男子也可用本方。 【辨证要点】桂枝汤证兼见腹中急痛,或见心悸而不呕

【验案】例1张某,男性,42岁,某厂门诊病历号529,1966年6月10日初诊。胃脘隐痛反复发作已五年,经检查诊断为“胃粘膜脱垂”。近症常饿时胃脘痛,恶寒怕冷,口中和不思饮。无恶心吞酸,大便微溏,日二次行,下肢酸软。先与附子理中汤治之木效,后细问症,据有汗出恶风,脉缓,知为表虚中寒之证,故予小建中汤:

桂枝10克白芍。18克生姜10克大枣4枚炙甘草6克饴糖45克(分冲) 结果:上药服六剂,胃脘疼已,但饿时仍不适,大便溏好转仍日二行,仍服上方。7月1日复诊,除大便微溏外,他无不适。

例2刘某,男性,28岁,1968年9月21日初诊。一年来,胃脘时痛,同时见前阴抽痛,多治无效,苔薄白,脉弦细,此属表虚里寒之证,与小建中汤三剂诸症已。

十四、当归建中汤

【方剂组成】当归6克大枣4枚当归12克

【用法】水煎温服。若大虚加胶饴45克(分冲)。汤成内之,于火上暖令饴消。若出血过多,崩伤内衄不止,加地黄18克,阿胶6克。

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【方解】此于桂枝加芍药汤或小建中汤加有补血作用的当归,故治疗该方证而有血虚的征候者。

《金匮要略·妇人产后病》附方(二):《千金》内补当归建中汤,治妇人产后虚赢不足,腹中刺痛不止,吸吸少气,或小腹中拘急,痛引腰背,不能饮食,产后一月,得服四五剂为善。令人强壮宜。

注解:吸吸少气,即指吸气性的呼吸困难,余如字义。

按:腹中急痛而有血虚证者,本方有效,但不必限于妇人产后,即男人亦可用。 【辨证要点】桂枝汤证又见血虚明显者

【验案】刘某,男性,44岁,病历号137885,1964年9月9日初诊。62年胃穿孔做切除手术后;大便溏泄迄今未已。常有肠鸣腹痛,腰痛两足拘急,头晕乏力,心悸短气,汗出如流,曾多次发生昏迷(西医诊为贫血)。舌无苔,脉沉细。此属表里俱虚、卫弱血衰,拟以补虚和中、调卫和营,予当归建中汤加味:

当归12克白芍18克桂枝10克生姜10克大枣4枚炙甘草10克苍术10克泽泻12克饴糖45克(分冲)

结果:上药服三剂诸证减,唯心悸气短尚明显,增桂枝为12克,加生龙牡各15克继服,诸症渐渐好转,在上方基础上适证变化,至11月30日复诊,除脘腹微胀外,余无所苦。

十五、黄芪建中汤方

【方剂组成】桂枝9克芍药18克生姜9克大枣4枚炙甘草6克饴糖45克(分冲)黄芪9克

【用法】煎服法同原方。

【方解】此于小建中汤中更加黄芪,故用于小建中汤证而有黄芪证者。 按:黄芪味甘,补脾胃,固表。谓为固表者,饮食人胃后,经过消化吸收变为精气。若人身精气不足于体表,则肌肤失养,腠理松虚,皮肤不瞤,客气乘虚据之而不去,则自汗盗汗,甚则痈疽恶疮等证起矣。黄芪能通精气复实于表,表实则邪自去也。

《金匮要略·血痹虚劳病》第14条:虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。 注解:里急,为里急腹中痛的简词。虚劳病,若里急腹中痈,而有诸不足的表里证者,则宜黄芪建中汤主之。

《金匮要略·血痹虚劳病》第22条:男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。 注解:男子黄,当指女劳疸而言。《金匮要略·黄疸病》第14条日:“黄家,日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。”黄疸多小便不利,今小便自利,亦中气虚的证候,宜与黄芪建中汤治之。

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按:本条所述小便自利,亦由中气虚所致,即所谓上虚不能制下者是也,与甘草干姜汤所主同,可互参。注家多谓虚劳小建中汤,即指小建中汤。但从桂枝加黄芪汤有治黄疸、黄汗的作用来分析,则黄芪有祛黄作用甚明。小建中汤无有黄芪,没有治黄疸的作用,故当以黄芪建中汤为合理。

【辨证要点】里急腹痛,汗出恶风甚者宜本方主之。

【验案】蔡某,男性,48岁,病历号104908,1964年儿月23日初诊。半月来高烧腹痛,在保定市曾服中药10余剂不效,就来京医治。症见自汗盗汗甚,腹痛剧甚,胃脘亦痛,午后高烧40℃,苔白微腻,脉沉弦紧。此里饮郁久化热之证,先以温阳化饮治之,予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤:

川附子lO克粳米15克炙甘草6克,大枣3枚半夏12克生姜10克茯苓10克 结果:上药服三剂,于11月26日二诊,腹痛减,胃痛、高烧如故,仍汗出多,且恶风明显,脉数而虚。此为里寒虽稍减,而表虚不固.故治以温中固表之法,予黄芪建中汤:

生黄芪10克桂枝10克白芍10克生姜10克大枣3枚饴糖30克(分冲)

服三剂烧渐退,汗出已减。继服三剂,热平身凉和,但晚上仍腹痛肠鸣。再与11月23日方调之。12月5日告之:腹痛已。

十六、黄芪桂枝五物汤方

【方剂组成】桂枝9克芍药9克生姜18克大枣4枚黄芪9克

【方解】此于桂枝加黄芪汤,增辛温的生姜,而加强散寒作用;去甘缓的甘草,使有利于阳气外发。此用于荣卫外虚,风寒内侵,因致血痹、身体不仁者。

《金匮要略·血痹虚劳病》第2条:血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。

注解:阴阳俱微,即浮沉俱微之脉,谓为荣卫俱虚之候。关前以候表,荣卫虚于外,故寸口关上脉微。脉小主虚,脉紧为寒,关后以候里,里虚则寒邪内侵,故尺中脉紧。身体不仁,即身体麻痹不仁,类似于今之所谓知觉神经麻痹证。本条所述是由荣卫气虚所致者,此外亦因有瘀血和湿气所致者,宜随证加减治之。风痹痛,血痹不痛,如风痹状,是说身体麻痹不仁好象是风痹的样子,而实际是血痹。

【辨证要点】肢体麻木不仁,脉虚弱,无实象者可选用本方。

【验案】马某,女性,65岁,病历号178799,1965年10月31日初诊。65年8月1日跌倒一次,出现四肢不能动,10多天后恢复活动,但右臂无力,两手麻木不能紧握,口干不思饮,苔白少津。脉弦数。证属血痹,予黄芪桂枝五物汤:

生黄芪15克桂枝10克白芍10克生姜10克大枣4枚生石膏30克

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结果:上药服六剂,两手麻木均减,但仍握不紧,上方增黄芪为24克,因脉仍数,故仍加生石膏30克。继服六剂,两手麻木又减,左手已能正常握拳,仍继续调理之。

十七、桂枝去芍药汤方

【方剂组成】桂枝9克生姜9克大枣4枚炙甘草6克

【方解】桂枝汤加芍药,治桂枝汤证而腹满痛者,今去芍药,当治桂枝汤证无腹满痛,而且腹中必虚可知。

《伤寒论》第21条:太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。 注解:太阳病,医误下之后,症见气上冲胸以至胸满,则知病还在表。但下伤中气,而成上实下虚之证,故脉应之促。下虚不宜用芍药,故不用桂枝汤,而用去芍药的本方主之。

按:本条的脉促,是指寸浮,关以下沉之脉。注家谓“数中一止”,这是宗叔和之说,实际并非如此。就本条而论,气冲胸满,表未解,故寸脉应之浮。误下虚其里,故关以下应之沉。腹满痛加芍药(见桂枝加芍药汤条),今腹中虚故去之。芍药是桂枝汤中唯一偏凉之药,如脉数当是有热,治疗当用芍药凉之敛之,因此去芍药不是因脉数,即不是因“数中一止”。

【辨证要点】桂枝汤证又见寸脉浮关尺脉沉,症见胸满,或心悸头晕,或气上冲者可用本方治之。

十八、桂枝去芍药加附子汤方 【方剂组成】桂枝6克炮附子3克

【方解】于桂枝去芍药汤加温性亢奋药附子,故治桂枝去芍药汤证而陷于少阴证者。枝去芍药汤主之;若(脉)微,恶寒者,桂枝去芍药加附子

注解:若微恶寒者,当是若脉微,恶寒者,否则下后微恶寒,仍太阳证未罢之候,如何可加附子,明明漏去“脉”字,应补上。

桂枝去芍药汤已如前述,若更见脉微恶寒者,则病已由阳入阴,故宜桂枝去芍药加附子汤主之。

【辨证要点】桂枝去芍药汤证又见脉沉细,症有恶寒者宜用本方。 十九、桂枝附子汤方

【方剂组成】桂枝12克附子(炮)9克生姜9克大枣4枚炙甘草6克

【方解】此即桂枝去芍药加附子汤,不过增加桂附的用量而已。由于附子除湿痹,桂枝利关节,增此二味用量为治风湿关节痛而设,因亦易名桂枝附子汤,以示与前方主治有别。古方立法之长如此,学者宜细寻味。

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《伤寒论》第174条:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便鞭,小便自利者,去桂加白术汤主之。

注解:本来有湿,又被风邪,因谓风湿相搏。太阳伤寒已八九日,又续发风湿相搏证,身体疼烦,为全身痛剧,以至烦躁不宁。不能自转侧,为由于肢体痛剧,而不能以自力转侧的意思。因未传少阳故不呕;因未传阳明故不渴。虽病还在外,但已虚极入阴,故脉浮虚而涩,因以桂枝附子汤主之。若其人大便硬,而小便频利者;则津液绝于里,不宜再行汗解,因去桂加白术汤主之。

按:小便自利,宜作小便频数解,苓术等利尿药与附子为伍反治虚衰性的小便失禁,本条所述,即由于小便失于收摄而自利,水分被夺,大便因硬,水湿在表之证。本宜发汗治之,但渴而下利,小便数者,皆不可发汗,《金匮·水气病篇》有明文,可互参。

【辨证要点】表虚寒,关节痛疼,脉浮虚而涩者;可用本方治之。 二十、去桂加白术汤方

【方剂组成】附子(炮)9克生姜9克大枣4枚炙甘草6克自术12克

【方解】术附为伍,不但逐湿解痹,且治小便自利,故本方治桂枝附子汤证小便自利而不气上冲者。

(见桂枝附子汤条)

【辨证要点】桂枝附子汤证无气上冲,而见小便自利、大便偏干者。 二十一、桂枝去芍药加茯苓白术汤方 【方剂组成】桂枝6克茯苓9克白术9克

【方解】于桂枝去芍药汤加利小便的苓术,故治桂枝去芍药汤证而小便不利者。 《伤寒论》第28条:服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂(芍药)加茯苓白术汤主之。

注解:《医宗金鉴》谓“桂枝去桂当是去芍药之误”,因为头项强痛的表证还在,去桂将何以为治?此说有理,可从。

头项强痛、翕翕发热,虽有似桂枝汤证,但桂枝汤证有自汗,今无汗,其非桂枝汤证可知。心下满微痛,虽有似里实证,但实者小便当利,今小便不利,其亦非里实可知。医者误于前者与桂枝汤,又误于后者而下之,以药不对证,故所病依然如故。其实此病的主要矛盾为小便不利,水伴冲气逆于上,故心下满微痛;里气阻塞,表失通透,故形似桂枝汤证而无自汗,必须以苓术利其小便,再以桂枝去芍药汤降气冲以解外,则其得解。

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按:水停心下,则里有所阻,表亦不透,故不兼利其水则表必不解。若强发其汗,激动里饮,变证百出。此惟有于解表方中,须兼用利尿逐水药,始收里和表解之效。此为古人于实践中得出的治疗规律,甚关重要,学者宜细研之。

【辨证要点】身痛、关节痛、小便不利者可选用本方。

按:桂枝汤是用于表虚的主要方剂,其有胸满者去芍药,脉微恶者加附子,小便不利者加茯苓白术……其主旨是解表和里,后面的苓桂术甘汤、五苓散等方剂皆为此类,宜互参。

二十二、甘草附子汤方

【方剂组成】炙甘草9克炮附子9克白术9克桂枝12克

【方解】此即桂枝附子汤去姜枣加白术,无生姜则不治呕,无大枣则缓中力差。但术附同用温中利湿作用强,故用于寒湿痹痛效佳。

《伤寒论》第175条:风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

注解:掣痛,谓疼痛如掣,言其痛之剧烈。近之则痛剧,谓以手近之,即觉痛之加剧,言其痛之敏感。

骨节疼烦掣痛不得屈伸,近之则痛剧,较前之桂枝附子汤证,不但剧烈,而且急迫。水伴气上冲,故短气而小便不利。汗出恶风,病还在表,但恶风以至不欲去衣,则已陷于少阴,表虚湿重或身微肿。此宜甘草附子汤主之。

由以上可知,术附合用为治寒湿痹痛的要药,加人适证的解表剂,用以治风湿关节痛,均有捷效。如桂枝加术附汤、葛根加术附汤、越婢加术附汤等皆为常用之良方,宜注意。

【辨证要点】表虚寒证见关节痛剧,汗出恶风,小便不利者。

【验案】任某,女性,33岁,某厂门诊病历号131,1966年3月25日初诊。八九年来腰背疼痛。经x线拍片确诊为“脊椎骨质增生”,“椎间盘退行性改变”。近症常见头昏头痛,目胀,下肢关节疼,手麻木,全身无力,四肢逆冷,苔白润,脉沉细。此属寒湿痹痛,表虚湿重,治以温化寒湿,予桂枝加术附汤:

桂枝10克白芍10克生姜10克大枣4枚炙草6克苍术10克炮附子12克 结果:上药服六剂.腰痛稍减,他症无变化,上方加茯苓12克继服。一周后痛麻皆减,继服原方,4月15日复诊时痛麻已不明显,天气变化时也不加重。

二十三、桂枝去芍药加皂荚汤方

【方剂组成】桂枝9克生姜9克大枣4枚炙甘草6克皂荚6克

【方解】皂荚辛温,有通关窍排痈脓的作用,故此治桂枝去芍药汤证而痰涎多者。

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《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》附方(四):《千金》桂枝去芍药加皂荚汤,治肺痿;吐涎沫。

注解:肺痿病名,《金匮》谓“寸口脉数其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。”若上述的肺痿,吐涎沫多者,可以本方洽之。

【辨证要点】桂枝去芍药汤证而痰涎多者。

按:本条所述当属肺冷的一类,若虚热的肺结核,皂荚辛燥不可轻试。 二十四、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤方6克蜀漆9克牡蛎15克龙骨12克 【方解】此于桂枝去芍药汤加驱痰的蜀漆、镇惊的龙牡,故治桂枝去芍药汤证有痰饮而惊狂不安者。

《伤寒论》第112条:伤寒脉浮,以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

注解:伤寒脉浮,本宜麻黄汤发汗洽之,而医以火迫使大汗出,乃错误的治疗,徒亡津液,即表不解导致急剧的气上冲,并激动里饮,而发惊狂,以至卧起不安者,宜以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

按:《伤寒论》谓:“太阳伤寒者,加温针必惊也。”本条即详述其证和治。伤寒本是热证,以火助热,邪因益盛,气冲饮逆,此惊狂奔豚之所以作也。本方能治火劫亡阳的逆治证,故特称之为救逆汤。

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》第12条:火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

注解:《伤寒论》日:“太阳病,以火熏之不得汗,其人必躁。到经不解,必清血,名为火邪”,上之火邪证,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

【辨证要点】桂枝去芍药汤证有痰饮惊狂者。

【验案】工某,女性,26岁,空军翻译。旁观修理电线而受惊吓,出现惊悸心慌,失眠、头痛、纳差恶心,时有喉中痰鸣,每有声响则心惊变色,躁烦而骂人不能自控,逐渐消瘦,由两人扶持而来诊。苔白腻,脉弦滑寸浮。此寒饮郁久上犯,治以温化降逆.与挂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤加减:

桂枝lo克生姜lo克炙甘草6克大枣4枚半夏12克茯苓12克生牡蛎15克生龙骨15克

结果:上药服三剂,心慌、喉中痰鸣减轻,服六剂,纳增,睡眠好转,再服10剂诸症皆消。

二十五、桂枝甘草汤方

【方剂组成】桂枝36克炙甘草18克 【用法】以水三杯煎取一杯,温服。

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【方解】此于桂枝汤去芍药大枣,故不治腹挛痛,去生姜,故不治呕。但二药加重用量,则治气上冲缓急迫的作用远非原方所及。

《伤寒论》第64条:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。

注解:夺汗则亡血,发汗过多,则血液亡失亦甚,心气不足故悸,汗多出于上体部,上下体液骤然失调,因致急剧的气上冲,其人不得不叉手自冒于心,欲按心抑制其心下的冲且悸,因以桂枝甘草汤主之。

按:以本方治心悸确有良效,但不大量用则不验,不过用以解外宜减量。如心悸明显者,桂枝必用24克以上,甘草必跟上,一般两者用量比例是2:1。

【辨证要点】心下悸欲得按而无里实证者。

【验案】李某,男性,30岁,××县会诊病例。心慌惊悸已三四年,眠差易醒,常自汗出,苔薄白,舌尖红,脉浮弦数。证属心气不足,水气凌心。治以温阳降逆,于桂枝甘草汤加味:

桂枝30克炙甘草15克茯苓15克

结果:上药服三剂诸症减,继服三剂心慌惊悸全消。 二十六、半夏散及汤方

【方剂组成】半夏桂枝炙甘草各等分

【用法】分别捣筛已,合治之。白饮和服3克,日三服。若不能散服者,以水一杯煎沸纳散6克,更煮三沸,下火令小冷,少少咽之。

【方解】半夏有治咽喉肿痛作用,本方是因其合于桂枝甘草汤中,故治桂枝甘草汤证,而咽喉肿痛,或痰涎多者。

《伤寒论》第313条:少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。

注解:咽痛指或左或右的一侧痛,为甘草汤或桔梗汤所主者。咽中痛,指全咽俱痛,为比较重的证,多伴有外证,宜以本方散邪消肿治之。

按:咽痛证不宜大发汗,故论中多以少阴病冒之。但此并非真少阴病,而本方亦非少阴病的冶剂,不可不知。

【辨证要点】咽痛,有表证而口不渴者。

【验案】张某,男性,51岁,河北灵寿县中学工友,初诊日期1968年11月26日。咽痛3月余,曾以清热解毒,养阴清咽等法多治无效,某医认为是喉癌。视某咽喉,双扁桃体及咽后壁皆有多处脓点,常有头痛,汗出,恶寒,中和不思饮,苔白腻,脉沉细,两寸浮。此为阳虚表证,表久不解,邪客津伤,则咽喉不利,仿半夏散及汤治之。

半夏12克桂枝10克炙甘草10克桔梗6克诃子肉6克

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结果:服药当天即感咽痛减轻,原方服半月,诸症消,咽及双侧扁桃体已无脓点。

二十七、桂枝甘草龙骨牡蛎汤方

【方剂组成】桂枝12克炙甘草6克龙骨6克牡蛎6克

【方解】此于桂枝甘草汤而加龙牡,故治桂枝甘草汤证而烦惊者。

《伤寒论》第118条:火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 注解:《伤寒论》谓:“脉浮宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆也。”上述火逆证,仍宜汗解,下之已误,烧针更误,因致其人烦躁不安,宜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

按:此烦躁,既有表不解之烦,又有亡阳欲惊之躁。 【辨证要点】桂枝甘草汤证又见烦躁惊悸者。

【验案】刘某,男性,30岁,1966年4月5日初诊。东北泰来地区出现一条疯狗,到处咬人。一次患者看到疯狗虽未被咬,但被吓而致病,而现心慌、惊悸、恐惧等证。用中西药治疗不效而来京求治。诊其脉弦数,苔白腻脉证合参,知其为阳虚水逆而致心阳不振,为桂枝甘草龙骨牡蛎汤的适应证,故与之:

桂枝12克炙甘草6克茯苓15克生龙骨30克生牡蛎30克

结果:上药先后服六剂诸症已,高兴回原籍。并来信告之一年多也未复发。 二十八、防己茯苓汤方

【方剂组成】防己9克黄芪9克桂枝9克茯苓18克炙甘草6克

【方解】既用防己茯苓协力以逐水,又用桂枝甘草加黄芪实表以和外,不使水气复留于皮中,此即治皮水的正法,故治表虚气冲,水居皮中不去,水气相搏,而四肢聂聂动者。

《金匮要略·水气病》第22条:皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。

注解:皮水为病则四肢肿,气不足于表,故水得以留于皮肤中,表虚常伴气上冲,水气相搏,故使四肢聂聂动,此种皮水宜用防己茯苓汤主治。

【辨证要点】表虚伴见四肢肿者。

【验案】冯某,女性,30岁,1959年4月25日初诊,病历号6422。5年来经常两下肢肿,经检查诊断为慢性肾炎。近症:头晕、头痛,颜面浮肿,两下肢肿,午后明显,汗出恶风,月经后期而量多,苔白腻,脉沉细滑。证属表虚血虚而水湿内停,治以实表利水,养血和营,与防己茯苓汤合当归芍药散:

防己10克桂枝10克茯苓24克生黄芪12克炙甘草6克当归10克川芎10克苍白术各6克白芍12克泽泻18克

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结果:上药服六剂后,症状减轻,停药后症状又反复,劳累后也反复,继用上方加减服用6个月,10月13日复诊时,浮肿消。与柴胡桂枝干姜汤消息之。

二十九、防己黄芪汤方

【方剂组成】防己12克黄芪15克白术12克生姜9克炙甘草6克大枣4枚 【用法】水煎温服。服后当如虫行皮中,从腰以下如冰,后坐被上,又以被绕腰下,温令微汗,瘥。

【方解】此和上方虽均治水肿,但去桂枝茯苓,故不治气冲身瞤。因有白术、生姜、大枣,并增量黄芪,则补中实表的力量较优,故治水气病而身重汗出恶风者。

按:本方与桂枝汤无关.不应列此,但由于与上方相近,故附于此,以便说明。.又《金匮要略》原方用生姜四片,仲景方无此例,疑是后人作伪,以上药量根据《外台秘要》较为合理。

《金匮要略·水气病》第20条:风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。

注解:脉浮为病在外在表;身重为有湿;汗出恶风为表虚不固。这种风湿证宜用防已黄芪汤主之。

《金匮要略·痉湿喝病》第22条:风湿,脉浮,身重.汗 注解:本条与上条是重出,只是“水”、“湿”之异耳。

《金匮要略·.水气病》附方:《外台》防己黄芪汤治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上和,腰以下当肿及阴,难以屈伸。

注解:表无他病,指无头痛、身体疼痛表证之意,水集于下体部,故但下重,从腰以上无异于平时,故谓为和.腰以下当肿及阴以至难以屈伸。

按:由以上所述,可知黄芪有实表驱邪的作用。 【辨证要点】四肢浮肿、汗出恶风明显者。

【验案】贾某,女性,22岁,中医学院学生住院病历号601,1965年2月26日初诊。自60年发现浮肿,经多项检查.除A/G倒置外,其他无异常。曾以淡渗利湿治疗,反增腹胀。西药用双氢克脲塞利尿之后即变瘦人,过后肿更明显。浮肿早晨明显,眼睁不开,下肢压之凹陷不起,手胀不能握,两腿酸沉无力,时汗出恶风,苔白润,脉寸浮关尺沉滑稍数。此属表虚寒饮内停,治以实表利水,予防己黄芪汤:

木防己】O克生姜10克苍术10克大枣4枚生黄芪12克炙甘草6克茯苓10克 结果:上药服六剂,汗出减肿亦减,增生黄芪为18克继服一月肿消,他症也不明显。

三十、桂枝人参汤方

【方剂组成】桂枝12克炙甘草12克白术9克人参9克干姜9克 【方解】此即桂枝甘草汤与理中汤的合方,故治二方合并证;

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《伤寒论》第163条:太阳病,外证未解,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤

注解:太阳病,外证还未解,医不知而数下之,大伤中气,遂使表热内陷与里虚相协,而利下不止、心下痞硬,为胃气虚,乃人参汤证。谓为表里不解者,此外当亦有身疼痛的表证在,故以桂枝人参汤主之。

按:外证未解,暗示服过麻黄汤而外证还未解之意,当以桂枝汤类解外。下利不止、心下痞硬,为由于频繁误下,已陷于太阴病理中汤证,不过外证未罢,故合以桂枝甘草汤两解表里。

【辨证要点】桂枝甘草汤证又见理中汤证者。 三十一、白虎加桂枝汤方

【方剂组成】知母18克炙甘草6克生石膏30~100克粳米30克桂枝9免 【方解】白虎汤加桂枝,实即桂枝甘草汤与白虎汤的合方,故治二方的合并证。 《金匮要略·疟病》第4条:温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。

注解:身无寒但热,为热在里。骨节烦疼,时呕,为邪在表,本方两解表里故主之。

按:本方不限于治温疟,凡有是证即可用之。 【辨证要点】桂枝甘草汤证又见白虎汤证者。

【验案】吕某,女性,18岁,本院家属,1965年6月17日初诊。一月来发热、自汗盗汗,恶心或呕吐,头晕头痛,两膝关节痛,口干思饮,苔白腻,舌红,脉弦滑数。证属表虚而里热,治以两解表里,予白虎加桂枝汤:

生石膏60克知母18克炙甘草6克生山药10克桂枝10克

结果:上药服三剂热退,恶心呕吐止,自汗盗汗减,他医用补中益气治疗,又大汗不止,而静脉补液。又改用上方原方治疗则诸症渐已。

三十二、苓桂术甘汤方

【方剂组成】茯苓12克桂枝9克白术9克炙甘

【方解】此于桂枝甘草汤中加利尿逐水的苓术,故治桂枝甘草汤证而里有水饮、见小便不利者。

《伤寒论》第67条:伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经、身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。

注解:太阳伤寒,法宜发汗,若吐若下,均属误治。表不解敞气上冲胸。若里有水饮,更必伴冲气以上犯,心下逆满、起则头眩即其候也。脉沉紧为寒饮在里之应,虽表解,亦不可发汗,若误发之,则势必动及经脉,将使身为振振摇的剧变,无论发汗与否,均宜苓桂术甘汤主之。

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按:平时即有水饮的人,若患外感而误施吐下,表不解而气上冲者,最易使水伴气冲上犯,气上冲胸,心下逆满、起则头眩即水伴气冲的为候,亦即本方的主证。此时与本方降冲气以逐水饮,则上证治而表自解。若再误发其汗,不但表不解,而且激动里饮.更必使其人身为振振摇,当然此时还宜以本方治之。

《伤寒论》第160条:伤寒吐下后,发汗、虚烦、脉甚微,八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者.久而成痿。

注解:此即上条重出,前之脉沉紧,是指发汗前,此之脉甚微,乃指发汗后。心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒,虽亦皆气冲饮逆的为证,但较发汗前已更重一等。经脉动惕即前之身为振振摇的互词。久而成痿,谓此证若不速治,久将成为肢体不用的痿证。

按:此条虽未提治法方药,但据所述肯定是苓桂术甘汤方证。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第16条:心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。

注解:《金匮要略》谓其人素盛今瘦,水走肠问,沥沥有声,谓之痰饮。心下有痰饮,即胃中有停饮。胸胁支满、目眩亦水气冲逆的为候,故以苓桂术甘汤主之。

按:本方治头晕目眩确有良效,若无气冲之候者则不验。若心下逆满、气上冲胸、心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、胸胁支满等均属其候,临证时宜注意。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第17条:夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。

注解:《金匮要略》谓:“凡食少饮多,水停心下,甚者悸,微者短气。”短气为胃有微饮的征候。利其小便则饮即去,宜适证选用苓桂术甘汤或肾气丸。

按:就去微饮而治短气这一点,二方均有用之的机会,但不是说任取一方即能治之。临证时仍宜细辨自在言外。

【辨证要点】头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者。

【验案】刘某,女性,19岁,1977年lO月3日初诊。两月来耳鸣耳聋,鸣甚则头眩,苔白,脉沉细。此属水饮上犯之证,予苓桂术甘汤:

桂枝10克茯苓18克苍术10克炙甘草6克

结果:上药连服八剂,耳聋好转,头已不晕,耳鸣亦大减。原方增桂枝为12克,茯苓24克,又服六剂痊愈。

三十三、苓桂枣甘汤方

【方剂组成】茯苓24克桂枝12克大枣5枚炙甘

【方解】于桂枝甘草汤加利水止悸的茯苓,和治腹挛痛的大枣,故治脐下悸或痛,而气上冲胸者。此和上方药物看来无大出入,但于主治大异其趣。方中无术,则

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知胃无停饮或少停饮,故不治心下痞硬和眩冒。但增大茯苓用量,则治悸烦。变加大枣则治腹挛急,并增量桂枝则加重治冲气。故此治小腹挛急、悸动而气上冲较甚者。

《伤寒论》第65条:发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

注解:此亦本里有停饮,而误以发汗治疗,里饮被激,伴强烈的气上冲,而欲和奔豚之证,脐下悸即其征兆、宜以苓桂枣甘汤主之。

按:本方不只能治脐下悸欲作奔豚,即使是奔豚证见心下悸者亦能治之,他如诸饮证,若腹挛急、气上冲而脐下动悸者,用之亦多验。

【辨证要点】桂枝甘草汤证见脐下悸动、气上冲者。

【验案】张某,女性,65岁,门诊病历号16248,65年12月13日初诊。多年失眠,久治无效。近症头晕心悸,脐左跳动,有时感气往上冲,冲则心烦、汗出,口干不思饮,苔白,脉缓,此属寒饮上扰心神,治以温化降逆,佐以安神,予苓桂枣甘汤加味:

茯苓24克桂枝12克大枣j枚炙甘草6克酸枣仁15克远志6克

结果:上药服三剂睡眠稍安,头晕心烦、气上冲感亦减,前方加生龙牡各15克,继服六剂,除眠多梦外他无不适。

三十四、茯苓甘草汤方

【方剂组成】茯苓9克炙甘草3克生姜9克桂枝

【方解】茯苓伍生姜治心下悸,加于桂枝甘草汤中,则治桂枝甘草汤证又见呕而小便不利或心下悸者。

《伤寒论》第73条:伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。

注解:原条文“伤寒汗出”后,似脱漏“脉浮数,小便不利”七字。“不渴”后似脱漏“而呕”二字,不然则无法理解。

大意是说:伤寒证,里有停水,虽发汗汗出而表不解。若脉浮数,小便不利而渴者,宜五苓散主之;若上证不渴而呕者,宜茯苓甘草汤主之。

《伤寒论》第356条:伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。

注解:水停心下,甚则心悸,故厥而心下悸者,知为水饮逆迫心下所致,先宜茯苓甘草汤以治水,水去则厥自已。若舍水而但治厥,不但厥不得治,则水渍于胃更必致下利之证。

按:失眠而心悸者,多为水饮,本方增量茯苓加龙骨牡蛎有良效(参见桂枝甘草加龙骨牡蛎汤方证)。

【辨证要点】桂枝甘草汤证又见心下悸者。

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三十五、茯苓泽泻汤方

【方剂组成】茯苓24克泽泻12克炙甘草6克桂枚6克白术9克生姜12克 【方解】此于茯苓甘草汤即倍茯苓的用量,又加泽泻、白术,大大加强了逐饮利尿的作用,故治茯苓甘草汤证饮多呕剧而渴者。

《金匮要略·呕吐哕下利病》第18条:胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。

注解:《金匮要略》谓“朝食暮吐,暮食朝吐,名日胃反。”若上述的胃反,吐而渴欲饮水者,宜茯苓泽泻汤主之。

按:朝食暮吐、暮食朝吐亦约略之词。要言之反胃为一发作性的呕吐。有一日发作者,亦有数日发作者,大都由于胃的消化和机能欠佳,停食或停水所致。本条所述为偏于停水,水停不消,积至相当程度必吐。全身组织缺少水的营养,故同时亦必渴。胃有停饮,不吐但痛。若渴欲饮水者,应用本方亦有验。

【辨证要点】茯苓甘草汤证又见口渴思饮而呕吐明显 三十六、苓桂五味甘草汤方

【方剂组成】茯苓12克桂枝12克五味子12克炙甘草9克

【方解】本方是由桂枝甘草汤加利尿逐饮的茯苓和治咳逆上气的五味子,故治桂枝甘草汤证而咳逆上气有痰饮者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第36条:青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。

注解:此承“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”的一条言。青龙下已,谓服小青龙汤后,上证即已的意思。多唾,口燥,亦是服小青龙寒饮欲解的征验。但支饮重证常非一击所能愈,今寸脉沉而尺脉微,仍属饮盛里虚之应。手足厥逆,即因水气冲逆所致。气从小腹上冲胸咽,即发作性的气上冲状。手足痹,是由于血虚。其面翕然如醉状,为有虚热上蒸,气冲休止,则水饮因复下流阴股,故亦不冒。气冲发作,则水饮伴之以上逆,故小便难而时复冒,因此与苓桂五味甘草汤先治其气冲。

【辨证要点】桂枝甘草汤证又见咳逆上气有痰饮者。 三十七、苓甘五味姜辛汤方

【方剂组成】茯苓12克炙甘草9克干姜9克细辛9克五味子14克 【方解】细辛、干姜温中逐饮,合苓、甘、五味故治痰饮咳而胸满者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第37条:冲气即低,而反更咳胸满者,用桂苓五昧甘草汤去桂,加干姜细辛以治其咳满。

注解:服苓桂五味甘草汤后,则冲气即低,不过冲气虽低,寒饮复盛,故反更咳胸满,因去治冲气的桂枝,加驱寒饮的姜辛治之。

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按:自此以下的方证,已与桂枝汤无关,由于证治前后相关,为了便于说明故列于此。

【辨证要点】咳而胸满,吐白痰,口不渴者。 三十八、苓甘五味姜辛夏汤方

【方剂组成】茯苓12克炙甘草、细辛、干姜各6克 五味子14克半夏15克 【用法】水煎温服。

【方解】此于苓甘五味姜辛汤,更加逐饮止呕的半夏,故治苓甘五味姜辛汤证饮多而呕逆者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第38条:咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛干姜为热药也,服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。

注解:服苓甘五味姜辛汤后,则咳满即止,但其人更复渴、冲气复发者,因细辛干姜为驱寒饮的热药,服后寒饮去,胃中燥,故当渴。今渴未久反止者,此为心下有支饮的缘故。支饮冲逆上迫依法当冒,冒者亦必呕,故于苓甘五味姜辛汤再加半夏,以去其水。

【辨证要点】咳而胸满,吐稀白痰,头晕呕逆者。 三十九、苓甘五味姜辛夏杏汤方

【方剂组成】茯苓12克炙甘草9克五味子14克干姜9克细辛9克半夏15克杏仁15克

【方解】此于苓甘五味姜辛夏汤更加逐水气的杏仁,故治苓甘五味姜辛夏汤证而有浮肿者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第39条:水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。

注解:服苓甘五昧姜辛夏汤后,则水饮去而呕即止。今其人形肿因再加杏仁主之。此本水饮外溢的浮肿证,宜内麻黄以发之,但其人手足痹为血虚,故不用麻黄而用杏仁。若强与麻黄发其汗,则益使血虚,必使人厥。

按:夺汗则亡血,故血虚者不可发汗,麻黄尤当严禁。由本条的说明,可知杏仁有代麻黄以驱水气的作用。

【辨证要点】苓甘五味姜辛夏汤证兼见头面或四肢浮肿

【验案】黄某,女性,38岁,病历号67951,1966年2月12日初诊。咳嗽已半月不愈,咯吐白痰,咽痒胸闷,口干不欲饮,鼻流清涕,颜面浮肿,大便溏稀,日1~

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2次行,苔白腻,脉滑右寸浮。此属寒饮内盛、外溢于表之咳证,治以温中化饮,稍佐解表,与苓甘五味姜辛夏杏汤:

茯苓12克炙甘草10克五味子10克干姜6克细辛6克半夏12克杏仁15克 结果:上药服一剂咳即止,三剂后浮肿消,他症也渐好转。 四十、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤方

【方剂组成】茯苓12克炙甘草9克五味子14克干姜9克细辛9克半夏15克杏仁15克大黄6克

【方解】此于苓甘五味姜辛夏杏汤再加通便的大黄,故治苓甘五味姜辛夏杏汤证而大便难者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第40条:若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。

注解:若兼有面色如醉状,此为胃热上冲熏其面,故更加大黄以下其热。 【辨证要点】苓甘五味姜辛夏杏汤证兼见上热而大便难

【验案】王某,男性,43岁,病历号18508,1966年1月31日初诊。自幼咳喘,反复发作,今咳喘月余,吐白痰多。晚上喘重,不能平卧,胸闷心烦,口干不思饮,大便干结,小便如常,苔白腻,脉弦细。证属寒饮内停,郁久化热,肺胃失降而致咳喘,治以温化降逆,与苓甘五味姜辛夏杏大黄汤:细辛6克半夏12克杏仁12克大黄6克

结果:上药服一剂自感喘已,继服二剂咳痰大减。二诊改半夏厚朴汤加味三剂,自感无不适。

按:慢性支气管炎出现以上各方证的机会颇多,尤以老年患者更多见,如适证选用,多有捷效。

四十一、五苓散方

【方剂组成】猪苓9克泽泻15克白术9克茯苓9克桂枝6克

【用法】以上五味为细末,白饮和服3克,多饮暖水.汗出愈。以上量作煎剂也可,但水逆证仍以散眼佳。

【方解】集猪苓、泽泻、白术、茯苓诸利尿药,合以解外降冲气的桂枝,故治脉浮有热、气冲水逆、渴而小便不利

《伤寒论》第71条:太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热消渴者,五苓散主之。

注解:太阳病,依法当发汗,但发汗以取微似有汗者佳。若发汗不得法而使大汗出,津液大量亡失,胃中水分被夺而干燥,故其人烦躁不得眠。欲得饮水者,则少少与饮之,令胃气和即愈。

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若发汗后而脉浮,小便不利、微热、消渴者,此为里有停饮误施发汗,而表仍不得解的为证,则宜五苓散主之。

按:里有水饮,虽发汗则表不解,前于桂枝去芍药加茯苓白术汤条已详言之,可互参。小便不利,废水不得排出,新水不能吸收,组织缺乏水的营养,故渴欲饮水,虽饮亦只留于胃肠,因致随饮随渴的消渴证。此时以本剂利其小便,水液代谢恢复正常,则消渴自已,而表亦自解。

《伤寒论》第72条:发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散

注解:发汗后而脉浮数,为病仍在外。表热未解故烦;水停不化故渴,宜五苓散主之。

按:此亦应有小便不利证,未明言亦省文也。 注解:见茯苓甘草汤方。

《伤寒论》第74条:中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水人则吐者,名目水逆,五苓散主之。

注解:中风发热,即指发热汗出的中风证。六七日不解而烦,谓病已六七日,虽服桂枝汤而仍发热不解而烦。有表里证,谓既有发热而烦的表证,同时并有以下所述水逆的里证,水停不化,故渴欲饮水。水伴冲气以上逆,故水入则吐,此名为水逆,宜以五苓散主之。

《伤寒论》第141条:病在阳,应以汗解之,反以冷水礁之、若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散,若不差者,与五苓散。

注解:见文蛤汤方。

《伤寒论》第156条:本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。

注解:太阳病,每以误下,使邪热内陷而心下痞;此与泻心汤而治。但亦有误下后,水伴冲气逆迫于心下,而心下痞者,其人渴而口燥烦、小便不利,即水停不行之证,此与泻心汤证显异,故与泻心汤则痞不解,宜以五苓散主之。

《伤寒论》第244条:太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者.病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,元所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。

注解:太阳病,脉浮缓弱为中风脉。发热、汗出、复恶寒,为中风证未传少阳,故不呕。其所以心下痞者,当由于医者误下所致,言外宜先以桂枝汤以解外,外解已,再与泻心汤以攻痞,此为第一段。

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若上证未经误下,并其人已不复恶寒而渴者,此表证已罢而转属阳明病了。若小便数者,大便必硬,故心下痞,但此属津液竭于里的脾约证,即不大便十日亦无所苦,如其人渴欲饮水,则可以少少与之法救之,此为第二段。

若上证未经误下,并亦未转阳明,病人不恶寒而渴者,此心下痞正是水逆心下的五苓散证,则宜五苓散治之,此为第三段。

《伤寒论》第386条:霍乱,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。

注解:霍乱初作,亦常见头痛、发热、身疼痛的表证。若其人渴欲饮水,为有热,宜以五苓散两解表里。若其人口中和而不用水,为里多寒,宜先救里而后表,宜理中丸主之。

按:霍乱上吐下利,耗人精气至烈,虽有表证,亦不可发汗,只有五苓散两解表里的一法。《伤寒论》谓“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。”故不用五苓散者,是因里多寒,须理中汤先救其里。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条:假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。

