护理质量管理委员会第一季度会议纪要
时间：2012年4月5日 地点：医院小会议室
参加人员:医院护理质量管理委员会全体成员 会议内容:
一、通报第一季度护理质量检查情况，并对存在问题进行原因分析，提出整改措施（详细内容见护理质量情况通报）
二、通报第一季度护理缺陷（差错）情况，并对存在问题进行原
因分析，提出整改措施
第一季度发生护理缺陷有：
医嘱处理缺陷：转抄医嘱缺陷如：误把0.9%的生理盐水转抄成5%葡萄糖
口服药发放缺陷: 两个病区都有不及时发放口服药的情况输液缺陷: 错输液体，不执行“三查七对”误将另外一个
病人水输给这个病人（无不良后果），还有病人输液没使用巡视卡，巡视卡记录不规范，点滴速度与实际不相符
配置药物的缺陷：有的护士抽取药液不干净，造成用药剂
量不准确，用物配置者不签名及执行时间。
护理处置缺陷：科室自备包内器械清洗不干净，有血迹，
锈渍，有的需要用抗凝管采血的使用却普通试管，打包时有时漏放化学指示卡。
护理观察、记录缺陷：有的护士监测护理数据不准确、不
真实、有弄虚作假现象，如：体温记录单上的数据与原始记录不相符。
消毒隔离缺陷：有的科室消毒液到期未及时更换；有的紫
外线灯管灰尘较多影响消毒效果；有的科室空气消毒不及时登记；有的无菌物品浸泡消毒液面不够。
综上所发现的护理缺陷原因分析：
与工作责任心不强，缺乏安全意识有关：极个别护士缺乏
工作责任心，安全意识淡薄，缺乏自我约束力和慎独精神，不能严格遵守工作制度和按照操作规范办事，导致缺陷发生。
与临床经验少，业务水平低有关：本院年轻护士多，学历低，能力差，缺乏分析，判断解决问题的能力。
护士长对了年轻护士管理不到位：抓日常事务时间多于管理时间。
少数护士“三查七对”流于形式：操作不能严格执行“三查七对”，无菌操作观念差。
整改措施
护理部健全各项制度，特别是护理工作核心制度（准备4月份下发）各科室认真组织学习。
各科室要执行护理安全隐患排查制度，每月无论有无缺陷都要进行排查，及时发现隐患，尽力将缺陷消除在事前。
护士长要认真履行职能，勤检查，勤督促，对差错隐患早发现，早杜绝。
实行全面质量控制，充分发挥质控组织作用，遵循护理质量
标准，防控结合，以防为主，全面控制护理质量。
三、组织委员讨论护理工作核心制度 1、 护理质量管理制度 2 、查对制度 3、 重危病人抢救制度 4、 分级护理制度 5、 护理操作前告知制度 6、 静脉输液管理制度 7、 输血、输液反应报告制度 8、 交接班制度 9、 健康教育制度 10、 医院饮食管理制度 11、 消毒隔离工作制度 12、 护理文件管理工作制度 13、 物品、药品、器械管理制度 14、 病区安全管理制度 15、 差错事故防范上报制度 16、 护理投诉处理制度 17、 医疗废物分类管理制度 18、 护理查房制度
护理质量管理委员会第二季度会议纪要
时间：2012年07月09日 地点：医院小会议室
参加人员:医院护理质量管理委员会全体成员 会议内容:
一、通报第二季度护理质量检查情况，并对存在问题进行原因分析，提出整改措施（详细内容见护理质量情况通报）。
二、通报第二季度护理文件书写检查情况（详细内容见护理质量情况通报）。
三、护理部上半年护理工作总结及下半年工作计划（详细内容见护理总结及计划）。
四、通报第二度护理缺陷（差错）情况，并对存在问题进行原因分析，提出整改措施
第二季度发生护理缺陷有：
输液缺陷:执行“三查七对”不够，误将输液瓶签贴错或不
贴瓶签；输液巡视卡上的滴速与实际滴速有相差；有的没有认真交班把多配液体造成浪费。
配置药物的缺陷：还有个别的护士抽取药液不干净，造成
用药剂量不够准确，也有遗漏加药；
护理处置缺陷：护士交接班做的不好，造成一个病人做两次备皮。
