昭 通 西 南 医 院
腰椎间盘射频消融术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
诊断：
手术治疗方案：
1、手术方式：
2、麻醉方式：
一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况：
1、麻醉并发症；2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式；3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术；4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段；5、椎间隙感染、血肿等；6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题；7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。
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二、需要说明的问题：
1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。
2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。
3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，髓核脱出的一个病症。伴随它的还有棘上韧带炎（劳损），腰背肌肉、筋膜炎（劳损），小关节韧带炎（劳损、松弛），骶髂韧带炎（劳损），局部软组织无菌性炎症、水肿，皮神经卡压等多种疾病。上述疾病与椎间盘术后遗留腰腿痛，腰椎侧弯等现象，需要较长期辅助综合治疗配合功能锻炼，方能达到较好的疗效，并逐渐康复。
4、术后严格遵医嘱，否则影响疗效。本次手术治疗的是 ，若干年以后同节段对侧突出或相邻节段的椎间盘突出，是疾病的另一种表现，而不是复发。
最后患者本人明确表示同意做此手术。
患者/法定监护人/委托代理人签字：
年 月 日
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主治医师或获得授权的医务人员签名：
年 月 日
科主任（上级医师）签名：
年 月 日
昭 通 西 南 医 院
小针刀手术知情同意书
患者姓名： 性别 ： 年龄 ： 床号： 住院号：
诊断：
手术治疗方案：
1、 手术方式：
2、 麻醉方式：
尊敬的病友：
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您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为了建立一个医患之间的和谐环境，为了您的及时有效治疗，请您认真理解以下条款，如同意，请签字确认。
一、患者如果有其他器质性疾病的合并症，或有某种不适感，请主动如实告知。
二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病，应视为正常现象，纯属巧合，与针刀治疗无
关。
三、我们的针刀疗法犹如针灸，并无痛苦，只有短暂的酸胀感，不会产生太大的刺激，但由于个别患
者心理紧张，或因特殊的个体因素等原因，在初诊或复诊时，假如万一出现不可预测的意外情况，
（如：心、脑血管病变、精神性病变发作等等）。这是极少数人的特异性体质引起，其不良后果
与我们无关！
四 、我们为你的健康只能尽力，而不能保证一定能够治好你的疾病。
五、因个体差异及某些不可预料的因素，在术中术后可能发生的意外，并发症及预后向你告知如下：
1、麻醉意外，如：麻药过敏、中毒等。2、术后感染，如针孔，深部间隙。3、术中脊髓、血管神经损伤出现相应功能障碍等。4、术后症状无改善或加重，或可能患者存在有潜伏未发现的其他疾病导致病情的变化。5、疗效不明显，术后复发及其他难以预料的意外发生（个体差异）等。6、病情严重，体质虚弱，耐受酸胀感极差
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患者，治疗可能失败。7、你有权知道该疗法的性质、目的及其危险性，有权选择同意或拒绝已拟定的治疗方案。8、作为患者（及患者家属、关系人），医师已向我做了详细的解释，并已充分了解小 针刀疗法是目前适当的选择。但是，仍然存在无法保证一定能够达到预期的治疗效果对此表示理解。愿意接受和配合医生给我做小针刀微创松解疗法。我已经仔细阅读以上条款，并且已知情，我自愿签字同意医生为我施行小针刀微创松解疗法，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用，不要医师负责。
附:治疗后请注意以下事项：
1、针刀治疗一次，7—15天后复诊（门诊患者），3—5次为一个疗程。
2、走出治疗室，应适当休息一会。若有乏力、恶心、头昏、胸闷等不适症状，半小时内不要离开侯诊室，防止术后晕针的发生。
3、治疗后，当天不宜进行局部热敷、理疗及按摩等其他任何治疗，以防治疗部位 有水肿或血肿的发生，否则责任自负。
4、术后常规服用抗生素和消炎止痛药物等配合治疗3天以预防感染和减轻术后不适感及疼痛。
5、治疗后遵守医嘱，按时复诊，严格注意休息和防寒保暖；注意患处勿负重；三天后始可适当活动或循序渐进地锻炼。
6、施术部位2天内须避免洗澡水等污染，保持针孔处清洁，以防感染。
7、治疗后局部有疼痛加重现象，应为正常反应，特别腰腿痛患者，腰痛治疗后减轻（或腰痛不明显减轻），