注解:脐下悸为水动自下;吐涎沫为水泛于上,故脐下悸吐涎沫而癫痫眩冒者,皆水饮为患,故以五苓散主之。

按:注家多把癫眩改为巅眩或颠眩,以为头眩之意,但屡依本条所述用本方治愈癫痫证,足证癫眩二字无误。

曾治一小儿患癫痫吐涎洙,每脐下一跳动则犯病,服五苓散(汤剂)六剂而愈。 【辨证要点】表虚证兼见心下停饮、小便不利者。

【验案】李某,男性,47岁,住院病历号17020,会诊日期1975年7月27日。患者自感上腹有肿物已两月多,因无不适,未曾检查治疗,近一月来因感到左上腹疼痛而来门诊治疗。经内外科检查,怀疑是肿瘤而收住院治疗。体查:上腹左右均可触及拳头大实性肿物,表面不光滑,轻度压痛,部位深在与体位无关。尿常规:蛋白(±),红血球15~20,白血球3~5。血沉61毫米/小时。尿酚红排泄试验:一杯3%、二杯5%、三杯5%、四杯7%。静脉肾盂造影:左肾扩大,右肾未显影。临床诊断:双肾肿瘤?肾结核?因尚等待手术要求服中药一试。依证所见:左腹胀痛,头晕心悸、汗出恶风,口渴思饮。饮后渴仍不止,而心下水响,尿频涩痛,苔白,脉浮数,心率100次/分。此属表虚心下停饮之证,与五苓散加减两解表里:

猪苓10克泽泻15克苍术10克茯苓12克桂枝10克滑石30克阿胶lo克(烊化)生大黄3克生苡仁30克

结果:上药服二剂后,小便增多,尿中排出绿豆大结石。三剂服完后,连续四五天排出细砂样结石,腹部肿物消逝于无形,其他症状也全消失。追访五年未见复发。

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第二章麻黄汤类方

一、麻黄汤方

【方剂组成】麻黄(去节)9克桂枝6克炙甘草3克杏仁(去皮尖)9克

【用法】水煎,先煮麻黄一二沸,去上沫,再内余药煎取一杯,温服。服药后盖棉被取微似汗。

【方解】麻黄为一有力的发汗药,佐以桂枝再宜致汗。杏仁定喘,甘草缓急,故治太阳病表实无汗、身疼痛而喘者。

《伤寒论》第35条:太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛。骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。

注解:太阳病,以头痛、发热、恶寒为常,若更见有身疼、腰痛、骨节疼痛、无汗而喘者,此为表实证,则宜麻黄汤£之。

按:桂枝汤证,由于自汗出,郁集于体表的体液和废物得到部分的排出,虽亦身疼痛,但不剧烈,并亦不至迫及于肺;而麻黄汤证,由于无汗;体液和废物充盈于体表,压迫肌肉和关节,因使身、腰、骨节无处不痛,并逆迫于肺而发喘。只以自汗出和无汗的关系,遂有虚实在表的不同反映,亦即或宜桂枝或宜麻黄的用药关键。

《伤寒论》第36条:太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。 注解:太阳与阳明合病,当指既有发热恶寒的表证,同时又有大便难的里证言。喘为承气汤和麻黄汤的共有证,不过承气汤证为腹满而喘;而麻黄汤证为喘而胸满,故谓不可下,宜麻黄汤以发汗。

按:腹满而喘者,则腹满为主而喘为客,即先由于实满上迫胸膈,阻碍呼吸因而发喘,下之满自去,而喘亦自已;喘而胸满者,则喘为主而胸满为客,即先由于呼吸困难,胸腔内压增高因而胸满,发汗以平喘,则满自消。证有主从,治分表里,对于辨证甚关重要。

《伤寒论》第37条:太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。

注解:太阳病已十余日,脉虽浮但细,并其人多倦嗜卧,病已有内传少阳之象,故谓外已解也。设更胸满胁痛者,则柴胡证具,故可与小柴胡汤;若脉但浮而不细,并亦无嗜卧及胸胁满痛者,则病仍在表,虽十日已去,也可与麻黄汤。

按:脉细主血少,而见之于浮,乃体表津血不足的为候,即小柴胡汤条所谓血弱气尽腠理开的情况。嗜卧与嘿嘿都是倦怠形状,详见小柴胡汤条,可互参。

《伤寒论》第46条:太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

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注解:太阳病脉浮紧、无汗、发热、身疼痛为麻黄汤方证,病虽八九日不解,但上述的表证仍在,此亦当与麻黄汤发其汗。服药已微除,谓服麻黄汤后,上述为证即略减退。发烦目瞑为病欲解而发作的瞑眩状态。剧者必衄,谓此瞑眩发作的剧者又必鼻衄,但病亦必随衄而解。阳气指津液而言,其所以致衄者,即因为日久不得汗出,则郁集于体表的津液过多过重的缘故。

按:古人常称津液为阳气,或简称为阳。桂枝汤证自汗出则阳气虚于表;麻黄汤证无汗则阳气实于表。若久不得汗则阳气愈实,因谓为重。瞑眩为服药有验的一种反应,看似惊人,少时即已,而且所病亦必随之而愈,故古人有“若药不瞑眩、厥疾不疗”的说法。.病家医家均应识此,免得临时慌张乱投药物,反而误事。

《伤寒论》第51条:脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄 注解:脉浮,为病在表的脉应,若无汗则宜麻黄汤发其汗。 《伤寒论》第52条:脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。 注解:脉浮数,为表有热的脉应,宜麻黄汤发汗解之。

按:以上二条均属简文,证已详于前,故只举可发汗的脉应论之。 《伤寒论》第55条:伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻

注解:太阳伤寒脉紧,本宜麻黄汤发其汗,若拖延日久不发汗,体表郁闭,致阳气重于表,邪无从出,体液上冲因致衄。有因衄而解者,如46条。也有虽衄而不解者,即本条。

按:表实宜发汗,若迁延不发汗者,往往因阳气重于表而致衄。亦有因衄而表解病愈者,本条所论为虽衄而表不解者,故以麻黄汤发汗以解表,表解则衄亦必已。又必与衄家不可发汗之戒相鉴。所谓衄家是指长时鼻衄的病,由于久失血,即遭受外感亦不可发汗。因汗夺津液,必益虚其血液也。而本条所述是宜汗不汗,体液上冲而致衄,发汗表解而衄亦自止。

《伤寒论》第235条:阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。 注解:脉浮无汗而喘,此喘发自于表实甚明,故发汗则愈,虽有阳明证,亦宜麻黄汤先发汗。

【辨证要点】基于以上所论,则麻黄汤的应用,以表实无汗为主,至于其具体证治,可归纳为以下几点:

(D太阳病,头痛,发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者。 ②太阳阳明合病,喘而胸满者。

③太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛者。 ④太阳伤寒脉浮紧、不发汗因致衄者。 ⑤阳明病,脉浮、无汗而喘者。

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【验案】陈某,男性,24岁,病历号97771,1965年10月9日初诊。昨天打篮球后用凉水洗澡,今早感恶寒感身热(T38.6C)、无汗、头痛、身酸痛、口不渴、苔薄白,脉浮紧。此属太阳表实证,治以发汗解表,与麻黄汤:

麻黄10克桂枝6克炙甘草6克杏仁10克

结果:上药急煎即服,盖棉被得微汗出,热渐退,未再服药,调养二天自愈。 二、麻黄加术汤方

【方剂组成】麻黄9克桂枝6克炙甘草3克杏仁9克白术12克 【用法】水煎温服,服药后盖以棉被取微似汗。

【方解】此于麻黄汤加逐湿痹的白术,故治麻黄汤证而有湿痹痛者。

《金匮要略·痉湿喝病》第20条:湿家,身烦疼,’可与麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。

注解:湿家,指病风湿的患者,湿家身烦疼,宜以麻黄加术汤发汗治之,使病从表解,慎不可以火攻之。

按:风湿关节痛的初期,虽有用本方的机会,但验之实际,则反以葛根汤加术或再加苡仁的机会较多,宜注意。

【辨证要点】麻黄汤证而见湿痹烦痛者。 三、麻黄杏仁薏苡甘草汤方

【方剂组成】麻黄9克薏苡仁18克杏仁6克炙甘草6克 【用法】同麻黄汤。

【方解】薏苡仁味甘微寒。《神农本草经》谓:“主筋急拘挛,久风湿痹。”此与上方虽均治风湿,但前者偏于治寒,故用性温的白术;而本方偏于治热,故用性寒的薏苡,且去桂枝。

《金匮要略·痉湿喝病》第21条:病者一身尽疼,发热,日哺所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

注解:一身尽痛,谓一身关节无处不疼。病在表故发热。日晡所剧者,谓此身疼和发热于日晡所时尤剧烈。以上为证名之日风湿。此病大都由于汗出当风或久伤取冷所致,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤治之。

按:汗出当风,则欲出之汗被风寒所却,瘀滞体表,久而成湿,流注关节因致炎证之变。久伤取冷,指天热汗出乘荫取凉的意思,其致病的道理与汗出当风同。本条所述,颇似今之急性风湿性关节炎的证治。

【辨证要点】周身关节痛、发热身重或肿者。

【验案】黄某,女性,37岁,某厂门诊病历号1971,1966年4月1日初诊。关节疼痛已五年,经多处检查诊断为“慢性关节炎”、“腰骶关节韧带劳损”。近症:

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四肢关节痛,不能屈伸,屈则酸痛,腰以下发胀,且自带多,下肢微肿,苔自腻,脉沉弦滑。此风寒湿痹而湿重者,治以温化寒湿,与麻杏苡甘汤加味:

麻黄10克杏仁10克生苡仁30克炙甘草6克茯苓12克苍术12克制附片10克 结果:上药服四剂,关节痛减,白带也减。因天气变化症状有反复,但继续以本方加减治疗,5月6日复诊,关节痛已。服丸药以巩固。

四、麻杏甘石汤方

【方剂组成】麻黄18克杏仁9克炙甘草9克石膏45~100克 【用法】煎服法同上方。

【方解】麻黄伍桂枝攻表邪而发汗,伍石膏清里热,故反治汗出。今于麻黄汤去桂枝,倍用麻黄,增量甘草而加石膏,故治汗出有热喘而急迫者。

《伤寒论》第63条:发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

注解:无大热,谓不似阳明病热实于里的身大热,但并非无热之意。大意是说:发汗后表不解,依法宜桂枝汤汗以解之。但汗出而喘,身无大热者,虽亦外邪未罢,而不可更行桂枝汤,则可与麻杏甘石汤。

按:此汗出纯由于里热的熏蒸所致,汗出稠粘量多而臭味重,与桂枝汤证的自汗淡薄量少而臭味轻者有异。不过热实于里身当大热,今无大热则未至阳明内结的热实程度甚明。故知此喘无关于里实满的承气证,而半由于麻黄证,亦半由于热壅于里,故以两解表里的本方治之。

《伤寒论》第162条:下后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。

注解:太阳误下后,热陷于里而致表里并病,亦每见本方证,当然不可与桂枝汤而宜与本方。

按:喘而汗出,身无大热,为本方应用的主证。气管炎、肺炎等常见本方证。但并非这两病的特效药,若适是病,即用是药反而多误。中医治病在辨证,用非其证,不但无益,而且有害。学者常须识此,慎勿等闲视之。

【辨证要点】汗出而喘,口干烦满而不恶风者。

【验案】陈某,男性,24岁,病历号97771,1965年3月25日初诊。自昨日恶寒身疼,咳喘咽干,自服A.P.c两片后,汗出不恶寒,但仍身疼、咳喘、吐白痰、口干思饮,苔白舌尖红,脉滑数。证属外寒里热、肺气不宜,治以解表清里、宣肺降逆,与麻杏甘石汤:

麻黄18克杏仁10克炙甘草10克生石膏45克半夏12克

结果:上药服二剂,汗出及喘减。继以桑杏汤加减,服六剂诸症已。 五、越婢汤方

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【方剂组成】麻黄18克石膏45~100克生姜9克 炙甘草6克大枣5枚

【方解】此亦同麻杏甘石汤,为外邪内热的治剂。但无杏仁则治喘的作用较弱,但有生姜大枣则健胃逐水的作用加强,余则大同小异。

《金匮要略·水气病》第21条:风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。。

注解:外邪而又水肿者谓风水。恶风、脉浮为外邪;一身尽肿为水气。续自汗出无大热,与麻杏甘石汤证的汗出无大热者同。津液未至虚损故不渴,宜越婢汤主之。

按:水气在表,法当发汗,但津液虚损者不可发汗,故《金匮要略》有“渴而下利,小便数者,皆不可发汗”之戒。脉浮不渴,正是本方发汗的关键,后世误于石膏治渴,而把脉浮不渴,改为脉浮而渴,大错。其实石膏除热并不一定渴,口舌干而烦躁者即可用之。若真大渴欲饮,乃津液伤损之候,须合用人参方能有济,详见白虎加人参汤条,互参自明。又《金匮要略·水气病》篇对于风水是这样说的:“风水,其脉自浮,外证骨节疼烦,恶风”。本条所述以续自汗出,故骨节不疼。若元汗而疼烦,当属大青龙汤证,而不可与本方,须知。

【辨证要点】周身浮肿、脉浮、恶风者。

【验案】佟某,男性,63岁,初诊日期:1965年7月6日。因慢性肾炎住某医院,治疗三月效果不佳,尿蛋白波动在(++)~(卅)之间,无奈要求服中药治疗。四肢及颜面皆肿,皮肤灰黑,腹大脐平,近几日不能饮食,小便量少,汗出不恶寒,苔白腻,脉沉细。此属水饮内停,外邪不解,郁久化热,为越婢汤方证:

麻黄12克生姜10克大枣4枚生石膏45克炙

结果:上药服一剂,小便即增多,喜进饮食,继服20余剂,浮肿、腹水消,尿蛋白(一),病愈出院。

六、越婢加术汤方

【方剂组成】麻黄18克石膏45-100克生姜9克炙甘草6克大枣5枚白术12克 【方解】此于越婢汤加利小便逐湿痹的术,故治越婢汤证而小便不利或湿痹痛者。

《金匮要略·水气病》第5条:里水者,一身面目黄肿.其脉沉,小便不利.故令病水。假令小便自利,此亡津液,故令渴也.越婢加术汤主之。.

注解:黄肿,指水肿微发黄色,为水因热蒸之象,不是黄疸。一身面目黄肿,谓全身以及面目俱发黄肿。脉沉为里有水饮之应,小便不利则水不得排泄而外溢,故令病水。假使小便频利,此亡津液,则只能病渴而不能病水。病水者越婢加术汤主之。

按:《金匮要略·水气病》篇只有风水、皮水、正水、石水和黄汗五种,本条的里水是就病水的原因说的,亦即对风气相击的风水说的。风水可说是外因,此则由于

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小便不利为内因,故以里水别之。注家改为皮水,值得考究。实践证明,本方所主水肿证,亦以肾机能障碍而致者为多,对于肾炎患者的水肿和腹水屡试皆验,尤其令人惊异者,不但水肿消除,即使肾炎本病亦得到彻底治愈。

《金匮要略·水气病》第23条:里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。 注解:就治里水这一点。则越婢加术汤和甘草麻黄汤均有应用的机会,但并不同主一证,临证时宜依证选其一而用之。

《金匮要略·中风历节病》附方:《千金方》越婢加术汤,治肉极,热则身体津脱,腠理开,汗大泄,厉风气,下焦脚弱。

【注解】肉变色多汗谓肉极;痛引肩背不可以动转谓为厉风,下焦脚弱即脚气一类病。

按:实践证明,越婢加术附汤治腰脚麻痹、下肢痿弱、以及关节疼痛而有水气留滞者有验,故《千金方》所谓“厉风气,下焦脚弱”之治,宜越婢加术附汤为是。然肉极之证宜本方可信。

【辨证要点】越婢加术汤用于越婢汤方证见小便不利、或湿痹痛者。 【验案】宋某,男性,19岁,病历号183376,1966年

3月18日初诊。半月来发烧,服A.P.c热不退,渐出现眼睑浮肿,经某医院检查尿蛋白++++、红血球满视野,管型2~4,嘱住院治疗。因无钱,经人介绍而来门诊治疗。症见:头面及四肢浮肿,头痛发热(T38~38.5℃),小便少,甚则一日一行,苔白腻.脉沉滑。此属外寒里饮,治以解表利水。予越婢加术汤;

麻黄12克生姜10克大枣4枚炙甘草6克生石膏45克苍术12克

结果:上药服二剂后,浮肿大减,尿量增多,三剂后肿全消,六剂后尿蛋白减为+。因出现腰痛,合服柴胡桂枝干姜汤,不及一月尿蛋白即转为阴性。休息一月即参加工作。1966年12月6日复查尿常规全部正常。

七、越婢加半夏汤方

【方剂组成】麻黄18克生姜9克炙甘草6克大枣5枚生石膏45~100克半夏15克

【方解】此于越婢汤更加逐饮下气的半夏,故治越婢汤证而有痰饮、咳逆上气者。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第13条:咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主

注解:热壅饮逆复兼外邪,故咳而上气,则为肺胀。其人喘,目如脱状,亦邪逆气壅所致。脉浮大为外邪内热之应,故以越婢加半夏汤主之。

按:肺胀为病名,《金匮要略》日:“上气,喘而躁者,属肺胀”。可见肺胀即指上气咳逆、喘而躁急的证候。曾以本方用于咳逆喘急、目突如脱者,确实有验。

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【辨证要点】越婢汤证兼见咳逆上气、两目发胀或头痛

【验案】詹某,女性,39岁,病历号132122,1964年10月12日初诊。昨晚受凉,咽痛,咳喘,喉中痰鸣,服氨茶碱两片喘稍缓解,但仍咳重,咳则两眼发胀、头痛,自感呼吸不畅,苔白腻.脉浮弦。此属外寒内热而致肺气不降,治以散寒清热,与越婢加半夏汤:

麻黄12克生石膏45克炙甘草6克大枣5枚半夏12克杏仁lO克 结果:上药服二剂咳喘减、咽痛、目胀、头痛已,继服二剂诸症皆消。 八、甘草麻黄汤方

【方剂组成】甘草6克麻黄12克

【用法】以水先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取一杯。温服,重覆汗出。不汗再服。慎风寒。

【方解】此于麻黄汤去桂枝、杏仁,而增麻黄、甘草的用量,虽以发汗解表,但无桂枝则不治身疼,无杏仁则治喘的作用亦比较减弱。

注解:见越婢加术汤方。【辨证要点】浮肿表实无汗者。 九、麻黄附子甘草汤方

【方剂组成】麻黄6克炙甘草6克炮附子3克 【用法】煎服法同上方。

【方解】此于甘草麻黄汤加附子,故治甘草麻黄汤证而陷于阴证者。麻黄只取原量之半,亦以少阴病宜微发汗之因。

【仲景对本方证的论述】

《伤寒论》第302条:少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也。

注解:少阴病,初得二三日的时期内,以不传里并发太阴病的里证为常,故宜麻黄附子甘草微发汗以解表。

按:体弱或老年人若患伤寒或感冒,往往发作少阴病,以其在表的时间甚暂,二三日后即常传里而并发呕吐、下利的太阴病,此所谓得之二三日无里证。而以麻黄附子甘草汤微发汗,可见此二三日时纯属表证甚明。二三日后传里,而始有里证,但不是说少阴病根本属里。

【辨证要点】表虚寒证见恶寒、无汗、脉微细。

【验案】许某,男性,47岁,病历号3752,1978年5月4日初诊。右头痛两天,自感无精神,两手逆冷,恶寒无汗、口中和,不思饮,舌质淡,苔薄白,脉沉细,咽红多滤泡增生。此属虚寒表证,治以温阳解表,与麻黄附子甘草汤加味:

麻黄10克制附子10克炙甘草6克川芎10克

结果:上药服一煎.微汗出,头痛解,末再服药,调养两日,精神如常。

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十、麻黄附子汤方

【方剂组成】麻黄9克炙甘草6克炮附子3克

【方解】此即麻黄附子甘草汤而增量麻黄,亦和桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤的关系同,亦只增一二味药用量而已,似无另立方名的必要,不过上方是为少阴病微发汗,麻黄的用量须小;本方是为发散水气,麻黄的用量须大,制因证异,岂可苟同,学制方者,宜留意于此。

《金匮要略·水气病》第24条:水之为病,其脉沉小属少阴,浮者为风,无水虚胀者为气。水发其汗即已。脉沉者,宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤。

注解:水肿的疾病,其脉沉小,则属少阴证。不沉小而浮,则为前述之水。若形似肿而内无水者,则为气胀。水肿发汗即愈,脉沉小属少阴者,宜麻黄附子汤;脉浮之风水者,宜杏子汤。

按:杏子汤未见,《金匮要略》注谓恐是麻黄杏仁甘草石膏汤;《医宗金鉴》则谓甘草麻黄汤加杏仁。胡老认为若就风水的外证骨节疼痛,则以大青龙汤更较合理。

【辨证要点】少阴病兼见浮肿明显、无汗恶寒者。 十一、麻黄附子细辛汤方

【方剂组成】麻黄6克细辛6克炮附子3克

【用法】水煎,先煮麻黄一二沸。去上沫,再内余药煎取一杯,温服。 《伤寒论》第30l条:少阴病始得之,反发热,脉沉者·麻黄附子细辛汤主之。 注解:少阴病应以无热为常:始得之病在表。脉也不应沉,今既发热而脉又沉,故谓反发热。脉沉者.沉为寒饮在里的脉应,此亦外邪内饮之证.故以麻黄附子细辛汤主之。

按:此和麻黄附子甘草汤均属少阴病无汗的治剂,若自汗出者.宜佳杖加附子汤或桂枝去芍药加附子汤等,读者可前后互参。

【辨证要点】少阴病兼寒饮,即恶寒无汗脉沉者。

【验案】唐某.女性.40岁。病历号81486,1980年1月l9日初诊。哮喘一年,经变态反应检查对尘土、螨、花生、大豆等八种物质过敏。经以三阳合病用大柴胡汤加生石膏加减,服38剂不效。据症有鼻塞流涕、头痛、口干不思饮、背恶寒、但欲寐,脉沉弦细,苔白根腻.知为少阴病合并里饮。治以温散表寒兼祛寒饮.与麻黄附子细辛汤:

麻黄6克细辛6克炮附子6克

结果:上药服三剂。鼻塞明显好转.头痛减,增加附子用量.经服二月多,喘平。

十二、葛根汤方

【方剂组成】葛根12克麻黄9克9克芍药6克炙甘草6克大枣4枚

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【用法】以水先煮麻黄葛根·二沸。煮取一杯,温服,取微汗。桂枝6克生姜去上沫,内诸药,

【方解】此于桂枝加葛根汤更加麻黄,故治桂枝加葛根汤证无汗而喘者。 《伤寒论》第31条:太阳病,项背强几几、无汗恶风,葛根汤主之。

注解:太阳病.项背强几几、汗出恶风者,则以桂枝加葛根汤主之;今以无汗,故以有麻黄的本方主之。

《伤寒论》第32条:太阳与阳明合病者.必自下利,葛

注解:既有头项强痛而恶寒的太阳表证,同时又有自下利的阳明里证,因谓为太阳与阳明合病,此宜以葛根汤主之。

按:F利而现太阳证,则病欲自表解,故发汗则愈,无汗表实者宜本方,自汗表虚者宜桂枝汤,此证常见,宜注意。又太阳与阳明合病者,必自下利,宜读作太阳与阳明合病必自下利者。意思是说:太阳与阳明合病必须有自下利者,才可用葛根主之,而不是说太阳与阳明合病者必定自下利。

《金匮要略·痉湿喝病》第12条:太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。

注解:太阳病,无汗,小便不当少,今由于气上冲胸,水不得畅行于下,故小便反少。牙关紧急不得语,已是为痉之渐,故谓欲作刚痉,宜以葛根汤主之。

按:《金匮要略》日:“病者,身热足寒,颈项强急、恶寒、时头热、面赤目赤、独头动摇、卒口噤、背反张者,痉病也。”又日:“太阳病,发热、无汗、反恶寒者,名日刚痉”。本条即述刚痉的证治。葛根汤本治项背强几几,实即项肌肉失和因致痉挛的证候。若此证严重时,则致背反张的痉病、故太阳病发热恶寒无汗而痉者,当然须以本方主之。不过本方的应用,并不限于以上所论。由于葛根汤清凉解肌,而且解毒,故疹痘诸疾于初期太阳病时,概以本方治之。依据经验,外感咳喘须发汗者,以用本方的机会为多。尤其发热无汗而恶寒剧甚者,不问项背急与否多属本方证。他如腰肌劳损,本无表证的明征,与本方治之屡验。《神农本草经》谓葛根洽诸痹、痉与痛,皆得之肌不和或均指为痹之属亦未可

【辨证要点】太阳病,项背强几几、无汗恶风或见下利者。

【验案】刘某,男性,49岁,病历号5294,1967年7月26日初诊。背疼一年,胸椎2~5有压痛。经拍片证实胸椎8、9、l】骨质增生。曾经理疗不但无效,而且症状逐渐加重,出现腰痛、腿疼,无奈找中医治疗。近症:腰背疼痛,不能翻身,颈项发紧疼痛,不能向右转头,不能伏仰,苔白,脉沉。此属寒湿流注项背,治以散寒祛湿,与葛根加苓术附汤:

葛根12克麻黄lO克桂枝lO克生姜lO克白芍10克大枣4枚茯苓10克苍术10克川附子10克炙甘草6克

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结果:上药服三剂疼即大减,增附子为12克。又服三剂,头左右转动自如,可以伏仰,深低头时仅微痛,晨起可以翻身。

十三、葛根加半夏汤方

【方剂组成】葛根12克麻黄9克桂枝6克+生姜9克芍药6克炙甘草6克大枣4枚半夏12克

【方解】于葛根汤加半夏,不异葛根汤与半夏汤的合办.故治二方的合并证。 《伤寒论》第33条:太阳与阳明合病.不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。 注解:此承“太阳与阳明合病者,必自下利.葛根汤主之”一条而言,即是说:若上述之太阳与阳明合病,不下利而但呕者,则宜葛根加半夏汤主之。

按:如上述不下利而呕者,固宦本方主之.即使下利而呕者,亦可用本方主之。 I辨证要点】葛根汤证兼见呕逆或下利者。

【验案】任某,女性,2l岁,病历号49703,1965年12月21日初诊。昨天感冒头痛、头晕、身疼、腰疼、恶心欲呕、恶寒、并素有腹疼大便稀.脉浮数,苔白。证属太阳阳明合病,为葛根加半夏汤的适应证,故与之:

葛根12克麻黄lo克桂枝lo克生姜lO克白芍lO克大枣4枚炙甘草6克半夏12克 结果:上药服一剂症大减,二剂症已。 十四、葛根黄芩黄连汤方

【方剂组成】葛根24克炙甘草6克黄芩9克黄连9克

【方解】葛根解肌热于外.黄芩、黄连除烦热于内,三物合用有治下利的作用。甘草和诸药而缓急迫,故治热壅内外,喘而汗出、下利不止者。

《伤寒论》第34条:太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也:喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主

注解:本太阳病桂枝汤证,医不用桂枝汤以解外,而用下药以攻里,遂使邪热内陷而下利不止。脉促为表未解之应;喘而汗出为热蒸壅逆之征,宜以葛根黄芩黄连汤主之。

【辨证要点】下利、汗出、不恶寒、脉浮数者。

【验案】彭某,女性,30岁,病历号31221,19,65年8月26日初诊。前天中午吃葡萄,晚上又受凉,今早感无力腿酸口渴,喝了四杯热茶即觉身热恶寒。下午心烦汗出,腹痛腹泻三次,而来门诊,苔白腻,脉滑数寸浮。证属外内皆热之下利,为葛根芩连汤的适应证,故与之:

葛根24克黄芩10克黄连6克炙甘草6克 结果:上药服一剂后腹痛腹泻减,三剂后证已。 【附】临床常用的葛根汤加味方:

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(1)葛根加生石膏汤:即于葛根汤再加生石膏45~i00克。煎服法同原方,治葛根汤证口舌干燥者。

(2)葛根加桔梗汤:即于葛根汤加桔梗9克。煎服法同原方,治葛根汤证咽痛或排痰困难者。

(3)葛根加薏苡仁汤:即于葛根汤加薏苡仁15~30克。煎服法同原方,治葛根汤证关节痛或有痈脓者。

(4)葛根加术附汤:即于葛根汤加白术、附子各10克。煎服法同原方,治葛根汤证而关节疼烦者。

(5)葛根加苓术附汤:即于葛根汤加术附汤再加茯苓10克。煎服法同原方,治葛根加术附汤证而有茯苓证者。此和上方对于腰背拘急痛尤效,试用于脊髓炎亦有良效。

十五、桂枝麻黄各半汤方

【方剂组成】桂枝5克芍药、生姜、炙甘草、麻黄.杏仁各3克大枣2枚 【用法】以水先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取一杯。

【方解】此取桂枝汤、麻黄汤各三分之一合之,故治二方的合并证而病情较轻者。

《伤寒论》第23条:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。

注解:如疟状,谓如疟疾定时发寒热的形状。清便欲自可,即大便通调如常,本条可分三段解释:①太阳病已经八九日,其人不呕,病还未传少阳;清便欲自可,则亦未传阳明。只如疟状,一日二三次发寒热,而且热多寒少,外邪已有欲罢之象。脉微缓更为邪衰正复之候,故肯定此为欲愈也。②太阳病八九日,虽不见少阳和阳明证,但脉微无热而恶寒者,此表里俱虚,已陷于阴证,应依据治阴证的方法随证救之,不可更发汗、更下、更吐也。③再就上之如疟状的欲愈证言之,假如其面反有热色者,乃郁热在表还不能自解的为证,其人身痒,即是不得小汗出的确证,宜与桂枝麻黄各半汤,使小汗出即治。

按:恶寒为太阳病的要征,邪之轻重,往往验之于寒热或多或少,尤其脉微缓,为邪衰正复之应。热多寒少见此脉,大都为病衰欲愈之兆。时发热汗出者,为桂枝汤证,今虽时发热而不得小汗出,又有麻黄汤证,因以桂枝麻黄各半汤治

【辨证要点】太阳病发热恶寒见身痒者。

按:本方治痒、解表,主要能调和营卫驱邪外出。据此方义,临床常以桂枝汤加荆防,治发热恶寒、身痒起疹者屡见良效。

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【验案】房某,男性,43岁,病历号117343,1965年5月24日初诊。原有慢性肝炎,近几天皮肤痒甚,尤以夜间瘙痒难忍,至抓破为止。时有寒热,苔薄白,脉浮缓。此属营卫不和,外邪客表,治以调和营卫,解表祛邪,与桂枝汤加荆防:

桂枝lo克白芍lo克生姜10克大枣4枚荆芥10克防风10克炙甘草6克白蒺藜10克

结果:上药服三剂身痒已。因有两胁痛、口苦等,与柴胡桂姜汤加味治之。 十六、桂枝二麻黄一汤方

【方剂组成】麻黄3克桂枝6克芍药6克生姜6克炙甘草4克杏仁3克大枣2枚 【方解】取桂枝汤二、麻黄汤一合之,故治桂枝汤证多而麻黄汤证少者。 注解:脉洪大.当是脉浮。若脉洪大为里热盛,如何可与桂枝汤?可能是白虎加人参汤的脉洪大错乱在此。

服桂枝汤不得法,而使大汗出,病必不解。脉浮为病仍在外,故可与桂枝汤如前法服之。

若其人形如疟,日再次发寒热者,此与上之桂枝麻黄各半汤证大致同,小汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

【辨证要点】桂枝汤证多而麻黄汤证少者。 十七、桂枝二越婢一汤方

【方剂组成】桂枝、芍药、麻黄、炙甘草各3克大枣2枚生姜5克石膏5克 【方解】取桂枝汤二越婢汤一合之,故治桂枝汤证多而越婢汤证少者。

《伤寒论》第27条:太阳病,发热恶寒.热多寒少,脉微弱者.此无阳也.不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。

注解:太阳病.还发热恶寒,但热多寒少而脉微弱,为外邪已衰.病有欲愈之象,虽无汗,但体表已无充盈的津液,故谓此无阳也。不可发汗,谓不可以麻黄汤大发其汗的意思,宜与桂枝:二越婢一汤解肌透表即治。

按:前麻黄汤条的阳气重和本条的此无阳,正好对照互参,便不难理解阳气是指什么。注家谓阳气重是阳热,实非。前者为津液充实于体表,故脉应之紧,须以麻黄汤发其汗。而此为津液不足于外,故脉应之微弱,故宜本方轻以解之。以上三方药量极轻,均为外邪还不了了的轻证而设,不可不知。

【辨证要点】桂枝汤证多,越婢汤证少者。 十八、大青龙汤方

【方剂组成】麻黄18克桂枝6克炙甘草6克杏仁6克生姜9克大枣4枚生石膏45~100克

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【用法】先煮麻黄一二沸,去上沫,再内诸药,煮取一杯,温服,取微似汗。汗多者,温粉覆之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风、烦躁、不得眠也。

【方解】此即桂枝汤与越婢汤的合方,故治二方的合并证。

《伤寒论》第38条:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱、汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤,此为逆也。

注解:太阳中风,指主治风水的越婢汤证言。越婢汤证本续自汗出,今以并发麻黄汤的表实证,故脉浮紧,发热恶寒身疼痛,而不得汗出,内热不能外越,因而烦且躁·故以麻黄汤与越婶汤合之的本方主之。若脉微弱汗出恶风者,为太阳中风本证,慎不可误与本方。与之则四肢厥逆、筋惕肉晌,成为虚以实治的坏病,故谓此为逆也。

《伤寒论》第39条:伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。

注解:水气外郁于肌表,虽无汗形似伤寒,但脉不浮紧而浮缓,身亦不疼而但重。水气时有进退,因亦乍有轻时,如确审无少阴证者,则宜大青龙汤以发之。

按:本方为发水气的峻剂,但宜于阳热证而不宜于阴寒证。若水气而现少阴证者,则宜麻黄附子汤,本方断不可用。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第23条:病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之。小青龙汤亦主之。

注解:《金匮要略》日:“饮水流行,归于四肢,当汗而不汗出、身体肿重谓之溢饮”。大青龙汤主之,小青龙汤亦主之者,谓发汗以治溢饮的作用二方同,但宜依证选一而用之,不是说二方主同一证。

按:重剧的肾炎,肿胀、喘满、小便不利,而烦躁者,本方有捷效。但肿而不烦躁者宜越婢加术汤。此方实冶肾炎水肿的良方,适证用之百发百中言之并不过分。

【辨证要点】桂枝汤证、越婢汤证并见者。

【验案】刘某,女性,32岁,病历号100382;1965年3月15日初诊。五年来浮肿、时常低烧,经检查诊为“慢性肾盂肾炎”、,胆道感染”。近症:面目四肢皆肿,小便频而量少色黄,大便时干,干则浮肿甚。低烧时则恶寒、腹胀、右胁痛、头晕心烦。尿常规检查:蛋白(++)、脓球(++)、红血球(++)、上皮细胞(+)。脉浮微数。此属水气外郁肌肤,治以发汗以行水,与大青龙汤加味:

麻黄18克桂枝10克生姜10克大枣4枚杏仁6克炙甘草6克生石膏45克苍术12克

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结果:上药服30余剂,头晕心烦减,面目浮肿减,午后仍低热,下肢浮肿仍明显,继加减服用,或间服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散,1965年11月7日复诊,右胁痛减,腹胀、头晕、心烦已,下肢浮肿轻微,体温正常,尿常规检查:蛋白(一),脓球(一),白血球(0~1),红血球(1~3),上皮细胞(+)。

十九、文蛤汤方

【方剂组成】文蛤15克麻黄9克炙甘草9克生姜9克生石膏15克杏仁9克‘大枣4枚

【用法】煎服法同上方,汗出即愈。

【方解】此为麻杏甘石汤与越婢汤合方,再加酸敛止渴的文蛤,故治麻杏甘石汤与越婢汤的合并证而渴者。

【仲景对本方证的论述l

《金匮要略·呕吐哕下利病》第19条:吐后渴欲得水,而贪饮者,文蛤汤主之。兼主微风、脉紧、头痛。

注解:吐后渴欲得水而贪饮者,岂有再以文蛤汤发汗之理?文蛤汤当是文蛤散之误。《伤寒论》五苓散条有服文蛤散,按其证应与文蛤汤。可能由于编写错乱,宜更正之。另录《伤寒论》条文如下:

《伤寒论》第141条:病在阳,应以汗解之,反以冷水噗饮水,反不渴者,服文蛤散(文蛤汤);若不差者,与五苓散。

注解:太阳病,本当汗以解之,而反以冷水噗其面,或灌其身则邪热被冷水所却而不得去。虽暂觉轻快,但不久更烦热。由于水热相击,肉上粟起。里有热故意欲饮,但胃有停水,故反不渴。与服文蛤汤先以解表,若服后烦热不差者,为水停不行的关系,故与五苓散治之:

【辨证要点】麻杏甘石汤证合并越婢汤证又见口渴明显 二十、小青龙汤方

【方剂组成】麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝各9克五味子12克半夏15克,

【方解】麻黄、桂枝、芍药、甘草发汗以驱外邪。半夏、干姜、细辛、五味子逐寒饮以平咳喘,故此为外邪里饮而致咳喘的治剂。

《伤寒论》第40条:伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳。或咳、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者,小青龙汤主之。

注解:心下有水气,虽发汗而表不解;有外邪故发热;激动里饮故干呕而咳、或喘;小便不利则少腹满;水停不化故或渴;水谷不别故或利;水气冲逆故或噎,此宜小青龙汤主

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按:表证而里有水饮者,无论伤寒或中风均须兼逐其水而表始得解,前于桂枝剂已屡有说明,故不再赘。胃中有饮本无渴证,今谓或渴者.乃由于小便不利所致,与五苓散证之渴同,故或渴、或利、或噎均宜读在小便不利、少腹满句之后,而或喘者,宜接于发热而咳句,此以上为主证。或咳以下为客证。只若主证在.不问客证有无均宜本方主之。

《伤寒论》第4l条:伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者.此寒去欲解也,小青龙汤主之。

注解:气冲饮逆故咳而微喘,外邪不解故发热,胃有饮故不渴.宜以小青龙汤主之。服汤后则饮去胃中干,故遂渴,此为服药有效之验。故谓寒去欲解也。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第3j条:咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。 注解:倚息,即凭依于物呼吸之意。久有痰饮,复被风寒,因而咳逆呼吸困难.以至倚息不得卧者.小青龙汤主之。汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦土之。

注解:见大青龙汤条。

《金匮要略·妇人杂病》第7条:妇人吐涎沫.医眨下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。

注解:吐涎沫,指咳逆吐涎沫,暗示为小青龙汤证。而医反下之,故心下痞,仍宜以本方先治其咳吐涎沫,涎沫止再以泻心汤治其心下痞。

按:涎沫即泡沫痰,为寒饮之候,本条当指咳吐涎沫,为外邪内饮的小青龙汤证。若呕吐涎沫,则宜半夏干姜散;若头痛者,则宜吴茉萸汤,此均为胃有寒饮而无外邪者,互参自明。

【辨证要点】外邪里饮而致咳喘者。

【验案】何某,女性,30岁,病历号74177,1965年lO月22日初诊。自1954年患支气管哮喘合并支气管扩张。常咳逆倚息不得卧,近鼻塞流清涕,咳吐黄白痰。怕冷,口干不思饮,苔白浮黄.脉细略数。证属外邪内饮之咳喘,治以温化寒饮兼以解表,与小青龙汤:

麻黄10克桂枝10克白芍IO克半夏12克干姜6克细辛6克五味子10克炙甘草6克

结果:上药服三剂,已能平卧而睡,咳喘显减而痰仍多。以原方服9剂,喘已.流清涕已。改服苓甘五味姜辛夏杏汤加减,服一月而安。

二十一、小青龙加石膏汤方

【方剂组成】麻黄各9克五味子12克半夏15克石膏30~60克 【方解】于小青龙汤加石膏,故治小青龙汤证而有烦热

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第14条:肺胀,咳而上气,烦燥而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主

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注解:咳喘脉浮,此为心下有水气而表不解的小青龙汤证。所不同者,只多上气烦躁之证,故以小青龙加石膏汤主

按:由本条可知,所谓肺胀,是除外邪内饮还必兼有热壅气逆的为患,以咳而上气且烦躁者为其特征。上气者,即气冲逆上而不下之谓。

【辨证要点】小青龙汤证兼烦躁者。

【验案】王某,女性,3l岁,病历号102132,1964年12月12日初诊。感冒后引起咳喘已半月,经服汤药,咳喘向愈,但前天又受凉致咳喘加重,吐白痰多,头痛恶寒,时胸闷心烦,口干不思饮,苔白根腻,脉浮弦。证属外寒内饮而热壅于上,治以解表化饮兼清热除烦,与小青龙加石膏汤:

麻黄]O克桂枝lO克白芍lO克半夏lO克干姜6克细辛6克五味子10克‘杏仁10克炙甘草6克生石膏45克

结果:上药服三剂咳喘减轻,继加减服四剂证已。 二十二、射干麻黄汤方

【方剂组成】射千9克麻黄12克生姜12克细辛9克紫菀9克冬花9克五味子13克大枣3枚半夏15克

【用法】煎服法同上方。

【方解】射干、紫菀、冬花、五味子均主咳逆上气.而射干尤长于清痰泄火,以利咽喉。麻黄、生姜发表散邪。半夏、细辛、大枣降逆逐饮,故亦是外邪内饮丽致咳逆的治剂,与小青龙汤所主大致同,而侧重于上气痰鸣者。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第6条:咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。

注解:水鸡,即青蛙。咳而上气,若咽喉痰鸣如水鸡声者,宜射干麻黄汤主之。 按:气管炎咳逆痰多,咽中不利者;本方有良效。若口干或烦躁者宜更加石膏。 【辨证要点】小青龙汤证喉中痰鸣明显者。.