护理观察及记录缺陷：有的出入量记录未填写到体温单相应
栏内；有的皮试结果没有及时记录在体温单栏内。
消毒隔离缺陷：有的科室周消毒液更换做的不及时；有的科室无菌物品浸泡消毒液面不够；有的紫外线灯管接触不良未及时更换。
护理应急能力：有的病人输液出现药物反应时不能准确判断，应急能力较差；个别护士发生化疗外渗出不能准确判断及汇报处理。
综上所发现的护理缺陷原因分析：
护士长检查督促不够：科室发生缺陷与督促有关，护士长
平时未能认真检查落实，对存在问题没能责任到人。
与临床经验少，业务水平低有关：本院年轻护士多，学历低，基础差，工作缺乏经验，容易发生问题。
护士长对重复发生的问题重视不够:护士长对科室发生的问题处理轻描淡写，以致有的护士不重视而重复发生。
少数护士“三查七对”流于形式：护士执行“三查七对”制度不严格。
整改措施
护理部进一步组织学习护理工作核心制度，并进行认真考核。 各科室要继续执行护理安全隐患排查制度，每月无论有无缺陷都要人人进行排查，及时发现隐患，尽力将缺陷消除在事前。
护士长要认真履行岗位职能，勤检查，勤督促，对差错隐患早发现，早杜绝。
各科室充分发挥质控小组的作用，对年轻护士认真做好传、
帮、带工作。
四、进行上半年工作总结及下半年工作安排（详见工作总结及计划）
五、朱军院长作指示：
今天召开护理质量委员会全体成员会议，刚才护理部顾主任对上半年工作进行了总结，对下半年工作进行了部署。护理部工作在医院工作中做的还是很好的，这与各位护士长的努力放不开的。但是对存在的问题我们也应该重视，努力进行整改。就此我提几点希望：
1、继续加强核心制度的学习 各科室要组织学习护理部制定的各项护理核心制度，学习后加强考核。人人按照制度执行办事。
2、继续加强护理三基理论和技能培训，苦练基本功，不断提高自己的业务水平。
3、继续开展优质护理服务，一切为了病人。使病人满意。 4、提高护理安全意识，杜绝一切差错发生。确保全年无大的差错发生。
护理质量管理委员会工作制度 一、成立由分管护理工作副院长、护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理委员会负责全面督导检查全院护理工作质量。 二、对全院的护理质量定期进行考核、分析和评价。 三、经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。 四、根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。 五、每季度召开一次成员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施。 六、各质控小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进护理工作。 七、每季度向院长专题办公会汇报护理工作情况，并且提出合理化建议。
护理质量管理委员会第三季度会议纪要
时间：2012年10月12日 地点：医院小会议室
参加人员:医院护理质量管理委员会全体成员 会议内容:
一、通报第三季度护理质量检查情况，并对存在问题进行原因分析，提出整改措施（详细内容见护理质量情况通报）。
二、通报第三季度护理文件书写检查情况（详细内容见护理文件书写质量情况通报）。
三、通报第三度护理缺陷（差错）情况，并对存在问题进行原因分析，提出整改措施。
四：院领导指示：
第三季度发生护理缺陷有：
输液、配置药物的差错:未能认真执行“三查七对”，有输
错液体，打错针；输液巡视卡上的滴速与实际滴速有相差。
：护理处置缺陷：治疗护士未执行查对制度，把病人治疗
部位搞错，增加病人痛苦，造成病人投诉。包皮手术病人护士配合不好，误伤病人皮肤。还有记账错误；转抄医嘱错误。