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下肢症状可能反而加重，最后自上而下消退，此属正常现象，不必担心和误解。
本协议适用于初诊、复诊治疗全过程。最后患者本人明确表示同意做此手术。
谢谢您的合作！ 预祝您早日康复！
患者/法定监护人/委托代理人签字：
年 月 日
主治医师或获得授权的医务人员签名：
年 月 日
科主任（上级医师）签名：
年 月 日
云南省昭通西南医院
手术同意书
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姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
患者于 年 月 日入住我院外科。术前诊断为： 。根据诊断与手术指征决定拟行在“ ”。术中、术后可能发生以下并发症：1、麻药过敏性反应，麻醉意外；2、心律失常、心血管意外、心跳与呼吸骤停、心衰、脑血管意外；3、气胸、肺栓塞、肺淤血、呼吸衰竭、呼吸骤停、气管插管损伤、呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳潴留；4、脊髓、神经损伤，硬膜外腔出血、感染、全脊髓麻醉；5、大出血、休克、心脏与呼吸骤停、肝肾功能衰竭、呼吸与循环衰竭；6、损伤血管、神经、尿道、海绵体、龟头等；7、阴茎缺血坏死、阳痿、早泄、性功能障碍、术后瘢痕形成、勃起性疼痛，皮下脓肿、皮下血肿、败血症、脓毒血症、代谢性酸中毒；8、切口感染、窦道、漏管、脂肪液化、线结反应、切口裂开及不愈合；9、原有疾病的复发或加重；10、其它难以预料的一些并发症。
病方 已认真阅读以上 10项 内容。以上的术中、术后可能存在的并发症向患者及家属作了详细的说明，患者及家属已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术治疗。
患者（或家属）签字：
手 术 医 师 签 字：
年 月 日
云南省昭通西南医院
手术同意书
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姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
患者于 年 月 日入住我院外科。术前诊断为： 。根据诊断与手术指征决定拟行在“ 。术中、术后可能发生以下并发症：1、麻药过敏性反应，麻醉意外；2、心律失常、心血管意外、心跳与呼吸骤停、心衰、脑血管意外；3、气胸、肺栓塞、肺淤血、呼吸衰竭、呼吸骤停、气管插管损伤、呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳潴留；4、脊髓、神经损伤，硬膜外腔出血、感染、全脊髓麻醉；5、大出血、休克、心脏与呼吸骤停、肝肾功能衰竭、呼吸与循环衰竭；6、术中损伤邻近组织或器官。7、术中或术后伤口出血。8、术后伤口感染经久不愈，术后肛门狭窄或失禁。9、术后瘢痕挛缩疼痛。10、其它难以预料的一些并发症。
病方 已认真阅读以上 10项 内容。以上的术中、术后可能存在的并发症向患者及家属作了详细的说明，患者及家属已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术治疗。
患者（或家属）签字：
手 术 医 师 签 字：
年 月 日
云南省昭通西南医院
手术同意书
姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
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患者于 年 月 日入住我院外科。术前诊断为： 。根据诊断与手术指征决定拟行在“ ”。术中、术后可能发生以下并发症：1、麻药过敏性反应，麻醉意外；2、心律失常、心血管意外、心跳与呼吸骤停、心衰、脑血管意外；3、气胸、肺栓塞、肺淤血、呼吸衰竭、呼吸骤停、气管插管损伤、呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳潴留；4、脊髓、神经损伤，硬膜外腔出血、感染、全脊髓麻醉；5、大出血、休克、心脏与呼吸骤停、肝肾功能衰竭、呼吸与循环衰竭；6、损伤血管、神经、肌腱等；7、术后瘢痕形成、双上肢功能障碍、术后复发、皮肤坏死需要植皮、需要二次手术、长期疼痛、双上肢不能抬起、皮下脓肿、皮下血肿、败血症、脓毒血症、代谢性酸中毒；8、切口感染、窦道、漏管、脂肪液化、线结反应、切口裂开及不愈合；9、原有疾病的复发或加重；10、其它难以预料的一些并发症。
病方 已认真阅读以上 10项 内容。以上的术中、术后可能存在的并发症向患者及家属作了详细的说明，患者及家属已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术治疗。
患者（或家属）签字：
手 术 医 师 签 字：
年 月 日
云南省昭通西南医院
手术同意书
姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
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患者于 年 月 日入住我院外科。术前诊断为： 。根据诊断与手术指征决定拟行在“ ”。术中、术后可能发生以下并发症：1、麻药过敏性反应，麻醉意外；2、心律失常、心血管意外、心跳与呼吸骤停、心衰、脑血管意外；3、气胸、肺栓塞、肺淤血、呼吸衰竭、呼吸骤停、气管插管损伤、呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳潴留；4、脊髓、神经损伤，硬膜外腔出血、感染、全脊髓麻醉；5、大出血、休克、心脏与呼吸骤停、肝肾功能衰竭、呼吸与循环衰竭；6、损伤血管、神经；7、术后瘢痕形成、术后复发、皮肤坏死需要植皮、需要二次手术、长期疼痛、皮下脓肿、皮下血肿、败血症、脓毒血症、代谢性酸中毒；8、切口感染、窦道、漏管、脂肪液化、线结反应、切口裂开及不愈合；9、原有疾病的复发或加重；10、其它难以预料的一些并发症。