【验案】康某,男性,49岁,1965年12月1日初诊。l958年脊柱骨折后患喘息性支气管炎合并肺气肿。近一周受寒咳喘加重,喉中痰鸣,不能平卧,咯吐白粘痰,量多,头痛,背痛,口干不思饮,苔白腻,脉浮弦。证属夕卜寒内饮而属射干麻黄汤证:

麻黄12克射干10克生姜12克大枣4枚紫菀10克冬花10克细辛10克五味子10克半夏15克

结果:上药服三剂咳喘减,稍能平卧。因口渴明显,汗出较多,上方加生石膏45克,服七剂咳喘明显减轻,可以平卧。

二十三、厚朴麻黄汤方

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【方剂组成】厚朴15克麻黄12克石膏30~60克杏仁15克半夏15克干姜6克细辛6克小麦30克五味子14克

【用法】先煮小麦熟,去滓,内诸药再煎,温服。

【方解】此亦小青龙加石膏汤的变剂,故主治亦相近似。加朴杏去桂芍,则偏于治喘满,但用大量小麦,养正则有余,逐水则不足,故不能治溢饮。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第8条:咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。 注解:咳而脉浮者,为病在表,故以厚朴麻黄汤主之。

按:此述脉而无证,过于简略,临证应以外邪内饮、咳逆喘满者用之为妥。 【辨证要点】咳喘胸满,脉浮者。 二十四、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方

【方剂组成】桂枝9克生姜9克炙甘草6克大枣4枚麻黄6克细辛6克炮附子3克

【用法】先以水煮麻黄去上沫,内诸药再煎,温服。当汗出.如虫行皮中即愈。 【方解】此即桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤合方,故治二方的合并证。 《金匮要略·水气病》第29条:气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。

注解:《医宗金鉴》谓:“气分以下十六字,当是衍文,观心下坚之本条自知(即枳术汤条)。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤之十三字,当在上条气分之下,义始相属,正是气分之治法,必是错简在此”。此说可信,今照《医宗金鉴》气分条文于下,供参考。

“师日:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟。微则为气,迟则为寒,寒气不足,则手足逆冷。手足逆冷,则荣卫不利,荣卫不利,则腹满胁鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳,阳气不通则身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁。阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。实则失气.虚则遗尿,名目气分。”

以上词义费解,各家说法不一,亦难为据。窥其为证,则外有手足逆冷,身冷骨痛、恶寒、麻痹,内有腹满胁鸣相逐、气转膀胱。若不外于荣卫外虚、寒邪内客,以致痹痛胀满之证,以本方主之,未为不可。

【辨证要点】手足逆冷、恶寒、身痛者。 二十五、麻黄连翘赤小豆汤方

【方剂组成】麻黄6克生姜6克生梓白皮15克连翘6克炙甘草6克大枣4枚赤小豆30克杏仁6

【用法】先煮麻黄,去上沫,再内诸药煎,温服。

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【方解】以麻黄汤去桂枝加姜枣发表,而且安胃,复以生梓白皮、连翘、赤小豆清热并亦驱湿,故治表实无汗、瘀热在里而发黄者。

《伤寒论》第262条:伤寒,瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。 注解:伤寒无汗,热不得外越,合湿瘀于里者,身必发黄,宜以麻黄连翘赤小豆汤主之。

按:黄疸初作,若无汗形似伤寒者,宜本方。若汗出形似中风者,宜桂枝加黄芪。但表证已罢。当依证选用适方治之。

【辨证要点】表实无汗、或身黄、目黄、或身痒者。

【验案】尹某,男性,40岁,病历号192297,1966年3月4日初诊。近两月右上腹疼痛,经中西药治疗,效果不显,自昨日起发热恶寒、身目发黄、身痒、口粘不思饮,小便黄少,苔白腻,脉浮弦。证属外邪里湿,郁而化热,治以解表化湿,与麻黄连翘赤小豆汤:

麻黄6克连翘10克赤小豆30克桑白皮10克炙甘草6克大枣4枚生姜10克杏仁10克

结果:上药服三剂,热退,痒已、但黄疸不退,且逐渐加重,后确诊有胰头癌,不及两月病逝。

二十六、续命汤方

【方剂组成】麻黄、桂枝、人参、甘草、干姜、石膏、当归、杏仁各6克川芎3克

【用法】水煎温服,当小汗。薄覆脊,凭几坐,汗出则愈。不汗更服。无所禁,勿当风。并治但伏不得卧、咳逆上气、面目浮肿。

【方解】既用麻黄加石膏汤解外之邪,复以参姜归芎补内之虚,故治表不解而中虚血少者。

【仲景对本方证的论述】

《金匮要略·中风历节病》附方:《古今录验》续命汤治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。

注解:中风痱,即中风邪之意。身体不能自收持,即指肢体不遂言。冒昧,即茫然无知的意思。

中风而致肢体不遂,语言不利、冒昧不知痛处,或身拘急不得转侧者,宜本方治之。

按:上述有似今之脑血管病,但就方药言,治身痹痛有表证、和中虚血少或当有效。脑血管病应用的机会不多,须慎用。

【辨证要点】中虚身痛或麻木者。 二十七、桂枝芍药知母汤方

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【方剂组成】桂枝12克芍药9克甘草6克麻黄6克生姜l5克白术15克知母12克防风12克炮附子6克

【方解】此于桂枝汤增桂姜、去大枣,另加麻黄、防风发汗解表,复用术附以逐湿痹。知母以消下肢肿,故以治风湿关节痛肢体肿而气冲呕逆者。

《金匮要略·中风历节病》第8条:诸肢节疼痛、身体旭赢。脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。

注解:诸肢节疼痛,即四肢关节疼痛。身体旭赢,即言身体瘦之甚。脚肿如脱,即言脚肿之甚。头眩短气、温温欲口十,为气冲饮逆的结果,此宜桂枝芍药知母汤主之。

按:慢性关节炎下肢肿痛者,用本方有良验,并以本方加石膏治年余不解的风湿热有奇效。又以本方合用桂枝茯苓丸,治疗下肢肿的脉管炎亦验。

【辨证要点】关节痛疼、肢体肿而气冲呕逆者。

【验案】徐某,男性,19岁,病历号189520,1966年2月15日初诊。左足肿疼已五六年,近二年加重。经拍片证实为跟骨骨质增生。现症:左足肿疼,怕冷,走路则疼甚,口中和,不思饮,苔薄白,脉沉弦。此属风寒湿客注关节、治以发汗驱湿,与桂枝芍药知母汤:

桂枝10克白芍lO克知母12克防风10克麻黄10克生姜12克苍术12克川附子6克炙甘草6克

结果:上药服七剂,左足跟疼减,走路后仍疼,休息后较治疗前恢复快。增川附子为9克继服,一月后左足跟肿消,疼痛已不明显。

二十八、三黄汤方

【方剂组成】麻黄8克独活6克细辛3克.黄芪3克黄芩5克

【方解】既用麻黄、独活、细辛、黄芪发汗散邪,而解痹痛拘挛,复用黄芩以除烦热,故此治历节疼痛、手足拘急,无汗恶寒而烦热者。

《金匮要略·中风历节病》附方:《千金》三黄汤治中风手足拘急,百节疼痛,烦热,心乱,恶寒,终日不欲饮食。

注解:由于中风而致手足拘急,一身关节俱疼、烦热、心乱、恶寒而不欲饮食,本方治之。

【辨证要点】关节疼痛、无汗恶寒而烦热者。 二十九、牡蛎汤方

【方剂组成】牡蛎12克麻黄12克甘草6克蜀漆9克

【用法】先煮麻黄、蜀漆,去上沫,内诸药再煎,温服,若吐,勿再服。 【方解】此于甘草麻黄汤加牡蛎、蜀漆,故治甘草麻黄汤证胸腹悸动而有痰饮者。

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《金匮要略·疟病》附方(一):牡蛎汤治牝疟(《外台秘要》方)。

注解:《金匮要略》日:“疟多寒者,名日牝疟”。古人以心为牝脏,心阳为痰所阻,故多寒,因谓为牝疟。蜀漆逐痰,为治牝疟的要药。不须发汗者,宜蜀漆散,须发汗者,宜本方。

【辨证要点】疟疾寒多热少,无汗身疼者。 三十、麻黄升麻汤方

【方剂组成】麻黄8克升麻4克当归4克知母3克黄芩3克萎蕤3克芍药1克天门冬l克桂枝1克茯苓1克炙甘草l克生石膏1克白术1克干姜1克

【用法】先煮麻黄,一去上沫,内诸药再煎,温服,汗出愈。

【方解】既用麻黄、升麻、桂枝发汗以解表,又用于姜、白术、茯苓、甘草温中利水以止泄;既以黄芩、知母、石膏除热去烦,又以白芍、当归、萎蕤、天冬益血滋津,故此为表里不解,寒热虚实交错的治剂。

《伤寒论》第357条:伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。

注解:伤寒六七日,表还未解,而医大下之,因虚其里,故寸脉沉迟,手足厥逆。下部脉不至,泄利不止。复以邪热不得外解而上攻,因致咽喉不利、唾脓血。正虚邪盛,表里俱困,已属误下的坏病,救表救里,补虚攻邪,颇难措手,故谓难治,亦只有随证用药,如本方主之。

【辨证要点】伤寒表里不解,上热下寒,症见咽喉不利、腹泄、手足逆冷、脉沉迟者。

三十一、升麻鳖甲汤方

【方剂组成】升麻18克当归9克蜀椒9克(炒,去汗)甘草18克鳖甲手掌大一片雄黄j克(研)

【用法】用水四杯,煮取一杯,顿服之,老小再服,取

【方解】升麻伍以蜀椒解肌致汗,伍以甘草解百毒,并治咽痛。复用鳖甲、当归和血驱瘀,用雄黄攻肿毒痈脓,故此治疫证咽喉痛而有痈脓或瘀血之变者。

此非麻黄剂,因亦透表取汗,故附于此。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第14条:阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。

注解:面赤斑斑如锦纹,谓面色红赤而有斑纹。阳毒即指面赤斑斑如锦纹,咽喉痛而吐脓血者。从“五日可治,七日不可治”观之,可知是一种猛烈的急性传染病,古人谓时疫者是也,治之宜本方。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第15条:阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。

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注解:身痛如被杖,谓身体疼痛剧烈,如被杖刑那样难于忍受。阴毒即指面目青,身体如被杖、咽喉痛不吐脓血者,亦是五日可治,七日不可治,宜本方去雄黄蜀椒主之。

按:面色赤为阳气拂郁在表,因谓阳毒;面目青则邪在内,因谓阴毒,阴毒不宜汗,故去蜀椒,因不吐脓血,故去雄黄。

第三章承气汤类方

一、大承气汤方

【方剂组成】大黄12克厚朴18克枳实9克芒硝18克(分二煎)

【用法】以水六杯煮二物,取三杯,内大黄再煎取一杯,去滓,内芒硝,更上火上一二沸。温服,得下勿再服。

【方解】大黄缓下,芒硝软坚,二药合用攻下颇峻,复佐以消胀破结的厚朴、枳实,则荡涤肠胃、通利水谷既迅且猛,任何大实、大热、大满、以至塞而不利、或闭而不通者,均得攻而克之。

《伤寒论》第208条:阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足溅然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。

注解:潮热,谓其热如潮,势甚汹涌,一身如蒸,无处不热之意。本条可分以下三段解之:①脉迟,为不及脉,常主寒主虚。今阳明病脉迟,故虽汗出不恶寒。阳明病的外证已显,但其人仍必有身重短气等外湿内饮的为证,当然还不可以议下。②若汗出不恶寒,其人腹满而喘,并有潮热者,则脉迟不外由于里实气血受阻的结果,乃肯定外欲解可攻里也。若手足亦不断汗出,更是大便成硬的确候,则宜大承气主之。③若汗出不恶寒、其热不潮,则里热不实,不可与承气汤以攻之,即便腹大满而不通者,亦只可与小承气汤微和其胃气,慎不可使之大泄下。

按:水火不相容,水盛则火欲息,火盛则水欲绝。阳明病法多汗,即热极于里,津液外亡之象。表有湿则身重,里有饮则短气,其热还不甚,里尚不实甚明,此时何得妄攻?由于脉迟属不及,一般主寒主虚,不过里实极者,则血气受阻,而脉亦迟,故阳明病脉迟,首宜当心其虚。虽汗出不恶寒者,明是不可妄攻的否定语气。其身必重、短气,即不可妄攻的可能见证。后之大承气汤主之,当元此证,读者多连读下去,而把身重、短气亦说成大承汤的适应证,实属大错。试看书中论身重的条文很多,而无一可下者,尤其《伤寒论》第219、221两条所论与此很相似(见自虎汤条和栀子豉汤条)。但均禁下,古文词义简奥,不易理解,因不必词费,细释如上,以供参考。

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《伤寒论》第209条:阳明病,潮热、大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之;不转矢气者,慎不可攻也。

注解:燥屎即硬便,矢气即放屁。有潮热为里实的确候,故阳明病潮热,若大便微硬者,即可与大承气汤以攻之;便不硬者,则不可与之。假如不大便已六七日,而无其他证候足以证明大便之硬否,可先与小承气汤,服后不大便而转矢气者,即为有燥屎的确据,便可与大承气汤;若服小承气汤后不转矢气,则必下初头硬后必溏的大便,这种情况是不可与大承气汤的。如果不经试服小承气汤,而误以大承气汤攻之,则必致腹胀满、不能食的里虚证。虚欲饮水自救,但胃气虚与水则不受而哕。其后发热者,谓服小承气汤,泄下先硬后溏的大便,潮热即已,但以后又复发潮热的意思。此必大便又硬而少也,仍宜小承气汤以和之。当然服小承气汤后不大便,则可与大承气汤。若不能转矢气,慎不可与大承气汤以攻之。

按:阳明病潮热,为里实可下之候,但以什么药下之,还须进行方证之辨。大承气汤为攻下峻剂,尤其不可轻试。有潮热,同时见大便硬结者,为大承气汤的适应证。上条的手足溅然汗出,为大便硬的征候之一。而本条则无大便硬的明确征候,但潮热和六七日不大便,有可能为大便硬结,因出小承气汤试之一法。不过若潮热、不大便,即实系先干后溏者,亦小承气汤证,若试与大便硬的大承汤证,只能使之转矢气,当然无效,但亦无害,而后再与大承气汤则最妥当不过,故于大小承气汤疑似之证,先与小承气汤亦可看成定法,虽说试之,实即治之,不

《伤寒论》第212条:伤寒若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。

注解:太阳伤寒,法当发汗,若吐、若下均属误治,故病不解,邪热乘吐下之虚而陷于里,因而不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,而不恶寒,则外已解,可攻里也。独语如见鬼状,即谵语之甚者。潮热而谵语、大便已硬,为大承气汤证。

证之剧者,发则不识人,循衣摸床,即捻衣襟、摸床沿。惕而不安,即无故恐怖而不安。此皆意识模糊、生机欲息的形象。气将脱则微喘,精欲竭则直视。脉弦属太过主实,故还可与大承气汤背城一战而望生。脉涩属不及主血少、邪实正虚,已难于攻治,故不免于死。

若上述之轻微者,只发潮而谵语,则无关于生死大事,不过里实热结,宜攻而已,大承气汤主之。若服后得快利,则止后

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《伤寒论》第215条:阳明病,谵语、有潮热、反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。

注解:谵语有潮热,为热实于里、大便成硬的确征。胃有热当能食,今反不能食者,乃里实更甚,即胃中亦燥结的宿食关系。若其人能食,则胃中无燥结只大便成硬耳,但均宜大承气汤下之。

《伤寒论》第217条:汗出谵语者,此为风也。须下者,过经乃可下之;下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。

注解:汗出多则津液外越,胃中燥屎必结,谵语即里有燥屎的确候。此为风也,谓此为太阳中风转属阳明病者,燥屎当下,但须太阳证罢乃可下之。若下之早,则使外邪尽陷于里,势必加甚其语言错乱。表邪里实,即是说表邪内陷则表已虚,邪并于里,则里益实,比较原证更重一等,但下之均当愈,宜大承气汤。

按:汗越于外,则津液竭于里,若复热实,燥结至速。谵语即有燥屎之候,故不可轻视,一俟表解,即须大承气汤下之。阳明病不怕证实,最虑津虚。后有发热汗出的急下证,意即在此,可互参。

《伤寒论》第220条:二阳并病,太阳证罢,但发潮热、手足絷浆汗出、大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。

注解:二阳并病,指太阳阳明并病言。若太阳病证已罢,但发潮热、手足絷絷汗出、大便难而谵语者,大承气汤证已极明显,故下之则愈。

《伤寒论》第238条:阳明病,下之,心中懊侬而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。

注解:阳明病下之后,遗热未除,故心中懊侬而烦,若里有燥屎,腹当硬满而拒按,则仍可攻之。若只微满,大便初头硬,后必溏,为栀子豉汤的虚烦证,则不可攻之。如确审其有燥屎者,宜大承气汤下之。

按:心中懊侬而烦为栀子豉汤和大承气汤的共有证,其主要区分即在虚满与实满,此腹诊之所以必知者。

《伤寒论》第239条:病人不大便五六日,绕脐痛、烦躁、发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。

注解:胃肠中干,大便成硬,欲行难通,故绕脐痛而烦躁。欲行暂止则痛与烦亦暂止,时休时作,故谓发作有时,此亦有燥屎的确候,言外宜大承气汤攻之。

《伤寒论》第240条:病人烦热,汗出则解;又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。

注解:见桂枝汤条。

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按:此只日哺所发热而脉实,又何须大承气汤的猛攻?殊不知方发汗汗出即转属阳明,其病传变迅急,来势猛恶可见,于此正在变化莫测之际,当头痛击,亦正其时。医家不只要知常规,更要知随机应变,可与后之急下诸条互参自明。

《伤寒论》第241条:大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。

注解:大下以后,又六七日不大便,而原有的烦未解,并腹满且痛,此仍为有燥屎之证。其所以大下之后而还有燥屎者,因其人本有宿食下而未尽的缘故,宜大承气汤再下之。

按:此即承前之阳明病下之,心中懊侬而烦,胃中有燥屎者可攻条,而重申攻毒务尽之义。

《伤寒论》第242条:病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。

注解:小便不利,则大便当溏,今以里热盛实,边结边流,因致大便乍难乍易。虽外时有微热,但其人喘冒不能卧,显系实热自里迫上的征候,因断言谓此有燥屎也,宜大承气汤下

《伤寒论》第251条:得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁、心下硬;至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。

注解:无太阳柴胡证,谓无太阳表证和少阳柴胡证。今烦躁而心下硬,并四五日不大便,里实的征候已显,况能食,更是多热无寒确征,似可以议下了,但以脉弱,心下硬,亦可能是胃虚,以是可少与小承气汤微和其胃,可略安其烦躁,进行观察至六日,还不大便,已可证其非虚,故可增与小承气汤一升;延至六七日仍不大便,虽不能食,有似实结已甚,但若小便少者,大便仍初硬后溏,未定成硬,不可攻之;若不慎而攻之,则使溏泄不已。必须小便利,则屎定成硬,乃可攻之,攻之宜大承气

按:本条的脉弱和首条的脉迟,均属不及的一类脉,阳明病见之,必须精心观察,慎重用药,尤其脉弱而伴心下硬,更当考虑胃虚,即有一二实候,不可妄试攻下。以小承气汤少少与微和之,令小安。至五六日再与一升,用药何等慎重,四五日、至六七日,观察何等周详。治大病难,治疑难病更难。病家急躁,医者粗心未有不败事者。条文中虽未说四五日未大便,然据六七日不大便一语,则四五日至六七日未大便自在言外。古文简炼,读者应细体会。

《伤寒论》第252条:伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。

注解;目中不了了,谓视物不明的意思。睛不和,谓睛昏暗而不光泽的意思。

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伤寒六七日,其人突然目中不了了,睛不和,并无其他明显的表证和里证,而只大便难,身微热,但此为热实于里的险恶证候。外迫虽微而上攻甚烈,病势猛剧,缓必无及,宜大承气汤急下之。

按:伤寒表证突然而罢,里实证候不待形成即出现目中不了了、睛不和等精气欲竭的险恶征候。传变急剧,大有不可终日之势,哪容“只大便难而身微热”再行观望之理,应急釜底抽薪,以大承气汤急下之。

《伤寒论》第253条:阳明病,发热、汗多者,急下之,宜大承气汤。 注解:阳明病,若发热而汗多不已者,此热盛蒸腾于里,津液欲竭于外之象。宜急下热以救津,缓则无及,宜大承气汤。

《伤寒论》第254条:发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。

注解:发汗而病不解,马上传里腹满痛,传变如此迅速猛恶,稍缓则险证蜂起,故宜大承气汤急下之。

按:以上三条,均以病情猛恶而行应急制变之治,看似不重,稍有延误,祸变立至,学者宜仔细玩味而熟记。

《伤寒论》第255条:腹满不减,减不足言,当下之,宜大承

注解:此承上条言,虽已下之,则腹满不减,即有所减亦微不足道,病未尽去,故还应当下之,宜大承气汤。

《伤寒论》第256条:阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也;负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

注解:脉滑而数,主里有实热,故下利脉滑数,当有宿食,宜以大承气汤下之。 按:古人以为阳明属土,少阳属木,阳明与少阳合病则呈木克土,故必下利。此和后之“脉不负”以下一段文字,均属五行推理,这里从略。

《伤寒论》第320条:少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

注解:少阴病,津血本虚,若传阳明,则燥结异常迅速。口燥咽干,已有热亢津枯之势,故急下以救津液,宜大承气汤。

《伤寒论》第321条:少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。

注解:自利清水,色纯青,谓所下皆青色秽浊的水样便。热结于里,故心下必痛,此即《温疫论》所谓为热结旁流者是也。边下清水,边实结心下,热亢津亡,灾祸立至。口干燥者,已见其端,故宜大承气汤急下之。

按:以上所述常见于温疫症,病势猛恶,初得即致人于沉昏不起,形似少阴病的但欲寐,因以少阴病冠之,其实为热实于里的阳明病。我年轻时,一日正在睡中,突然身如倒,昏冒不知所以。初以为梦,嗣后以腹痛欲便,乃知已病。遂下利黑水样便

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二三次,臭恶异常,以后即沉昏不省人事,家人惶恐,乃请西医注射药针,天明头脑稍清,但口干舌燥、腹满痛不休,因服大承气加甘草汤得快下乃安,以所患与本条论述颇相似,故附此以供参考。

《伤寒论》第322条:少阴病,六七日,腹胀、不大便者,急

注解:腹胀、不大便,已属里实可下之证,况由少阴病传来,须虑其津液枯竭而致虚,故宜大承气汤急下之。

按:津液虚损则易致热实,热实更易致津液枯虚,虚实相搏,则虚者益虚,实者益实,正虚病实,将难任药矣。故少阴入阳明略见其端,即宜急下。以上三条,除自利清水一条外,其余二条皆少阴病传变为阳明病者,不可不知。

《金匮要略·痉湿喝病》第13条:痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必啮齿,可与大承气汤。

注解:口噤,即牙关紧闭。卧不着席,谓背弓反张,仰卧则背不着于席。啮齿,即上下齿相切意。

热壅于里则胸满、津燥、筋急因致痉。口噤以下为痉之剧烈状,此可与大承气汤以下其热。

按:破伤风多见此证,宜注意。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第21条:问日:人病有宿食,何以别之?师日:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。

注解:脉浮大主热盛,而涩主血少。胃为水谷之海,荣卫之源。宿食实于里则发热,荣卫源绝则血少,故脉应之浮而大。按之反涩,尺中亦涩而微也,宿食当下,宜大承气汤。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第22条:脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。

注解:脉数而滑者,为热实于里之应,故知此为有宿食,宜大承气汤下之即愈。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第23条:下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

注解:下利一般多能食,里有宿食则不能食,此当下之,宜大承气汤。 按:噤口痢多由于有宿食者,宜注意。

《金匮要略·呕吐哕下利病》第37条:下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。

注解:下利而脉不微弱,而三部皆平,为不虚偏实之候。按之心下坚,显系边流边结之证,故当急下,宜大承气汤。

《金匮要略·呕吐哕下利病》第38条:下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤,

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注解:脉迟主寒,但里实甚者则脉亦迟,今迟与滑俱见,则不为寒而反为热实甚明,故下利见此脉,则知为里实所致,实不去则利不止,宜大承气汤急下之。

《金匮要略·呕吐哕下利病》第39条:下利,脉反滑者.当有所去,下乃愈,宜大承气汤。

注解:下利,虚人最甚,脉当微弱,今脉反滑为里实之应,故谓当有所去,须下其实乃愈,宜大承气汤。

《金匮要略·呕吐哕下利病》第40条:下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。

注解:此即所谓休息痢,因初病时未能驱尽病毒,故至时复发,当下尽其毒,宜大承气汤。

《金匮要略·妇人产后病》第l条:问日:新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何渭也?师日:新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉。亡血复汗,寒多,故令郁冒。亡津液胃燥,故令大便难。产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。

注解:见小柴胡汤条。

《金匮要略·妇人产后病》第6条:产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽;不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。

注解:产后七八日,既无太阳表证而少腹坚且痛,其为恶露结滞不去甚明,更审其人不大便、烦躁发热,尤其倍于日哺时,而脉微实不食,食则谵语,一派里实的证候,至夜即愈亦有别于一般的瘀证,以是知为热实于里,因使恶露结于少腹而不去也,故宜大承气汤主之。

按:产后恶露不尽,一般不宜大承气汤,但由于热实而致恶露结而不去者,又非此不治,不可不知,关键所在,须辨方

【辨证要点】基于以上所沦,可知大承气汤为攻下峻剂,但热实达至一定高度,又非此方不能以救治。不当用而用,和当用而不用,均足以误人性命。燥屎宿食虽属本方应用的指标,但不是应用本方的目的。以上所述,在不同情况而有不同的证候,必须熟记。尤其应变急下各条,更要心中有数。若谓大承气汤法即泄下,所治不外大实、大热、大满云云,而于具体适应证毫无所知,敢断言其动手便错。今就其方证的辨证要点归纳如下:

1.阳明病脉迟、汗出、不恶寒、发潮热、手足溅然而汗出

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2.不大便、发潮热而谵语者。

3.阳明病谵语有潮热、不能食有燥屎、能食屎定硬者。 4.汗出谵语、无太阳证者。

5.发潮热、手足絷絷汗出、大便难而谵语者。 6.心中懊侬而烦、胃中有燥屎者。

7.不大便五六日、绕脐痛、烦躁发作有时者。 8.病人烦热汗出则解,日哺发热而脉实者。 9.大下后六七日不大便、烦不解、腹满痛者。

10.小便不利、大便乍难乍易、有时微热、喘冒不能卧者。 11.脉弱、烦躁心下硬、六七日不大便、小便利者。

12.伤寒六七日,目中不了了、睛不和,无表里证,大便难身微热者。 13.少阴病自利清水,色纯青、心下必痛、口干燥者。 14.少阴病六七日腹胀不大便者。

15.下利脉滑而数、或脉迟而滑、不欲食者。

【验案】李某,女性,65岁,延庆康庄公社巡诊病人。[965年11月10日初诊。患左半身不遂10天,服镇肝熄风等药不效。近症:头晕头热,汗出烦躁,时有谵语,大便五日未行,苔黄腻少津,脉弦滑。血压260/160毫米汞柱。证属里实热盛,治以急下去实清热,与大承气汤:

大黄12克(后下)厚朴18克枳实12克芒硝15克

结果:上药服一剂,大便通二次,诸症大减,血压降为150/100毫米汞柱。改投大柴胡汤加减继服调理。

二、小承气汤方

【方剂组成】大黄12克厚朴9克枳实9克

【用法】水煎温服。初服汤当更衣,不尔者再服之。若更衣者,勿再服。按:原方大黄量为18克,以上为经验常用量。

【方解】既去攻坚除热的芒硝,又减消胀行气的厚朴,虽亦属里实的下剂,但较大承气汤则显有不及,故谓之小承气

注解:见大承气汤条。

《伤寒论))213条:阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。

注解:阳明病,以其人多汗,因使津液大量外出,胃中水分被夺则必燥大便困硬.硬则谵语,宜小承气主之。若一服儋语止.即不要再服,

按:此只由于汗出多,则使胃中燥、大便硬而谵语,既不发热,更无潮热,故不宜大承气汤而宜本方。宜与大承气汤条互参细研。

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《伤寒论》第214条:阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。

注解:前于大承气条,既有阳明谵语、潮热、反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,若能食者,但硬耳,宜大承气汤主之;又有脉数而滑者实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。本条所述无论证或脉,均宜大承气汤甚明,而谓小承气汤主之,已属可疑,而因与承气汤一升以下条文,尤其不可理解,其中必有错乱,故不释。

《伤寒论》第250条:太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦、小便数、大便因硬者,与小承气汤,和之愈。

注解:吐下、发汗均足以亡失津液,胃中干,故微烦。而小便数,益使胃肠枯燥,因致大便硬结不通者,可与小承气汤和其胃即愈。

按:此亦由于津液亡失而致大便硬,里热不剧,故只微烦而无谵语,虽小便数,屎成硬,亦不宜大承气汤的猛攻,而宜本方和之使愈。躁、心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安;至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎

《金匮要略.口区吐哕下利病》第4l条:下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。

注解:谵语为里实燥屎之候,下利而谵语,故肯定为有大燥屎,宜小承气汤主之。

《金匮要略·呕吐哕下利病》附方(一):《千金翼》小承气汤治大便不通,哕数谵语。

注解:胃气不得行于下,而逆于上则哕;里有燥屎则谵语。此以大便不通而使哕数,故宜小承气汤治之。

按:论中谓“伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。”本条所述即属后之不利者。

【辨证要点】阳明病.胃中燥、大便硬、而无潮热者。 三、调胃承气汤方

【方剂组成】大黄lO克炙甘草6克芒硝12克(分冲)

【用法】水煎大黄、甘草,汤成去滓,内芒硝,更上火令沸,温服。按:原量大黄、芒硝较重,以上为经验常用量。

【方解】此于大承气汤去消胀行气的枳实、厚朴,而加安中缓急的甘草,既不足以消胀去满,又缓硝黄的急下,故以调胃名之。

《伤寒论》第29条:伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中于、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以

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复甘阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

注解:见甘草干姜汤条。

《伤寒论》第70条:发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。

注解:发汗表解身和,则不应发热或恶寒。若无热而恶寒者,是已陷于阴虚证;若不恶寒但热者,则已传为里实的阳明病,此当和其胃气,宜与调胃承气汤。

《伤寒论》第94条:太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解;但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。

注解:脉浮取以候卫,沉取以候营,浮沉无所偏胜即脉阴阳俱停,乃营卫自调之象。太阳病虽还未解,但脉阴阳俱停,阴阳自和可知,法当振栗汗出而自解。但阳脉微者,即脉浮而较微者,为卫不和于外,应责在表,故宜先汗出而解(言外宜桂枝以发汗)。但阴脉微者,即脉沉而较微者,为营不和于内,应责在里,故须下之而解,宜调胃承气汤。

按:太阳病不解,暗示经过汗吐下等治疗而病还不解之意。《伤寒论》日:“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、阴阳和者必自愈。”脉阴阳俱停,即阴阳自和的脉应。必先振栗汗出而解,即自愈前的战汗,所谓瞑眩者是也。阳脉微者,即浮而弱之脉,阴脉微者,即沉而弱之脉。《金匮要略》日:“卫缓则为中风,营缓则为亡血”,与此阳微阴微的脉法同,亡血由于胃中燥,与调胃承气汤亦下热救阴之治。

《伤寒论》第105条:伤寒十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者.脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

注解:过经,指病已由太阳过入阳明的意思。伤寒已十三日不解,则传人阳明而谵语,此里有热也,当以调胃承气汤下之。小便利者,则大便当硬,今反下利,而脉调和者,当是医以丸药下之非法的治疗所致。若转变为太阴病自下利者,则脉当微厥,但今脉反和,此非自下利,而是丸药所致甚明,虽下利还谵语,而脉调和,肯定是里实未去也,故仍宜调胃承气汤主之。

《伤寒论》第123条:太阳病,过经十余日,心下温温欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤;若不尔者,不可与;但欲呕、胸中痛、微溏者,此非柴胡证,以呕故知极吐下也。

注解:温与愠古通用,温温即烦恼之意。太阳病十余日,病已去表内传。心下温温欲吐、郁郁微烦而胸中痛,颇似少阳柴胡证,但柴胡证当胸满大便不溏,今大便反溏而腹微满,知非柴胡证。若先此时服过极吐下药,因使胃不和者,可与调胃承气

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汤,若不尔者,则属里虚不可与之。但欲呕、胸中痛、大便微溏,而非柴胡证,因心下温温欲吐,为吐后胃不和的内烦证,故知非柴胡证,而由于极吐下也。

按:极吐下药,暗示为剧烈吐下的巴豆剂。吐后胃不和,少与调胃承气汤即治,须知。

《伤寒论》第207条:阳明病,不吐、不下、心烦者,可与调胃承气汤。 注解:阳明病,未经吐下,而心烦者,则属实烦,可与调胃

《伤寒论》第248条:太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。

注解:太阳病三日,虽发汗而病不解,且反蒸蒸发热者,此热属胃,宜调胃承气汤主之。

《伤寒论》第249条:伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。 注解:吐后腹胀满,因吐而胃不和也,可与调胃承气汤。 【辨证要点】阳明病,见腹实证,心烦、或谵语、发热者。

【验案】刘某,女性,27岁,病历号161328,1965年6月4日初诊。发热头痛一周,曾服中西解表药,大汗出而身热头痛不解,头胀痛难忍,心烦欲吐,口干思冷饮,皮肤灼热而不恶寒,大便已三日未行,苔白厚,脉弦稍数。体温38『C。证属里实热胃不和,治以清里和胃,与调胃承气汤:

大黄10克炙甘草6克芒硝12克(分冲)

结果:上药服一煎,大便通,头痛已,身热减,体温正常,继服余药而去芒硝,诸证基本消失。

按:三承气汤,虽均属阳明病的泻下剂,但调胃承气汤长于下热,而治满不足;小承气汤长于治满,而下热不足;大承气汤即下热又除满。

四、大黄甘草汤方

【方剂组成】大黄9克炙甘草6克 【用法】水煎温服。

【方解】大黄缓下,甘草缓急,二药合用,故治大便难而急迫者。 《金匮要略·呕吐哕下利病》第17条:食已即吐者,大黄甘草汤主之。 注解:大便不利,胃热上壅,故食已即吐,宜大黄甘草汤主 【辨证要点】阳明病,大便难而急迫者。 五、厚朴三物汤方

【方剂组成】大黄9克厚朴18克枳实11克

【方解】此于小承气汤增厚朴、枳实的用量,故治小承气汤证而胀满较剧者。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第11条:痛而闭者,厚朴三物汤主之。 注解:腹满痛,大便不通,宜厚朴三物汤主之。

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《金匮要略·痰饮咳嗽病》第26条:支饮胸满者,厚朴大

注解:厚朴大黄汤即厚朴三物汤的别名,支饮上追而胸胀满者,三物厚朴汤主之。

按:由本条所述,可见厚朴、枳实有驱除食毒和水毒的作用。 【辨证要点】胸腹胀满而痛、大便闭结者。 六、厚朴七物汤方

【方剂组成】厚朴15克枳实9克大黄6克桂枝5克生姜9克大枣3枚甘草6克 【方解】此即厚朴三物汤与桂枝去芍药汤的合方,故治二方合并证。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第9条:病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。

注解:脉浮而数为病在表,腹满为在里。发热为表里共有证,此亦太阳阳明合病或并病之属,故宜厚朴七物汤主之。

按:发热脉浮数而不恶寒,已属可下证,以腹满,尤其上腹满故用本方。此可与“病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之”互参(见抵当汤条)。

【辨证要点】发热腹满,大便于结者。 七、麻子仁丸方

【方剂组成】麻子仁30克芍药24克枳实24克大黄18克厚朴24克杏仁18克 【用法】以上六味蜜和丸,如梧桐子大,饮服lO丸,日三服,渐加,以知为度。 【方解】此于小承气加瞤下的麻仁、杏仁、芍药等物,和蜜为丸,安中缓下,使正不伤。习惯性或老人便秘、及虚人里有积滞者宜之。

《伤寒论》第247条:趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。

注解:跌阳为足阳明胃经之脉,古人用以候胃。脉浮主热,胃有热则气盛,故谓浮则胃气强。涩主津液虚,小便数则耗伤津液.故谓涩则小便数。浮涩相搏,亦必使阳绝于里,大便则硬。古人谓脾为胃运输津液,今胃中干已无津液可运,则脾的功能受到制约,故谓其脾为约,宜麻子仁丸主之。

【辨证要点】经常便秘而无所苦者。

【验案】李某,男性,59岁,病历号61448,初诊日期1965年2月18日。感冒两周经服药治愈,唯胸胁闷满,纳差,大便干燥,三四日一行,苔白,脉弦细。肝下缘肋下lcm,轻微压痛。此属脾弱兼阳明内结,与麻仁丸,早晚各一丸。

结果:服一日大便即通,继服无所苦。

第四章白虎汤类方

一、白虎汤方

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【方剂组成】知母18克生石膏45~100克炙甘草6克粳米30克 【用法】以上四味,水煮米熟汤成,去滓,温服。

【方解】石膏、知母除热止烦。甘草、粳米安中养正。此治热用寒,而不为寒伤的良法。

按:世人皆知石膏性寒,但石膏质量重,溶解于水的成分有限,若不大量用则无效。《神农本草经》谓为微寒即由于此。

《伤寒论》第176条:伤寒脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎

注解:《金匮玉函经》此条云:“伤寒脉浮滑,而表热里寒者,白通汤主之”。王叔和注语亦谓:“旧云白通汤,一云白虎汤,恐非”。可见本条为文是有问题的。若就表热里寒的为证言,则宜白通汤。不过表热里寒,脉不应浮滑。若就脉浮滑言,则宜白虎汤,但又不应有表热里寒之证,此其中必有错简,待考。

《伤寒论》第219条:三阳合病,腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿,发汗则谵语;下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。

注解:口不仁,即口中不和。面垢,即面不光泽。腹满、谵语、遗尿为热盛于里;身重难以转侧则外复多湿,t口不仁、面垢热在少阳,故谓为三阳合病。热盛于里则不可发汗,若发汗则必益甚其谵语。里虽热但不实,故亦不可下,若下之虚其里则额上汗出、手足逆冷。若上证自汗出者,则宜白虎汤主之。

按:此虽谓为三阳合病,实即热盛于里的阳明病,不过里还不实,外复郁湿,汗固不可,下之亦逆,里热盛猛则汗自出,故以白虎汤主之。

《伤寒论》第350条:伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主

注解:脉滑主里热,故脉滑而厥,知为里有热的热厥,宜以白虎汤主之。 【辨证要点】阳明病,自汗出,脉滑数者。

【验案】冯某,女性,25岁,门诊病例,1967年7月20日初诊。高烧已二十余日,曾在好几家医院用各种抗菌素治疗均无效。因颈部两侧淋巴结肿大,故多数医院诊断为淋巴结核。因高烧不退,经人介绍来求诊治。望其面黄无华,消瘦,自汗出,不恶寒,自感乏力身重,昨晚T39.7C,苔薄少,舌质红降,脉滑数。证属阳明里热,津液大伤,治以清热救里,与白虎汤加味:

生石膏90克知母18克粳米30克炙甘草6克生地24克麦冬24克生牡蛎15克 结果:上药服六剂,热降为38lC左右,但晚上偶有39C。因出现恶心、纳差、喜凉,喜吃西瓜,故改服小柴胡加石膏汤(生石膏每用60~90克),药后热平,诸证消,共服11剂,颈部淋巴结亦全消失。

二、白虎加人参汤方

【方剂组成】知母18克石膏60~1D0克炙甘草6克粳米30克人参9克 【用法】煎服法同原方。

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【方解】热伤津液,若白虎汤证,津液耗损较甚,以至渴欲饮水者,因加人参安中以滋液。

【仲景对本方证的论述】

《伤寒论》第26条:服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

注解:服桂枝汤以微似汗出者佳,若服之不得法,而使大汗出,则病必不除。由于大量亡失体液,胃中干燥,故大烦渴不解。脉洪大为热盛津虚之应,故以白虎加人参汤主之。

《伤寒论》第168条:伤寒病,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

注解:《脉经》、《千金方》均于伤寒后无“病”字,可从。伤寒法当发汗,误施吐下,津液大伤,邪变内陷,因致热结于里。但时时恶风,则外邪还不了了,故谓为表里俱热。大渴、舌上干燥而烦,为津虚热盛之候。欲饮水数升,更见思水自救之情,宜以白虎加人参汤主之。

《伤寒论》第169条:伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

注解:无大热,指身热不大,并非无热之谓。口燥渴、心烦为热盛伤津之征。里热甚者,则背反微恶寒,宜白虎加人参汤

按:热实于里,势必迫于外,而身蒸蒸发潮热,为可下证候。无大热谓身热虽然而未至潮热之大,故宜石膏之配剂以清热,而不宜承气辈以攻实也。又热盛于里者,亦常有恶风寒的自觉证,若上条的时时恶风和本条的背微恶寒均属之。