护理观察及记录缺陷：输液巡视卡记录不规范，不及时签名，病人血糖漏监测及记录。
消毒隔离缺陷：有的科室消毒液更换不及时；有的科室无菌物品浸泡消毒液面不够；有的紫外线灯管灰尘较多达不到消毒效。
综上所发现的护理缺陷原因分析：
护理工作核心制度执行不严：科室发生差错主要原因是护
士不能严格执行核心制度。学习制度不能理论联系实际。
新护士是发生差错的重点人：本院年轻护士多，学历低，基础差，工作缺乏经验，容易发生差错。
护理部、护士长对发生差错人员处理不够:护士长对科室发生的问题处理轻描淡写，以致有的护士不重视而重复发生。护理部处理也不到位。
发生差错护士不能严格执行“三查七对”制度：少数护士工作责任心不强。
整改措施：
进一步加强护理工作核心制度的学习和考核力度。
各科室对重点人要加强督查。继续执行护理安全隐患排查制度，及时发现隐患，尽力将缺陷消除在事前。
护士长要认真履行岗位职能，勤检查，勤督促，对差错隐患早发现，早杜绝。护理部加强考核和效绩挂钩。
各科室充分发挥质控小组的作用，对年轻护士认真带教。 四、朱军院长作指示：
今天召开护理质量委员会全体成员会议，刚才护理部顾主任通报了第三季度护理质量情况；护理差错情况；并进行了原因分析提出整改措施。护理部在抓质量管理中做了大量的工作，各位护士长也是尽责的。但是对存在的问题我们也不能忽视，应该努力进行整改。就
此我提几点希望：
1、护理部继续组织核心制度的学习和考核，护理操作严格按照制度执行。严格执行“三查七对”。
2、继续加强护理技能培训，苦练基本功，不断提高自己的业务水平。
3、护理安全工作要常抓不懈。提高护理安全意识，杜绝一切差错发生。确保全年护理工作安全，为创建二级医院打下基础。
护 理 部
2012年10月12日
护理质量管理委员会第四季度会议纪要
时间：2013年01月05日 地点：医院6楼会议室
参加人员:医院护理质量管理委员会全体成员 会议内容:
一、通报第四季度护理质量检查情况，并对存在问题进行原因分析，提出整改措施（详细内容见护理质量情况通报）。
二、通报第四季度护理文件书写检查情况（详细内容见护理文件书写质量情况通报）。
三、提高护理质量整改措施：
继续进一步加强护理工作核心制度的学习和考核力度。特别是今年新毕业护士，要作为培训重点对象。
继续执行护理安全隐患排查制度，及时发现隐患并排除。鼓励不良事件上报。
护士长要认真履行岗位职能，严格管理病区，按照护理部部署进行科内的考核。
各科室加强质控，提高护理质量。 四、朱军院长作指示：
今天召开护理质量委员会全体成员会议，通报了第四季度护理质量情况；护理部还进行了原因分析并提出整改措施。今年护理部在抓质量管理中做了大量的工作，护理质量也逐步提高。今年也没有出大的差错，与护士长努力是分不开的。新的一年已经到来，我们面临
着更严重的任务，特别是医院要上等级，就此我提几点建议供参考：
1、护理部继续做好核心制度的学习和考核。
2、严格护理操作训练。苦练基本功。不断提高业务水平。 3、护理安全工作要常抓不懈，严格执行“三查七对”制度。杜绝差错的发生。确保全年护理工作安全。
4、护士长要加强科室的管理工作。 5、护理部加强督查工作。
2013年1月5日
2013年护理质量管理委员会 第一季度会议纪要
时间：2013年04月03日 地点：医院小会议室
参加人员:医院护理质量管理委员会全体成员 会议内容:
一、通报第一季度护理质量检查情况，并对存在问题进行原因分析，提出整改措施（详细内容见护理质量情况通报）。
二、通报第一度护理缺陷（差错）情况，并对存在问题进行原因分析，提出整改措施。
第一季度发生护理缺陷有：
