康复医学科医疗文书书写规范(完整资料).doc

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康复医学科医疗文书书写规范

1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量，保障医疗安全。

2.范围:康复医学科全体医护人员

3.定义:无

4.内容

4.1总则

4.1.1康复医疗相关文书遵从医院《院病历书写制度》,符合康复医学专业特点,能够

体现我院康复医学诊疗技术水平。

4.12康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单。检查中请单与报雪单。相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度。与意见评价表等。

413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

4.14在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,标准与要求参

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照《病历书写规范》并体现康复专业特色。

4.15在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目(如PT、OT、ST等)进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录。

4.1.6定期组织医疗文书书写培训及考核。由三级医师、主管治疗师负责考,未通过考

4.1.7科室质量管理小组对康复医疗文书进行质控管理,定期进行质量评价与反

4.1.8医疗文书质控标准:见医院病历査核系统。

4.1.9折书写人员质:参照《住院病历书写制度,康复治疗记录由获得康复治师

资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程,

42康复住院历书写要求?(4.p3.2C1)

421入院病历书写

4.211一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者

42,12主诉:主要就诊症状及时间

42.13现病史:发病尿因、过程,时间、治疗经过、日目前存在的间题等。

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4.2.14过去史、个人史、婚烟史、位病史:既柱疾病,手术史,物过驶史,性格,

暗好,婚状况,家遗传及相关买等

4215体格检查

42.15.1书写体格检查前,应做详细的体格查体,先们作一般检查,再作局部检貴,

突出患者肢体功能及原发疾病的体格特让

42.15,2体格检查以神经内科查体模版为标准,充实康复医学科相关功能检查内

容,如:肌力、肌张力,关节活动度度、建反射、病理反射等

42153点记录与康复治有关的阳性体征和有鉴别息义的阳性体征

42.16轴助检查:记录有关的实验室查,注明检查日日期

421,7

4.2.1.7.1原发读病的论,第一像断与主要论断突出、明确

421.72断时,先写吸理疗的病名,再写其他重要疾病名称

42173。功能障诊断应分列其后,以使后期来复治疗有据可导

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42.1.74既往所疾日前仍有影响的应列与诊所

4.2.2再入院患者病历

4.2.2.1再入院患者是指同一疾病再次入院的患者。

42.2.2再入院患者病历应在现病史中重点记述既往相关疾病的诊疗过程及结果、出院

后的医执行情况。

422.3再入院患者病历其他要求与新入院患者要求相同。

423病程记录

4.2.3.1病程记录为后续诊疗的记录依据,是动态观察悲者病情变化的指标,应详细、

认真记录

4.232病程记录分类:首次病程记录、病程记录、主治医师查房记录,副主任医师查

房记录、主任医师查房记录、康复评定记录等

4.2.3.2.1首次稱程记染(转入记录康复医师对每个康复患者有明确确诊断与功能

估、并制定康复计划:该康复治疗计划体现康复医师、治疗师、护

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悲着及家属共同落;(4、12//C4)C4,122-/Cg)

4.2.3.2.2病程记录:体现三级医师查房制度,记录思者病情及复承受能力评估、情变化的处理,检查结果回报、分析,医调整、复训练进展情况

上级医师查房意见等C42,2-C3)

4.23.23康复评定记录:由副主任医师以上主持,定期开展评定记录,体现各亚专

业相关治疗方案、进展情况、存在问题、请整方案,主持人总结分析

4,2.4医患沟通记录(.121C2)

42.4.1沟通记录应实事求是、条理清断,应向患方详细讲解相关内容并确认知晓,根

据病情需要及诊疗需需要,可随时子以患方沟通

42.42医患海通中体现向患者及家属说明康复治疗方案的内容、目的,方性、预期

目标,禁忌症、住院周期、顾预后预测、患方知晓参与井a确W/2.2。1(q

4.25出小结出院小结除按照院级要求外,需体现出院患者后的康复训练方案,是

期复珍指(、/2.21B)