《伤寒论》第170条:伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

注解:伤寒脉浮、发热无汗,若表不解者,为麻黄汤证,当然不可与白虎汤,尤其加人参的本方更非所宜自在言外。若渴欲饮水,并确知其无表证者,则宜白虎加人参汤主之。

按:由本条的说明,可见以上二条的时恶风和背微恶寒均非表不解的征候甚明。 《伤寒论》第222条:阳明病,脉浮而紧、咽燥、u苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁、心愦愦反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊侬。舌上苔者,栀子豉汤主之;若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之;若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。

注解:此亦表里俱热的三阳合病。脉浮紧属太阳;咽燥口苦属少阳;腹满而喘以下概属阳明。由于阳明的征候独显,因以阳明病冒之。不过身重为有湿郁、里虽热而

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未实,乃白虎汤证,而不可汗下,若误发其汗,重亡津液,则胃中干、大便硬,其人必躁烦心乱而谵语。若烧针使汗更属逆治,因火助热,其人必惊惧烦躁不得眠。若下之,胃本不实,必因误下而空虚,则客热邪气乘其虚上动于膈。若心中懊侬,舌上苔者,为虚热上犯之证,宜栀子豉汤主之。

若下之后,渴欲饮水,口干舌燥者,则热仍盛而津已虚,故宜白虎加人参汤主之。

若下之后,脉浮发热、渴欲饮水、小便不利者,此水停不行,郁热不除之证,故宜猪苓汤主之。

按:此与白虎汤条的三阳合病,均属表里俱热的温病,只宜白虎汤辈以清热,汗下烧针俱属逆治。本条虽亦论及发汗和烧针误治后的变证,但重点在误下,因其形近阳明病的里实证,医者最易弄错,故于前二者均未出方。不过误下后的变证,亦不只限于栀子豉汤证、白虎加人参汤方证、猪苓汤方证三者而已,由于此三者均主烦热,为示其应用的鉴别法,因并出此。概言之,栀子豉汤证以烦为主,突出的反映为心中懊侬而不渴;白虎加人参汤证与猪苓汤证,虽均渴欲饮水,但白虎加人参汤证的渴,由于热盛津枯,故口舌干燥;而猪苓汤证之渴,由于水停不化,故小便不利,是亦不难区别。

《金匮要略·痉湿喝病》第26条:太阳中热者,喝是也,汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。

注解:喝即中暑的病名,其状有似表热证,故以太阳中热者冒者。其实身热汗自出,纯属里热。恶寒是因热极汗大泄、腠理开的关系。热盛津伤而致口渴.宜白虎加人参汤主之。

按:许多人每以本方治渴,其功效多归于石膏,后世本草亦多谓石膏治渴,这种看法不是十分恰切的,不符合《伤寒论》的本意。试观白虎汤各条,无一渴证。而白虎加人参各条,无一不渴者,可见治渴不在石膏而在人参。胃为水谷之海、营卫之源,人参补中益气,为治津枯而渴的要药。至于石膏,功在除热,口舌干燥即其应用的主要证状。

【辨证要点】白虎汤证见口渴明显者。

【验案】刘某,女性,50岁,病历号66635,1965年7月10日初诊。因天热汗出,晚上睡着后受凉,昨天早起即感两腿酸痛、头晕身重、口渴无汗,自服A.P.C一片,1小时后大汗不止,而仍发热,不恶寒反恶热,自感口如含火炭,苔白,脉滑数。证属阳明病热盛津伤,治以清热生津,与白虎加人参汤:

生石膏60克知母15克炙甘草6克粳米30克生晒白人参9克 结果:服一剂汗止,渴减、热退,再一剂诸证已。

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第五章下瘀血汤类方

一、下瘀血汤方

【方剂组成】大黄27克桃仁20枚廑虫20枚(熬,去足)

【用法】研末,炼蜜和为四丸,以酒一杯煎一丸,取半杯,顿服之,新血下如豚肝。

按:新血当是干血,若新血如何能像豚肝?条文亦谓腹中有干血着脐下,可能传抄有误。

【方解】廑虫咸寒,《神农本草经》谓治血积瘸瘕,破坚下血闭,可见为一有力的驱瘀药,并有治瘀血性的腹痛作用。合桃仁、大黄,故治较顽固的瘀血证腹痛而大便不通

《金匮要略·妇人产后病》第5条:产后腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。

注解:产后腹痛,多属于气血郁滞,一般与枳实芍药散即治,如果服后不愈者,此为干瘀血固着于脐下不去的关系,宜以下瘀血汤主之。亦主经血不利者,谓本方亦主经闭而腹痛者。

按:本方所主腹痛在脐下,而且非常敏感,甚则手不可近,宜注意。 【辨证要点】少腹痛、硬满,大便干结者。

【验案】杨某,女性,30岁。时在北京解放前夕,因久病卧床不起,家中一贫如洗,邻人怜之,请义诊之。望其骨瘦如柴,面色灰黑,少腹硬满而痛,大便一周未行,舌紫暗,苔黄褐、脉沉弦,知其为干血停聚少腹,治当急下其瘀血,与下瘀血汤加昧:

大黄15克桃仁10克廑虫6克麝香少许

结果:因其家境贫寒,麝香只找来一点,令其用纱布包裹,汤药煎成,把布包在汤中一蘸,仍留下次用。服一剂,大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆,继服血腑逐瘀汤加减、桂枝茯苓丸加减,一月后面色变白变胖,如换一人。

二、桃核承气汤方

【方剂组成】桃仁9克大黄12克桂枝6克炙甘草6克芒硝6克(分二煎) 【用法】以水煮四味,汤成去滓,内芒硝,更上火上微沸,温服。

【方解】此于调胃承气汤加驱瘀血的桃仁,和治气冲的桂枝,故治调胃承气汤方证气上冲,而有瘀血者。

《伤寒论》第106条:太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,,乃可攻之,宜桃核承气汤。

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注解:热结膀胱,即指热和血结于膀胱所在的部位。“急”即胀满之意。“结”即结实之意,少腹急结,谓小腹有自他觉的硬满证候。太阳病不解,常传里为胃家实的里实证,然亦有热结于膀胱部位的瘀血证,瘀恶之气上犯头脑,故其人如狂,若其血自下则亦常自解,故谓下者愈。假如血不自下,或虽下而不尽,势须以本方攻之。不过太阳证不罢者,还不可攻,当先解其外,外解后,但小腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

按:据本条其人如狂的说明,则精神病、神经系统疾患有由于瘀血所致者,宜注意。又据证合用柴胡剂效果更好。

【辨证要点】调胃承气汤证,见腹痛有定处、气上冲者。

【验案】段某,女性,14岁,病历号173651,1965年10月4日初诊。于64年3月月经初潮,但后来未再来潮。今年4月23日发四肢抽搐、昏厥,近来发作频繁。每发作前厌食,右上腹痛、胸闷,当有气自腹向上冲时即发抽搐及昏厥,时伴呼吸急迫、大声喧喊,口苦便干,苔白腻,脉弦细。证属瘀血阻滞、郁久化热,治以祛瘀清热,与大柴胡汤合桃核承气汤:

柴胡丑2克白芍10克枳实10克生姜10克大枣4枚半夏12克大黄6克桃仁lo克桂枝10克炙甘草6克黄芩10克芒硝10克(分冲)

结果:上药服三剂,右上腹痛、胸闷未作,抽搐也未发,据证改服小柴胡汤合当归芍药散加减,调理三月诸证已,月经来潮。

三、大黄牡丹皮汤方

【方剂组成】大黄12克桃仁9克丹皮11克冬瓜子12克芒硝12克(分二煎) 【用法】水煎四味,汤成去滓,内芒硝,再煎沸,顿服之,有脓当下,如无脓当下血。

【方解】大黄、芒硝伍以祛瘀的桃仁、丹皮,和治痈肿有特能的冬瓜子,故治里实有瘀血或痈肿之病变者。

《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》第4条:肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。

注解:肠痈的患者,若小腹部有肿块,按之则感痛引尿道,如淋病的样子,但小便正常,而时时发热自汗出,其非淋病可知。以热实于里,故常发热自汗出。复恶寒者,即洒淅而恶寒,亦里有痈疮的特征。其脉迟紧者,为脓还未成,即可以本方下之,下后大便当有血。若脉洪数者,为脓已成,则不可以本方下之,言外当适证选用排脓的方药治之。

按:本条似述阑尾炎的证治,不过依据经验,对于急性阑尾炎,以用本方合用大柴胡汤的机会为多,而单用本方的机会较少。又据方后语有脓当下,无脓当下血观

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之,则本条所谓脓未成,当指脓未成熟,不定是无脓。脓已成,即脓已成熟,亦即全部化脓之意,此时宜与附子败酱散、排脓汤或散等以排脓,而不可与本方以下之。

【辨证要点】右腹痛拒按、里实者。

【验案】齐某,男性,19岁,病历号14296,1965年6月25日初诊。右下腹痛4个月。在某医院诊断为“亚急性阑尾炎”,治疗一月后,症状减轻,但不久复发,继服中药治疗两个多月仍未痊愈,经人介绍而来求治。主诉:右下腹疼,按之痛剧,苔白根腻,脉弦滑。证属瘀血挟脓在少府.治以祛瘀排脓,与大黄牡丹皮汤加减:

丹皮15克桃仁12克冬瓜仁10克生苡仁24克白芍12克炙甘草6克大黄6克芒硝6克

结果:二日后自感一切良好。但阑尾部位按之仍痛,继服三剂而安。 四、抵当汤方

【方剂组成】水蛭(熬)6克虻虫(熬)6克桃仁6克大黄9克 【用法】四味锉如麻豆,水煎温服,不下更服。

【方解】水蛭、虻虫均为有力的祛瘀药,合于桃仁、大黄,故治较顽固的瘀血证而大便难者。

《伤寒论》第124条:太阳病,六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。

注解:表证仍在后应有“而反下之”四字,前后文义始相属。

太阳病六七日,常为传里而发阳明病的时期。但太阳病不罢者,不可下,今表证仍在,而反下之,阳气内陷,脉微而沉,法当结胸,今反不结胸,其人发狂者,以热与瘀血结在下焦故也。若小腹硬满,小便自利,其为瘀血无疑,故须下血乃愈。其所以病此,由于太阳病邪热内陷,与旧有的瘀血相结合于里所致,宜抵当汤主之。

按:《伤寒论》日:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸”,故本条“表证仍在”后须有“而反下之”四字,不然则“反不结胸”句便无法解释,定是传抄有误。

《伤寒论》第125条:太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。

注解:身黄,指遍身俱黄的黄疸证。病在里则脉沉;血受阻则脉结。少腹硬为蓄水、蓄血的共有证,故小便不利者,当然为水而无血也。若小便自利,则肯定为无水,尤以其人如狂,更是蓄血的确证,因以抵当汤主之。

按:本条是述血性的黄疸证治,据脉沉结的说明,可见结脉亦有因瘀血所致者。 《伤寒论》第237条:阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。

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注解:里实的阳明证,若其人喜忘者,必有蓄血。蓄血所以忘者,以本有久瘀血的关系,故令喜忘。热结于里则大便硬。血与屎并故排出反易而色必黑,宜以抵当汤下其久瘀血。

按:其人如狂、喜忘,为瘀血的要征,即《内经》所谓“血并于下则乱而喜忘”是也。久瘀血其来也渐,故令喜忘;新瘀血其来也暴,故令如狂。但新者易攻,桃仁承气汤辈即能治之;久者难拔,势须抵当丸,方可克之。忘与狂均属神经症,以是可知,诸神经症,多有瘀血为患,临床常用祛瘀药而治愈。由此也悟出,疯狂、癫痫等脑系病变,用祛瘀法治疗,是有效的方法之一。

《伤寒论》第257条:病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。

注解:无表里证,指无表证和半表半里证言,此和无太阳柴胡证同意。但发热、七八日不已,明是里有热,虽脉浮数,当是里热外迫之候,故可以适方下之。假令已下,脉浮解而脉数不解,热合于瘀血则消谷善饥,至六七日又不大便,故肯定有瘀血也,宜抵当汤下之。

按:下后脉数不解,明是热有所据而不去。消谷善饥,即嗜食证,为热合瘀血则消谷善饥。至六七日复不大便,因肯定其有瘀血。

《金匮要略·妇人杂病》第14条:妇人经水不利下者,抵当汤主之。 注解:妇人经闭,服其他通经药而仍不利下者,则以抵 【辨证要点】少腹硬满、小便利、或喜忘、或狂躁不安

【验案】李某,男性,17岁。在颐和园游泳时发现下腿有紫癜点点,继之腹疼、腹泄,紫斑延及遍身,人道济医院,予止血针。止疼针,人渐消瘦,以至骨瘦如柴,但仍残存紫斑。大便干结,予蓖麻油,下大量血便,而腹痛止,人亦渐胖。出院后半年紫癜又复发,又人道济医院,再用蓖麻油则毫无效,无奈接回家拖延时日,后请胡老诊治,查身有紫斑,少腹疼、便干、烦躁、苔黄舌紫、脉沉弦等,认为是瘀血阻络,证属抵当汤合大柴胡汤证:

水蛭6克虻虫6克桃仁6克大黄10克柴胡12克生姜lO克半夏12克枳壳10克白芍10克黄芩10克大枣4枚

结果:上药服一剂,泄下大便及黑血数升,腹疼止,紫斑随之好转,身体健康,追访10年未见复发。

五、抵当丸方

【方剂组成】大黄27克虻虫(熬)20个水蛭(熬)20个桃仁25个

【用法】捣分四丸,以水一杯煎一丸,取七分,温服,啐时,当下血;若不下者,更服。

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【方解】此与抵当汤药味同,不过用量较轻,当治抵当汤证之轻者、或不宜猛攻者。

《伤寒论》第126条:伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。

注解:伤寒有热,暗示伤寒发汗后而仍脉浮有热之意,今少腹满,可能里有蓄水的关系。蓄水者,应小便不利.而今反利,为有瘀血甚明,当下其血。不可余药者,谓不可用其他药,而宜抵当丸。

按:里有蓄水或蓄血均可致表热不除而脉浮数,并且二者均有少腹满,其主要鉴别点则在小便不利或自利。本条所述的瘀血证,既不发狂亦不喜忘,故不宜抵当汤重剂猛攻,而宜本方轻剂缓下。不可余药亦暗示不宜用汤剂。

【辨证要点】抵当汤证较轻者。 六、大黄蜃虫丸方

【方剂组成】大黄(蒸)8克黄芩6克甘草9克桃仁24克杏仁24克芍药12克干地黄30克干漆3克虻虫40克水蛭60克蛴螬40克廑虫25克

【用法】上十二昧末之,炼蜜和丸小豆大,酒服五丸,日三服。

【方解】此虽集四虫、干漆、桃仁等祛瘀群药,但大黄蒸用量小,合芍药、黄芩、甘草、杏仁则不过濡干瞤燥而已,尤其重用生地滋液、补虚,炼蜜为丸缓中养正,实治干血劳的良法。

《金匮要略·血痹虚劳病》第18条:五劳虚极赢瘦,腹满不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄廑虫丸主之。

注解:五劳虚极之病,令人赢瘦腹满,不能饮食,为病之由多端。若食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤均足致经络荣卫气伤、瘀为干血之变,肌肤甲错、面目黯黑,即其候也。瘀血当去.但以极虚,不宜猛攻,须以缓中补虚,大

【辨证要点】虚劳证见面目黯黑、肌肤甲错者。

【验案】武某,男性.24岁,病历号13980,1961年4月6日初诊。去年7月确诊为慢性肝炎,经服中西药治疗效不明显。现仍肝脾肿大,两胁痛闷,左侧尤甚,倦怠乏力,四肢皮肤甲错色紫暗黑,二便如常,苔白.舌有瘀斑,脉弦细。证属虚劳挟瘀,治以缓中补虚,活血祛瘀,与四逆散合桂枝茯苓丸加减,兼服大黄廑虫丸:

柴胡12克白芍12克枳实10克炙甘草6克桂枝lo克茯苓12克丹皮Jo克桃仁10克茵陈15克丹参20克王不留行10克

大黄廑虫丸每早一丸。

结果:上药加减服用约三个月,6月28日来诊,胁痛已,肌肤甲错消失,继用丸药调理巩固。

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七、桂枝茯苓丸方

【方剂组成】桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药各等分

【用法】上五味,末之,炼蜜和丸,重一钱,每日食前服一丸,不知加至三丸。 【方解】桂枝、茯苓镇气冲而治心悸。桃仁、丹皮、芍药祛瘀血而治腹满痛,故此治瘀血证、气冲心悸而腹满痛者。

《金匮要略·妇女妊娠病》第2条:妇人宿有瘕病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为瘸痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月血不也。所以下血不止者,其瘸不去故也,当下其瘸,桂枝茯苓丸主

注解:瘕病,即由瘀血结成的病块。虾,即蓄积的恶血。

久有瘕病的妇人,经断还不到三月而下血不止,且自觉胎动在脐上,当是瘸痼为患。因为妊娠胎动于脐,即动亦不全在脐上,故肯定其为瘸痼害。至于是否怀胎,则可验之于三月前的经水利否,如果经断前三月经来均很正常,即可断定为胎;若前三月即不断下血,后虽断三月亦必非胎而为虾。无论怀胎与否,而所以下血不止者,概由于其瘸不去的缘故,故当下其瘕,桂枝茯苓丸主之。

按:本方不仅能治妇人瘸病下血,无论男女因瘀血而下血,或其他血证,不宜桃核承气汤的攻下者,大多宜本方。又此和下方本不应分类列于此,为便于祛瘀方药的对照研究j故并附之。

【辨证要点】久有瘀血、腹痛胁痛,或有肿块、或下血

【验案】陈某,女性,50岁,病历号192067,1966年3月2日初诊。一年来头晕心悸,气上冲胸闷或胸痛,时汗出,常失眠;服用安眠药,常身疲倦怠,心电图示冠状动脉供血不足,苔黄,脉弦迟。证届久有痰瘀阻滞,治以化痰祛瘀,与桂枝茯苓丸合大柴胡汤加减:

桂枝10克桃仁10克茯苓15克丹皮10克白芍10克柴胡12克半夏10克黄芩10克生姜10克枳实10克大枣4枚大黄6克生石膏45克炙甘草6

结果:3月20日来诊,上药服三剂后诸症均减,睡眠好转,胸痛也好转,上方加赤芍10克,继服,今自感无不适,以前不敢走路,现走路如常人。

八、土瓜根散方

【方剂组成】土瓜根、芍药、桂枝、廑虫各9克 【用法】杵为散,酒服3~6克,日三服。阴颓肿亦主

【方解】土瓜根为一寒性祛瘀利尿药,而有治痈肿作用。与廑虫合用祛瘀消肿,复以桂枝芍药调荣卫,并治腹满痛,故本方为治瘀血有热而腹满痛者。癞同癀,阴颓即阴囊肿大,妇人阴肿痛亦属之。

《金匮要略·妇人杂病》第10条:带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之。

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注解:经水不利,宜作经水不调解。瘀血结少腹,故少腹满且痛。带下经水不利而少腹满痛者,当知有瘀血。经一月再见者为多热,故宜土瓜根散主之。

按:妇人经血不调,多热者提前,多寒者延后,宜注意。 【辨证要点】腹满痛、痛有定处而有热者。

第六章陷胸汤类方

一、大陷胸汤方

【方剂组成】大黄18克芒硝12克甘遂末3克

【用法】以水六杯煮大黄取二杯,去滓,内芒硝,煮一二沸,内甘遂末,温服一杯,得快利,止后服。

【方解】甘遂苦寒,为下水峻药,与硝黄为伍则攻下更猛,但热实结胸者,又非此不治。

《伤寒论》第134条:太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛、发热、微盗汗出而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊侬,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。

注解:脉浮主风邪,脉数主热,脉动主痛。热盛伤津,故脉数亦主虚。今太阳病头痛、发热、微盗汗出,则脉证亦正相应。虽微盗汗出,为欲传阳明征候,但其人反恶寒,为表还未解甚明,而反下之,因使表邪内陷,变动数脉为迟。胃因误下而虚,客邪遂得进犯而动膈,正邪交争,则膈内拒痛。心下有饮则短气,里复有热则烦躁、心中懊侬。饮热相结心下因硬,则为结胸,宜大陷胸汤主之。

若误下,虽使表热内陷,而不结胸,其人但头汗出,余处无汗,并小便不利者,则水与热不得外越,相瘀于里身必发黄也。

按:水和热结于上者成结胸,水和热瘀于里者发黄疸。

《伤寒论》第135条:伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。

注解:伤寒六七日,常为病传阳明的时期,因亦有自发为结胸热实证者。脉沉而紧为里实之应。心下痛,按之石硬则为结胸,宜大陷胸汤主之。

《伤寒论》第136条:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之。

注解:伤寒十余日,虽已热结于里,而复往来寒热者,乃少阳阳明并病,故宜与大柴胡汤下之。如果不复往来寒热,而但结胸无大热,谓无大承气汤证的身大热,但

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头微汗出,亦不似大承汤证的蒸蒸自汗出,因知不只是热结在里,并亦有水相结在胸胁也。宜大陷胸汤主之。

按:此述大陷胸汤证与大柴胡证和大承气汤证的鉴别法,甚关重要,学者宜细研之。

《伤寒论》第137条:太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。

注解:太阳病既重发汗,又不详审表解与否,而复下之,因使邪热内陷。五六日不大便、舌上燥而渴,已有津枯燥结的征候。日晡所发潮热,为阳明里实,但只小有潮热,则里实当微,今竟从心下至少腹硬满不可近者,其非纯热实于里的阳明,而为水热相结的结胸证甚明,故以大陷胸汤主之。

《伤寒论》第149条:伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞。柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

注解:蒸蒸而振,即蒸蒸觉热,同时并振战恶寒的意思,亦即所谓战汗的瞑眩状态。

伤寒五六日,常为病传少阳的时期,呕而发热,则为柴胡汤证已备,而医以他药下,若柴胡证还在者,可复与柴胡汤,此虽已下之,而不为逆,其人必蒸蒸而振,遂即发热汗出而解。若下后心下满而硬痛者,则已成结胸,宜以大陷胸汤主之。若只心满而不痛者,则为痞,此非柴胡汤所宜,而宜半夏泻心汤。

按:此述误下少阳柴胡汤证而致结胸者,并提出小柴胡汤证、大陷胸汤证、半夏泻心汤证的鉴别法,亦宜细研。

【辨证要点】心下结硬、满痛拒按而烦躁者。 二、大陷胸丸方

【方剂组成】大黄24克芒硝30克葶苈子18克杏仁18克

【用法】以上四味捣筛二味,内杏仁、芒硝合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末1.5~3克,以水二杯,白蜜五分之一杯,煮取一杯,温顿服之,一宿乃下。如不下,更服,取下为效。

【方解】于大陷胸汤又加葶苈、杏仁,驱逐水饮当更有力。但服量较小,且合蜜煎,较之汤剂则攻下力缓矣。

《伤寒论》第131条:病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。

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注解:病发于太阳,虽已转属阳明,但表未解者,不可下,而反下之,则热陷入内因作结胸。病发于少阴即传人太阴,亦宜温之,而反下之,伤及脏气因作痞。阴证理无下法,故不以迟早论;太阳转属阳明,本可议下,其所以成结胸者,只由于表证未罢,下之太早故也。

结胸的患者,因邪充实胸膈,不但心下硬满,而且也现项背亦强急,如柔痉状者,宜以大陷胸丸下之使和。

按:项背强如柔痉状,为水饮郁结剧甚的结果,因此结胸证,若热多痛剧者,宜大陷胸汤;若水多痛轻者,宜大陷胸丸,此于二方药物的组成亦可知之。

【辨证要点】心下结硬,疼痛较轻而项背强急者。 三、十枣汤方

【方剂组成】芫花(熬)、甘遂、大戟各等分。

【用法】上三味,为细末,以水煮大枣肥者十枚,去滓,内药末,强人服3克,赢人减1.5克,平旦服。若下少,病不除者,明日更服加1.5克,得快下,糜粥自养。

【方解】三物均属下水峻药,重用大枣制其猛烈,并兼养正,此用毒攻病的要法。

《伤寒论》第152条:太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。其人絷絷汗出,发作有时、头痛、心下痞硬满、弓I胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

注解:太阳中风,下利、呕逆乃表里合病之属,其人絷絷汗出、发作有时、头痛而恶寒为桂枝汤证,服桂枝汤表解而不恶寒,但心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气为水饮盘据心胸不去,故谓此表解里未和也。宜以十枣汤主之。

按:有宿饮的人,外感时往往激动里饮,而为下利、呕逆的表里合病,时汗出头痛恶寒,本桂枝汤证,与桂枝汤不但表证解,即下利、呕逆亦必治(参看桂枝汤方证)。方中汗出不恶寒者,明明是说明服桂枝汤后,汗出不恶寒也。余有心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气不除,乃水饮盘据于里,即文中所谓里未和也,因以十枣汤攻其水。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第21条:脉沉而弦者,悬饮内痛。病悬饮者,十枣汤主之。

注解:《金匮要略》日:“饮后水流在胁下,咳唾引痛谓之悬饮”,脉沉主里饮,弦主痛,故脉沉而弦为悬饮内痛之应,病悬饮者宜十枣汤主之。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第33条:夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日,或一岁,宜十枣汤。

注解:宿有支饮的患者,咳嗽胸中痛者,虽至百日或一岁若不卒死,即宜十枣汤主之。

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按:临床常以本方治腹水、胸水屡验,尤于胸水更有捷效。不过药味用量和煎服法有所改变,即先煮大枣一斤,用大砂锅煮烂去皮核,内芫花、甘遂、大戟各9克,上火再煮少时,去滓,每服一小匙,一日4~5次,得快下,停后服。病不除,明日再续服。此法稳妥,于人无伤。

【辨证要点】咳而胸闷胁痛、心下痞硬满、脉沉弦者。 【验案】

例1辽宁省营口大石桥广田诊所贾广田来信述:1955年跟随恩师学习时,曾治一例肝硬变腹水患者,男性,55岁,京西煤矿总工程师、政协委员。经中西医治疗一年多,病情越来越重,经亲友介绍来诊治时已腹胀如鼓,卧床不起,自感腹胀且痛,大便于结,苔腻黄,脉弦滑。给服十枣汤:

甘遂、芫花、大戟各6克大枣250克

结果:甘遂、芫花、大戟研细面备用。大枣文火煎浓汁300毫升,适温频服,送服三味药面,先少量,渐增量,当小便增多,大便通利时停止服药面,而改仅吃大枣。三日后腹痛已,腹水减。后改茯苓导水汤调理三月,腹水全消。

例2胡某,男,84岁。1983年9月5日初诊。咳嗽、咯血二月,经x线拍胸片,断层确诊为左下肺癌。近一周来胸闷胁痛,呼吸困难,不能平卧,面目及双下肢重度浮肿。经X线胸片证实,左胸腔大量积液,右胸腔少量积液。于左胸腔抽出血性胸水500毫升,症状不见缓解,小便少,大便干,苔白腻,脉弦滑。证属痰饮停滞,与十枣汤:

芫花、甘遂、大戟各10克大枣500克

结果:先煮大枣,煮烂,去皮核,内芫花、甘遂、大戟,上火再煮二开,去滓,每服1小匙,每半小时服一次。服至4次时,大便连泄10余次,小便也连续不断,停止服药。第二天浮肿全消,能平卧入睡。四月后死于脑转移,胸水、浮肿却未见复发。疸见此证,故当以大黄硝石汤下之。

【辨证要点】实热黄疸,大便干、小便黄少者。 四、茵陈蒿汤方

【方剂组成】茵陈蒿24克山栀9克大黄6克

【方解】茵陈蒿除湿解热,与栀子协力以祛黄除烦,伍以通便的大黄,故治黄疸证、烦躁、小便不利而大便难

《伤寒论》第236条:阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。

注解:阳明病,发热汗出则热随汗越于外,故不发黄疸。若只头汗出而身无汗,小便不利,且渴欲饮水者,则必使热和湿瘀于里,故必发黄,宜以茵陈蒿汤主之。。

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《伤寒论》第260条:伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。

注解:伤寒七八日,常为病传阳明的时期。身黄如橘子色,谓一身尽黄,其色鲜明如橘子皮那样,为多热的阳黄。小便不利、腹微满。为水不下行,此亦热与湿瘀的黄疸证,宜以茵陈蒿汤主之。

《金匮要略·黄疸病》第13条:谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈蒿汤主之。

注解:谷疸初作,亦似外感而发寒热。因里有湿热,故不欲食,食则助湿动热,故食即头眩、心胸不安、久久发黄

五、甘遂半夏汤方

【方剂组成】甘遂3克半夏18克芍药15克炙甘

【用法】以水二杯煮取半杯,去滓,以蜜半杯合药汁煎取五分之四,顿服之。 【方解】甘遂、半夏下水逐饮,芍药、甘草消胀缓急,合以蜜煎解药毒并亦安中,故此治水饮心腹胀满而腹挛急者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第18条:病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。

注解:脉伏主水饮,其人欲自下利,利后一时舒畅,故取以下利为快,但虽下利而心下续坚满,此为有留饮欲去而不能自去也,宜以甘遂半夏汤主之。

按:由本条所述腹水而心下坚满甚者,当有用本方的机会。曾治一肝癌患者,心下坚满而痛剧,服本方收一时良验。惜后复发,终未救其死。

【辨证要点】心下坚满,腹挛急者。 六、大黄甘遂汤方

【方剂组成】大黄12克甘遂6克阿胶6克 【用法】以水三杯煮取一杯,顿服之,其血当下。

【方解】大黄伍甘遂以下水,伍阿胶以下血,故此洽水与血结于血室而少腹硬满者。

《金匮要略·妇人杂病》第13条:妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此水与血俱结在血室也,大黄甘遂

注解:敦音对,为盛黍稷的一种祭器。妇人少腹满如敦状,小便微难,而不渴,其非单纯蓄水可知,尤其产后见此,肯定为水与血结于血室也,宜以大黄甘遂汤主之。

按:少腹硬满小便不利为蓄水,小便自利为蓄血,今二者俱备,故小便微难。蓄水证多渴,不渴者,其非纯蓄水证甚明。又此方虽治水与血结于血室,但以治水为主治血为客,凡少腹满或痛,二便闭塞者,无论男女均可用之。

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【辨证要点】少腹满痛、小便不利、大便不畅者。 七、己椒苈黄丸方

【方剂组成】防己、椒目、葶苈子(熬)、大黄各9克

【用法】四昧末之,蜜丸如梧子大,先食饮服一丸,日三服,稍增。渴者加芒硝6克。

【方解】三药均属驱饮逐水之品,伍以大黄,故治腹中有水饮、二便不利者。 本方亦可作煎剂。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第29条:腹满.口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。

注解:水充于里则腹胀满,水停不化则口舌干燥,宜以己椒苈黄丸主之。 按:二便不利的腹水证,有用本方的机会。曾以本方与大柴胡汤合方治肝硬变腹水得捷效。

【辨证要点】腹满、肠鸣、便干者。

【验案】王某,男性,45岁,病历号3343,1978年4月27日初诊。痢疾后腹胀,腹水、下肢浮肿,诊断为肝硬变已二个月。近症:腹胀纳差,右胁胀痛,头晕恶心,口苦咽干,低热乏力。苔黄,舌红,脉弦数。GPT>600单位,TTTl7单位,TFT++,蛋白电泳Alb46.4%,726.7%。证属肝郁水停,治以舒肝利水,与己椒苈黄丸合大柴胡汤加减:

木防己10克葶苈子10克川椒目10克大黄6克柴胡12克半夏10克黄芩10克枳壳10克白芍10克生姜10克大枣4枚

结果:服药第二天,大便一日两次,小便增多,第三天下肢浮肿明显减轻,腹胀减,纳增。一周后腹水已不明显,据证加减,去利水药,加丹参、茵陈、当归等养肝和血药,12月29日检查:GPT正常。TFT、TTT皆正常,蛋白电泳Alb65.0%,715%,自觉无不适。

八、小陷胸汤方

【方剂组成】黄连6克半夏15克瓜蒌30~60克

【方解】瓜萎、半夏开胸逐水。黄连除热解烦,故此治饮与热结、胸胁胀满、心下按之痛或痰咳烦热者。

《伤寒论》第138条:小结胸病,正在心下,按之则痛.脉浮滑者,小陷胸汤主之。

注解:小结胸证,虽亦为水与热结所致,但为证不剧,故正在心下:按之则痛,较大陷胸汤从心下至少腹硬满不可近者,大相悬殊,由于结实的程度亦较浅,故脉亦不沉而浮滑,此宜小陷胸汤主之。

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按:本方的应用并不限于小结胸证,凡胸膈满闷、痰嗽烦热、按之心下有结痛感者,即可用之。

【辨证要点】胸膈满闷、心烦、按之心下痛者。

第七章泻心汤类方

一、泻心汤方

【方剂组成】大黄12克黄连6克黄芩6克 【用法】以水三杯,煮取三杯,顿服之。

【方解】大黄伍以除热解烦的黄连、黄芩,功能泻火。古人以心主火,故名以泻心汤。

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》第17条:心气不足,吐血衄血,泻心汤主之。

注解:心气不足,《千金方》作‘‘心气不定”,可信。吐血衄血,其人心悸烦不安者,为有热,宜泻心汤主之。

按:本方治吐血衄血如神。心气不定即心悸烦、精神不安之谓,以是则失眠惊狂、癫痫、以及出现其他神经症等,亦有用本方的机会。高血压现本方证明显者,亦多有之,须注意。

【辨证要点】心烦吐衄、大便干者。

【验案】赵某,男性,53岁,病历号154112,1965年4月2日初诊。发现高血压z0多年,常头疼失眠,近一月来常鼻衄,烦躁心慌,大便干,血压170~200/130~140毫米汞柱,苔黄,舌红脉弦数。证属里热上犯,治以清泄里热,与泻心汤:

大黄】O克黄连6克黄芩6克生地炭10克

结果:上药服三剂.大便通畅,心烦已,睡眠好转。因时有胸闷,改服大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏,服一月,鼻衄未作,血压在150~160/100~110毫米汞柱波动。

二、大黄黄连泻心汤方

【方剂组成】大黄9克黄连5克

【用方】以沸水一杯渍之,须臾后,去滓,顿服。

【方解】此于泻心汤去黄芩,固亦泻心,但以沸水渍之不煎,气味俱薄,故只能泻热而解心下痞。

《伤寒论》第154条:心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。 注解:心下痞,即胃口处有痞塞不通的自觉证。痞属气结,不似结胸证的实结,故按之不硬而濡,关上脉亦应之浮而不沉,故宜大黄黄连泻心汤主之。

《伤寒论》第164条:伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒

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注解:见桂枝汤方证。 【辨证要点】心烦、心下痞者。 三、附子泻心汤方

【方剂组成】大黄6克黄连3克黄芩3克附子3-158·

【用法】先以麻沸汤一杯渍前三味,须臾,绞去滓。附子别煮取汁,合之温服。 【方解】泻心汤减其用量,并渍之而不煎,亦同上方专以解痞,但加附子,故治心下痞而半陷于阴证者。

《伤寒论》第155条:心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

注解:心下痞本属里热,既无关乎表证,而复恶寒汗出者,则半陷于阴证甚明,故宜附子泻心汤主之。

按:本条是承前心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之的条文而言,不是太阳病误下而致的心下痞,以无关乎表证,则复恶寒汗出者,其为阴证可知。由于是阴阳交错互见的证,因以寒热合用的方药治之。

【辨证要点】心下痞、恶寒汗出者。 四、大黄硝石汤方

【方剂组成】大黄12克黄柏12克栀子9克硝石12克(分二煎) 【用法】以水三杯,先煮三味,取一杯,去滓,内硝,更煮沸,温服。 【方解】栀子、黄柏均属苦寒除热驱黄药,伍以硝黄故治黄疸证、里实有热、二便不利者。

《金匮要略·黄疸病》第19条:黄疸,腹满、小便不利而赤、自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。

注解:腹满、小便不利而赤、自汗出,显系实热在里,黄而为谷疸,宜以茵陈蒿汤主之。

按:本条所述,颇似急性黄疸型肝炎证治,不过依据经验,此病单用本方的机会较少,而以本方合用大柴胡汤的机会较多,宜注意。

【辨证要点】阳黄见大便干,小便不利者。

【验案】王某,男性,34岁,某医院会诊病例。1964年5月8日初诊。患慢性肝炎有年,近突发黄疸,经中西医治疗,黄疸指数逐渐升高,人亦面目俱黄如橘色,发热口舌干,胸胁苦满,恶心不欲食,大便秘结,苔黄腻,脉滑数。证属湿热郁久化热之阳黄,洽以清利湿热,与大柴胡汤合茵陈蒿汤:

柴胡12克黄芩10克枳实lo克白芍10克生姜10克半夏12克大枣4枚茵陈24克大黄10克山栀子10克

结果:上药服二剂,大便得通,恶心已,胸胁苦满减,精神好转,因坚持服药28剂,黄疸退,查肝功完全正常,旧有肝病亦随之而愈,约一月出院。

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六、栀子大黄汤方

【方剂组成】栀子9克大黄6克枳实9克香豉18克

【方解】此于栀子豉汤加枳实大黄,当治栀子豉汤方证而腹胀满、大便难者。 《伤寒论》第393条:大病差后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚,服之愈。

注解:见枳实栀子豉汤条。

《金匮要略·黄疸病》第15条:酒黄疸,心中懊侬,或热痛,栀子大黄汤主之。 注解:病黄疸,若心中懊侬或灼热痛者,宜栀子大黄汤 【辨证要点】栀子豉汤证又见腹胀满、大便难者。

【验案】陈慎吾老母,90岁。外感发热,发汗后热更甚,他医视其年迈气虚以小建中汤甘温除热,热益盛,诊其脉弦细数,苔白而干,与小柴胡加石膏汤一剂,热退。第三天因过食厚味而又复高热,心烦,口渴,腹胀,大便干,苔白而干,脉细数。此证为阳明余热与新邪相加,属栀子大黄汤的适应证:

淡豆豉18克大黄6克枳实10克栀子10克 结果:上药服一剂而愈,嘱慎饮食,未再复发。 七、大黄汤或丸方

【方剂组成】黄连、黄芩、栀子、大黄各3克 【用法】水煎温服,亦可制为丸。

【方解】此于泻心汤加栀子,故治泻心汤证而烦热更甚

按:本方虽出于后世,其实不外泻心汤合栀子豉汤去豉所组成,故应用时亦宜依二方证而治用之。

【辨证要点】心烦、心下痞满、大便难者。

【验案】李某,女性,65岁,延庆县巡诊病案。初诊日期1965年11月9日。左半身不遂五天,头晕不起,懊侬不得眠,他医给通经活络之品,并用羚羊粉五分,药后诸症不减,反见烦躁。今日听胡老巡诊急来询问:是否包好,否则白花钱就不治了,光羚羊粉就花了五元钱,治不起,胡老劝其服药看之,不用花多少钱。诊其脉弦滑数,舌红苔黄腻。血压260/160毫米汞柱。证属阳明里热,与大黄汤加味:

黄连6克黄芩10克栀子10克大黄6克生石膏45克

结果:上药服一剂,大便通一次,诸症大减,血压为150/100毫米汞柱。

第八章瓜蒂散类方

【方剂组成】瓜蒂、赤小豆各等分。

【用法】二昧为细末,取2~3克,另以香豉一勺,用热汤七勺,‘煮作稀粥,去滓取汁,和散顿服之。不吐者,少少加,得快吐,止后服。诸亡血虚家不可与之。

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【方解】瓜蒂苦寒,祛湿除热而有催吐的作用,与赤小豆协力以逐湿热,饮之以香豉汁更有助于涌吐也。

《伤寒论》第166条:病如桂枝证,头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者,此为胸中有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。

注解:病如桂枝证,即指寸脉微浮、气上冲喉咽而言,但头不痛,项不强则知非桂枝汤证。病实于上,故胸中痞硬,而脉亦应之寸微浮。气上喉咽不得息,乃病有欲上越之机,与桂枝汤证的气上冲亦形似而实非。胸中有寒,谓胸中有寒水之毒,不是虚寒之寒,故宜以寒性的催吐剂如本方者吐之。

《伤寒论》第324条:少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐。始得之,手足寒、脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之;若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。

注解:少阴病,始得之,而手足寒脉弦迟,有以里虚有寒的表现,但其人饮食人口则吐,即不饮食则亦心中温温欲吐,复不能吐,显然是病有自里上越之机,肯定此为胸中实,气机受阻使手足寒、脉弦迟,而呈少阴病的外观,故当顺其势以本方吐之,不可下也。若其人只干呕,即不饮食入口则吐,亦无心中温温欲吐、复不能之情者,则确为里虚有寒饮,慎不可吐之,而宜以四逆汤温之。

按:此述四逆汤证与本方证的鉴别法,甚重要,须知。

《伤寒论》第355条:病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。

注解:邪结在胸中,血气受阻,故手足厥冷而脉乍紧。邪自里以上迫,故心下满且烦、饥而不能食,此病在胸中,当吐之,宜瓜蒂散。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第24条:宿食在上脘,当

注解:胃有上脘、中脘、下脘之分,中医谓心下部(即剑突下)为中脘,此以上为上脘,此以下为下脘。宿食当下之,但逆迫于上脘心下逆满,而有欲吐之情者,当吐之,宜

按:书中吐剂只此一方,而具体论治亦只此数条,但于吐法中更可清楚地看到,中医辨证施治是适应机体抗病机制的一种原因疗法。若胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者;若胸中满而烦、饥不能食者;若饮食入口则吐、心中温温欲吐而复不能吐者,皆为本方应用的要征,然无一不是机体驱赶病邪于胸中,欲吐出的一种病理反应。