输液、配置药物的差错:输液没结束就拔针；输液巡视卡上的滴速与实际滴速有相差较大；药物配置浓度不准确； ：护理处置缺陷：漏做治疗如：灌肠；换水不小心碰到病人输液瓶，造成病人针头滑脱重新穿刺。
护理观察及记录缺陷：吸氧卡、翻身卡记录不及时；发热病人体温没有按照规定交班测量；输液巡视卡记录不规范，签名不清；病区报表填写错误；特护单填写错误；测血糖不及时记录；
消毒隔离缺陷：手术室缓冲区门不及时关闭；有的科室引流瓶、消毒液瓶不能及时更换；有的科室无菌溶液打开没有注明开启时间；有的科室少数无菌包过期。
⑤抢救药品及器械：有的科室近效期药品没有标识，没及时更换；有的科室去氧气瓶未挂“空”“满”标志。 综上所发现的护理缺陷原因分析：
不能严格按照护理工作规范及流程操作，护理工作核心制度执行不严，尤其是“三查七对”“交接班制度”执行不严格。 科室质量管理小组没有能发挥作用，护士长工作管理不够严格，护理部管理督促不到位。
有的护士工作缺乏责任心，无菌观念较差。 整改措施：
进一步组织学习护理工作核心制度，并定期考核。
各科室认真进行护理安全隐患排查，及时发现问题，要进行分析讨论，制定整改措施。
护士长认真履行岗位职责，勤检查督促。护理部加强临床督
促考核工作。
各科室充分发挥质控小组的作用，对年轻护士做好带教工作。 三、朱军院长讲话：
各位委员下午好！刚才顾主任对第一季度护理质量检查情况；护理差错情况等进行了通报；对存在的问题能够正确面对是件好事，但重点是要及时整改到位。下面我提出几点意见，供大家参考： 1、护理部继续组织核心制度的学习和考核，护理操作严格按照制度执行。严格掌握和执行“三查七对”、交接班制度等。
2、年轻护士要继续加强护理技能的培训，苦练基本功，不断提高业务水平。
3、护理部继续抓好护理安全工作。各科室继续对护理安全隐患进行排查。确保全年护理工作安全。
4、充分发挥护理质量委员会的作用，对全院护理质量进行控制反馈。
护 理 部
2013年4月3日
2013年护理质量管理委员会
第二季度会议纪要
时 间：2013年07月05日 地 点：医院小会议室
参加人员: 医院护理质量管理委员会全体成员 会议内容:
一、通报第二季度护理质量检查情况，并对存在问题进行原因分析，提出整改措施（详细内容见护理质量情况通报）。
二、通报上半年归档病历护理文件书写质量检查情况（详细内容见护理文件书写质量情况通报）。
三、通报上半年护理工作总结，下半年护理工作计划。（详细内容见护理总结和计划）。
四、通报第二度护理缺陷（差错）情况，并对存在问题进行原因分析，提出整改措施。
第二季度发生护理缺陷（差错）、有：
1、输液、配置药物的差错:有换错液体、配错药、早拔针；输液巡视卡上的滴速与实际滴速有相差较大；个别护士缺乏职业道德，为了早下班把病人输液瓶的水排掉一部分，造成病人的投诉。 2、护理处置缺陷：泌尿科腔道介入治疗时，看错时间，把90分钟的治疗看成60分钟；妇科发生病人肌肉注射晕针跌倒的情况。 3、护理观察及记录缺陷：护理文件有记录不及时、不准确、不规范的情况；医嘱转抄错或核对不认真不及时。
4、消毒隔离缺陷：紫外线导管、药橱上有灰尘；有时候手术时手术间门不关闭；有的科室消毒液浓度配置不符合要求。 综上所发现的护理缺陷（差错）原因分析：
执行核心制度不到位，有的护士头脑中缺乏安全这根、操作时不查对，操作不按照流程进行。
个别护士缺乏慎独精神，职业道德和工作责任心。 少数护士无菌观念比较差。 护士长、护理部督促不到位。 整改措施：
把护理安全放在首位，警钟长鸣。认真学习护理核心制度，真正落实到工作中去。
加大检查力度，护理部要深入临床指导工作。
科室质控小组成员要发挥带头作用，开展一帮一活动，以老带新。
科室发生差错要分析讨论，除当事人受到教育外，其他人员都要接受教训。
