见 证 记 录
试验表3
编号：
工程名称： 郑州高新区青梅街（红杉路-翠柏路）道路及排水工程
取样部位： 道路面层
样品名称： 沥青混凝土混合料 取样数量： 50kg
取样地点： 沥青混凝土拌合站 取样日期： 2017年8月10日
见证记录：
沥青混凝土拌合站，在监理见证下取碎石、石油沥青、矿粉等原材料，送试验室检验做配合比试验。
有见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
填制本记录日期： 2017年8月10日
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