【辨证要点】胸脘满闷、欲吐而不能吐者。

第九章甘草干姜汤类方

一、甘草干姜汤方

【方剂组成】炙甘草18克干姜9克

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【用法】以水三杯煮取一杯,温服。

【方解】甘草益胃气而滋津液,干姜温中逐饮以治呕逆,故此治胃虚有饮、呕逆、或吐涎沫或小便数者。

《伤寒论》第29条:伤寒,脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝汤以攻其表,此误也。得之便厥,咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆

注解:脉浮、自汗出、心烦、微恶寒,虽形似桂枝汤证,但无热而恶寒,则病已有从阳人阴之象,尤其小便数为胃虚不能以制水。脚挛急为津少不足以养筋。若反与桂枝汤攻表以发汗,则益虚津液,故四肢厥而咽中干,激动里饮更必烦躁而吐逆,因与甘草干姜汤温中逐饮,以治烦逆。以复其阳者,谓振兴其胃气,以复津液也。若厥愈足温,而脚挛急不已,再与芍药甘草汤缓其拘挛,其脚即伸。若由于津液亡失,胃中不和而谵语者,可与调胃承气汤微和胃气。假如重发汗或复加烧针,迫使大汗出,必致虚极的阴虚寒重证,虽亦必四肢厥逆,但非本方所能治了,当须四逆汤主之。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第5条:肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也,此为肺中冷。必眩、多涎唾,甘草干姜汤以温之。若服汤已,渴者,属消渴。

注解:《金匮要略》日:“寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师日:为肺痿之病。”

若形似肺痿。吐涎沫但不咳者,此非有热的肺痿,而为肺中冷。胃虚有饮,故其人不渴。胃虚于上,则不能制水于下,故遗尿、小便数。至于头眩、多涎唾,皆水气上犯的征候,亦即肺中冷之所由来也,故宜甘草干姜汤温中以逐饮,服后诸证已,若发渴者,此又转为消渴病,当于消渴门中求之,则非本方所能治了。

【辨证要点】胃虚寒,吐涎沫呕逆者。

【验案】宋某.男性,35岁,病历号124743,1968年3月24日初诊。头晕、呕逆,吐涎沫一月余,伴暖气,右偏头疼,口干不思饮,大便溏,苔自滑,脉沉弦细,右寸浮,证为胃虚寒,饮邪上犯,治应温中化饮,与甘草干姜汤加

炙甘草18克干姜10克陈皮30克半夏15克 结果:上药服三剂,诸证均已。 二、理中汤或丸方

【方剂组成】人参、炙甘草、白术、干姜各9克 【用法】水煎温服或蜜丸。

【方解】此于甘草干姜汤加人参、白术,故治甘草干姜汤证心下痞硬而小便不利者。

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《伤寒论》第159条:伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。

注解:太阳伤寒而误与他药下之,因致下利不止、心下痞硬的甘草泻心汤证,服泻心汤则证已,但又复与他药下之,遂使利不止。医以理中汤治之,不仅无效,而利反益甚。由于理中专理中焦的胃,今之下利不止,乃因反复误下,使下焦肠虚失权因滑下不止,宜以收摄止泻的赤石脂禹余粮汤主之。若服后利还不止,则当利其小便,使水谷别,而下利自止。

注解:见五苓散条。

《伤寒论》第396条:大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。

注解:伤寒病愈后,其人喜唾,久久不已,此为胃中有寒饮,宜以理中丸温以和之。

按:喜唾为胃虚有饮,此证多有,不必限于大病差后,本方有良验。

《金匮要略·胸痹心痛短气病》第5条:胸痹,心中痞,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。

注解心中痞,指心中痞塞气不畅通之意。气结在胸,谓气结于胸中而胸满闷也。胁下逆抢心,谓自觉有气自胁下而逆于心胸感。枳实薤白桂枝汤,功能降逆行气以消胀满,故主之,而人参汤(即本方)亦主之者,以中气大虚饮自下乘,亦可有气结胸满的类似证候,但虚实不同耳。

【辨证要点】心下痞,大便溏泄,小便少者。

【验案】李某,男性,58岁,病历号155413,1965年4月6日初诊。受凉后腹泄已三月,每日3~4行,便有完谷不化,胃腹胀满,食后益甚,时有嗳气头昏,苔白润,脉细缓。证属中阳虚衰,升降失常,治以益气和中,与理中汤加

党参10克炙甘草6克炮姜6克苍术10克炒扁豆10克陈皮15克 结果:上药服六剂,腹泄基本已止,腹胀亦明显减轻,继服六剂证已。 三、大建中汤方

【方剂组成】蜀椒9克干姜18克人参9克胶饴一杯(分冲)

【用法】以水三杯,煮三味,取一杯,去滓,内胶饴半杯,微火更煎,温服。如一炊顷,可饮粥二杯,后更服,当一日食糜,温覆之。

【方解】蜀椒、干姜驱寒止呕,人参,胶饴补中缓痛,故此治胃虚有寒,腹痛呃逆不能食者。

【仲景对本方证的论述】

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《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第14条:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。

注解:寒气自里迫于上,则心胸中大寒痛,呕而不能食;迫于下,则腹中寒,肠被寒激,蠕动不宁,上冲腹皮起伏无常,出见有头足上下,痛剧不叮触近。宜大建中汤主之。

按:此述本方应用的比较重证,其实凡心腹痛剧、呕逆不能食,确知其里之虚寒者,即可用之。又以蜀椒杀虫,若虫积而心腹痛剧者,本方亦有验。

【辨证要点】心腹痛剧、呕逆不能食属虚寒者。

【验案】李某,男性,32岁,病历号478529,1965年3月16日初诊。二年来常胃腹串痛,胃脘喜温喜按,但痛甚时不能按,痛作时恶心,不能食,稍吃生冷胃亦痛,常畏寒.苔薄白.脉沉细弦。证属里虚寒凝,、治以温中驱寒,与大建中汤:

川椒12克干姜15克党参10克饴糖45克细辛6范

结果:上药服三剂,腹痛发作次数大减,连续两天大便中F蛔虫,共5条,继服三剂诸证已。

四、吴茱萸汤方

【方剂组成】吴茱萸15克人参9克生姜18克大枣4枚 【用法】水煎温服。

【方解】吴萸辛温,《神农本草经》谓“温中下气、止痛、除湿血痹。”伍以生姜、人参、大枣健胃止呕之品,故治胃虚寒饮冲逆、因食谷欲呕者,或呕而手足厥冷、烦躁欲死者,或干呕吐涎沫而头痛者,或呕而胸满者。

《伤寒论》第243条:食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

注解:属阳明,这里是指胃,不是指阳明病。胃中有寒饮,故食谷欲呕,宜吴茱萸汤主之。若服吴茱萸汤而呕反增剧者,是误犯上焦有热的呕,不当用本方治之。

按:属上焦是暗示小柴胡汤证,由于欲呕为二方的共有证,故特提出教人临证时要细心辨别,读者宜与小柴胡汤方证条互参。

《伤寒论》第309条:少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。 注解:少阴病转属太阴病而吐利,若手足厥冷、烦躁欲死者,为寒饮暴迫所致,故宜吴茱萸汤主之。

按:文中虽谓吐利,应以吐为主,即是说吐而不利,即利亦微不足道。手足厥冷、烦躁欲死,才可能说是寒饮逆迫的急剧情况,否则与另条“少阴病吐利、烦躁、四逆者,死。”证无所别,又何以吴茱萸汤主之?

《伤寒论》第378条:干呕吐涎沫、头痛者,吴茱萸汤主

注解:干呕或吐涎沫而头痛者,为寒饮冲逆的征候,吴茱萸汤主之。

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《金匮要略·呕吐哕下利病》第8条:呕而胸满者,吴茱萸汤主之。 注解:寒饮自里以上迫,故呕而胸满.吴茱萸汤主之。

按:本方主治寒饮冲逆,若上之食谷欲呕者;呕吐、手足厥冷、烦躁欲死者;干呕吐涎沫、头痛者;呕而胸满者,均属其证,亦即运用本方的要点。应用于胃肠及头脑诸症,均有惊人的疗效,今略举数端以供参考。

剧烈头痛或头晕而呕吐,或恶心欲吐,无热象者(即除外小柴胡加石膏汤证),本方俱有捷验、西医所称的美尼尔氏症亦多见本方证,宜注意;偏头痛,尤其偏于左侧者,大多属于本方证;胃脘疼,呕而不欲食者,宜本方。若更腹鸣、大便溏频者,可于半夏泻心汤加吴茱萸治之,即本方与半夏泻心汤合方,无论胃肠炎、胃溃疡依证用之,均有良验;剧痛的青光眼而呕恶者,也多有应用本方的机会。

【辨证要点】胃虚寒干呕吐涎沫、胸闷或头痛者。

【验案】李某,女性,43岁,东北锦州人,头痛呕吐已六七年,近二年来视物模糊,到处求医,诊断为青光眼.而服中西药罔数。近一月左眼失明,因专程来京求治,自感有物覆于眼上,常头痛如裂,伴呕吐、目干涩,心中发热、手足心热、口干不欲饮,苔薄白,脉弦细。证属血虚饮盛,治以补血除饮,与吴萸汤合柴胡桂姜汤、当归芍药散:

吴茱萸10克党参10克干姜6克大枣4枚柴胡12克黄芩10克桂枝lO克花粉12克当归lO克白芍10克川芎10克泽泻18克生龙骨15克生牡蛎15克茯苓12克苍术10克炙甘草6克

结果:上方服三剂,诸证即见好转,连服21剂,视物渐清,治疗二月未易一药,左眼视物清晰,头痛等症也消失。

第十章干姜附子汤类方

一、干姜附子汤方

【方剂组成】干姜9克附子(生用)9克

【方解】干姜、附子均属温中祛寒药,但干姜偏主寒饮上逆,而附子偏主寒饮下迫,二药合用则温彻上下,因成温中逐寒的重剂。

【仲景对本方证的论述】

《伤寒论》第61条:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴、无表证、脉沉微、身无大热者,干姜附子汤主之。

注解:下之则虚其里,复发汗又虚其表,今其人昼日烦躁,夜而安静,非其虚烦不得眠的栀子豉汤证甚明。不呕则无关于少阳证,不渴则无关于阳明证。又无表证,当亦无关于表不解的发烦躁,而脉沉微、身无大热,故肯定为阴寒极虚的烦躁,因以干姜附子汤主之。

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按:里阴证而烦躁不宁,多属极虚寒的险恶征候,若待至呕吐、下利、四肢厥逆则往往不治。三阳证亦均有烦躁,一一详审给以除外,此从侧面辨证的方法。证候反映较少,不易从正面判定者,常用此法,学者当仔细体会。

【辨证要点】四逆身冷脉沉微者。 二、四逆汤方

【方剂组成】炙甘草9克干姜8克附子(生用)6 【用法】水煎温服。强人可酌增姜附量。

【方解】此即甘草干姜与干姜附子汤的合方,故治二方的合并证。

《伤寒论》第29条:伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗、复加烧针者,四逆汤主

注解:见甘草干姜汤方证。

《伤寒论》第92条:病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。

注解:病发热,头痛,脉反沉,为少阴病麻黄附子细辛汤证。若不差,即指服过麻黄附子细辛汤后,若脉沉不解而身疼痛者,此是虚寒在里、血气外郁的证候,故宜四逆汤以救其里。

按:本条所述的身体疼痛,纯由于里气不振、血气外郁所致,已无关于表证,故谓当救其里,宜四逆汤。

《伤寒论》第225条:脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。 注解:脉浮而迟,为表热里寒之应,今下利清谷,为寒极于里虚热外浮可知,故宜四逆汤主之。

《伤寒论》第323条:少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆

注解:脉沉为里虚寒,少阴病见此脉,虽有表证亦宜四逆汤急温其里,缓则吐利厥逆等险恶证候随之而来。欲吐,复不能吐,始得之,手足寒、脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之;若膈上有寒饮,于呕者,不可吐也,当温

注解:见瓜蒂散方。

《伤寒论》第353条:大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

注解:大汗出,为精气亡于外。热不去.为邪反留于内。腹内拘急,津虚并复有寒,四肢疼痛,外邪亦兼血郁,中气沉衰。因又下利,阳去入阴,故厥逆而恶寒,则宜四逆汤主

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按:大汗出而热不去,已是精却邪胜之象,又复下利以至厥逆,胃气已极沉衰。此时虽有表候亦急宜救里,若误与桂枝汤以攻表,则祸变立至。

《伤寒论》第354条:大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。’

注解:大汗,大下利均足以亡津液、亡血液,若至血气不充于四末而厥冷者,已虚极陷于阴证,宜以四逆汤主之。

《伤寒论》第372条:下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

注解:见桂枝汤方。

《伤寒论》第377条:呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者.难治,四逆汤主之。

注解:胃虚有寒则呕而脉弱,上虚不能以制下,故小便复利。身有微热而见厥,更属阴寒内盛,虚阳外浮的恶候,故为难治,亦只宜四逆汤主之。

按:本条所述,乍看似无关于生死大证,实际不然,其关键就在身有微热见厥的“见”字上面,里阴证以至于厥,反有微热见于外,多属残阳欲息的凶候。以是可知,呕和小便利,亦非一般痰饮水气的为患,大有上越下泄的虚脱情况。此时惟有以本方温中救里的一策,振起一分胃气,即有一分生机,舍此更无别法。

《伤寒论》第388条:吐利、汗出、发热恶寒、四肢拘急、手足厥冷者,四逆汤主之。

注解:既吐且利,又复汗出,津液亡失至速,组织枯燥,故四肢拘急,虚极转阴,故四肢厥冷,虽发热恶寒则宜舍表而救里,宜四逆汤主之。

《伤寒论》第389条:既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。

注解:既吐且利,小便复利,而大汗出,则津液亡失于上下内外。下利清谷则寒已甚于里,寒甚于内者,热常浮于外,故内寒外热。胃阳不振、津液虚竭,故脉微而欲绝,此种情况只有急于温中以滋液,以四逆汤主之。

按:以上二条,均述霍乱的虚脱重证,皆属津液外脱、虚寒内甚的危笃证候,乘其生机未至断灭,急以本方温中救里,胃气一振,则谷气布,津液复,还可望其得生。

【辨证要点】四逆、脉微欲绝里虚寒甚者。

例1孙某,男性,38岁,病历号134809,】964年4月6日初诊。1961年患无黄疽型肝炎,以后肝功正常,但时有腹胀,右胁及胃脘疼。先找西医治疗无效,后求中医多方治疗,效也不明显,审其方药多为疏肝理气之类。近来症状为:腹胀,饭后明显,时胃脘及胁痛,四肢逆冷,晚上常用热水袋焐脚,但半夜常因冷而醒。检查:

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肝大一指,质中硬,轻微压痛,心下有振水声。舌淡苔白,脉沉细。此属里虚寒甚,为四逆汤方证:

炙甘草10克干姜8克制附片15克

结果:上药服三剂,四肢冷大减,已不用热水袋焐脚,仍腹胀,上方加枳壳、陈皮、党参随证加减,服三月腹胀消。

例2刘某,女性,50岁,1976年4月23日初诊。近月来食则昏冒,甚则休克,下肢瘦弱不能站立,静卧少许时可复常。自觉胃中冷,脉沉细,苔薄白。此属里虚寒甚,治以温中祛寒,与四逆汤:

炙甘草10克干姜10克制附片15克 结果:服三剂,诸证已,迄今未再发。 三、通脉四逆汤方

【方剂组成】炙甘草9克附子(生用)8克干姜14克(强人可增为18克) 【方解】此即四逆汤而增加姜附的用量,故治四逆汤证虚寒更剧者。

《伤寒论》第317条:少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。

注解:此亦少阴太阳的并病,下利清谷、手足厥逆,证属里寒身反不恶寒。面色赤,证属外热,脉微欲绝为极虚欲脱之证,可知里寒为真寒,外热为虚热,即所谓为无根之火,虚浮上泛者是也。或以下均属或有或无的客证,不问其有无,宜以通脉四逆汤主之。

《伤寒论》第370条:下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。 注解:下利清谷而厥,为阴寒盛于里,外反有热而汗出,其为虚阳欲脱甚明,故宜通脉四逆汤主之。

【辨证要点】四逆汤证虚寒更甚者。 四、通脉四逆加猪胆汁汤方克猪胆汁~小勺

【用法】先煮通脉四逆汤成,去滓,内猪胆汁和令相得,温服,其脉即来,无猪胆以羊胆代之。

【方解】猪胆汁为一有力的苦味亢奋药,苦人心,当更有作用于心衰。加于通脉四逆汤,故治通脉四逆汤证沉衰更甚,而脉微欲绝,或脉不出者。

《伤寒论》第390条:吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。

注解:此承前条“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之”而言,其意是说,服四逆汤后,虽吐利均止,但汗出而厥,四肢拘急不解,则津液未复,仍续脱汗,且脉微欲绝,心力大衰,故以通脉四逆加猪胆汁主之。

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【辨证要点】通脉四逆汤证沉衰更甚,脉微欲绝,或脉不出者。 五、四逆加人参汤方克人参5克 【用法】煎服法同四逆汤。

【方解】人参补中益津血,加予四逆汤而治四逆汤证胃气虚衰而津血不足者。 《伤寒论》第385条:恶寒、脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。 注解:恶寒、脉微而复利,谓霍乱差后,仍恶寒、脉微而又下利也。利止,指先病霍乱的下利止。亡血者,谓霍乱、吐利期中,津液耗损过甚,吐利虽止,胃气未复,津血大虚,以是恶寒、脉微并复下利也,因以四逆加人参汤主之。

按:霍乱吐利剧烈,虚人至甚,吐利虽止,胃气未复津液、血液亡失过多,因而复作上证,即论中所谓“昔是霍乱,今是伤寒者是也”。《医宗金鉴》谓“利止亡血,如何用大热补药?利止当是利不止。亡血当是亡阳,”,这不但未识透文义,而不知温中滋液之理。试看四逆汤和通脉四逆汤各条证治,亦多属胃气沉衰、津血欲竭重证,舍大热补药如四逆汤辈,义何足以振兴其沉衰,而能生津液益血?亡阳即由亡津液所致,不能一见“阳”字,一律简单作热看。

【辨证要点l吐利后,胃气虚衰,脉微弱者。 六、茯苓四逆汤方

【方剂组成】茯苓12克人参3克附子(生用)3克 炙甘草5克 【用法】水煎温服。

【方解】此于四逆加人参汤又加茯苓,故治四逆加人参汤证,心下悸、烦躁而小便不利者。

《伤寒论》第69条:发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。 注解:由于汗下误施,病仍不解,若陷于里阴证而烦躁者,宜以茯苓四逆汤主之。

按:本条述证殊不详备,临证应本照四逆加人参汤证、和茯苓所主而活用之。 【辨证要点】四逆加人参汤证又见心下悸、烦躁及小便不利者。

【验案】赵某,男性,45岁,1966年3月18日初诊。于63年发现十二指肠球部溃疡,现症,时胃脘痛,泛酸,腹胀,欲呕,吐涎沫,心烦,口中和不思饮,小便少,时心悸,苔白根腻,脉沉细弦。证为中寒停饮,属茯苓四逆汤证:

茯苓12克党参10克制附片10克炙甘草6克

结果:上药服一剂,胃脘疼减,三剂后诸症明显减轻,继随证调理月余自感无所苦。

七、白通汤方

【方剂组成】葱白三茎干姜5克附子(生用)5克

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【方解】葱白为一辛温发汗药;而有治下利的作用,佐以姜附亦和麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等,同属少阴病的发汗剂。由于本方有作用于下利,故少阴病下利宜本方,而不用前二方。此本应列于表证章,为解说方便,因出于此。

《伤寒论》第314条:少阴病,下利,白通汤主之。

注解:既有少阴病的外证,而同时又有下利者,此亦表里合病之属,宜白通汤主之。

按:下利而有表证,现太阳病者,宜葛根汤;现少阴证者,宜白通汤,其理同可互参。

《伤寒论》第315条:少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止、厥逆无脉、干呕、烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死,微续者生。

注解;白通加猪胆汁汤主之,当是通脉四逆加猪胆汁汤

少阴病下利,虽宜白通汤主之,但少阴病脉微者,为亡阳,不可发汗,《伤寒论》有明文(如第285、286条)。若少阴病下利而脉微者,故不可与白通汤,今误与之,不但利不止,而且更致厥逆无脉、干呕、烦等虚脱恶候,因以通脉四逆加猪胆汁汤主之。服药后,若脉暴出者,为烛欲息焰反高的凶兆,主死。若脉微续而出者,为正气的渐复,故生。

按:历来注家,多以为不是白通汤药有所误,认为阴寒盛极,初服药热反而拒格,以是则利不止,厥逆无脉而千呕烦,宜以热因寒用之法,乃以白通加猪胆汁汤主之。我初读是书亦信其说,但经长期的体验研究乃知其非,今就所见,述之于下,以供参考。

首当讨论一下白通汤究竟是属于那一类的治剂。葱白为一辛温发汗药,乃众所周知的常识,佐以姜附辛温热药,当更能致汗,此与麻黄附子汤、麻黄附子甘草汤等配伍的大意同,虽主治有所出入,但均属少阴病的发汗剂,这是可以肯定的。有的诸家为了附会条文,或谓葱白通阳,或谓能升下陷的阳气,而避言其发汗作用,因而谓其温中逐寒的作用较四逆汤、通脉四逆汤等更为有力,是毫无道理的。温中逐寒振兴沉衰,须赖姜附的作用。白通汤姜附的用量,还不及四逆汤,更不说通脉四逆汤了,何况主用发汗的葱白,虚寒盛极于里者,依法势在必禁,试看下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝诸治,均用无葱白的四逆汤,或通脉四逆汤,而无一用有葱白的如本方者,就是这个道理。葱白通阳原无可非议,但通阳是谓通津液以致汗,名之为自通汤意即在此。上条的少阴病下利的白通汤主之,为下利而同时见少阴病者,即所谓表里合病的一种,用白通汤温中使汗,则表里当均治,此与太阳阳明合病而下利者,用葛根以发汗,是同样的治疗手段。

自通汤的功用既明,兹再进一步探讨本条与自通汤后的结果,是不是药有所误。少阴病下利,似与上条的为证同,但明明提出“脉微者”三字,哪能看做是无关重要

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的浮词!论中原有少阴病脉微者,不可发汗的明文,白通汤是一发汗剂,少阴病下利,白通汤主之,当然是脉不微者。今少阴病下利,而脉微,则不可与白通汤汗以解之。若误与之,则不但利不止·而且由于误治,更必致厥逆无脉、干呕烦的虚脱险证。有的注家只看到姜附的辛温,而忽视了葱白的发汗,并把前后为病看作同证,因而说药无所误,是因证极阴寒,初服热药反而拒格云云,是很值得再深讨的。

基于以上的说明,可知与白通汤利不止、厥逆无脉、干呕烦者,显系误与白通汤治成的坏病,最后更有脉暴出者死,微续者生的说明,这是何等严重的虚脱险证?猪胆汁虽有较强的亢奋作用,但加于白通汤的发汗剂中反攻其表,势必益其虚脱,而速其死亡。厥逆无脉,只有通脉四逆的一法,加猪胆汁亦只能加于通脉四逆汤中才较合理。故谓白通加猪胆汁汤主之,当是通脉四逆加猪胆汁汤主之。原文可能是传抄有误。

【辨证要点】少阴病又见下利者。

第十一章附子汤类方

一、附子汤方

【方剂组成】附子(炮)6克茯苓9克人参6克自术12克芍药9克

【方解】苓术利小便,伍以附子并解痹痛。人参补胃气之虚,芍药缓挛急之痛,故此治胃虚有寒饮、小便不利、身疼、骨节痛、或腹挛痛者。

【仲景对本方证的论述】

《伤寒论》第304条:少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。

注解:里有寒则口中和,胃中有饮则背恶寒。少阴病,得之一二日即见此候,急宜温中逐饮,缓则必并于太阴而吐利,故当灸之,并以附子汤主之。

按:《金匮要略》日:“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。”少阴病虽得之一二日,但口中利而背恶寒,可知为里虚饮聚的为候已显,宜舍表而救里。本方温中逐饮,可止吐利于未萌,此即良工治未病的手段。又白虎汤证的背恶寒与本方证很相似,但白虎汤证以热、口舌燥;而本方证以寒、口中和,是亦不难分辨。

《伤寒论》第305条:少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。

注解:手足寒而脉沉,则里虚寒甚明,故知身体疼、骨节疼,当为湿痹而非风邪,故以附子汤主之。

按:由本条的说明,则虚寒痹痛,多有用本方的机会。依据经验,下肢拘急痛,屈伸不利而脉沉者,更有良效。

【辨证要点】胃虚寒饮、骨节疼痛、下肢拘急痛而脉沉

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【验案】郭某,男性,38岁,病历号l7r8894,1965年11月1日初诊。四十余日来腹痛腹泻,大便日2~3行,胃脘自觉有冷气,腰痛,下肢酸痛怕冷。苔薄白润,脉沉细,证属中虚寒饮痹阻,治以温中化饮、驱寒行痹,与附子汤加味:

制附片10克茯苓10克党参10克苍术10克白芍12克炮姜6克 结果:上方服12剂,诸证痊愈。 二、真武汤方

【方剂组成】茯苓、芍药、生姜各9克白术6克炮附子3克

【方解】此于附子汤去人参而加生姜。故治附子汤证心下不痞硬而呕者。 《伤寒论》第82条:太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者,真武汤主之。

注解:振振欲擗地,谓身体振振而欲仆于地,即身振振摇的更剧者。太阳病,本宜发汗,但心下有水气,若不兼驱其水,单纯发汗,则虽汗出而病不解,故其人仍发热;水停心下则心悸,水气冲逆则头眩,动及经脉则身瞤动、振振欲擗地,此宜真武汤主之。

按:此与苓桂术甘汤证甚相似,不过前者为阳证,故只身为振振而已。而此者虚极人阴,不但身瞤动而且振振欲擗地也。

《伤寒论》第316条:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者,此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者,真武汤主之。

注解:前既有“自下利”,后之“或下利”,当是“或不下利”,前后文始相应,必是传抄有误,可改之。

少阴病二三日不已,暗示已服麻黄附子甘草汤而病还不已也。至四五日又并发腹痛自下利的里证,由小便不利、四肢沉重疼痛的为证观之,可知前之病不已,和今之腹痛自下利,均不外于里有水气的关系。或以下皆属不定的客证,但均宜本方主之。

按:此亦里有水饮而误发汗,本来少阴病,由于误治因即并于太阴,续得腹痛自下利。本方为水气陷于阴证的治剂。上条之心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地,和本条之四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或呕者,均为其应用的确证。参照以上证候,可活用于痿蹩、麻痹、浮肿等病有效。

【辨证要点】头晕心悸,下肢浮肿或痛,脉沉者。

【验案】陈某,男性.4l岁,病历号189395,初诊日期1966年2月8日。头晕、左肩背疼三月余,经X线拍片提示第六颈椎增生。近头晕、心悸、左肩背疼,左手拘急疼,肘上下部亦酸疼,夜尿较频,苔白根腻,脉沉滑。此属阳虚水气上犯,为真武汤方证:

茯苓12克白芍10克生姜10克白术10克炮附子6克

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结果:上药服三剂,头晕减,他症变化不明显,前方加桂枝10克,炙甘草10克,增炮附子为10克,服一周,肩背疼减。继渐增附子用量至15克,服两月诸症皆消。

三、附子粳米汤方

【方剂组成】炮附子5克粳米15克半夏12克炙甘草3克大枣4枚 【用法】水煎米熟汤成,去滓,温服。

【方解】附子温中祛寒,半夏逐饮止呕,粳米、大枣、甘草安中止痛,故此治里有寒饮、呕吐、逆满而腹中痛者。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第10条:腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。

注解:腹中寒气,谓腹中寒,并有水气雷鸣,渭水声如雷,言其声之大。切痛,谓痛如切,言其痛之剧。寒气自下以上迫,故胸胁逆满而且呕吐,宜以附子粳米汤主之。

按:本方治腹痛、呕吐,有似大建中汤方证,不过大建中汤证痛在上腹而上及于心胸,本方证痛在下腹,则不及于心胸。若寒疝痛剧上及心胸者,以此二方合用有奇效。

【辨证要点】腹痛肠鸣、恶心、里虚寒者。

【验案】周某,男性,20岁,病历号6319,1965年4月9日初诊。两年腹痛,多于受凉而激发,此次已痛作三天,左腹痛明显,呈持续性,上下移动,肠鸣时作,每见腹疼则大便秘结,手足常凉,苔薄白,舌质淡,脉沉迟。证属沉寒在里,治以温里安中,与附子粳米汤:

半夏12克川附子10克粳米15克炙甘草6克大枣4枚生姜10克

结果:上药服三剂,腹疼大减,便秘已改善,两手已转温,仍怕冷,继服六剂,腹痛已无发作,纳也增。

四、赤丸方

【方剂组成】茯苓12克半夏12克乌头(炮)6克 细辛3克

【用法】研为细末,内真珠为色,炼蜜丸如麻子大。先食酒饮下三丸,日再,夜一服,不知稍增之,以知为度。

【方解】茯苓半夏逐饮,乌头、细辛驱寒,故此亦寒气在里的治剂。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第16条:寒气厥逆,赤丸主之。

注解:本条述证简略,但由于“寒气”二字当与附子粳米汤条的腹中寒气同,自然亦有寒疝腹痛一类证而且手足厥冷者。

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【辨证要点】因述证简略,以药测证,寒性腹痛可试用之。因方中有乌头和半夏,故不易作煎剂。

五、大乌头煎方

【方剂组成】乌头大者5枚(去皮)【用法】以水三杯煮取一杯,去滓,内蜜二杯,煎令水气尽,取二杯,分三次服,不可日再服。

【方解】乌头治同附子,而力更猛峻,合以蜜煎缓痛而且解毒,故此治寒疝、腹中痛、自汗出而手足厥冷者。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第17条:腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉弦者,大乌头煎主之。

注解:正虚则卫气不行,故恶寒,脉因应之弦。寒盛则食不消,故不欲食,脉因应之紧。正虚邪盛乃为寒疝。若寒疝绕脐痛、发作冷汗出、手足厥冷而脉沉紧者,以大乌头煎

【辨证要点】寒疝腹痛、手足厥逆、脉沉弦者。 六、乌头桂枝汤方

【方剂组成】乌头大者5枚桂枝汤半杯

【用法】以蜜二杯煎乌头减半去滓,以桂枝汤半杯解之,令得一杯后,初服十之二杯,不知即服十之三杯,又不知复加至半杯,其知者,如醉状,得吐者为中病。

【方解】此即大乌头煎与桂枝汤的合方,故治二方的合并证。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第19条:寒疝,腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸、刺,诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。

注解:腹中痛;逆冷、手足不仁,此疝之寒甚于里。若身疼痛,更兼外邪,宜以乌头桂枝汤主之。而非灸刺和诸药等一般常法所能治。

【辨证要点】大乌头煎证与桂枝汤证并见者。 七、乌头汤方

【方剂组成】麻黄、芍药、黄芪各9克炙甘草9克乌头大者5枚

【用法】以蜜二杯煮乌头,取一杯,去滓,另以水煎余药,取一杯,去滓,内乌头煎半杯,更上火上煮,取一杯,温

【方解】此亦主用乌头煎,合以麻芍芪草发汗解表药,故与乌头桂枝汤同属里寒外邪的治剂,不过此用麻黄治肢节肿痛。

《金匮要略·中风历节病》第10条:病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。 注解:历节为一身关节俱疼的病名,病历节疼痛,以至不可屈伸者,乌头汤主之。

《金匮要略·中风历节病》第1l条:乌头汤方,治脚气疼痛,不可屈伸。

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注解:脚气肿痛而不可屈伸者,宜乌头汤治之。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》附方(一):《外台》乌头汤治寒疝腹中绞痛,贼风入攻五脏,拘急不得转侧,发作有时,使人阴缩,手足厥逆。

注解:病寒疝而腹中绞痛,更由于贼风入攻五脏,以至身体拘急不得转侧,发作有时,令人阴缩、手足厥冷者,宜乌头汤主之。

【辨证要点】关节疼甚、屈伸不利、四肢厥冷者。‘

按:以上三方,均以乌头煎为主药,若只寒气内盛而腹中痛者,为乌头煎证;若兼外邪而身体疼痛或肢节痛者,则宜适证选用乌头桂枝汤或乌头汤。不过乌头有毒(尤其草乌),必须依法蜜煎。乌头桂枝汤后谓“知者如醉状,得吐者为中病”,其他二方虽未明言,亦不例外,可见是经常瞑眩的峻药,用时当慎,并宜详告病家。

第十二章赤石脂禹余粮汤类方

一、赤石脂禹余粮汤方

【方剂组成】赤石脂、禹余粮各48克 【用法】上药碎后.水煎温服。

【方解】二药均有收敛、止血、止利的作用,合以为方,故治大便滑泄而久久不止者。

注解:见理中丸方。 【辨证要点】久利而虚寒者。 二、桃花汤方

【方剂组成】赤石脂24克干姜3克粳米15克

【用法】水煎米熟,去滓,另内赤石脂末3克调服,一服愈,即停服。 【方解】赤石脂固脱止利,佐干姜以温中,粳米治腹痛,故治虚寒下利、便脓血而腹痛者。

《伤寒论》第306条:少阴病,下利便脓血者,桃花汤主 注解:少阴病转属太阴而下利,以至便脓血者,桃花汤

《伤寒论》第307条:少阴病,二三日至四五日,腹痛、小便不利、下利不止、便脓血者,桃花汤主之。

注解:少阴病,二三日至四五日,即常传里并发太阴病。腹痛为里有寒。小便不利,又复有水,大肠失收因而下利不止,终于便脓血者,桃花汤主之。

按:以上二条所述,均属虚寒阴证,故以温中固脱的本方主之。不过一般便脓血的痢疾,多见于里急后重的阳热证,宜早期以适证下之,用本方的机会反少,宜注意。

【辨证要点】虚寒久痢,或见脓血者。

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第十三章大黄附子汤类方

一、大黄附子汤方

【方剂组成】大黄9克炮附子9克细辛6克.

【方解】大黄伍以附子细辛等热药,此即所谓温下法而治寒于里而宜下者。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第15条:胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。

注解:胁下偏痛,指偏于一侧的胁下痛,紧弦为寒实的脉应。今虽发热而脉紧弦,故知为寒实,宜大黄附子汤以下其寒。

按:本方不仅治胁下偏痛,无论那一体部,凡偏于一侧痛者,大多属于久寒结聚所致,用之均验。寒疝腹痛,有宜下者,本方亦有效。

【辨证要点】寒湿偏注而见身体某侧、某处痛疼者。

【验案】刘某,男性,36岁,某厂门诊病历号3683,1966年5月6日初诊。左小腿腿部痛疼,腰亦强急不适,或痛,经中西药治疗一年多不效,口中和,不思饮,苔白润,脉弦迟。证属寒饮阻滞、经筋失养,治以温通化滞,兼养筋和血,与大黄附子汤合芍药甘草汤:

大黄6克赤白芍各10克细辛6克炙甘草10克

结果:上药服六剂,腰强急减,遇劳则踹痛,上方加苍术12克,服六剂,腰强急基本愈,踹部痛亦减,继服一月诸症不复作。

二、走马汤方

【方剂组成】巴豆一枚(去皮心,熬去油)杏仁二枚

【用法】以绵缠捶令碎,热汤少许,捻取白汁饮之,当下。老小量之。通治飞尸鬼击病。

【方解】巴豆为一温性峻下药,合以杏仁尤能开通闭塞而得快下,此为卒病暴疾胀满闭塞的急救方。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》附方(三):《外台》走马汤治中恶,心痛,腹胀,大便不通。

注解:中恶、飞尸、鬼击,都不外是卒然发作的暴病。其实凡剧烈的心痛、腹胀、大便不通,无热候者,即可用之,不必眩惑于此等病名也。

【辨证要点】胃腹剧烈痛疼、大便不通无热者。 三、三物备急丸方

【方剂组成】大黄9克干姜9克巴豆(去皮心,熬,外研如脂)

【用法】先捣大黄、干姜为末,研巴豆内中,合治一千杵,用为散,蜜合丸亦佳,密器中贮之,莫令泄气。

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【方解】大黄、巴豆合用攻下至猛,伍以干姜更利驱寒,故治里实满无热而有寒者。

《金匮要略·杂疗方》第3条:(三物备急主方)主心腹诸卒暴百病,若中恶,客忤,心腹胀满,卒痛如锥刺,气急口噤、停尸卒死者,以暖水苦酒服大豆许三四丸,或不下,捧头起,灌令下咽,须臾当差。如未差,更与三丸,当腹中鸣,即吐下便差;若口噤,亦须折齿灌之。

注解:大意是说,凡突然发作的暴病,若心腹胀满,卒痛如锥刺,或呼吸迫促,或口噤不开,或甚至假死者,本方均治之。

按:巴豆为吐下快药,古人于卒暴诸病多利用之,以上二方药味虽有出入,但主治很相似。凡卒中风、急惊风,脚气冲心,痘疮内陷、癣疥内攻、干霍乱、以及一般杂病,若病势险恶迫于胸咽不得息者,均可用之。《千金方》于走马汤更加代赭石、赤石脂米糊为丸命名紫圆,虽下之不至虚人,更属用广良方。

【辨证要点】心腹诸暴百病、心腹胀满卒痛、里寒实者。 四、桔梗白散方

【方剂组成】桔梗9克贝母9克巴豆3克

【用法】以上为细末,白饮和服,强人1克,赢人减之。病在膈上必吐,在膈下必利,不利进稀粥一杯;利过不止,进冷粥一杯。

【方解】桔梗、贝母排脓,伍以温下的巴豆,故不但治痰饮凝结的寒食结胸,即如肺痈、白喉以及其他咽喉肿痛、痰阻胸咽、或有痈脓之变,以至呼吸困难饮食不下而无热证者,亦均治之。

《伤寒论》第141条:寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。 注解:寒实结胸,即指寒饮聚结成实的结胸证,若确审其无热证者,宜与白散温下其寒饮。

按:三物小陷胸汤当是三物白散之误,因小陷胸汤治热不治寒,其中必有错简。 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》附方(五):《外台》桔梗白散治咳而胸满、振寒、脉数、咽干不渴、时出浊唾腥臭、久久吐脓如米粥者,为肺痈。

注解:咳而胸满即因咳而致胸满之意。振寒脉数为有痈脓之候,多咳唾故咽干。但无热故不渴。时吐浊痰腥臭,以至吐脓如米粥故宜本方祛其痰和脓。

按:此与桔梗汤条为文同,当以证有虚实,此以实宜攻,彼以虚则不可攻,临证须细辨。

【辨证要点】胸满、胸痛、咽痛、咳唾脓浊而属寒实证

第十四章柴胡汤类方

一、小柴胡汤方

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【方剂组成】柴胡24克黄芩9克人参9克半夏12克炙甘草9克生姜9克大枣(擘)4枚

【方解】柴胡苦平,《神农本草经》谓:治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。可见是一疏气行滞的解热药,而有治胸胁苦满的特能,方中用为主药,佐以黄芩除热止烦,半夏生姜逐饮止呕,复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。病之所以传入少阳,主要是胃气失振、气血外却。补中滋液,实是此时祛邪的要着。徐灵胎谓“小柴胡汤之妙在人参”,确是见道之语。

注解:见麻黄汤条。

《伤寒论》第96条:伤寒五六日中风,往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

注解:太阳伤寒或中风,均常于五六日时传人半表半里而发少阳病。往来寒热,即指寒往则热来,热往则寒来,寒和热交替出现的样子。胸胁苦满,即胸胁甚满之意。嘿同默,嘿嘿不欲饮食,即精神郁闷常默默然而不欲食也。心烦喜呕,谓心中烦躁而且欲呕,或邪热较轻则但胸中烦而心不烦,胃中无饮并亦不呕。或干于胃则渴,或干于肠则腹中痛,或干于肝脾则胁下痞硬,或干于心肾则心下悸、小便不利,或邪未犯里故不渴、表还未罢而身微热,或干于肺则咳,宜小柴胡汤主之。

按:往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕四者,为小柴胡汤的主证,或以下均属不定的客证,主证治则客证自已,故无论客证如何,均宜小柴胡汤主之。方后原有加减法,当是后人所附,故去之。

《伤寒论》第97条:血弱、气尽、腠理开,邪气因人,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。

注解:伤寒病初作,则邪气交争于骨肉,此即太阳病在表的一段病理过程,若精气已不足拒邪于外,则退而卫于内,以是体表的血弱气尽、腠理遂开,邪因乘虚进入半表半里,与正气相搏结于胁下,因而胸胁苦满,这就进入少阳病的病理阶段了。正邪分争,即正邪相拒的意思,正进邪退,病近于表则恶寒;邪进正退,病近于里则恶热。邪热郁结胸胁,故嘿嘿不欲饮食。胸胁之处,上有心肺,旁及肝脾,下接胃肠,故谓脏腑相连。热激里饮则腹痛,胸胁在腹上,因谓为邪高痛下。上邪下饮,故使呕也,宜小柴汤主之。若服小柴胡汤上证解而消渴者,则又转属阳明病了,应依治阳明病的方法随证治之。