三、朱军院长讲话：
刚才护理部顾主任通报了护理质量检查、护理文书质量检查、差错发生等几方面下面情况，还对上半年工作做了总结，布置了下半年工作计划，我认为做的很好。对今后的工作很有帮助。下面我就创建二级医院的情况谈谈几点看法，供大家参考。
1、对照标准回头看，看看有哪些地方不足的，需要弥补的，抓紧时间完善。
2、对各项制度，尤其是护理核心制度每个人要掌握，上级验收时要抽考。对各项护理操作常规、流程要掌握；对急救知识和技能要掌握，平时要进行练习。
3、现在是高温季节，人容易疲劳，所以更要注意护理安全。各项操作要认真执行三查七对。
护 理 部
2013年07月05日
2013年护理质量管理委员会
第三季度会议纪要
时 间：2013年10月07日 地 点：医院小会议室
参加人员: 医院护理质量管理委员会全体成员 会议内容:
一、通报第三季度护理质量检查情况，并对存在问题进行原因分析，提出整改措施（详细内容见护理质量情况通报）。
二、通报第三度护理缺陷（差错）情况，并对存在问题进行原因分析，提出整改措施。（详细内容见第三季度护理缺陷（差错）分析）。
三、通报10月29日总公司来我院督查考核的具体标准（详细见督促标准：护理管理、医院感染管理标准部分） 四、朱军院长讲话：
刚才护理部顾主任通报了第三季度护理质量检查、第三季度护理缺陷（差错）分析）。布置了总公司29日来医院督促的具体标准，现我借此机会谈几点意见供参考
1、对护理工作中存在问题要限期整改，并不断总结经验和提高。 2、继续加强对核心制度的学习，并真正落实到实际工作中去。 3、对照总公司督查标准，认真分析排查并进行完善，特别在软件上要下功夫。临床护士应该掌握的内容要掌握，尤其是分级护理、查对制度，交接班制度、岗位职责等方面全面掌握，感染管理方面的七部洗手法等。争取把协和的亮点能够展示出来。
护 理 部
2013年10月05日
2013年护理质量管理委员会
第四季度会议纪要
时 间：2013年12月28日 地 点：医院小会议室
参加人员: 医院护理质量管理委员会全体成员 会议内容:
一、护理部作2013年护理工作总结（详见工作总结）附后 二、通报护理文书质量检查情况 （详见检查统计表）附后 三、讨论2014年护理工作计划 （详见工作计划）附后 四、朱军院长讲话：
2013年工作已经结束，新的一年工作已经开始。刚才护理部顾主任对13年工作作了全面总结及14年工作打算。护理部在13年取得了一定的成绩，尤其在总公司督查中成绩突出，在创建二级医院工作中也作出很大的贡献，在此我代表院领导表示感谢。
2014年希望护理部继续努力，在服务、质量管理上再上一个新台阶，下面我提几点希望：
1、认真学习核心制度，保证护理工作安全。核心制度中查对制度尤为重要，所有差错的发生均是因为查对制度执行不好造成的。 2、增强主动服务意识，为病人提供全方位的服务，工作主动，加强巡视，主动帮助病人做好生活护理。
3、强化“三基”训练，练好基本功，因为我院护理人员素质，还有许多不尽人意的地方，护士流动性对，人员素质参差不齐，所以护理部要加强训练，进行规范化培训。
4、加强病房管理，保持住院环境整齐清洁，为病人提供一个温馨、安全的修养环境。
护 理 部
2013年12月28日
2014年护理质量管理委员会
第一季度会议纪要
时 间：2014年04月08日 地 点：医院小会议室
参加人员: 医院护理质量管理委员会全体成员 会议内容:
一、通报第一季度护理质量考核情况（详细情况见检查通报 附后）
二、通报第一季度护理文书质量检查情况（详细情况见检查通报 附后） 三、通报第一季度发生的护理缺陷、差错情况（详细情况见检查通报 附后） 四、护理质量委员会主任朱军院长讲话：