病方 已认真阅读以上 10项 内容。以上的术中、术后可能存在的并发症向患者及家属作了详细的说明，患者及家属已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术治疗。
患者（或家属）签字：
手 术 医 师 签 字：
年 月 日
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手术通知单
姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： 床号：
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术前诊断：
预作手术时间：
麻醉方式： 麻醉医师：
拟行手术： 手术医师：
助手： 护士：
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治 疗 单
姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： 床号：
入院诊断：
治
疗
方
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案
医师：
年 月 日
云南省昭通西南医院
病重（危）通知书
姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： 床号：
尊敬的患者家属或患者法定监护人、授权委托人：
你好！你的家人 现在我院 科住院治疗。
目前诊断为： 虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝；3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4、弥漫性血管内凝血（DIC）；5、多器官功能衰竭；6、糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7、其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者的生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、胸外心脏按压、转上级医院抢救治疗等措施。
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根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得你同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必须的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请你给予理解并积极配合医院的抢救治疗。
如你还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请你留下准确的联系方式，以便医护人员随时与你联系沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属给予理解。
医师陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者法定监护人、授权委托人详细告知。
医师签名： 签署日期 年 月 日 时 分
患者家属或患者法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解患者病情危重，并同意医护人员进行（同意划√，不同意划X）：
气管切开 呼吸机辅助呼吸 电除颤 胸外心脏按压 其他有创抢救措施 药物性治疗
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对拒绝救治所发生的一切后果由我们自行承担责任与医院无关。 患者家属或患者法定监护人、授权委托人签名： 与患者关系： 签署日期 年 月 日 时 分 注：病危（重）通知书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患方保存。 云南省昭通西南医院
出 院 证
姓名： 性别: 年龄: 科别: 住院号: 床号: 单位或家庭住址： 联系电话： 入院日期： 出院日期： 共住院 天 入院诊断: 出院诊断： 14
诊 疗 经 过 治疗结果：治愈 好转 无效 死亡 其它 出 院 医 嘱 医师签名： 科主任签名： 年 月 日 15
注：1、未盖本院医疗专用章无效2、如有涂改无效。
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疾病诊断证明书
姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： 床号：
单位或家庭住址：
联系电话：
入院日期： 出院日期： 共住院： 天
病
情
摘
要
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诊 断 医 嘱 及 建 议 医师签名： 科主任签名： 年 月 日 注：1、未盖本院医疗专用章无效2、如有涂改无效3、只做疾病证明，不得做其它证明使用。 17
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