按:此承上条,进一步阐明病之所以传人少阳和其发作柴胡证的原因,由此可见小柴胡汤为病始传少阳的主治方。

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《伤寒论》第99条:伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。

注解:伤寒四五日常为病传少阳的时期。身热恶风为太阳病还未罢。脖子两侧为颈,后则为项。颈强属少阳,项强属太阳,胁下满为少阳柴胡证。手足温而渴属阳明。此三阳并病,宜以小柴胡汤主之。

按:少阳病不可发汗或吐下,故三阳并病则取治少阳,此亦定法。外感此证多有依据经验。口舌干而渴者,以小柴胡加石膏汤为宜,多试皆验。急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。

注解:见小建中汤条。

《伤寒论》第101条:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。

注解:无论伤寒或中风,若已传少阳而有柴胡证,但见其四证中的一证,便可与小柴胡,不必诸证俱备。蒸蒸而振,谓先蒸蒸觉热,随即振栗恶寒的样子。凡小柴胡汤证而误下之,若柴胡证未因误下而罢者,宜还与小柴胡汤,其人必蒸蒸而振,然后即发热汗出而解。

按:外感初传少阳,柴胡证往往四证不备,医者不知用小柴胡汤,因使风寒小病久久不愈,此例甚多,学者宜注意。

蒸蒸而振,却发热汗出而解,即所谓战汗,亦一种瞑眩状态,久病或误治后,病实人虚,药如中病,往往发作瞑眩,

《伤寒论》第103条::太阳病,过经十余日,反二、三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止、心下急、郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

注解:心下急,指胃脘有不宽快的痞塞感。

太阳病经过十余日,本已传少阳而有柴胡证;医未与柴胡汤而反二三下之,后四五日,若柴胡证未罢而还在,宜先与小柴胡汤。若呕不止,心下急、郁郁微烦者,此由于连续误下,病已半陷于里,故未全解,再以大柴胡汤下之即愈。

《伤寒论》第104条:伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

注解:太阳伤寒已十三日不解。胸胁满而呕为少阳柴胡证。日哺所发热为阳明里实证。此属少阳阳明并病,本大柴胡汤证,如与大柴胡汤下之,里外当俱解,而不得利,今反微利者,知医以其他丸药下之,乃非法误治之过。今潮热仍然里实,但以微利,故宜先与小柴胡汤以解其外,而后再与柴胡加芒硝汤兼攻其里。

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按:半表半里在里之外,小柴胡汤以解外,是指半表半里的少阳证,不要以为是解太阳在表的证。

《伤寒论》第144条:妇人中风,七八日续得寒热发作有时,经水适断者,此为热人血室,其血必结,故使如疟状发作有时,小柴胡汤主之。

注解:妇人患太阳中风证,于七八日时,又续得往来寒热发作有时,而正来潮的月经适于此时而中断,此为邪热乘往来之虚而内入血室,经血即热而中断,故使寒热如疟状而发作有时,宜小柴胡汤主之。

按:热入血室为证不一,若本条之寒热如疟状发作有时,为小柴胡汤证,故以小柴胡汤主之。但不要以为小柴胡汤即热人血室的专用方,用其他的方药也可治热人血室,今介绍治验一例可供参考。

1940年复,友人徐某一日来告,谓其爱人病在垂危,在家看护十数日,已备后事,并邀往一诊。当时患者言行如狂,身热汗出,脉弦数急,烦无暂安时。据徐某言,本病初似重感冒,~度经来而突然中止,症状转剧,脉证合参知此为少阳阳明合病兼挟瘀血,发为热人血室之证,当与大柴胡汤与桃核承气汤合方加生石膏,与之服后,遂愈。下之,不为逆.必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

注解:见大陷胸汤方证。

《伤寒论》第229条:阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与小柴胡汤。

注解:阳明病,虽发潮热,但大便溏,而小便自可,不宜攻下甚明。尤其胸胁满不去,则柴胡汤证还在,故以小柴

按:本条所论亦少阳阳明并病之属,日本汤本求真于《皇汉医学》中谓:“以余之实验,则本方不特限于本病,凡一般之急性、亚急性、慢性胃肠卡答儿,尤以小儿之疫痢,消化不良证等,最有奇效。若效力微弱时宜加芍药;有不消化之便或粘液、粘血便时,宜加大黄;有口舌干燥、发热、烦渴等证时,当加石膏。盖余根据本条及下条呕而发热者,小柴胡汤主之,及黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、白虎汤诸条,潜心精思,综合玩索而得之者也。”此说甚佳,颇能发挥古方之用。胡老小女六岁时患中毒性痢疾,高烧40度,住院输液、用西药治疗,高烧不退、并令转传染病院。时已过夜半,无法叫车,乃负之归家,与大柴胡加石膏汤,次日即愈。又以小柴胡加生石膏汤,治一重笃的噤口痢,七八日未易一药而愈,今并附此以供参考。

《伤寒论》第230条:阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身溅然汗出而解。

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注解:阳明病,虽不大便,但舌苔白而不黄,热还未尽人里。胁下硬满而呕,更是柴胡之证,此亦少阳阳明并病,故可与小柴胡通其上焦,则津液得下,胃气自和。上下既通,表里气畅,故身当溅然汗出而解。

《伤寒论》第231条:阳明中风,脉弦浮大而短气,腹部满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差。外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。

拄解:弦为少阳脉,浮为太阳脉,大为阳明脉。短气腹部满、胁下及心痛、久按之气不通,属少阳证;鼻干属阳明证;不得汗属太阳证;嗜卧属少阳证;一身面目黑黄、小便难为黄疸病,有潮热、时时哕属阳明证;耳前后肿属少阳证。据以上的脉证,显系三阳合病而并发黄疸和腹水。刺之小差,谓经过针刺治疗证稍减轻。病过十日而脉仍续浮者,可与小柴胡汤。若脉但浮而无余证者,可与麻黄汤。若上之腹水证,虽利其小便而终不尿,腹仍满,并加哕逆不已,则胃气已败,故谓不治。

按:本条似述黄疸并发腹水而现三阳合病的重证,与小柴胡汤固无不可,但麻黄汤之用,殊难理解,其中必有错简,故于麻黄汤删去此条。实践证明,黄疸型肝炎并发腹水者,确多预后不良,谓为不治并非虚言。

《伤寒论》第266条:本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。

注解:本由于太阳病不解而转入少阳者,则一般常现胁下硬满、干呕不能食、往来寒热的小柴胡汤证,若还未经吐、下等误治,即便脉沉紧而有里实象者,与小柴胡汤即治。若已经吐、下、发汗、温针等误治因而发谵语者,柴胡证已罢,则已成误治的坏病,宜详审其所犯何逆,以适当的方法治之。

《伤寒论》第379条:呕而发热者,小柴胡汤主之。 注解:呕吐而且发热者,宜小柴胡汤主之。

《伤寒论》第394条:伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之;脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。

注解:伤寒病愈后,由于不善摄生,而又发热者,一般多宜小柴胡汤主之。但脉浮者,为病在表,则宜汗以解之。脉沉实者,为有宿食,则宜下以解之。

《金匮要略·黄疸病》第21条:诸黄,腹痛而呕者,小

注解:腹痛而呕为柴胡汤证。诸黄疸病若腹痛而呕者,当然宜小柴胡汤主之。 《金匮要略·妇人产后病》第1条:问日:新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也:师日:新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉。亡血复汗,寒多,故令郁冒。亡津液胃燥,故令大便难。产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,

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大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复,大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。

注解:痉、郁冒、大便难,为新产妇人所常见的三种病,这是由于新产血虚、多汗出而易感冒、血少津虚,再被外邪,故会病痉;新产亡血复汗再寒饮,故令郁冒;亡津液、胃中燥,故大便难。

郁冒,即昏冒不省,俗谓为新产血晕,实即今所谓脑贫血的证候。其脉微弱,为血虚之应,胃中有饮故呕不能食;津液不下故大便反坚而但头汗出。血虚饮逆则四肢厥冷,厥冷者,同时也必郁冒。大便坚,呕不能食,为柴胡汤证,故以小柴胡汤主之。冒家欲解,必大汗出者,暗示郁冒本虚,服小柴胡汤后当战汗而解。

服小柴胡汤后,病即解而能食。若七八日后又发热者,此为胃中实,宜以大承气汤主之。

按:新产妇人,由于亡血多汗,易感冒,往往有痉、郁冒、大便难三种病的发作。首段即说明三者所以出现的道理。二段似专论郁冒的证治,其实是承首段概括三病的治法,只以三证中郁冒为主,因特着重说明其发病原因,和服小柴胡汤后必致瞑眩战汗而解的理由。文中虽未明言痉,但痉即与郁冒同时存在不可不知。

《金匮要略·妇人产后病》附方(一):《千金》三物黄芩汤治妇人草褥自发露得风,四肢若烦热,头痛者与小柴胡汤;头不痛但烦者,此汤主之。

注解:妇人于临产时以身露被风,因致四肢若烦热而头痛者,可与小柴胡汤,若头不痛而但四肢苦烦热者,三物黄芩汤主之。

按:产后中风,由于失治使病久不解,因致烦热。若兼见头痛者,与小柴胡汤即解。如头不痛而但烦热者,已成劳热,宜三物黄芩汤主之。虚劳及诸失血后多此证,宜注意。

从以上所论看,则小柴胡汤为太阳病初传少阳的主治方,但其为用并不只限于此,不论伤寒杂病,凡有其证俱宜用之。

【辨证要点】

1.往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛,或胁下痞硬、或心下悸小便不利,或不渴身有微热、或咳者。

2.无论伤寒或中风,有柴胡证,但见四主症中的一症便是,不必悉具。 3.太阳病,脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者。

4.伤寒四五日,身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而 5.热入血室经水适断、寒热如疟状者。

6.阳明发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者。

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7.呕而发热者。

8.阳明病胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者。 9.伤寒差以后更发热者。 10.诸黄腹痛而呕者。

11.妇人产后痉、郁冒、大便难而呕不能食者。 12.四肢苦烦而头痛者。 【附】常用的加昧方:

(1)小柴胡加生石膏汤;于小柴胡汤加生石膏45~90克,煎服法同原方。此为日常应用的良方,小柴胡汤证而口干舌燥者即可用之。外感表解而烧不退多现本方证。发热、不欲食而口苦、头痛者,本方有捷效。肺炎汗出而喘,设有柴胡证,不可与麻杏甘石汤,。宜本方,尤其小儿肺炎更多本方证,宜注意。他如腮腺炎、淋巴腺炎、乳腺炎、睾丸炎等均有奇效。

(2)小柴胡加桔梗汤;原方加桔梗10克,煎服法同原方。治小柴胡汤证咽痛、或排痰困难者。若口舌干燥,宜更加生石膏。

(3)小柴胡加橘皮汤:原方加橘皮12~24克,治小柴胡汤证而哕逆、或干嗽频作者。若口舌干燥宜加生石膏。排痰困难宜更加桔梗。

(4)小柴胡加芍药汤:原方加芍药10~18克,煎服法同原方。治小柴胡汤证而腹挛痛者。

(5)小柴胡加吴萸汤:原方加吴萸10克,煎服法同原方。此即小柴胡汤与吴萸汤合方,故治二:方的合并证。

(6)小柴胡加苓术汤:原方加茯苓、苍术各10克,煎服法同原方。治小柴胡汤证大便溏、或身浮肿而小便不利者。

(7)小柴胡加丹参茵陈汤:原方加丹参15~30克、茵陈18克。治小柴胡汤证胸胁满而烦、小便黄赤者。肝炎患者常见本方证,小儿尤多。

【验案】孔某,男性,2岁,1965年1月24日初诊。感冒发烧十日不愈,仍咳嗽,痰盛而喘,呼吸困难,腹胀,便溏,手足心热,已用青霉素、氨茶碱、四环素及中药汤药治疗均不效,而找胡老诊治。苔白腻,脉弦数。证属三阳合病又兼挟痰湿,治以清解三阳。兼祛痰湿,与小柴胡加生石膏合半夏厚朴汤:

柴胡24克半夏12克党参10克黄芩10克生姜10克大枣4枚炙甘草6克生石膏45克厚朴10克苏子10克茯芩12克

结果:上药水煎两次得200毫升,频频喂饮,约一天半服完。药后絷絷汗出,热退身凉。咳减喘已。腹胀已,继给半夏厚朴汤二剂,咳也自止。

二、柴胡加芒硝汤方

【方剂组成】柴胡12克炙甘草9克生姜9克大枣(擘)4枚芒硝12克

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【用法】先以水煮柴胡汤,汤成去滓,内芒硝,更煮微

【方解】于小柴胡汤加除热通便的芒硝,故治小柴胡汤证里有热而大便难者。晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反

注解:见小柴胡汤方证。

【辨证要点】小柴胡汤证里有热而大便难者。

【验案】李某,男,65岁,病历号95114,1965年5月24日初诊。左胸不适,灼热感,胸闷气短,活动后明显,阜外医院诊断为心肌梗塞,经住院治疗1月,度过危险期,但胸闷等症状不见好转,因请中医会诊,近症:左胸灼热,憋气,时头胀,寒热往来,口腔上部肿疼,心下痞满、口苦咽干,纳差,大便干结,失眠,苔黄,脉弦细。证属少阳阳明合病,为小柴胡加芒硝汤的适应证:

柴胡18克黄芩10克半夏15克党参10克炙甘草6克生姜10克大枣4枚芒硝15克(分冲)栀子10克

结果:上药服六剂,诸症好转。因感冒咳嗽来诊。与半夏厚朴汤加瓜蒌治之遂安。

三、柴胡去半夏加栝蒌汤方

【方剂组成】柴胡24克人参9克黄芩9克生姜9克大枣4枚炙甘草6克栝蒌根12克

【方解】此于小柴胡汤去逐饮止呕的半夏,而加瞤燥解渴的栝蒌根,故治小柴胡汤证不呕而渴者。

《金匮要略·疟病》附方(二):柴胡去半夏加栝蒌汤治疟病发渴者,亦治劳疟。 注解:疟病津液枯燥而发渴者,宜以柴胡去半夏加栝蒌根汤主之。劳疟指疟久不愈,其人瘦弱虚乏,有似虚劳者,本方亦主之。

按:栝蒌根所主之渴,为由于津液枯燥所致,即所谓虚热证,故常伴有疲劳倦怠证候,与石膏所主之烦渴不同,凡小柴胡汤不呕而渴、困倦乏力者,即可用之,不必限于治疟。

【辨证要点】小柴胡汤方证不呕而渴明显者。 四、柴胡桂枝干姜汤方

【方剂组成】柴胡24克桂枝lo克干姜6克花粉12克黄芩lO克牡蛎10克炙甘草6克

【方解】此亦柴胡去半夏加栝蒌汤的变剂。黄芩苦寒,伍干姜之辛温以理微结。栝萎根之瞤得牡蛎之收,更能止渴。桂枝甘草治气冲并兼和外。人参补中、大枣壅满均非微结所宜,故去之。故此治柴胡去半夏加恬萎汤证,气上冲有微结或外不和者。

《伤寒论》第147条:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

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注解:伤寒五六日,虽已发汗,病不解则常转入少阳柴胡汤证。医不详查,而复F之,因使邪热内陷,虽胸胁满未去,但已微结。津液不下,故小便不利。津液虚少、热更伤津致燥,故渴而不呕。气冲于上,故但头汗出。往来寒热、心烦,为柴胡证还未解,宜以柴胡桂枝干姜汤主之。

按:此微结是对大陷胸汤证说的.即是说此结轻微,与大陷胸汤证结如石硬者显异。

《金匮要略·疟病》附方(三):柴胡桂姜汤方治疟寒多,微有热,或但寒不热,服一剂如神效。

注解:当疟发作时,若寒多微有热,或但寒不热者,宜

按:病欲自表解则恶寒,疟发作时寒多热少,或但寒不热,亦病有欲自表解之机。本方含有桂枝、甘草,有致汗解外的作用。试看方后初服微烦。复服汗出便愈的注语可征。不过只凭寒多热少而用本方,则与牝疟诸方的应用难以区别,其中可能有错简,用时仍宜参照上条所论为妥。同学张秋水于江西时治疗疟疾,惯用本方随证加减治之,无不应手取效。虽谓服一剂如神之说似属夸张,但其有效性确可证信。依据经验,久久不愈的无名低烧,和一般的慢性病,有用本方或其加味和合方的机会,宜注意。

【辨证要点】小柴胡汤证而见口干渴明显,但呕不明显,心下微结、气上冲或外不和者。

【验案】胡某,男性,14岁,病历号177285,1965年10月18日初诊。四年前曾患黄疸型急性传染性肝炎,经西药治疗黄退.但食纳不佳,肝功时有波动,时头晕目眩,近一年来大约每半月有一次癫痫发作,发作时先觉气上冲咽,旋即四肢抽搐,继则牙关紧闭,口吐白沫,不省人事,经常服用西药镇静药,但仍每半月发作一次,常感乏力,每发作过后尤为明显,因食欲不振而现身体瘦弱,舌净无苔,脉弦微数。证属邪郁少阳,寒饮上犯、治以疏解少阳,温化寒饮,与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

柴胡12克黄芩10克花粉12克桂枝10克赤白芍各10克生龙牡各15克当归10克川芎10克生姜10克苍术10克茯苓10克泽泻15克炙甘草9克

结果:上药服六剂食纳好转,他症如前,继服六剂头晕好转,未发癫痫,又服一周力气增加。仍宗原方稍增损,服一月也未见癫痫发作。又服一月停药观察也未见发作。

五、柴胡桂枝汤方

【方剂组成】柴胡12克半夏10克黄芩、人参、桂枝、芍药、生姜各5克大枣3枚炙甘草3克

【方解】此即柴胡桂枝各半汤,故治二方证的合并者。

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《伤寒论》第146条:伤寒六七日,发热、微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

注解:支节烦痛,即四肢关节痛甚的意思。心下支结,支为侧之意,即心下两侧有结滞不快感,为胸胁苦满的轻微者。

伤寒六七日,以传少阳为常,又以治用柴胡汤为常,今发热微恶寒、支节烦疼,则太阳病证未已。但微呕、心下支结,则柴胡汤证已显。外证未去者,暗示伤寒已发汗而桂枝汤的外证还未解,故以柴胡桂枝汤主之。

按:太阳病转属少阳柴胡证,外证未去则与柴胡桂枝汤。假设表证未去,当然亦有用柴胡、麻黄的合方机会,不过依据经验则以柴胡与葛根汤合用的机会较多。外感重证往往于发病之初即常见柴胡葛根汤方证。可见太少并病,或合病均有用以上合方的机会。无论柴胡桂枝汤,或柴胡葛根汤,若口舌干燥者,均宜加石膏。又由于本条有支节烦疼之治,则本方可用于治疗急性风湿性关节炎。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》附方(二):《外台》柴胡桂枝汤方治心腹卒中痛者。

注解:心腹卒中痛,即指心下及腹中突然疼痛的意思。 【辨证要点】小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见者。

【验案】岩某,女性,34岁,病历号16753,1961年1月26日初诊。三天前感冒经水适来,因致寒热往来,身体疼痛,口苦咽干,微呕,微恶风寒,在本国使馆以西药治疗不效而求中医会诊。苔薄白,脉弦细。证属太少合病,治以和解少阳兼以解表,与柴胡桂枝汤:

柴胡12克桂枝10克白芍10克生姜10克半夏10克黄芩10克大枣4枚党参10克炙甘草6克

结果:上药服三剂诸证已,月经已净。 六、大柴胡汤方

【方剂组成】柴胡24克黄芩10克芍药10克半夏12克生姜12克枳实12克大枣4枚大黄6克

【方解】病初传少阳,势须人参补中益气,既防邪侵及里,又助正以祛邪于外。但已并于阳明,则须大黄兼攻里,人参之补,甘草之缓;反非所宜,故去之,加枳实以治心下坚,加芍药以治腹满痛,故此治小柴胡汤证而里实心下坚、腹满

《伤寒论》第103条:太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止、心下急、郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

注解:见小柴胡汤方。

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按:大柴胡汤证之呕和烦,除柴胡证外,还有里实热壅的成分,故与小柴胡汤不同,而见呕不止、心下急、郁郁微烦等。

《伤寒论》第165条:伤寒发热、汗出不解,心下痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

注解:伤寒证,虽发汗汗出而发热不解,若其人心下痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

按:心下痞硬,即心下急的剧甚者,外感发汗、汗出而发热不解,大多现小柴胡加石膏汤证,或本方证,或本方加石膏汤证。又由于本条的发热呕吐下利之治,则本方有用于急性胃肠炎、胆道感染、胆囊炎、痢疾等的机会。热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也;

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第12条:按之心下满痛者,此为实也,当下之.宜大柴胡汤。

注解:按之心下满且痛,此为里实,宜以大柴胡汤下之。

按:心下痞硬,按之心下满痛,皆心下急的一类,为应用本方的要征,宜记。 外感表解而烧不退,有柴胡证,多宜小柴胡加石膏汤。若大便于,舌苔黄,已非上方所能治。与本方有捷效。曾治~患者.住某医院高烧五十余日。西医用尽退烧方法不解。请各医院会诊,多疑为癌变,最后邀胡老往诊,其人呕不能食,胸胁满,心下痞,大便难,脉弦有力,与本方一剂烧退.三剂痊愈出院。此证多有,故出此例以供参考。

【辨证要点】胸胁苦满、口苦咽干、心下急,里实者。

【验案】康某,男性,36岁,病历号143153,1964年4月29日初诊。三年前因食青辣椒而发哮喘,久治不效。冬夏皆作,始终未离氨茶碱。半年来多服补肺益肾之剂,证反有增无减。近日哮喘发作,昼轻夜重,倚息不得卧,伴胸闷腹满,口干便秘,心悸眠差,苔薄白,脉沉缓。证属少阳阳明合病,兼挟瘀血而现大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证,故与之:

柴胡12克黄芩10克生姜10克枳实10克炙甘草6克白芍10克大枣14枚大黄6克桂枝10克桃仁10克茯苓10克

结果:上药服二剂,诸证减轻。三剂后大便通畅,哮喘未作,停用氨茶碱等。但因仍有口干,原方再进三剂遂愈。经两年半随访未复发。

七、柴胡加龙骨壮蛎汤方

【方剂组成】柴胡】2克龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各3克半夏10克大黄6克牡蛎5克大枣2枚

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【方解】此于小柴胡汤去甘草,而加治气冲的桂枝.利尿的茯苓,泻下的大黄,和镇静安神的龙骨、牡蛎、铅丹,故治小柴胡汤证气冲心悸、二便不利、而烦惊不安者。

《伤寒论》第107条:伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎

注解:伤寒八九日,已传少阳,医误下之,虽胸满为柴胡证还未罢。湿热上结,故烦惊而小便不利。胃不和.故谵语。水气外溢,故一身尽重而不可转侧,因以柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

按:《伤寒论》少阳篇有“胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊”。本条所述为误下少阳柴胡证甚明。又由于烦惊谵语之治,则本方有用于狂痫病的机会。

I辨证要点】小柴胡汤证见气冲心悸、二便不利、烦惊不安者。

I验案】关某,男性,28岁,某部队干部,1965年10月18日初诊。原有肝大、肝功不正常。近半年来,性情急躁,不能人睡,自言妄想不休,语无伦次,口苦欲饮冷,头痛头晕欲呕,胸闷身痒,大便成形日二行,舌苔黄腻,脉弦数有力。证属邪居少阳而致心烦神不安,治以和解少阳,佐以安神定志,与柴胡加龙骨牡蛎汤加减:

柴胡12克生龙骨30克生牡蛎30克黄芩10克半夏lo克党参6克桂枝6克生姜6克茯苓10克大黄3克大枣3枚生铁落15克

结果;服三剂,已能人睡,精神好转,已不欲呕,但心下堵闷,继服9剂,精神基本好转。

八、四逆散方

【方剂组成】柴胡、芍药、枳实、炙甘草各等分。

【用法】捣筛白饮和服3克,日三服。今用上药各10克水煎温服。

【方解】柴胡枳实芍药均属行气解热药,但柴胡主胸胁苦满,枳实主心下坚满,芍药主腹挛痛。另以甘草和诸药而缓急迫,故此治热壅气郁、胸胁苦满、心下痞塞、腹挛痛而

《伤寒论》第318条:四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。

注解:热壅气郁,血行受阻因致四逆。其人或咳者,波及于肺也;或悸者,波及于心也;或小便不利者,波及于肾也;或腹中痛、或泄利下重者,波及于胃肠也,宜四逆散主

按:本条所述明明是少阳病证,而冠之以少阴病者,可有以下二义:(一)原本少阴病,今传人半表半里而转属少阳也;(二)由于热壅气郁,血行受阻,因致脉微细、四逆、形似少阴病的外观,因以少阴病冠之,教人加意鉴别也。不过验之实践,四逆见本方证者甚少,故本方的应用,不必限于以上所述的四逆,凡形似大柴胡汤证、不呕

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且不可下者,大都宜本方。又由于本条所述或腹中痛、或泄利下重之治,则痢疾有用本方的机会甚明,宜注意。

【辨证要点】胸胁苦满、或腹痛、大便溏泄者。

【验案】薛某,男性。38岁,病历号142788,1965年10月13日初诊。患阳萎不举已两年,服滋补之品甚多,不见效应。常有胸闷太息,少腹拘挛痛,小便急迫,下肢酸软,精神不佳,小劳则两眼发酸,视物昏花,苔白微黄,脉弦细。证属气郇血瘀,宗筋失养,治以疏气行血,与四逆散加味:

柴胡12克白芍12克枳实12克生牡蛎15克生龙骨10克桂枝lo克炙甘草6克生姜6克大枣4枚

川芎6克

结果:上药连进九剂,诸证均减,阳事已举,但尚不坚。上方加川附子6克、苍术10克,又服六剂而痊愈。

第十五章半夏汤类方

一、小半夏汤方

【方剂组成】半夏15克生姜12克

【方解】半夏下气逐饮,生姜温中降逆,故治胃中有水饮而呕逆者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第28条:呕家本渴,渴者力欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。

注解:呕吐丧失胃液,故呕家本来应渴,渴者乃饮去胃中干的为候,依法则呕当止,故谓渴者为欲解。今呕反不渴,则胃中有水饮不去甚明,故以小半夏汤主之。

《金匮要略·黄疸病》第20条:黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕,哕者,小半夏汤主

注解:欲自利,指小便不多而有欲自利之情。

黄疸病多属湿热,一般宜茵陈蒿汤、栀子大黄汤等祛湿除热的治法为常,今小便不红赤,而且有欲自利之情,乃湿盛少热之证,腹满而喘显系多饮逆迫为候。此但宜利其小便,慎勿以苦寒药下之除其热,除热则必使胃虚饮逆而哕。哕者宜以小半夏汤主之。

《金匮要略·呕吐哕下利病》第12条:诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。 注解:有声有物则谓呕,无声有物则谓吐。凡诸呕吐而饮食不得下咽者,小半夏汤主之。

按:本方为治呕吐的主剂,乃医家所周知者,不过本方所治应以胃有水饮为主,呕而不渴,饮食不得下咽,皆胃有饮的证候,为应用本方的标的。又本方虽能治哕,

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但亦限于水饮冲逆的为证,否则非其所主也。眉棱骨痛不可忍,世所谓痰厥者,其实亦饮气逆迫所使然,故用本方亦验。

【辨证要点】呕逆或头痛,口不渴者。 二、生姜半夏汤方

【方剂组成】半夏15克生姜汁一杯

【用法】以水三杯煎半夏,取二杯,再入姜汁上火煎取一杯半,小冷,分四服,日三,夜一服,呕哕一服得止者,停后服。

【方解】此于小半夏汤大增生姜的用量,故治小半夏汤证而饮剧甚者。 《金匮要略·呕吐哕下利病》第21条:病人胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者,生姜半夏

注解:水饮逆迫胸中,因致其人似喘不喘、似呕不呕、似哕不哕而心中闷乱无奈何者,宜生姜半夏汤主之。

【辨证要点】小半夏汤证而饮剧者。 三、小半夏加茯苓汤方

【方剂组成】半夏15克生姜12克茯苓10克

【方解】此于小半夏汤再加茯苓,故治小半夏汤证而有茯苓证者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第30条:卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。

注解:璋呕吐,谓突然呕吐也。心下痞,为有水饮所致,故以膈间有水饮明之。头眩心悸亦皆水饮的征候,因以小半夏加茯苓汤主之。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第41条:先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。

注解:先渴饮而后呕吐者,为水停胃中不清,此属饮家而非消渴,治宜小半夏加茯苓汤主之。

按:本方治渴呕有似五苓散证,不过五苓散证渴甚,而呕急。.本方证则渴轻,而呕缓。

【辨证要点】小半夏汤证又见心悸头晕者。 四、半夏干姜散方

【方剂组成】半夏、干姜各等分

【用法】上二味杵为散,每取10克,浆水一杯半,煎取半杯,顿服。 【方解】此于小半夏汤以干姜易生姜,虽亦治呕逆,但偏于治寒。

《金匮要略·呕吐哕下利病》第20条:干呕吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之。。注解:干呕无物,只吐涎沫,此胃中有寒饮,半夏干姜散主之。

【辨证要点】干呕,吐涎沫而属胃虚寒者。

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【验案】赵某,男性,22岁,首都机场医院病历471,初诊日期1965年5月27日。反胃呕吐已2~3月,食后胃脘胀满,恶心,口干多饮,有时脘腹疼、胸闷或痛,腹部常怕冷,大便溏。服半夏泻心汤加吴茱萸六剂,诸症不减,反见吐酸水,苔薄白,脉浮弦。此为寒饮停胃,胃气失降,服温药和胃,正邪相争,邪即上越,因见吞酸。应专于温胃,与半夏干姜散:半夏30克,干姜30克

结果:上药共研细面,每服2克,一日三次,服一日即未见呕吐,服一周,诸证已。

五、大半夏汤方

【方剂组成】半夏18克人参10克白蜜15克

【用法】以水四杯合蜜搅匀,内二味,煎取一杯,顿服。

【方解】半夏下气逐饮,人参补中益气,复用白蜜助人参以安中。,同时又解半夏之毒,故此治胃虚有饮、宿食不化而呕吐者。

《金匮要略·呕吐哕下利病》第16条:胃反呕吐者,大半夏汤主之。

注解:胃反指朝食暮吐,暮食朝吐的病证言。若胃反的呕吐证,大半夏汤主之。 按:小半夏汤证不食亦吐,甚者食不得下。而大半夏汤证,食后则吐,不食则不吐。此二方应用主要鉴别点,《外台秘要》谓“本方治呕,心下痞硬者”是就药物的主治以说明本方证,可从。

【辨证要点】胃虚之心下痞,呕吐者。 六、干姜半夏人参丸方

【方剂组成】干姜10克人参10克半夏18克

【用法】共研细末,以生姜汁及米糊为丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服。若作煎剂,可于上药加生姜10克。

【方解】此合小半夏汤和半夏干姜散为一方,逐饮止呕俱较有力,复加人参则更含有理中汤意,故治呕吐而心下痞硬者。丸药效缓。但施于妇人妊娠恶阻,反较稳妥。

《金匮要略·妇人妊娠病》第6条:妊娠呕吐不止,干姜半夏人参丸主之。 注解:妇人妊娠恶阻剧甚,服其他治呕药而呕吐还不止者,宜干姜半夏人参丸主之。

按:后世方家多谓半夏害胎,干姜为热药妊娠尤当禁用,但常以本方治此证屡验,并无一失。但本方并不只限于妊娠恶阻,凡有此证即使男人亦宜用之。

【辨证要点】呕吐甚而心下痞硬者。 七、厚朴生姜半夏甘草人参汤方

【方剂组成】厚朴24克生姜24克半夏15克炙甘草6克人参3克

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【方解】此于生姜半夏汤加大量厚朴以消胀满,加甘草人参以补中虚,故治生姜半夏汤证腹胀满而中气虚者。

《伤寒论》第66条:发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 注解:发汗不得法,伤及中气而腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 按:1972所曾治中年妇女,体丰腹大形似腹水,而详查无腹水,因胀满不能食,已多年不愈,其脉沉细,苔薄白润。乃与本方,连服十余剂即愈,为效之速,出乎意料,因附此以供参考。

【辨证要点】中气虚之腹胀满者。 八、半夏厚朴汤方

【方剂组成】半夏12克厚朴10克茯苓12克生姜12克干苏叶6克

【方解】此小半夏加茯苓汤更加厚朴、苏叶消胀行气之品,故治小半夏加茯苓汤证而满闷气结者。如以苏子代苏叶更良。

《金匮要略·妇人杂病》第5条:妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。 注解:咽中如有炙脔,指咽中如有炙肉粘着,咯之不出,咽之不下,即自觉的一种神经症,为痰气郁滞所致,故以半

按:此证不限妇人,男人亦多有,但本方的应用并不限于此证。若以咽中不利和胸闷满为目的,可活用于不定的神经证均有良效。.曾治一年老妇人,经常冒眩,发则但卧不能起,胸闷咽塞,不进饮食,口舌干燥,与本方加生石膏获速愈。又本方开胃进食、消胀止呕,用于胃病的机会亦多。他如伤风、咳嗽适证加桑白皮,栝蒌、橘皮、杏仁之属亦有捷

【辨证要点】痰饮气结所致胸满,咽堵,咳逆者。月12日初诊。一周来咳嗽,吐白痰,咽痒胸闷,口干不欲饮,两胁胀,服汤药数剂而不效,苔白厚腻,脉滑细。证属痰饮上犯,肺气失宣,治以化饮宣肺降逆,与半夏厚朴汤:

半夏12克厚朴10克茯苓12克苏子10克橘皮15克杏仁10克桔梗10克生姜10克

结果:上药服二剂,咳即止。 九、旋覆代赭汤方

【方剂组成】旋覆花10克(包)人参6克生姜15克代赭石3克炙甘草10克半夏15克大枣4枚

【方解】覆花温中健胃而下结气,代赭镇虚逆,半夏、生姜降饮逆,人参、甘草、大枣安由养正,故此治胃虚有饮而有诸呕逆证者。

《伤寒论》第161条:伤寒发汗、若吐、若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。

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注解:伤寒经过发汗或攻下等法治疗,伤寒证虽解,但胃气大虚,故心下痞硬。噫气不除者,谓服其他药而噫气还不除也,宜以旋覆代赭汤主之。

按:胃虚极,客气结于心下,大便不通,气逆不降者,不限于噫气一证,呕哕噎膈诸证本方亦有良效。但心下不痞硬者,用之则不验。常以本方加乌贼骨,治十二指肠溃疡心下痞硬、疼痛、噫气而大便秘者亦验,读者试之。

【辨证要点】心下痞、噫气呕逆者。

【验案】白某,男性,48岁,病历号17044,1965年1月17日初诊。胃脘痛胀、心下堵闷已三年,经检查诊为“十二指肠溃疡”、“胃下垂”,经多治不效。据现症有噫气呕吐、口干不思饮、苔自腻,脉沉弦细,知为胃虚有饮,故以益胃化饮治之,与旋覆代赭汤加味:

旋覆花10克(包)生赭石10克党参10克生姜15克炙甘草6克半夏15克大枣4枚乌贼骨15克,川贝母10克。

结果:服三剂知,六剂诸症减轻。 十、泽漆汤方

【方剂组成】半夏12克紫参12克泽漆60克炙甘草6克生姜12克白前12克黄芩6克桂枝6克人参6克

【用法】先煮泽漆,汤成去滓,内余药,煎取一杯。二煎再取一杯合之,分四次服至夜服尽。

【方解】既以泽漆利水于下,复以半夏、生姜逐饮于上,使顽痰宿饮不得复留。另以参草安中,黄芩除热,紫参、白前散结止咳,桂枝镇气冲,故此治痰饮咳逆而无外感者。厚朴麻黄汤主之;脉沉者,泽漆汤主之。

注解:见厚朴麻黄汤方。

按:痰饮咳逆兼有外邪者,宜依证选用厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、小青龙汤治之。若无外邪,寒多者,则宜苓甘五味姜辛夏辈。若多热者,宜本方。

十一、苦酒汤方

【方剂组成】半夏14枚鸡子1枚(去黄)苦酒适鼍

【用法】上二味,内半夏,著苦酒中,以鸡子壳置刀环中,安火上,令三沸,去滓。少少含咽之;不差,更作三剂。

【方解】半夏除痰涎,并主咽喉肿痛,复以苦酒之酸以敛疮疡。蛋清之瞤以利音声,少少咽之。不但易下,而且使渍患处,实治咽中生疮的妙法。

《伤寒论》第312条:少阴病,咽中伤、生疮、不能语言,声不出者。苦酒汤主之。

注解:咽中伤,生疮,以至不能语言、声不出者,苦酒

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按;此非真少阴病,而所以冠之以少阴病者,与半夏散及汤方证的取意同,可互参。

【辨证要点】咽干痛,声哑表证不明显者。

按:本方常用于治疗外感后、或多语而致声音嘶哑。煎药可改用铝勺,砂锅(更好),先用米醋适量煎半夏15克约5分钟,然后加入等量鸡子清,看变白浊即离火,放磁碗中,放冷,频频抿服.治愈尤多,不再举例。

第十六章橘皮汤类方

一、橘皮汤方

【方剂组成】橘皮12克生姜24克

【方解】橘皮理气,利水谷,止呕咳,与生姜为伍更有力于呕哕诸逆之治。 《金匮要略·呕吐哕下利病》第22条:干呕哕,若手足厥者,橘皮汤主之 注解:有声无物为干呃。哕即呕逆,干呕哕甚,气逆而不下,因致手足厥冷者,橘皮汤主之。

【辨证要点】干呕,纳差者。 二、橘皮枳实生姜汤方

【方剂组成】橘皮50克枳实10克生姜24克

【方解】此于橘皮汤增量橘皮,更加消胀破结的枳实,故治橘皮汤证逆满剧甚而心胸痞塞者。

《金匮要略·胸痹心痛短气病》第6条:胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。

注解:胸痹为病名,《金匮要略》日:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也,今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”。大意是说:心阳上虚,寒邪下乘,因致胸痹心痛,故脉亦应之寸微而尺弦。胸痹病,若其人胸中气塞,呼吸困难而短气者,’此为气壅饮逆所致,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。

按:短气属茯苓杏仁甘草汤。气塞属气,宜橘枳姜汤,临证宜审主客择一而用之。

【辨证要点】胸痹、短气、堵闷者。 三、橘皮竹茹汤方

【方剂组成】橘皮90克竹茹15克大枣10枚甘草15克人参3克生姜24克 【用解】水煎温服。

【方解】于橘皮汤重用橘皮,复加治咳逆上气的竹茹,和甘草、人参、大枣安中缓急,故治橘皮汤证哕逆剧烈而急迫者。

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《金匮要略·呕吐哕下利病》第23条:哕逆者,橘皮竹茹汤主之。 注解:胃气虚则客邪乘之,故哕,橘皮竹茹汤主之。 按:本方加半夏治呕哕诸逆尤妙,百日咳哕逆者用之亦验。 【辨证要点】胃虚呃逆,呕哕咳逆者。 四、茯苓饮方

【方剂组成】茯苓、人参、白术各10克枳壳6克橘皮10克生姜12克 【方解】此于橘皮枳实生姜汤加健胃的人参、利尿的苓术,故治橘枳姜汤证心下痞硬、小便不利或有停饮者。

《金匮要略、痰饮咳嗽病》附方:《外台》茯苓饮治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸问虚,气满不能食,消痰气,令能食。

注解:心胸中有停痰宿水,即指胃中有水饮。胃中有宿饮,因常自吐水,但吐出水后,心胸间仍有气胀而不能食,本方有驱水饮消胀、进食的作用,故治之。

按:本方加半夏则效尤捷,不问其吐水与否,若以心胸满不能食为目的活用于胃炎、胃下垂,以及溃疡诸病,均有良验。此与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气,但患者以噫气为快,且大便多溏,与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。心胸满甚,可酌增橘枳用量;痛剧可加延胡索。

【辨证要点】胸满、腹胀、心下痞、纳差、小便不利者。

【验案】宋某,女性,44岁病历号71969,1965年10月29日初诊。腹胀纳差已多年,经针灸、中药理气和中等法治疗症或有减,但停药后,腹胀纳差如前。近状:腹胀、纳差、乏力、短气、下肢浮肿、小便短少、大便溏,苔薄少,脉沉细弦,证属胃虚饮停,治以温胃化饮,与茯苓饮加味:

党参10克陈皮30克枳实10克茯苓15克苍术10克生姜10克半夏12克。 结果:上方服一月余,腹胀消,纳如常。1966年3月11日随访如常人。

第十七章黄芩黄连汤类方

一、黄芩汤方

【方剂组成】黄芩10克炙甘草6克芍药6克大

【方解】黄芩主肠辟下利,本方用为主药。甘草、芍药、大枣治腹挛痛且缓急迫,故本方为治下利有热、腹挛痛而急

《伤寒论》第172条:太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

注解:太阳病之发热恶寒与少阳病之口苦咽干同时出现,故谓太阳与少阳合病,若此合病自下利者,宜与黄芩汤;若更呕者;则宜黄芩加半夏生姜主之。

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按:发热腹泄,或痢疾而腹挛痛者,即可用本方,不必限于太阳与少阳合病。若里急后重,或便脓血,宜更加大黄。