2014年第一季度工作已经结束，今天召开医院护理质量管理委员会全体成员会议，刚才护理部顾主任对第一季度护理质量、护理文书质量及第一季度发生的护理缺陷、差错进行了分析通报，我认为这几个通报内容详细，原因分析透彻，整改措施有针对性，第一季度中的存在问题，我们要及时整改到位，争取第二季度中各项工作做得更好。
下面我提几点要求：
1、加强护理核心制度的学习，保证护理工作安全。核心制度中三查七对制度尤为重要，所有缺陷差错的发生与查对制度执行不好有关。所以不管平时工作多忙，都不要忘记安全。做任何治疗、操作都有按照流程、制度执行。
2、继续开展优质护理服务，工作积极主动，输液、夜班期间加强巡视，及时发现和解决问题。
3、强化“三基” 基本功训练，因为我院护理人员整体水平不够高，护士流动性较大，人员素质参差不齐，所以护理部要加强训练，进一步进行规范化培训。
4、不断提高护理文件书写质量。
护 理 部
2014年04月08日
2014年护理质量管理委员会
第二季度会议纪要
时 间：2014年07月02日 地 点：医院小会议室
参加人员: 医院护理质量管理委员会全体成员 会议内容:
一、通报第二季度护理质量考核情况（详细情况见检查通报 附后） 二、护理质量委员会主任朱军院长讲话：
今天召开第二季度医院护理质量管理委员会会议，刚才护理部顾主任对第二季度护理质量进行了分析通报，我认为通报比较内容详细，原因分析透彻，整改措施有针对性，对第二季度中的存在问题，要及时整改到位，确保第三季度中各项工作做点更好。
下面就以后的工作我提几点意见：
1、继续加强“三基三严”训练，提高护理技能基本功。今年下半年总公司督促的内容有所变化，主要考查医护人员的应急能力，如过敏性休克，出血性休克的抢救处理，以及理论操作考试，所以从现在就要加强训练。
2、加强护理工作安全的管理，加强核心制度学习，严格执行查对制度。
3、积极投身参与创建工作，做好控烟、健康教育、医疗废物管理的工作。
4、增强主动服务意识，开展优质护理服务，平时工作中多与患者沟通交流。
护 理 部 2014年07月02日
2014年护理质量管理委员会
第三季度会议纪要
时 间：2014年10月9日 地 点：医院小会议室
参加人员: 医院护理质量管理委员会全体成员 会议内容:
一、通报第三季度护理质量考核情况（详细情况见检查通报 附后）
二、通报第三季度护理缺陷（差错）发生、原因分析及整改措施情况（详细情况见通报 附后）
三、通报第三季度护理文书质量检查情况（详细情况见检查通报 附后） 四、护理质量委员会主任朱军院长讲话：
今天在这里召开第三季度医院护理质量管理委员成员会议，刚才护理部顾主任对第三季度护理质量、护理缺陷（差错）发生、原因分析及整改措施、第一季度护理文书质量检查情况进行了详细的分析通报。不知道各位委员会听后有什么感想，我认为护理部通报的内容非常详细，原因分析比较透彻，整改措施也有针对性。现在我们要做的事情就是对第三季度中的存在问题，要及时整改到位，确保第四季度中各项工作做点更好。
下面就以后的工作我提几点意见：
1、11月份左右总公司要进行医疗质量督查工作，在上半年督查中我们存在着不少的问题，现在就要对照标准认真做好整改工作。
2、今下半年年总公司医疗督查将增加风险管理内容，如;现场预案演练、笔试操作考核等内容，所以现在就要做好相关的准备。
3、加强护理安全管理，严格执行护理核心制度的学习考核，重点是操作查对制度落实。
4、继续开展优质护理服务，从十月份开展优质护理服务流动红旗竞赛活动，通过竞赛活动来以点带面，把优质护理服务在全院推广。
护 理 部
2014年10月9日
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