4.2,6会诊记录

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42.6.1有具备资质(主治医师)的康复医师对临味科室住想者进标康复评估、制定

康复方案,并与主管师,患方沟通确认:5(412、3、C2)

42.62民有资质的康复治疗人员对蟲者进行相关宣教、进一步评估、康复治疗并记录

4.27康复医瞩

4.2.7,1疗法名称,用全称或统一代号

4.272.治疗部位,体表部位或器名称。

4.2.7.3治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等,

4,2,74剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表示,高频电用无热量,微热量,

温热量表示。(具有资质的康复治疗人员根据患忠者调整)

42.75治疗时间,频度,次数,

4.27.6医师签名、日期

4.3康复医学科门诊病历书写要求?(4,/2.3,2C1)

4.3.1基本要求:书写时字迹清楚、文字简练、内容客观直实

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4.32初诊病历书写

4.32.1一般项目:名、ID号,性别、年验、职业,工作单位或住址

4.3.2.2主诉:主要症状及时间

43.2.3现病史:发病原因,过程,时时间,治疗经过,目前存在的问题等

43.24过去史和个人史:既往疾病,手术史,药物过数史,性格。好等

4.3.2.5检查

4.3.25.1先作一殷检查,再作局部检查

4.3252重点记录与康复治疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征

4.3253记录有关的实验室检查,注明检查日期。

43254诊断时,先写需要理疗的病名,再写其他重要族病名称

4.3.3康复医

43.3.1疗法名称,用全称或统一代号

433.2治疗部位,体表部位或器官名称

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43.33治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等

4.33.4剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表示,高电用无热量,微热量,

温热量表示

433.5治疗时间,度,次数

4.3.3.6医师签名

4.33.7就诊日期

434复诊病历

4.3.4.1复诊日期,写明年,月,日。

4342治疗方法和次数

4343主要症状变化情况,治疗反应

4,34.4检查时与初诊对比,如功能分级、肌力分级,关节活动度等有无变化,有关的

实验室检查变化也需写清

4.3.45处理包括连续治疗,改变治疗方法或停止治疗

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4.4康短乎病历书写要求(4.2-3.30

44,1内容

4.4.1.1包括患着的一般资料;姓名、ID号,性别,年等

44.1.2患者主要病史,日前一股情况、主要问题,治疗反应及其它

4.4.13康复评定:根据患者实际情况,依据国内通用的功能障评定量表(具体见康

复医学科常用表单清单)对患者进行康复评足

4,4.14根据评定结果,食用物環方方方法,作业治存方法,、有语治方法,统(4/2-43()

复治并方法、物固子治对方法、康复备等,并将治行记录在病历中

4.415康复治疗记录应包含患者治疗后及治疗过程的主观、客观反跳、舒适度、治

疗内容、治疗效果,患者及家属的愿与意见等,并及时调整治疗方案

4.4.1.6首次病程记录还应体现康复治疗团队集体查房,患者的出院任务目标及近期康

复训练目标。患者近期康复训练目标达到后应及时修改任务目标并在治疗记录

中体现,到期未达到应有原因分析并重新制订下一阶段任务目标

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4.4.1.7定期为思者进行中期评定,根据患者治疗的承受能力、治疗效果,舒适程度、一

患者的配合情况及时调整治疗方案,签康复训练效果、舒适程度、愿望与意

评价表,分析治疗有效及无效原因,提出改进方法艇复治疗不能耐受,调

整治打力条;康复治疗无效者,根据无效中止程序停止治疗;康康复效某最著,

续技照康复方案进行治疗,少(42·2C3

4.4.1.8患者出院或结束治疗时对患者进行末期评定,并为患者提供家庭或社区康复方

案

4.4.1.9每月汇总分析康复治疗的有效率、差错率、病历书写的合格率、评定率等。

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