【辨证要点】发热腹泄,腹痛者。 二、黄芩加半夏生姜汤方

【方剂组成】黄芩10克炙甘草6克芍药6克大枣4枚半夏12克生姜10克 【方解】此于黄芩汤加半夏、生姜,即黄芩汤与小半夏汤合方,故治二方的合并证。

注解:见黄芩汤方。

《金匮要略、呕吐哕下利病》第11条:干呕而下利者,黄芩加半夏生姜汤主之。 注解:干呕较呕证轻,干呕而下利者,当然有用本方的机会,但宜参照上条所述证候为妥。

【辨证要点】黄芩汤方证又见恶心、呕吐者。

【验案】刘某,女50岁,初诊日期1965年9月12H。因吃不洁葡萄后,患急性胃肠炎,出现身热恶寒、腹泄稀水便,温温欲吐,服葛根加半夏汤后,热退而吐利不止,苔白厚,脉弦细数。证属太少合病,为黄芩加半夏生姜汤证:

黄芩10克炙甘草6克白芍10克大枣4枚半夏12克生姜10克

结果:上药服一剂,体温恢复正常,腹泄止,胃稍和,仍不思饮食,服二剂,身微汗出,食饮如常,仍感乏力。

三、六物黄芩汤方

【方剂组成】黄芩、人参、干姜各10克大枣4枚桂枝3克半夏12克

【方解】此亦黄芩加半夏生姜汤的复制,不过以干姜易生姜,以人参易芍药,且加少量桂枝,虽主治大致同,但此偏于寒者。

《金匮要略·呕吐哕下利病》附方(二):《外台》黄芩汤治干呕下利。

注解:本方治干呕下利的作用,虽与黄芩加半夏生姜同,但本方有人参,当有心下痞硬。无芍药则腹肌当虚软而不挛急,临证时宜细辨。

按:《伤寒论》的黄芩汤与《外台》黄芩汤名同而药不同,为便于区别,故把《外台》的黄芩汤称之为六物黄芩汤。

【辨证要点】干呕下利而心下痞硬者。 四、三物黄芩汤方

【方剂组成】黄芩10克苦参10克生地18克

【方解】三物均有解热除烦的作用,由F生地的用量独多,故尤宜于有发热心烦之血证。

《金匮要咯.妇人产后病》附方(一):《千金》三物黄芩汤治妇人草褥自发露得风,四肢苦烦热、头痛者,与小柴胡汤;头不痛但烦者,与三物黄芩汤。

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【辨证要点】里热血热见心烦、手足心热者。 五、黄连汤方

【方剂组成】黄连10克炙甘草lo克干姜lO克桂枝6克人参6克半夏12克大枣4枚

【方解】此于六物黄芩汤以黄连易黄芩而加甘草,故主治亦略同。但黄连尤长于治烦悸,且治腹痛,故治六物黄芩汤证心烦悸甚而腹中痛者。

《伤寒论》第173条:伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。

注解:胸中有热,指胸中发烦热。胃中有邪气,指胃中有水气。腹中痛,欲呕吐,为热与水气相搏的结果,故以黄连汤主之。

按:本条虽未言下利,但就药物论,治疗呕而下利当亦有验。 【辨证要点】心烦、心下痞满、腹痛、或干呕下利者。 六、黄连阿胶汤方

【方剂组成】黄连12克黄芩6克芍药6克阿胶10克鸡子黄一枚 【用法】水煎三味,汤成去滓,内胶烊尽,内鸡子黄搅令相得,温服。 【方解】黄连、黄芩除热止烦,芍药、阿胶、鸡子黄养阴补虚,故治虚热而心中烦悸不得眠,或失血,或便脓血者。

《伤寒论》第303条:少阴病,得之二三日以上,心中烦、不得卧,黄连阿胶汤主之

注解:少阴病二三日以上,即常传里,或半表半里,今心中烦不得卧,为内传半表半里的虚热证候,宜以黄连阿胶

按:本方不仅治此证,若虚热心烦为目标,可活用于诸失血和久痢便脓血者俱有验。

【辨证要点】虚烦心悸不得眠、手足心热、或下利便脓血者。

【验案】张某,男性,48岁,病历号182577,1965年12月13日初诊。因患肺炎而高烧半月方退,但遗心烦、失眠一月不愈,口苦思饮,手足心热且易汗出,苔黄,舌质红,脉弦细数,证属久热伤阴,致使阳不得入于阴,治以养阴清热,与黄连阿胶汤:

黄连10克黄芩6克白芍6克生阿胶烊化10克鸡子黄一枚 结果:上药服一剂即感心烦减,夜眠好转,三剂诸证竞全解。 七、白头翁汤方

【方剂组成】白头翁、黄连、黄柏、秦皮各10克

【方解】四物均属苦寒收敛药而有除热烦、止下利等作用,白头翁更能逐血止痛,合以为方,故治热利下重、心烦腹痛等。

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《伤寒论》第371条:热利下重者,白头翁汤主之。 注解:因内热而下利、里急后重者,宜白头翁汤主之。’ 《伤寒论》373条:下利欲饮水者,以有热故也,白头翁

注解:热盛则思饮,故下痢而欲饮水者则为热痢可知,宜以白头翁汤主之。 按:由以上所述,则急性肠炎或痢疾,均有应用本方的机会,不过必须详审其为热痢乃可用之。若里急后重,渴欲饮水俱属其候,但后重滞下,宜更加大黄。

【辨证要点】热痢下重、腹痛者 八、白头翁加甘草阿胶汤方

【方剂组成】白头翁、黄连、黄柏、秦皮各10克甘草、阿胶各6克 【用法】水煎诸药成,去滓内胶烊尽,温服。

【方解】于白头翁汤加益气的甘草,和止血的阿胶,故治白头翁汤证虚乏少气而有血证、或血便、或粘血便者。

《金匮要略·妇人产后病》第10条:产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。 注解:虚极,即疲乏少气的意思。妇人产后而以病痢。因使其人疲乏少气者,宜以白头翁加甘草阿胶汤主之。

按:凡白头翁汤证,若所下为血便、或粘血便而虚乏少气者,即宜本方主之,并不限于产后虚极。

【辨证要点】白头翁汤证又见血便、粘血便而虚乏少气 者。

【验案】张某,女性,3l岁,病历号493431,1965年、3月10日初诊。诉自前日开始腹泻便红白粘液,日二三次,夜七次,腹痛里急后重,恶心,纳少乏味,发冷溲黄,服西药无效,现孕已七月,有血吸虫病史。苔薄白,舌质红,脉沉细滑数。证属湿热滞下,伤及血分,治以清热凉血,兼以祛湿导滞,与白头翁加甘草阿胶汤:

白头翁10克黄连5克黄柏3克秦皮3克甘草10克阿胶10克(烊化)结果:服二剂后,大便未见脓血,稍带粘液,每日二次。上方增黄连为15克,黄柏为6克,加茯苓10克,服一剂后腹痛已,大便日二次行仍稀。上方再加焦白术10克,服三剂而诸症愈。

九、干姜黄连黄芩人参汤方

【方剂组成】干姜、黄连、黄芩、人参各10克

【方解】干姜、人参理中焦之虚寒,黄连、黄芩解上亢之烦热,故此治上热下寒、呕吐、下利而心下痞硬者。

《伤寒论》第359条;伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐者,干姜黄芩黄连人参汤主之。

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注解;本自寒下尤其不可吐下,医者无知而复吐下之。寒格指上热下寒的为证言,即是说,伤寒则上有热,本自寒下则下有寒,再逆之吐下,邪热内陷则上愈热。伤其中气则下愈寒。若食入口即吐者,宜干姜黄连黄芩人参汤主之。

按:依据经验,以本方治胸中烦热。吐逆不受食而下利者,确有验。以是可见,本自寒下,当指其人本有旧微溏的一类、F寒证甚明。

【辨证要点】胸中烦热、恶心呕吐而大便溏者。 十、半夏泻心汤方

【方剂组成】半夏12克黄芩10克干姜10克炙甘草10克人参10克黄连3克大枣4枚

【方解】半夏、干姜驱饮止呕,黄芩、黄连解痞止利,饮留邪聚均由于胃气的不振,故补之以人参和之以草枣,此为呕而肠鸣、心下痞硬的主治方。证具.而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

《金匮要略·呕吐哕下利病》第10条:呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。 注解:水因热激故呕而肠鸣;胃虚邪凑故心下痞硬,半夏泻心汤主之。 【辨证要点】上热下寒因见呕而肠鸣,心下痞硬者。

【验案】程某,女性,33岁,病历号37488,1967年3月7日初诊。原有肝炎,近一月来恶心纳差,心下痞满,腹鸣便溏,舌糜且痛,苔黄,脉细弱。证属上热下寒,治以苦辛开降,与半夏泻心汤:

半夏12克党参10克黄芩10克黄连6克干姜10克大枣4枚炙甘草6克生石膏45克

结果:药服三剂证愈。 十一、甘草泻心汤方

【方剂组成】半夏12克炙甘草15克人参10克黄芩10克黄连3克干姜10克大枣4枚

【方解】此于半夏泻心汤增量缓急安中的甘草,故治半夏泻心汤证,中气较虚而急迫者。

《伤寒论》第158条:伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。

注解:伤寒或中风,均当汗以解之,而医反下之,虚其里则邪热内陷,因使下利日数十行,以至食物不得消化,水被热激,走于肠中则腹中雷鸣;胃虚邪凑则心下痞硬;水热壅逆则干呕心烦不得安。医见心下痞硬,又误认为病去未尽,而复下之,遂

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使痞硬益甚,因此心下痞硬并非里实之热结,而是胃中虚客气上逆所致,愈下愈虚,痞亦愈甚,宜以甘草泻

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第10条:狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑,乍白,蚀于上部则声嗄,甘草泻心汤主之。

注解:形色善变,精神不安,有如神灵所作,因谓为狐惑病,此病亦常有烦热,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,为虚烦有热;不欲饮食,恶闻食臭为胃虚多湿,其有蚀疮在喉者,即称之为惑;其有蚀疮在阴者,即称之为狐。蚀于喉之上部而语声沙哑者,宜以甘草泻心汤主之。

按:《金匮要略》关于狐惑病的证治.除本条外,还说:“蚀于下部则咽干,苦参汤洗之”。又说“蚀于肛者。雄黄熏之。”又说“病者脉数,无热微烦,默默但欲卧,汗出,初得之三四日,目赤如鸠眼,七八日目四眦黑,若能食者,脓已成也。赤小豆当归散主之。”基于以上的说明,则古人所谓为狐惑病.颇似今之白塞氏综合征实践证明,甘草泻心汤对于口腔溃疡确有明显疗效。胡老曾治一产后患者,口腔及舌全部烂赤,饮食不入,痛苦万状,与本方一剂,满口红赤均生白膜,即能进粥。三剂后痊愈。临床还常遇久久不愈的顽固重证,以本方加生石膏,或更加生地而多取捷效,并以本方治愈确诊为白塞氏综合征者一例。胡老讲述道:“说起来亦很有趣,1970年夏刚从河南归来,吕尚清院长告诉我,有一位解放军女同志曾几次来院找我,她说数年前曾患白塞氏综合征,经我治愈,但住意大利后病又复发,因特回国找我诊治。对于西医病名本无所知,乍听之下,不禁愕然,未久患者果然前来,但事隔多年,我已不复记忆。经过一番问答,乃知数年前曾以口腔溃疡来门诊,近在意大利经西医确诊为白塞氏综合征,口腔及前阴俱有蚀疮,与服甘草泻心汤加生石膏,另与苦参汤嘱其熏洗下阴,不久均治。”

【辨证要点】半夏泻心汤证中气更虚,或见口舌糜烂、肠鸣腹泄、前后阴溃疡者。

【验案】史某,男性,42岁,住东四六条80号,1965年11月15日,反复发作口舌溃疡2年,本次发作已半月。舌上舌下皆有巨大溃疡,因疼痛不能吃饭及说话,右胁微疼,大便少微溏,苔黄厚,脉弦滑。证为上热下寒,治以苦辛开降,与甘草泻心汤:

炙甘草12克黄芩10克干姜6克半夏12克大枣3枚黄柏lO克党参lO克 结果:上药服两剂,舌疼已,进食如常,继调半月诸证消除。 十二、生姜泻心汤方

【方剂组成】生姜12克炙甘草10克人参lO克干姜3克黄芩10克半夏12克黄连3克大枣4枚

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【方解】此于半夏泻心汤减干姜量,而加大量生姜,故治半夏泻心汤证寒饮较重,呕逆下利较甚者。

《伤寒论》第157条:伤寒汗出解之后。胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻

注解:伤寒经过发汗汗出后,伤寒证已解,但又发作胃中不和的证候。噫气即嗳气。食臭即伤食的酸臭味,干噫食臭,即所谓消化不良,吞酸嘈杂的意思。胁下有水气,即胃中有水气。心下痞硬、腹中雷鸣、下利与前甘草泻心汤的为证同,此宜生姜泻心汤主之。

按:人有宿痰,常由新病而诱发,本条所述胃中不和,并不是药有所误,亦是早有的宿病,因新感后又复发作也。又由于本条干噫食臭、胁下有水气的说明,则本方有用于胃下垂、胃扩张、以及胃酸过多等疾患的机会甚明,并由于腹中雷鸣下利的说明,更可知亦有应用于胃肠炎机会。总之,一般胃肠疾病,现以上三方证者很多,依证选用之均有良效。

【辨证要点】心下痞满、千噫食臭、肠鸣下利者。

【验案】彭某,女性,30岁,病历号31221,1965年8月26日初诊。因吃葡萄而患腹泄已三天,每日三次水样便,腹微疼,咽干不思饮,心下痞满,纳差,暖气,腹时胀满而肠鸣漉漉,四肢乏力,苔白腻,脉弦滑。原本中寒,又值外邪相加,中阳不运,水饮内作,因见肠鸣下利,嗳气,纳差等症,与生姜泻心汤:

生姜12克干姜3克炙甘草10克党参10克半夏12克黄芩10克黄连lo克大枣4枚

结果:上药服一剂,腹泄,腹疼止,服三剂诸证好转。

第十八章栀子豉汤类方

栀子豉汤方

【方剂组成】栀子10克,香豉18克

【用法】以水四杯先煮栀子得二杯,内豉煮取一杯半,分温再服。

【方解】二物均属苦寒除热药,并均有解烦的特能,合以为方故治烦热而心中懊侬者。

《伤寒论》第76条:发汗、吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊侬,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。

注解:心中懊侬谓心中烦闷不可名状,实即心烦的剧烈意思。经过汗、吐、下的治疗后,实邪虽去,但遗热未除,攻冲头脑,因使虚烦不得眠。证之剧者,则更辗转反侧而心中懊侬,宜以栀子豉汤主之。若上证而其人自觉虚怯少气者,则宜栀子甘草豉汤主之;若上证而又见呕者,则宜栀子生姜豉

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按:此所谓虚烦是对实烦而言,不要以为本方能治虚,本条所述,即炎症或充血而脑受刺激的剧烈证候。

《伤寒论》第77条:发汗,若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。 注解:胸中窒,即指胸部的正中间有窒塞感,实即食道狭窄的自觉证。发汗或下之,其人仍烦热并胸中有窒塞感者,栀子豉汤主之。

按:此证多有,但不定见之于发汗或下之后,即使有烦,然亦不甚明显。患者主述胸中窒塞而烦闷者即是。此与咽中如有炙脔的半夏厚朴汤证,常由于患者主述不清而易混淆,故问证必须精细。胡老讲道:“昔时邻居老工人尹某,一日来告。谓经过钡餐造影检查,确诊为食道憩室,请我治疗,因笑答日:食道憩室我未曾见过,请告所苦。据述只觉食道阻塞,心烦不宁,因与栀子豉汤三服后,证大减,但食时尚觉不适,续服二十余剂,证全消失。后再进行钡剂造影检查,未再见憩室形象”。此案较奇,故附此以供参考。

《伤寒论》第78条:伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。

注解:伤寒五六日,常为病传少阳而现柴胡证的时期,病不在里,故虽大下之后而身热不去。心.中结痛,即胃上口处有结滞疼痛感,此亦因于误下,邪热内陷,因使该体部发炎的结果,宜栀子豉汤主之。

《伤寒论》第81条:凡用栀子豉汤,病人旧微溏者,不可与服之。

注解:栀子清热泻火,而不宜于虚寒证,病人久有大便溏泄症,乃中虚多寒,故不可与栀子为主的配剂。

《伤寒论》第221条:阳明病,脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘,发热汗出、不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁,心、愦愤反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊侬。舌上苔者,栀子豉汤主之。

注解:见白虎加人参汤方证。

《伤寒论》第228条:阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊侬,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。

注解:阳明病,表证未罢而即下之,必使邪热内陷,若其外有热,手足温,则热未结实于里,故不结胸,热自内上迫,故心中懊侬。饥不能食,但头汗出,为大陷胸汤和栀子豉汤的共有证,但结胸则热结于里,而外无大热。栀子豉汤证则外有热,手足温,此是二方证的主要鉴别点。

《伤寒论》第375条:下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。 注解:下利后更烦者,遗热未除。按其心下濡软则里不实,知为虚烦,因以栀子豉汤主之。

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按:至此乃出示栀子豉汤的腹证,由于胃中空虚,故按之濡,以是可知本方证所主虚烦的意义了。

【辨证要点】胸中窒塞而烦闷者。

【验案】刘某,女性,12岁,1966年3月10日初诊。感冒后头痛,恶心,呕吐,寒热往来,咽干口渴思凉饮,心中烦躁,服小柴胡加生石膏汤后,热降烦除,刻下仍心中懊侬,口干欲凉饮,饮食二便如常,苔白而干,舌尖红,脉滑数。此上焦得通,津液得下,胃气因和,身溅然汗出为向愈之兆,惟仍有内邪虚热未解、阳明之热未除,为栀子豉汤合小柴胡汤方证:

栀子6克淡豆豉10克柴胡6克黄芩6克党参6克炙甘草3克生姜6克大枣3枚生石膏30克

结果:上药服一剂,睡眠好,全身汗出,寒热未作,体温正常。继以复胃阳以生滓调理一周而愈。

二、栀子甘草豉汤方

【方剂组成】栀子lO克香豉18克炙甘草6克

【用法】以水四杯先煮栀子甘草,取二杯,内豉,煮取一杯半,去滓,分二次温服。

【方解】此于栀子豉汤加安中益气的甘草,故治栀子豉汤证而虚怯少气者。 《伤寒论》第76条:发汗、吐下后,虚烦不得眠。若剧 注解:见栀子豉汤条。

【辨证要点】栀子豉汤证而虚祛少气者。 三、栀子生姜豉汤方

【方剂组成】栀子10克香豉18克生姜15克

【用法】以水四杯先煮栀子生姜,取二杯,内豉,煮取

【方解】于栀子豉汤加治呕逆的生姜,故治栀子豉汤证而呕逆者。

《伤寒论》第76条:发汗,吐下后.虚烦不得眠,若剧者·必反复颠倒,心中懊侬,栀子豉汤主之;若少气者,栀

注解:见栀子豉汤方。

【辨证要点】栀子豉汤证而呕者, 四、枳实栀子豉汤方

【方剂组成】炒枳实10克栀子10克香豉18克。

【用法】以水四杯先煮枳实、栀子,取二杯内豉,煮取一杯半,去滓,温分再服。

【方解】此于栀子豉汤加消胀的枳实,故治栀子豉汤证而心下胀满者。

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《伤寒论》第393条:大病差后.劳复者,枳实栀子豉汤主之,若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚,服之愈。

注解:大病差后即指伤寒病愈以后,劳复谓不善摄生,因使病复,但本条所指是由于饮食无节所致外无寒热,而只心中懊依、心下胀满者,当可以本方主之。若有宿食、大便不通者,更宜加大黄服之即愈。

按:“若有宿食”以下一段,原是方后语,本条为文过于简略,有此一段,乃可理解为食复所致病,故并为一条解之。

【辨证要点】栀子豉汤证而心下胀满者。 五、栀子厚朴汤方

【方剂组成】栀子10炙厚朴12克炙枳实10克

【方解】栀子解烦热,厚朴、枳实消胀满.故治心烦热而腹胀满者。 《伤寒论》第79条:者,栀子厚朴汤主之。

注解:太阳伤寒证,邪热内陷,因致心烦热、伤寒下后、心烦、腹满、卧起不安本宜汗而不宜下,今以误下后,则腹胀满、卧起不安者,栀子厚朴汤

按:此腹满亦属虚满,但与太阳病的腹满有寒热之别。由于心烦热和腹胀满,故使其人卧起不安。此证亦多有,宜注意。

【辨证要点】心烦热和腹胀满者。 六、栀子柏皮汤方

【方剂组成】栀子10克炙甘草3克黄柏6克

【方解】栀子、黄柏解热止烦,并有祛黄机能。甘草缓急迫,故治黄疸证烦热而急迫者。

《伤寒论》第26l条:伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。 注解:形似太阳伤寒,发热而身黄者,栀子柏皮汤主之。 按:黄疸病发烦热而不可下者,宜本方。 【辨证要点】黄疸病发热心烦者。 七、栀子干姜汤方

【方剂组成】栀子10克干姜6克 【用法】水煎温服。

【方解】栀子豉汤不用豆豉,而伍以温中的干姜,故治栀子豉汤证烦热较轻而有呕逆或下利者。

《伤寒论》第80条:伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。

注解:太阳伤寒,医误以丸药大下之,徒伤中气,而身热不去,并其人微烦者,则宜栀子干姜汤主之。

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【辨证要点】身热微烦而呕逆或下利者。

第十九章甘草汤类方

一、甘草汤方

【方剂组成】甘草18克

【用法】以水三杯,煮取一杯半,分温再服。

【方解l甘草有缓急安中止痛、解毒等作用,本方主治当亦不外于此。

《伤寒论》第3ll条:少阳病二三日,咽痛者,可与甘草汤;不差者,与桔梗汤。 注解:咽痛之轻证,则可与甘草汤,若服后而痛不止,则宜与桔梗汤治之。 按:此当是论述咽喉部发炎的证治,红肿轻者则痛轻,与甘草汤即治。红肿重者则痛重,须更加桔梗治之。至于少阴病云云,已解于半夏散及汤方证,可互参。

【辨证要点l咽喉痛之轻证者。 二、桔梗汤方

【方剂组成】桔梗10克甘草18克 【用法】煎服法同甘草汤。

【方解】桔梗味辛微温而有排脓作用,并有治胸胁痛的功能,于甘草汤加入此味,故治甘草汤证而有上述的桔梗证

《伤寒论》第311条:少阴病二三日,咽痛者,可与甘草 注解:见甘草汤方

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第12条:咳而胸满振寒,脉数,咽干,不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。

注解:咳而胸满,即因咳而胸满的意思。振寒、脉数为有痈脓之候。多咳唾故咽干。里无热故不渴。时出浊唾腥臭以至吐脓如米粥者,此肺痈的明征,宜以桔梗汤主之。

按:肺痈用桔梗,不只为排脓,并亦治胸胁痛,临床于肝炎患者,诉肝区痛剧则常于适方加桔梗,确有效验。《神农本草经》谓桔梗治胸胁痛如刀刺,可信。

【辨证要点】咽痛、咳吐浓痰、或胸痛者。 三、芍药甘草汤方

【方剂组成】芍药、炙甘草各18克

【方解】此于甘草汤加芍药,故治甘草汤证腹挛痛,或其他体部挛急者。 《伤寒论》第29条:伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝汤以攻其表,此误也,得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主

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注解:见甘草干姜汤方。

按:本方不只治脚挛急,即脚弱无力、行步困难者,用之亦验,古人名为去杖汤即由于此。

【辨证要点】四肢、胃腹等处挛急疼痛者。

【验案】刘某,男性,50岁,初诊日期1968年9月21日。前阴抽痛,伴经常胃脘痛半年,经补肾养肝等法治疗不效,经友人介绍来会诊,舌苔薄白,脉沉细弦。引属津血虚而筋脉失养,为芍药甘草汤的适应证:

白芍18克炙甘草18克

结查:服三剂前阴抽痛好转,服六剂诸症已。 四、芍药甘草附子汤方

【方剂组成】芍药10克炙甘草10克附子3克

【方解】此于芍药甘草汤更加附子,故治芍药甘草汤证而陷于阴证者。 《伤寒论》第68条:发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。 注解:发汗表解,则不恶寒,今反恶寒者,是因发汗不合法,亡失津液,使其陷于阴虚寒证,故用芍药甘草附子汤治之。

按;本宜桂枝汤以解肌,而反用麻黄汤以发汗,或本宜小发汗,而反大发其汗等等,均属发汗不合法,因使津液大量亡失而陷于阴证,现芍药甘草汤证而更恶寒者,宜本方主之。论中只言反恶寒,亦简文,不可不知。

【辨证要点】芍药甘草汤证更见阳虚寒证者。 五、甘草小麦大枣汤方

【方剂组成】甘草27克小麦30克大枣10枚 【用法】以水六杯,煮取三杯,分温三服。

【方解】三药皆味甘缓急之品,故治精神失常而急迫者。

《金匮要略·妇人杂病》第6条:妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。

注解:喜悲伤欲哭,即屡有悲伤欲哭的意思,象如神灵所作,谓其言行动作,像有神灵凭依的样子。欠伸即呵欠,数欠伸,谓呵欠频频也。此宜甘草小麦大枣汤主之。

按:脏躁所指不明,但通过实践,凡无故哭笑,情难自已的精神病,不论男女用之多验。虚证小儿夜哭用之也效。

【辨证要点】无故哭笑难以自控而偏虚者。 六、甘草粉蜜汤方

【方剂组成】甘草18克粉10克蜂蜜36克

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【用法】用水三杯,先煮甘草取二杯,去滓,内粉、蜜,搅令和,煎如薄粥,温服一杯,差即止。

按:原书只谓粉,为治蛔虫.当是铅粉,不过铅粉有毒。以上按古法一剂分二服,若按今法,各药宜减半用。

【方解】铅粉杀虫,甘草蜂蜜既能止痛,又以甘草而诱杀之,实治虫痛的妙法。 《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病》第6条:蛔虫之为病,令人吐涎,心痛,发作有时,毒药不止,甘草粉蜜汤主之。

注解:吐涎、心腹痛发作有时,为有蛔虫,用其它毒药而痛不止者,以甘草粉蜜汤主之。

按:甘草蜂蜜治心腹痛有奇效。本方去铅粉,加白及10克,治溃疡病剧痛者,屡用皆验。

【辨证要点】胃脘痛疼急迫而胀满不甚者。

【验案】夏某,女性,52岁,病历号35866,1980年4月17日初诊。反复发作胃脘疼痛已10多年,经钡剂造影检查诊断为“十二指肠球部溃疡”,近一周来痛如刀割,夜晚尤甚,用中西药多治无效,苔白微腻,脉弦细沉,证属中寒急迫,急以温中缓急,与甘草粉蜜汤加减:

甘草18克白蜜45克白及10克

结果:当日服一煎痛未作,夜得安眠,第二天服第二煎尽。自觉如常人,又继服小建中汤三剂,疗效巩固,停药一周也未见不适。

七、生姜甘草汤方

【方剂组成】生姜ls克人参10克甘草12克大枣5枚

【方解】生姜治呕,余皆健胃养正之品,此亦胃虚饮逆的治剂。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》附方(三):《千金》生姜甘草汤治肺痿,咳唾涎沫不止,咽燥而渴。

注解:胃虚饮逆,故咳唾涎沫不止,以是则伤津损液,因致咽燥而渴者,本方治之。

按:此咽燥而渴,只是咽中干思水瞤之而已,与白虎汤证烦渴引饮者大异,宜注意。

【辨证要点】咳吐白痰而呕,胃虚纳差者。 八、排脓汤方

【方剂组成】甘草10克桔梗14克生姜5克大枣5枚

【方解】此于桔梗汤增量桔梗,加强排脓的作用,复加姜枣辅甘草安中以养正,疮痈耗人气血,排脓养正是为要法。

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按:此方见于《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》篇,但有方无证,就其方名,知为疮痈排脓而设,由于来源于桔梗汤,若参照桔梗汤证而活用之,可无大错。

【辨证要点】咳唾浊痰、胸痛而病久者。

第二十章枳术汤类方

一、枳术汤方

【方剂组成】枳实20克白术18克

【用法】以水五杯,煎取三杯,分温三服。腹中软,即当散也。

【方解】枳实行气、破结而消胀满,伍以逐饮利尿的白术,故治有水饮、心下坚满而小便不利者。

《金匮要略·水气病》第30条:心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。

注解:旋盘为何物不明,但谓边如旋盘明明是边缘界限分明。心下坚满,其大如盘,按之边缘分明,此为水饮所作,宜以枳术汤主之。

【辨证要点】心下坚满而边界清楚又见小便不利者。 二、枳实芍药散方

【方剂组成l炒枳实、芍药各等分

【用法】二味杵为散,每服3~6克,并主痈脓,以麦粥下之。今作煎剂,可取上药各10~12克。

【方解】此于枳实伍以除血痹、治腹挛痛的芍药,故治血阻气滞而腹满痛者。下之以麦粥,亦不外于安中养正之意,故亦主痈脓。

《金匮要略·妇人产后病》第4条:产后腹痛,烦满不得卧.枳实芍药散主之。 注解:产后腹痛多由于血阻气滞所致,烦满不得卧,更是热郁气壅之象,故宜枳实芍药散主之。

《金匮要略·妇人产后病》第5条:师日:产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。

注解:见F瘀血汤方。

【辨证要点】腹满挛痛或有心烦不安者。 三、排脓散方

【方剂组成】炒枳实、芍药各10克桔梗3克

【用法】三昧杵为散,取鸡子黄一枚,以药散与鸡子黄相等,揉和令相得,饮和服之,日一服。

【方解】此于枳实芍药散而加排脓的桔梗,故治枳实芍药散证而有痈脓者。

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按:此和排脓汤,亦有方无证。由于是枳实芍药散的加味方,可参照枳实芍药散方证而施用之。

四、桂枝生姜枳实汤方

【方剂组成】桂枝、生姜各10克枳实15克

【方解】此于枳实配伍主气冲的桂枝,和治饮逆的生姜,故治诸逆(指痰饮客气冲逆而言),以至心中痞塞而心悬痛

《金匮要略·胸痹心痛短气病》第8条:心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。

注解:心中痞,即心脏有痞塞的自觉证。心悬痛,即心脏所处的一侧痛。由于诸逆,因致心中痞塞而心悬痛者,桂枝生姜枳实汤主之。

按:本条颇能说明心绞痛的证治,不过实践汪明,此证单用本方的机会反少,而以用大柴胡汤与桂枝茯苓丸,或桃核承气汤合方的机会为多,此于大柴胡汤已详述之。可互参。

【辨证要点】心下痞塞,胸胁闷痛者。

第二十一章栝蒌薤白汤类方

一、栝萎薤白白酒汤方

【方剂组成】栝蒌实一枚(捣)薤白72克白酒七杯

【用法】三昧同煎,取二杯,分温再服。不能饮酒者,可以黄酒代之。 【方解】栝蒌开胸逐痰止嗽,薤白散结止痛,合以为方,故治胸痹痛而喘息咳唾者。煎以白酒,更使药力畅行无阻也。

《金匮要略·胸痹心痛短气病》第3条:胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。

注解:寸口以候胸中,今关脉沉而迟,知为胸中的气虚。关上以候心下,今关上小紧弦,知为心下寒饮盛,寒饮乘虚逆迫于胸中,因致喘息咳唾、胸背痛而短气,此胸痹之病,宜以栝蒌薤白白酒汤主之。

按:心一动则三部脉皆动,寸关尺可有形象的不同,但绝无至数的互异。若寸脉迟,关上亦不可能数,数当是弦之误,宜改之。

【辨证要点】胸闷、胸背痛、短气或喘息者。 二、栝蒌薤白半夏汤方

【方剂组成】栝蒌实一一枚(捣)薤白27克半夏72克白酒10杯

【用法】四昧同煮,取四杯,温服一杯,日三服。不能饮酒者,可以黄酒代之。 【方解】此于栝蒌薤白白酒汤减少薤白量,而加大量下气逐饮的半夏,故治栝萎薤白白酒汤证,饮逆较甚而喘息咳唾更剧者。

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《金匮要略·胸痹心痛短气病》第4条:胸痹不得卧,心痛彻背者,栝萎薤白半夏汤主之。

注解:不得卧,谓胸闷心痛,或喘息咳唾剧甚而致不得卧。心痛彻背,即从心到背俱疼的意思,此宜以栝萎薤白半夏汤主之。

【辨证要点】胸闷心痛、咳逆短气甚者。

【验案】安某,女性,74岁,病历号162346,1965年6月14日初诊。患心绞痛一年多,常胸前剧痛,每发作则不能平卧,呼吸困难,大汗出,经常服用硝酸甘油、氨茶碱,大便干,口干不思饮,苔白厚,脉弦细。证属痰阻胸阳,瘀血阻络,治以化痰通阳,祛瘀通脉,与栝萎薤白半夏汤加味:

栝萎45克薤白27克半夏70克白酒60克桂枝10克枳实10克桃仁10克陈皮30克白芍12克

结果:上药服三剂,痛减,但小有劳则发心区痛,上方加茯苓12克,继服六剂,胸痛时作时休,仍以上方稍加减,服一月后,胸痛不再发作。

三、枳实薤白桂枝汤方

【方剂组成】枳实12克厚朴12克薤白24克桂枝3克栝蒌30克

【方解】此于栝蒌薤白白酒汤加行气消胀的枳实、厚朴,和降冲气的桂枝,故治栝蒌薤白白酒汤证而胸腹逆满者。

《金匮要略·胸痹心痛短气病》第5条:胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。

注解:见理中汤方。

【辨证要点】栝蒌薤白白酒汤证胸腹逆满明显者。

第二十二章芎归胶艾汤类方

一、芎归胶艾汤方

【方剂组成】芎劳、阿胶、甘草各6克艾叶当归各lO克芍药12克干地黄18克 【用法】以水五杯,清酒(或黄酒)三杯合煮,取三杯,去滓,内胶令消尽,温服一杯,不差,更作。不能饮酒水煎亦可。

【方解】生地、阿胶、艾叶协力以止血,当归、芎劳、芍药、甘草调血脉而洽腹痛,故此洽失血证腹中痛而有脱血的虚候者。

《金匮要略·妇人妊娠病》第4条:师日:妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。

注解:妇人漏下,即子宫出血,半产即流产。妇人有漏下者,有因半产续下血不绝者,亦有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,是子宫有瘀血的阻碍,故谓为胞阻,此均宜芎归胶艾汤主之。

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按:本方的应用并不限于以上所述妇人诸病,凡诸失血,属虚而腹中痛者,不问男女均可用之。又芎归地芍四味,后世名之为四物汤,谓为补血的要药。芍药除血痹而主腹痛,已屡言之,至于当归、芎劳、生地,均不外是强壮性的祛瘀药。不过芎归性温宜虚于寒,生地性寒宜于虚热。补虚定痛则芎劳较逊于当归,行瘀开郁则当归稍次于芎劳。生地除烦热,并有止血的特能。此三药的性能概要区分,于具体的应用可详参以下诸方。

【辨证要点】诸失血症属虚证而见腹中痛者。

【验案】宋某,女性,17岁,某医院会诊病例,病历号114533,1982年10月11日会诊。

患者出生时即有唇、腭裂,2岁时将唇裂缝合。因有“先天性肝糖元累积症”、GPT经常高,一直未进行腭裂缝合,直至上月经内科多方检查,认为可以手术,方于9月25日全麻下进行了腭裂修复术(兰氏+咽后壁瓣),术中输少量血,手术顺利。术后第一、二天除低热(37.5。C)外无不良反应,但于第三天伤口开始渗血,用碘条填塞无效。继用止血敏,Vc、Vk、6一氨基乙酸、抗血纤溶芳酸等皆无效。又服益气止血中药数剂也无效。因失血过多,不得不输新鲜血液维持生命。第一、二天尚能维持24小时,但自第三天起,仅能维持12小时,因此每天输血,至今输血已逾3000毫升,故请紧急会诊。

会诊时实验室检查所见:GPTl11单位,血红蛋白9.4克,白血球总数10400,血小板126000,血钾4.1,血钠140,血氨100,出血时间1分,凝血时间1分,凝血象检查:复钙时间2分(对照2分30秒),凝血酶元时间15秒(对照14.5秒),第V因子19秒(对照21秒),第Ⅶ因子19.5秒(对照20·5秒),凝血酶凝固试验21秒(对照18秒),血清剩余凝血3小时22秒,第Ⅷ因子不少。

会诊时症状:神识尚清,但目喜闭合而不愿看人,烦躁汗出,面色苍白,双鼻孔见黑紫血块,口干思饮,常有饥饿感而思食(因伤口渗血未敢让其进食),大便溏稀而色黑,一日一行,舌质红无苔而见血染,脉细滑数。

证属血虚热扰,急宜清热止血而兼补虚育阴之治,方用芎归胶艾汤加减: 生地30克当归10克川芎10克阿胶10克艾叶10克党参10克白芍10克炙甘草10克生石膏50克白术6克

结果:服药一剂血即止,第二天进流食,停止输血。第三天因感食欲较差,而改生地为15克,加生地炭15克,继服三剂,食欲如常,停止输液。至10月18日复诊时,面色红瞤,两眼睁睁有神,除稍有汗出外,别无不适,继服二剂痊愈出院。

二、当归芍药散方

【方剂组成】当归、芎劳各10克茯苓、白术各12克 泽泻24克芍药48克

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【用法】以上为散,每服6克,酒和服,日三服。作煎剂可取半量。腹不剧痛,芍药量宜更减之。

【方解】芍药缓挛急而治腹痛,当归、川芎调经血并兼补虚,获苓、白术、泽泻利小便而逐水气,故此治瘀血性的腹中急痛症,其人或冒眩,或心下悸、或小便不利而有血虚的表现者。

《金匮要略·妇人妊娠病》第5条:妇人怀妊,腹中疗痛,当归芍药散主之。 注解:妇人怀孕而腹中急痛,当亦胞阻的为患,但不下血,故不与芎归胶艾汤而以本方主之。

《金匮要略·妇人杂病》第17条:妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。 注解:妇人腹中诸疾痛,多属虚寒血滞的为患,宜本方

按:以上二条所述证治,很不完备。本方主用芍药,伍以归芎,其治瘀血性和腹中急痛当无问题,但妇人怀孕腹中疗痛,和妇人腹中诸疾痛,虽暗示有瘀血的一面,亦不定必须本方主之。因本方有大量苍术,泽泻等利尿药,应有头冒眩、心下悸、和小便不利等证候,不可不知。

【辨证要点】腹痛拘急、头晕心悸、小便不利者。

【验案】刘某,女性,50岁,病历号14938,1965年.10月27日初诊。47岁时行子宫手术摘除,术后对腹胀汗出,或腹痛,屡经中西医治疗未愈。近感头晕、心悸、失眠明显,大便色黑不畅,全身不适,血压200/llO毫米汞柱,苔白润,脉沉细。证属瘀血内阻,痰饮上犯,拟以活血祛饮,与当归芍药散加减:

白芍24克当归1O克川芎10克茯苓30克泽泻5克白术10克桂枝12克桃仁10克丹皮10克

结果:上药服5剂,诸症均减,血压亦下降为180/102毫米汞柱。继加减服用,十一个月自感无不适,血压为128/85毫米汞柱。

三、温经汤方

【方剂组成】吴茱萸10克当归、芎劳、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草各6克半夏10克麦门冬18克

【方解】既用吴茱萸汤去大枣加桂枝降逆止呕以驱胃之寒,又用麦门冬汤去大枣滋枯瞤燥以补胃之虚,另以当归、芎劳、芍药、阿胶、丹皮行瘀和血以调经脉。胃为生化之本,气血之源,胃气利则津血生,此为生新祛瘀兼备的治剂,故带下崩中、月事不调久不受孕者,并皆主之。

《金匮要略·妇人杂病》第9条:问日:妇人年五十,所病下利(血)数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师日:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。

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注解:《医宗金鉴》所谓“病下利”之“利”字,当是“血”字。就前后文义看,此说可信。带下,即指崩淋下血病。

大意是说,妇人年已五十,经血当止,今下血数十日不止,暮即发热为瘀血的表现。少腹里急、腹满,不只是虚寒,而亦有少腹急结瘀血的腹证在。手足烦热、唇口干燥亦不只津枯血燥,而必有瘀血的关系,故肯定此属带下的为病。其所以病此,是因其人曾经半产,瘀血在少腹久久不去的缘故,当以温经汤主之。

按:本方的应用面很广,并不限于此证。以其含有芎归胶艾汤、当归芍药散、吴茱萸汤、麦门冬汤诸方义及诸方的合并证,即本方的适应证。证情相当复杂,宜参照各方证而活用之,即可不误。

【辨证要点】芎归胶艾汤、当归芍药散、吴茱萸汤、麦门冬汤诸方证合并证者。 【验案】刘某,女性,23岁,病历号139194,初诊日期1964年9月23日。左手麻木、无力1年余,伴见头晕、身倦、时欲呕,口咽干不思饮,面色苍白无华,舌红无苔,脉细滑稍数。证属津血不足,瘀血阻滞,筋脉失养之证,为温经汤的适应证:

吴茱萸6克当归10克川芎6克党参10克桂枝10克阿胶10克丹皮6克生姜10克炙甘草6克半夏10克麦门冬18克

结果:上药服三剂,头晕、呕逆好转,继服lo剂,诸证已。 四、当归散方

【方剂组成】当归、黄芩、芍药、芎劳各30克白术15克 【用法】上五昧,杵为散,酒服3~6克,日再服。

【方解】此于当归芍药散去茯苓、泽泻,减芍药和白术的用量而加黄芩,故治当归芍药散证腹痛较轻,无水饮、或少有水饮而较烦热者。

《金匮要略·妇人妊娠病》第9条:妇人妊娠,宜常服当归散。 注解:妇人妊娠,无病无须服药。若贫血有热,可服此方以安胎。 【辨证要点】当归芍药散证腹痛较轻、或妊娠血虚有热 五、当归四逆汤方

【方剂组成】当归10克桂枝10克芍药10克细辛10克炙甘草6克通草6克大枣8枚

【方解】通草有通利血脉的作用,加入桂枝汤,同时加入细辛当归,去生姜,故治血气虚滞于内、荣卫不利于外,因而手足厥寒而脉细欲绝者。

《伤寒论》第315条:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆

注解:手足厥寒而元呕吐下利,或下利清谷等证,其非虚寒在里甚明。脉细欲绝,则为荣气不足,血少之应,故以当归四逆汤主之。

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按:此为桂枝汤的加减方,故主荣卫不利的外寒。与四逆汤、通脉四逆汤专以里寒为治者大异。此所谓厥寒,亦为伤寒之寒,以示寒之在外,与厥冷不同。本方治冻疮有验,亦由于寒伤于外也。

【辨证要点】手足凉表虚而里寒不甚者:。

【验案】郝某,女性,30岁,华北无线电厂工人,初诊日期1965年12月6日。四肢关节疼10余年,遇冷即发,近三四年来发作较频,常有头晕、四肢逆冷,天气刚冷手足即出现冻疮,口中和不思饮,苔白润,舌质暗红,脉沉细。此属荣卫不利,寒凝血滞之证,治以调荣和卫,温通气血,与当归四逆汤:

当归lO克桂枝10克白芍10克细辛lO克炙甘草6克通草6克大枣5枚 结果:上药服三剂,四肢觉温,继服20余剂四肢冷及关节疼消除。 六、当归四逆加吴茱萸生姜汤

【方剂组成】当归lO克炙甘草6克通草6克大枣8枚吴萸30克生姜24克 【用法】以清酒和水各半煎,温服,不能饮酒者,水煎也可。

【方解】于当归四逆汤加大量吴萸、生姜,故治当归四逆汤证而有吴萸生姜证者。

《伤寒论》第352条:若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。 注解:此承上条当归四逆汤证言,即是说,若上证其人更内有久寒证者,宜以当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

按:条文只言内有久寒者,未详其证,但由所加吴萸生姜观之,当不外有心腹剧痛、呕逆、头痛等证。

【辨证要点】当归四逆汤证更见心腹痛,呕逆、或头痛

【验案】李某,女性,36岁,病历号1915,初诊1966年5月6日。产后所患左偏头痛,已三年未愈,时心下痛,左上下肢酸胀,口干不思饮,有时恶心吐清水,苔白润,脉弦细。证属表虚饮盛,治以建中和荣固卫,更以温中化饮,与当归四逆加吴萸生姜汤:

当归lo克桂枝lo克芍药lo克生姜15克炙甘草6克细辛10克通草6克大枣6枚吴萸10克

结果:上药服四剂头痛明显减轻,心下痛未作.左上下肢酸胀亦减,上方增吴萸为12克继服七剂,已自感无不适。

七、当归生姜羊肉汤方

【方剂组成】当归10克生姜15克羊肉50克

【方解】当归活血定痛,生姜、羊肉养正补虚,故治血虚津枯而腹中痛者。 《金匮要略·妇人产后病》第3条:产后腹中疗痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝虚劳不足。

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注解:产后由于亡血而腹中疗痛者,当归生姜羊肉汤主之。以其有养正补虚作用,故亦治虚劳不足。又因能温中养血活血,故也治寒疝腹痛。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第18条:寒疝,腹中痛及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。

注解:此里急与小建中汤证的里急同,为血虚津枯的应征,故此腹中痛及胁痛,主要是血虚津枯所致,与乌头所主之沉寒疝痛不同,故以本方主之。

【辨证要点】血虚腹痛里急者。 八、赤小豆当归散方

【方剂组成】赤小豆90克(浸令发芽,曝干)当归24克 【用法】二味杵为散,浆水服3~6克,日三服。

【方解】赤小豆排痈肿脓血,当归养正祛瘀,此治诸疮有痈脓恶血者。 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第13条:病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得三四日,目赤如鸠眼,七八日目四眦黑,若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。

注解:病者脉数,谓患狐惑病人的脉数。脉数主热,但热不在表,故外无热,内有虚热,故只微烦而汗出,默默但欲卧,即默默欲眠目不得闭,卧起不安的简词。初得三四日,炎热初起,故目赤如鸠眼,七八日则已化脓,故目四眦黑。狐惑病本不欲饮食、恶闻食臭,若能食者,即脓已成之候也,赤小豆当归散主之。

按:此述狐惑病,亦有蚀疮在目者。

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》第16条:下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。

注解:下血。若先见血而大便后下者,此血来自肛门近处,故谓近血,赤小豆当归散主之。

按:近血在肛门属痔,以本方治其疮,故能治愈。 【辨证要点】诸疮有痈脓恶血者。 九、黄土汤方

【方剂组成】甘草、干地黄、白术、炮附子、阿胶、黄芩各10克灶中黄土24克 【方解】灶中黄土,也称伏龙肝,为温性收敛药而有止血的特能,伍以生地、阿胶协力止血,佐以甘草、白术理中燥湿。既用附子之大温,又用黄芩之苦寒,故治诸失血阴阳寒热交错互见而陷于虚证者。本方不仅治下血,也主吐血、衄

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》第15条:下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。

注解:下血,若先排便而后下血者,此血出自远处的胃肠,故谓远血,黄土汤主之。

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按:本条述证亦很不备,远血在脏,虽以止血为先务,但不定即须本方。若就各药主证言之,生地、阿胶皆兼补虚,当有赢疲、面色苍白等极虚贫血等证,有大量附子可能有肢寒,或厥冷脉微等阴寒征候。附子伍术当有水气痹痛、或大便微溏等证。与生地为伍,亦或有麻痹不仁。生地与黄芩合用而治热烦,尤其四肢当苦烦热以上诸证,虽未必一时俱见,但亦绝不能一无所见。应用时,伏龙肝常用至二三两,先煮数沸,澄清去滓留汤煎余药。

【辨证要点】大便溏而下血黑紫,兼见四肢冷痹反心烦热者。

【验案】王某,男性,39岁,病历号185193,1968年6月12日初诊。患胃脘痛,大便下血已九年未愈,经各种检查诊断为“结肠炎出血”。近症,时有黑便,时有黑紫血,常左腹痛及胃脘隐痛,晚上心烦口干思饮,但饮不多,纳尚可,但食不香,时有头晕,自感四肢发凉,苔白腻,脉沉细。证属饮久生热,伤络血溢,治以温化寒饮,养血止皿,与黄土汤加减:

生地24克党参10克白芍10克干姜6克当归10克川芎6克艾叶10克川附子6克炙甘草6克伏龙肝60克(煎汤代水)

结果:上药服九剂,腹痛胃脘痛已,便血渐止。 十、八味丸(又名肾气丸)方

【方剂组成】干地黄24克山萸肉12克山药12克 茯苓10克丹皮10克泽泻10克桂枝3克炮附子3

【用法】以上八味,末之,炼蜜和丸,梧子大,酒下十五丸,日再服。亦可水煮作汤剂。

【方解】主用生地,佐以补中益气的山药,和收敛固脱的山萸肉,以滋精气壮血脉。复以茯苓、泽泻利小便,以丹皮祛瘀血,桂枝通利关节,附子振兴沉衰,故此治瘀血水毒交互为患而陷于阴虚证,以至下焦痿痹、少腹不仁、小便不利、或失禁、或腰腿酸软、或痹痛、或虚热烦者。

《金匮要略·中风历节病》附方:崔氏八味丸治脚气上人,少腹不仁。 注解:少腹不仁,即指小腹部知觉麻痹。若脚气病上人少腹,致该体部麻痹不仁者,宜本方主之。

《金匮要略·血痹虚劳病》第15条:虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。

注解:虚劳病,若腰痛,少腹拘急、小便不利者,八味

按:少腹拘急与四逆汤的腹拘急,同属阴寒虚证。拘急在少腹为虚寒在下焦,故腰痛与小便不利,皆虚寒所作,因以本方主之。

注解:见苓桂术甘汤方

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《金匮要略·消渴小便利淋病》第4条:男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。

注解:五苓散证消渴而小便不利,今虽消渴而小便反多,竞饮一斗小便亦一斗,宜以八味丸主之。

按:本条所述,颇似今之糖尿病,但糖尿病用本方的机会很少,而反以石膏的配剂用之较多,宜注意。

《金匮要略·妇人杂病》第19条:问日:妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息何也?师日:此名转胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。

注解:转胞之胞,指膀胱言,转胞为病名,胞系即输尿管、膀胱、尿道等排尿系统。胞系了戾,谓排尿不痛快。

病无关胃,故饮食如故。烦热有二因,半由于津血枯燥,半由于小便不利,水不得下行,上压胸膈,阻碍呼吸,因而倚息不得卧,此病名转胞,即以胞系了戾而不得小便也,宜以本方使小便利即愈。

按:排尿不畅顺,多由肾气虚,气化不利所致。本方强壮补虚,使肾气旺,气化正常,而使排尿正常。用本方治子宫下垂亦常有验。他如老人小便失禁,男子阳萎,妇人带下等亦多用本方。总之下焦虚证多用之,名为肾气丸,即由于此。

【辨证要点】瘀血水毒交互为患而陷于阴虚证,以至下焦痿痹、少腹不仁、小便不利、或失禁、或腰膝酸软、或痹痛、或虚热烦者。

【验案】王某,女性,75岁,病历号5157,初诊日期1966年2月22日。左半身不遂已半年,近一月来尿频、遗尿、淋漓不尽,口于思饮,四肢逆冷,腰酸疼,苔白、脉沉细。证属肾气虚衰,气化不利.与肾气丸:

干地黄24克山萸肉10克山药10克茯苓10克丹皮10克泽泻18克桂枝3克制附片3克

结果:上药服一剂,诸证明显好转,继服六剂痊愈。 十一、炙甘草汤方

【方剂组成】炙甘草12克生姜10克人参6克桂枝10_克生地50克阿胶6克麦门冬15克麻仁12克 大枣10枚

【用法】以清酒和水各半,先煮八味,去滓,内阿胶烊消尽,温服。

【方解】本方又名复脉汤。以生地、麦冬、麻仁、阿胶滋津血于内;以桂枝去芍药汤调荣卫于外,尤其增量甘草、大枣,更加人参大补中气以资血气之源。此治津血枯燥而脉结代以动悸的良法,不过重用甘寒,方后虽有复脉之名,若虚脱的阴虚寒重证,脉微欲绝、或无脉者,本方不中与之。

《伤寒论》第177条:伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主

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注解:伤寒,由于过用汗、吐、下,亡津液、亡血液,以至血不足以养心,则心动悸。血不足以荣脉,则脉结代,宜以炙甘草汤主之。

《金匮要略·血痹虚劳病》附方(一):《千金翼》炙甘草汤治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者,十一日死。

注解:虚劳不足的病,若汗出而闷,脉结代心悸者,虽行动如常,若不治,则不出百日死。若已不能行动,病危急者。则于十一日死,治之宜本方。

按:久病虚极而脉结代心悸,确多凶险,亦只可与本方治之。如病还不十分危急者,亦间有得救者。肺结核后期多此证。平人脉结并不足虑,即不服药亦可自愈。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》附方(一)《外台》炙甘草汤治肺痿涎唾多,心中温温液液者。

注解:心中温温液液,即恶心剧甚心中烦恼的意思。病肺痿,若涎唾多,心中温温液液者,本方治之。

按:本方补虚瞤燥,若肺结核后期骨瘦如柴,往往有用之的机会。劳热咯血不止,以本方去桂姜治之有效。

【辨证要点】心动悸,脉结代气阴两虚者。

【验案】张某,女性,32岁,病历号153250,1965年3月12日初诊。心悸气短5年多,在哈尔滨市诊断为“风湿性脏病”,住院治疗5个月,关节疼痛缓解。但仍心慌惊悸,多梦,少劳即喘,二便如常,两颧红,苔白.舌有瘀点。脉沉细结代。证属气阴两虚,血不养心,治以两补,养血安神,与炙甘草汤:

生地30克麦冬12克火麻仁10克炙甘草10克党参lo克桂枝6克生姜10克大枣8枚生龙牡各15克阿胶10克(烊化)

结果:上药服用两个月,心慌心悸好转,走五六里地不感气喘,来信告之参加轻工作。

十二、酸枣仁汤方

【方剂组成】酸枣仁60克甘草3克知母6克茯苓6克川芎6克 【用法】以水四杯,煮酸枣仁,得三杯,内诸药,煮取一杯,温服。

【方解】酸枣仁一为收敛性的强壮药,尤其有强壮神经安神作用。本方用为主要药,取其补虚敛神以安眠,复以芎劳、甘草和血缓急,知母、茯苓解烦安悸,故治虚烦不得眠而心悸者。

《金匮要略·血痹虚劳病》第17条:虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。 注解:虚劳虚烦,暗示血虚而致的心烦悸,因致不得眠者,酸枣仁汤主之。 按:本方证的虚烦不得眠,与栀子豉汤证形似而实非。本方证的虚烦,虽烦而无热或少热,而栀子豉汤证的虚烦,则烦而多热。又本方证确属虚证,而栀子豉汤证只是胃中不实而其人并非真虚也,临证时须细辨之。

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【辨证要点】因血虚见心悸虚烦不得眠者。

【验案】张某,女性,65岁,病历号16248,1965年12月13日初诊。多年失眠,久治无效。现症:头晕、口干、心悸、心烦、汗出,轻时虽得暂时入睡,但梦扰连绵;重时则连续一二日不得暂时入眠,苔白,舌质红而少津,脉象虚数,左手为甚。证属阴血虚损,阳不得人于阴,治以养血益阴,敛阳入阴,与酸枣仁汤加减:

生枣仁30克知母12克茯苓15克川芎10克炙甘草6克生牡蛎24克生龙骨12克 结果:上药服三剂后,睡眠已稍安,但心悸烦,自汗出,头晕口干不欲饮等仍明显,上方加当归10克,白芍12克,桂枝10克,白术10克,继服三剂,一切症状均消,为巩固疗效,继服三剂。

第二十三章麦门冬汤类方

一、麦门冬汤方

【方剂组成】麦门冬30克半夏15克人参6克甘草6克粳米lo克大枣4枚 【方解】麦冬为一补虚瞤燥药,而有健胃镇咳等作用,本方用为主药,佐以人参、甘草、粳米、大枣补中益气,伍以半夏下气逐饮,故此治虚火挟痰因而咳逆上气、咽中枯燥、痰涎粘着不去者。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第lo条:火逆上气,咽喉不利,止逆不气者,麦门冬汤主之。

注解:上气,指咳逆喘息言。火逆上气,谓此喘咳由于火逆所致。咽喉不利,指咽喉枯燥,痰涎胶着不去,若止此火逆而下其气,则宜以麦门冬汤主之。

【辨证要点】咳逆上气、咽干口燥者。 二、竹叶石膏汤方

【方剂组成】竹叶10克克麦门冬30克人参lO克生石膏45~90克半夏15炙甘草6克粳米15克

【用法】以水先煮六昧,去滓,内粳米·煮米熟,汤成去米,温服。

【方解】此于麦门冬汤去大枣,加竹叶、石膏,故治麦门冬汤证热甚而烦渴者。 《伤寒论》第397条:伤寒解后,虚赢少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。 注解:伤寒病愈后,由于不善摄生,因而精气虚衰,故其人虚赢少气。若复虚热上炎而气逆欲吐者,宜以竹叶石膏

按:肺结核后期常现以上二方证,宜注意。 【辨证要点】虚赢少气、烦渴者。

【验案】吕某,女性,18岁,初诊日期1965年6月17日。因高热住院治疗.半月热仍不退,用激素治疗热退亦不明显。每天体温在38~39~C之间波动,症见身

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热、自汗、盗汗、恶心,呕吐,食入即吐,苔自,脉细数。胡老会诊,认为是津液大虚,必以养胃生津方能抗邪外出,与竹叶石膏汤

淡竹叶12克生石膏45克半夏12克党参10克炙甘草6克粳米15克麦冬15克生姜10克枣仁15

结果:服三剂,热退,呕吐止,自汗、盗汗亦止。他医用补中益气汤欲补其虚,又致大汗不止乃至虚脱,无奈输液救急。再请胡老会诊,仍给原方六剂诸证渐已。

第二十四章木防己汤类方

一、木防己汤方

【方剂组成】木防己14克生石膏40~90克桂枝lO克人参18克

【方解】木防己逐水饮,佐人参以治心下痞硬,桂枝以治气上冲,石膏解烦渴而主喘满,故治水饮、其人喘满、心下痞硬而烦渴欲饮者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第24条:膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之;虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

注解:支饮,即指咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿等的为证言。水饮自心下逆迫于膈因谓为膈间支饮,侵及胸肺,故其人喘满。胃虚饮聚,故心下痞坚。面色黧黑,为病水之征。其脉沉紧,为里饮之应。审证与脉明系水饮为患,宜以木防己汤主之。医不详审查,妄施吐下,故数十日而不愈,其症状仍在者,仍宜以木防己汤主之。若服后喘满解,按之心下已虚软者,则病即当愈;若按之心下仍坚实者,三日后,喘满复发,再与本方而不愈者,则宜木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤。

【辨证要点】喘满心下痞坚烦渴者。

【验案】辛某,男性,36岁,首都机场木工,初诊日期1965年6月16日。右手臂颤抖三四年,左手、腿亦有轻微颤抖,不能持物,每用力则颤动而酸疼,自觉精神紧张,时有心悸、怔忡不安,心下痞满,口渴思饮。曾以养血熄风,养肝柔筋等法及针灸治疗不效。苔白脉右弦,左沉弦。证属心下停饮、痰阻滞经络,治以温中化饮,因饮久化热,故佐以清标热,与木防己汤:

木防己12克,生石膏45克,桂枝10克,党参lO克,生龙牡各15克 结果:上药服六剂,心悸好转,继服三月手颤抖好转。 二、木防己去石膏加茯苓芒硝汤方

【方剂组成】木防己14克桂枝10克人参18克茯苓18克芒硝27克(分二煎用) 【用法】以水煮四味,汤成去滓,内芒硝,再上火煎微沸,温服,微利则愈。

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【方解】茯苓利小便,芒硝除坚满,于木防己汤去石膏加此二味,故治木防己汤证心下痞坚甚、二便不利而烦渴者。满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧;得之数十日,医吐下

注解:见木防己汤方。

【辨证要点】木防己汤证心下痞坚甚、二便不利者。 三、防己茯苓汤方

【方剂组成】防己10克黄芪lO克桂枝lO茯苓18克甘草6克

【方解】防己、茯苓利尿逐水,复以黄芪补虚实表,桂枝、甘草降冲气而和荣卫,表气实荣卫调则不使水气复留予皮中。此治皮水的正法,茯苓重用亦所以治四肢聂动者。

注解:皮水为病则四肢肿,正不足于表,故水气乃得据于皮肤中而不去。聂聂动,即微动状,。与瞤动同属水气的为患,若皮水病而四肢聂聂动者,宜以防己茯苓汤主之。

【辨证要点】四肢浮肿、四肢聂聂动者。

【验案】冯某,女性,30岁,病历号6422,1959年4月25日。发现慢性肾炎已5年,常四肢浮肿,腰痛,头晕或痛,月经量多后期,查P.s.P第一小时60%,第二小时10%,苔白厚腻,脉沉弦,证属气血俱虚,水气据于皮中,治以益气养血,调荣利水,与防己茯苓汤合当归芍药散加减:

防己10克茯苓24克桂枝10克生黄芪12克炙甘草6克当归lo克白芍12克川芎10克苍白术各6克猪苓10克生姜10克

结果:上药服六剂,服药期间诸症差,但停药浮肿又复发,继加减服用一月余,浮肿未再复发。

四、防己黄芪汤方

【方剂组成】防己10克黄芪12克炙甘草5克白术8克生姜8克大枣3枚 【方解】此与上方虽均主水气浮肿,但以无桂枝茯苓,故不治气冲肉瞤。以有白术、生姜、大枣,增量黄芪,则治胃虚于里而气更不足于外,见身重、汗出恶风的证候者。

《金匮要略·水气病》第20条:风水,脉浮,身重,汗 注解:脉浮为病在外,身重为有湿,表虚不固故汗出而恶风。

按:此脉浮汗出恶风,有似桂枝汤证,其实是由于表虚不固,与外感无关,故重用黄芪补虚即治。又此恶风极其敏感,虽居密室亦感风寒的来袭,与桂枝汤证亦易区别。

《金匮要略·痉湿喝病》第22条:风湿,脉浮,身重,汗 注解:解同上。

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《金匮要略·水气病》附方:《外台》防己黄芪汤治风水·脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上和,腰以下当肿及阴,难以屈伸。

注解:表无他病,指无头项强痛,身疼痛等表证言。水气集中于下体部,故但下重,从腰以上无异于平时,故谓为和,腰以下当肿及阴,以至两下肢难以屈伸者,本方治之。

【辨证要点】脉浮、汗出恶风、身重、身肿下肿重者。

【验案】姚某,男性,23岁,病历号183376,初诊日期1965年12月11日。65年5月发现肾小球肾炎,服激素治疗未能治愈,近仍乏力,纳差,心悸,双下肢浮肿,口干思饮,汗出恶风,苔白腻,脉细弦滑。尿常规:比重1.020,蛋白+++,白血球1~3,红血球15~20。证属里有水饮,外有表虚营卫不和,治以固表利水,与防己黄芪汤:

防己10克生黄芪12克炙甘草6克苍术10克生姜10克大枣4枚

结果:上药服三剂,小便增多,双下肢肿减,汗出减少。继加减服用一月,浮肿消除,唯感乏力,查尿常规:尿比重1.016,尿蛋白+,白血球0~1,红血球1~10,再继续随证治之。三月后查尿蛋白为±。

第二十五章薏苡附子散类方

一、薏苡附子散方

【方剂组成】薏苡仁,炮附子各等分 【用法】杵为散,每服3~6克,日三服。

【方解】薏苡仁昧甘微寒,有利尿排脓、消炎、止痛、解痹、解痉等作用,今与附子为伍,以治胸痹痛。

《金匮要略·胸痹心痛短气病》第7条:胸痹,缓急者,薏苡附子散主之。 注解:胸痹缓急者,谓胸痹痛时缓时急,而久不愈也,薏苡附子散主之。 【辨证要点】寒湿痹痛,胸痹疼痛,时缓时急者。 二、薏苡附子败酱散方

【方剂组成】薏苡仁30克附子6克败酱15克

【用法】杵为散,取6克,以水二杯,煎减半顿服,小便当下。用上药量作煎剂亦可。

【方解】此于薏苡附子散增大薏苡的用量,更加有祛瘀排脓作用的败酱,因治瘀血痈脓之变。

《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》第3条:肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之。

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注解:其身甲错,指腹皮如鱼鳞。腹皮外虽拘急,但按之则虚软无力。腹胀满虽形似肿状,但细按其腹内并无凝结物之感。脉数主热,今身无热,其为肠内有痈脓无疑,宜薏苡附子败酱散主之。

按:附子的配剂,其腹证,按之虚软无力,腹皮急,按之濡如肿状,即本方的腹证。又由于本条其身甲错的说明,活用于皮炎,痂癞等亦验,72年于河南曾治一女孩,手掌肿痒流黄水,即所谓鹅掌风的剧证,久治不愈,思与本方,因当时无败酱,即以生苡仁30克,附子6克为方与之,一剂知,连服六剂即复常,为效之速,实出意料。

【辨证要点】肠痈腹痛,皮肤甲错,或肿痒流黄水者。

【验案】董某,男性,10岁。头面及四肢发黄水疮,瘙痒而流黄水,此起彼伏,已两月不愈,曾用西药青霉素等消炎治疗无效。饮食如常而大便干燥,苔白厚,脉细数。此属内有瘀热,郁久成痈毒而发于外,为薏苡附子败酱散的适应证,与薏苡附子败酱散加味:

生苡仁30克制附片3克败酱草30克山栀10克连翘18克银花18克甘草6克 结果:上药服二剂,流黄水减,服六剂,黄水疮消失。 三、苇茎汤方

【方剂组成】苇茎30克薏苡仁18克桃仁10克冬瓜仁15克 【用法】水煎温服,当吐如脓。

【方解】苇茎亦一解热除烦渴之药,并有排脓作用、与薏苡仁、桃仁、冬瓜仁协力消痈肿而排脓,故治肺痈之有脓

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》附方(六):《千金》苇茎汤,治咳有微热,烦满,胸中甲错,是为肺痈。

注解:热壅于肺,故咳有微热而烦满。胸中甲错,为内有痈脓,宜本方治之。 按:以本方治肺脓疡确有验,热多增苇茎,脓多增苡仁,效缓亦可与桔梗汤合用。

【辨证要点】咳吐黄脓痰、微热烦满者。

【验案】王某,女,47岁,病历号62409,初诊日期1979年8月5日。咳嗽,咯吐脓痰反复发作1年余,经支气管镜检查确诊为:支气管扩张。近1周来,咳嗽,咯大量黄粘痰,纳差,口干不欲饮,胸闷,晚上身微热,恶寒,苔白腻厚,脉沉细滑。证属痰饮阻肺,郁久化热,治以化痰清热,与千金苇茎汤合桔梗汤加减:

鲜苇茎30克生苡仁15克桃仁10克冬瓜仁15克桔梗10克炙甘草6克杏仁10克苏子10克竹茹6

结果:上药服六剂,咯痰减少,身热,恶寒消除。原方加减服1月,咯痰基本消失。

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第二十六章猪苓汤类方

一、猪苓汤方

【方剂组成】猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶各10克 【用法】先以水煮四味,汤成去滓,内阿胶烊消,温服。

【方解】猪苓为一寒性有力的利尿药,而有消炎解渴作用,与茯苓、泽泻、滑石为伍,协力利尿,复用阿胶止血瞤燥,故治小便不利、或淋沥、或出血而渴欲饮水者。

《伤寒论》第223条:阳明病,脉浮而紧、咽燥,口苦、腹满而喘、发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊侬。舌上苔者,栀子豉汤主之;若渴欲饮水、口干舌燥者,白虎加人参汤主之;若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。

《伤寒论》第224条:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

注解:阳明病,由于汗出多,胃中燥而渴者,为白虎加人参汤证,则万不可与猪苓汤,因为猪苓汤利小便更使胃中燥,而渴当更甚。

《伤寒论》第319条:少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。

注解:小便不利,水谷不别,故下利。湿热上犯故咳而呕渴。心烦不得眠,猪苓汤利尿解热,故主之。

按:少阴病,往往传里为呕吐下利的太阴病,不过本方为寒性利尿药治阳热证,不治阴寒证,此所以冒之以少阴病者,不外证候有似少阴、太阴的并病,示人以鉴别之意,又本方解热消炎,故用于泌尿系炎症多效。加大量薏苡仁治肾盂肾炎、膀胱、淋疾、泌尿系感染等均有验。痛甚者可加甘草,灼热甚者可更加少量大黄。

【辨证要点】小便不利、或淋痛尿血而渴欲饮水者。

【验案】韩某,女性,31岁,病历号5157,1965年1月25日初诊。尿急、尿痛四个多月,13年前曾诊断为急性膀胱炎,治愈后有轻微尿痛,腰痛,未彻底治愈。去年11月又急性发作,尿频尿急,日达50余次,夜达30余次,尿时痛如刀割,有血丝血块,尿道灼热,腰痛腹胀,经服中西药不效,曾用益肾降火及补中益气等法也不效,近症:仍尿频,日10余次,尿痛热如刀割,左腰痛引及下肢亦疼,时头晕,心悸,少腹里急,口干渴甚,脉细数,苔白舌红。证属湿热瘀阻,治以利湿化瘀,与猪苓汤加减:

猪苓10克茯苓皮10克泽泻10克生苡仁45克滑石15克阿胶珠10克大黄1克

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结果:上药服三剂,尿色变清,尿道痛已,腰痛亦减未尽除,尿频减,脉仍细数,仍服上方,同时间服肾着汤,2月17日复诊时,已无不适,吃东西也增加一倍。

二、猪苓散方

【方剂组成】猪苓、茯苓、白术各等分

【用法】以上为散,饮服3克,日三服。不知可稍增。

【方解】此与上方同属利尿剂,因有猪苓并亦治渴,但有白术,故治胃中停饮。呕渴而小便不利者。

《金匮要略·呕吐哕下利病》第13条:呕吐而病在膈上,后思水者,解,急与之,思水者,猪苓散主之。

注解:饮上于膈则呕吐,故谓呕吐而病在膈上。吐后胃中干则思水,此时则呕亦必解,应急与水以和其胃,若思水不已者,猪苓散主之。

按:呕吐后,饮去胃中干则思水而呕止,饮多水聚则呕当复作,以是呕渴往复,无有已时。本方止渴逐饮为此证最理想的治疗手段。

【辨证要点】呕渴而小便不利者。 三、泽泻汤方 三、泽泻汤方

【方剂组成】泽泻45克白术18克 【用法】以水三杯煮取一杯半,分温再服。

【方解】泽泻与术虽均属利尿健胃药,但泽泻性寒,宜于热证,而术性温,宜于寒证。泽泻较术尤长于治水毒性的头冒眩,今取二药合用,故治胃中有水饮,小便不利而冒眩者。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第25条:心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。 注解:心下有支饮,即胃中有水饮,谓为支饮者,以头冒眩,为水上迫的征候也,泽泻汤主之。

【辨证要点】心下停饮见眩晕、小便不利者。 四、茯苓泽泻汤方

【方剂组成】茯苓24克泽泻12克甘草6克桂枝6克白术10克生姜12克 【方解】既用茯苓、泽泻、白术等大量利尿药以逐水饮,又用治呕的生姜和镇冲气的桂枝,另以甘草缓其急迫,故此治胃有蓄饮呕吐、气冲、小便不利而渴欲饮水者。

《金匮要略·呕吐哕下利病》第18条;胃反,吐而渴欲

注解:胃反,解见前,病胃反,吐后而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。 【辨证要点】呕吐、小便不利、渴欲饮水者。 五、甘草干姜茯苓白术汤方

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【方剂组成】甘草、白术各6克干姜、茯苓各12克

【方解】虽苓术并用,但以来自于甘草干姜汤,故反治小便自利。干姜重用伍苓术反更治湿痹,此方所以治肾着而腰以下冷痛也。

《金匮要略·五脏风寒积聚病》第16条:肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。

注解:古人以腰属肾,湿痹在腰,故名为肾着。腰被寒湿,故其人身体重而腰中冷,如坐水中,形如水肿状,但反不渴而小便自利,与一般的水气病不同,水不在胃,故饮食如故。病在下焦,故腰以下冷痛,腹重如带五千钱。此病多由于身劳汗出、衣里冷湿而久久得之者,宜以甘姜苓术汤主

按:以腰冷重为目的应用,本方于腰痛水肿、以及遗尿等证均有验。 【辨证要点】腰冷重小便自利者。

【验案】刘某,女性,16岁,外地串联学生,初诊日期:1966年lo月19日。自八岁遗尿,经中西医久治无效,串联至此,特来求医。自感无特殊不适,唯腰稍酸沉,苔白润,脉细缓。证属寒湿下注,治以温化寒湿,与甘姜苓术汤:

茯苓12克干姜10克苍术10克炙甘草6克

结果:上药服两剂证已,12月1日特来索处方以备后患。 六、茯苓杏仁甘草汤方

【方剂组成】茯苓18克杏仁12克甘草6克

【方解】茯苓利尿驱饮,杏仁下气定喘,甘草缓急,故此治痰饮而短气喘急、小便不利者。

注解:见橘枳姜汤方。

【辨证要点】咳喘胸闷、小便不利者。 七、牡蛎泽泻散方

【方剂组成】牡蛎、泽泻、蜀漆(暖水洗去腥)、海藻(洗去盐)、栝蒌根、商陆根、葶苈子各等分

【用法】以上七味,异捣,下筛为散,饮服2克,小便利,止后服。 【方解】牡蛎栝蒌瞤燥止渴,余皆逐水利尿之品,故此治水肿、渴而小便不利者。

《伤寒论》第395条:大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。 注解:伤寒病愈后,若其人从腰以下有水肿者,牡蛎泽泻散主之。

按:《金匮要略》谓:“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。”本方为一利尿药,故亦治腰以下肿,不过本方并不是所有腰以下肿的特效药,须适证用之乃验。

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【辨证要点】浮肿、小便不利而口渴者。 八、葵子茯苓散方

【方剂组成】葵子48克茯苓10克

【用法】上二味,杵为散,饮服2克,日三服,小便利则愈。

【方解】葵子甘寒利小便而有强壮作用,与茯苓为伍,用治妊娠有水气、小便不利者最为稳妥。

《金匮要略·妇人妊娠病》第8条:妊娠有水气,身重,小便不利,洒浙恶寒,起即头眩,葵子茯苓散主之。

注解:妊娠由于小便不利,往往水气外溢而浮肿,组织中有水气,故身重。身如被水,洒淅恶寒,里亦有饮,故起则头眩,宜以葵子茯苓散主之。

【辨证要点】妊娠浮肿者。

第二十七章其他类方

一、乌梅丸方

【方剂组成】乌梅300枚细辛48克干姜90克黄连134克当归42克炮附子48克蜀椒42克桂枝48克人参48克黄柏48克

【用法】以上九味,异捣筛,合治之。乌梅以苦酒渍一宿,去核、蒸之,捣成泥,和药令相得,以蜜和为丸如梧桐子大。先食饮服10丸,日三服,稍加至20丸。禁生冷、滑物、臭食等。今酌减用量作煎剂亦验。

【方解】既以黄连、黄柏清在上之热,又以辛附姜椒驱在下之寒。另以人参当归补其气血,桂枝降其冲气。妙在主用乌梅渍之苦酒,大酸大敛,一方面有助人参、当归以补虚,一方面有助黄连、黄柏以治泄,并还有以制辛、附、姜、椒的过于辛散。此为中虚寒自下迫,虚热上浮,固脱止利的治剂。酸苦辛甘并用,亦驱虫的妙法。

《伤寒论》第338条:伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为藏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为藏寒。蛔上人其膈,故烦,须臾复止。得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。

注解:脉微而厥,为虚寒之候,至七八日更进而周身肤冷,不烦而躁,无暂安时者,此为纯阴的脏厥,而非阴阳错杂的蛔厥。蛔厥者,其人当吐蛔,病此者静,不似脏厥的躁无暂安时,其所以复时烦者,以胃中寒,蛔上入其膈故烦,须臾蛔得暖而安,则烦亦即止。得食而呕又烦者,以蛔闻食臭出,因使呕且烦,故其人当自吐蛔,乌梅丸主之。本方不仅治上述的蛔厥,若久利不止者,并亦主之。

【辨证要点】厥逆、烦躁、或腹痛呕吐时缓时作,或虚寒久利者。

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【验案】索某,男性,57岁,初诊日期1965年7月16日。胃脘疼,心下痞满,腹疼腹泄2年余,西医诊断为过敏性结肠炎,长期服中西药物皆罔效,近服香砂六君子汤加减,诸症更加重。近1周来每日大便2~3次,质溏,伴见肠鸣、头疼、口苦咽干思饮,四肢逆冷,苔白腻,脉沉弦细。证属半表半里虚寒证,寒热交错,为乌梅丸的适应证,给予汤剂:

乌梅15克细辛6克干姜6克黄连6克当归6克制附片10克川椒10克桂枝10克党参10克黄柏6克

结果:上药服六剂,口苦减,四肢觉温,大便日1~2行。上药继服14剂,胃腹疼消除,大便日1行。

二、柏叶汤方

【方剂组成】柏叶、干姜、艾叶各10克 【用法】以水和马通汁煎,温服。

【方解】柏叶为一止血药。马通汁即马粪取水化开,以布滤汁澄清,此物亦善治吐衄,故本方实一强有力的止血药.但性偏温,宜于寒证,而不宜于热证。又马通汁秽臭难服,可以黄土汁代之,或加阿胶更佳。

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》第14条:吐血不止者,柏叶汤主之。 注解:服诸止血药而还吐血不止者,宜以本方主之。 【辨证要点】吐衄下血、烦热腹痛而脉无力者。 三、蜀漆散方

【方剂组成】蜀漆(洗去腥)、云母(烧二日夜)、龙骨各等分

【用法】以上杵为散,未发前以浆水服2克。温疟加蜀漆2克,临发时服3克。 【方解】蜀漆引吐除饮,为截疟要药,云母、龙骨补中镇静,此治牝疟胸腹动悸或烦惊者。

《金匮要略·疟病》第5条:疟多寒者,名目牝疟,蜀漆

注解:心为牝脏,心为痰阻,则多寒少热,因称之为牝疟,宜以蜀漆散主之。 【辨证要点】疟寒多热少者。 四、栝蒌牡蛎散方

【方剂组成】栝蒌根、牡蛎(熬)等分 【用法】上为细末,饮服2克,日三服。

【方解】栝萎根瞤燥止渴,与牡蛎为伍,故治虚热而渴、或胸腹动悸不安者。 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第7条:百合病,渴不差者,栝蒌牡蛎散主之。

注解:百合病复成渴者,经过百合洗法的治疗而渴不解者,宜以栝蒌牡蛎散主之。

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【辨证要点】虚热而渴、或胸腹动悸者。 五、百合地黄汤方

【方剂组成】百合7枚生地黄汁一杯

【用法】以水洗百合,渍一宿,当白沫出,去其水,更以泉水煎取一杯,去滓,内地黄汁,煎取一杯半,分温再服。中病勿更服。大便当如漆。

【方解】百合甘平,补中益气.利大小便。与生地为伍,故治血证而虚热者。 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第5条:百合病,不经吐下发汗,病形如初者,百合地黄汤主之。

注解:百合病是病名,《金匮要略》谓:“。论日:百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食,复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,欲饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐、利,如有神灵者,身形如和,其脉微数……。”

本条所谓病形如初,即以上之证,还未经吐下、发汗等误治而有所变化的意思,则宜以百合地黄汤主之。

按:百合病,即全身性的血脉病,如上所述“意欲食复不能食,欲卧不能卧,欲行不能行,常默默”等等,显然是无暂安时的精神失常证。此与桃核承气汤证的其人如狂一样,均属瘀血为患,只是证有虚实罢了。方后谓“大便当如漆”,即是服药驱下瘀血的效验。口苦、小便赤,其脉微数,亦正是虚热的为候,本方解虚热并兼祛瘀血,故主之。

【辨证要点】百合病口苦、小便赤、脉微数者。 六、猪膏发煎方

【方剂组成】猪膏72克乱发(如鸡子大)3枚

【用法】上二味,和膏中煎之,发消药成,分再服,病从小便出。 【方解】猪膏瞤燥通便,乱发利尿,故治大便难而小便不利者。 《金匮要略·黄疸病》第17条:诸黄,猪膏发煎主之。 注解:诸黄以一方主之不合理,可能有脱简。

《金匮要略·妇人杂病》第22条:胃气下泄,阴吹而正喧,此谷气之实也,猪膏发煎导之。

注解:胃气下泄,本宜出后阴,但由于谷气实,大便难,因致阴吹有声,以本方导使大便通畅即治。

按:此证妇人多有宜注意。

【辨证要点】少腹满、大便干结、小便不利者。 七、文蛤散方 【方剂组成】文蛤

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【用法】上一味,杵为散,以沸汤送服3克。

【方解】文蛤,《神农本草》谓“主恶疮蚀五痔。”其为一寒性收敛药甚明。寒能解燥,敛能养液,当治津液枯燥而渴欲饮水不止者。

《金匮要略·消渴小便利淋病》第7条:渴欲饮水不止者,文蛤散主之。 注解:渴欲饮水,虽饮而渴不止者,文蛤散主之。 【辨证要点】渴欲饮水者。 八、矾石汤方

【方剂组成】矾石18克

【用法】以浆水煎三五沸,浸脚良。

【方解】矾石收涩,用以浸脚,可有燥湿祛水之效,可能为宋人所附。 《金匮要略·中风历节病》第12条:矾石汤治脚气冲心。 注解:脚气痿弱不仁,而气上入冲心者,宜本方洗之。 【辨证要点】脚气痿弱不仁、气上冲心者。 九、蛇床子散方 【方剂组成】蛇床子仁

【用法】为末,以白粉(即铅粉)少许,和令相得,如枣大,绵裹内之,自然温。 【方解】蛇床子苦平,有温子脏、逐寒湿,疗阴中肿痛等作用。铅粉杀虫、杀菌,合为坐药,当治阴中寒下白物,或有肿痛湿痒者。

《金匮要略·妇人杂病》第20条:妇人阴寒,温阴中坐药,蛇床子散主之。 注解:阴寒,即阴中寒,暗示有白物或湿痒诸证,宜温中坐药,本方主之。 【辨证要点】妇人阴部寒湿肿痛、或瘙痒下白浊者。

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