申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：
非煤矿矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
延 期 申 请 书
申请单位 取证单位
联 系 人 联系电话 填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
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填 写 说 明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填
写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其
余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。 三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地
址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应
当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
1． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、
××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采； 2． 尾矿库填写：尾矿库运行；
3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；
5． 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井
下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表
人用钢笔或签字笔签字。
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名 称 申 请 单 位 地 址 邮政编码 工商注册号 登记机关 法定代表人 安全负责人 名 称 地 址 邮政编码 主要负责人 安全负责人 从业人数 463200 党林升 邓淼 463200 河南省豫南水泥有限公司 河南省确山县确正路1号 从业人数 专职安全管理人员数量 登记日期 经济类型 移动电话 移动电话 有限责任公司 3 9348D 驻马店市工商行政管理局 党林升 邓淼 办公室电话 办公室电话 河南省豫南水泥有限公司石灰石矿 河南省确山县确正路1号 单位类型 移动电话 移动电话 金属非金属矿 办公室电话 办公室电话 专职安全管理人员数量 以下由金属非金属矿山企业填写 采矿许可证 开采矿种 取 证 单 位 设计服务年限 独立生产系统安全现状评价/安全标准化 原安全生产 许可证 发证机关 驻马店市国土资源局 证号 C5 有 效 期 二0一二年 二 月二十七日— 二0一七年二月二十七石灰岩 129 设计生产能力 32 评价/评定单位 评价/评定时间 评价结论/评定等级 发证机关 证 号 有 效 期 开采方式 露天开采 32 实际生产能力 河南省安全生产监督管理局 （豫）FM安许证字[2014]XQLC320Y2 2014 年5月27日—2017年5月26日 以下由地质勘探单位填写 发证机关 地质勘查 资质证书 证 号 资质范围 有 效 期 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 资质等级 年 月 日— 年 月 日 年 月 日— 年 月 日
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以下由采掘施工企业填写 发证机关 矿山工程施 工资质证书 证 号 资质范围 有 效 期 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 资质等级 年 月 日— 年 月 日 年 月 日— 年 月 日 以下由尾矿库单位填写 库 类 型 筑坝方式 设计库容 设计总坝高 初期坝长 堆积坝长 设计服务年限 安全现状评价/安全标准化 □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 □上游式 □下游式 □中线式 万m 已堆积尾矿米 初期坝高 1： 3 万m 实际干滩长度 米 堆积坝高 排洪方式 安 全 度 3米 米 米 初期坝外坡 米 堆积坝外坡比 1： 评价/评定单位 评价/评定时间 评价结论/评定等级 库等别 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 采矿许可证 （采油、采气单位填写） 以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 发证机关 证 号 有 效 期 评价单位 年 月 日— 年 月 日 年 月 日— 年 月 日 安全现状评价 评价时间 评价结论 原安全生 产许可证 发证机关 证 号 有 效 期
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申请许可 范 围 河南省豫南水泥有限公司石灰石矿露天开采年产32万吨石灰岩安全生产许可证延续。 取证单位 意 见 主要负责人（签字盖章） 年 月 日 申请单位 意 见 法定代表人（签字盖章） 年 月 日
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