企业 名称 地 址 法人 代表 行业 类型 联系人 及手机 主管 部门 一、企业基本情况（现场检查） 现有职工总人数 接触职业病危害人数 接 触 人 数 职业病防护设施（打√） 排 除 排 通 气 尘 毒 风 扇 装 装 管 置 置 道 个人防护用品（打√） 防 防 耳 防 防 尘 毒 塞 护 护 口 口 手 眼 罩 罩 套 镜 生产车 间 存在职业病危害因素（打√） 粉化噪放 高 其 尘 学声 射 温 他 物 线 有 有 有 有 电话 电话（手机） 有 否 二、职业卫生管理制度、机构和人员的设置 职业病防治管理机构 职业卫生专（兼）职人员 职业病防治纳入法人目标管理责任制 三、职业卫生档案 四、生产场所有害因素检测 五、职业病危害因素申报 六、职业病危害告知 合同告知 有 否 上岗前培训 有 有 否 警示标识 否 有 否 否 职业病防治计划和实施方案 否 否 否 七、职业病危害事故应急救援预案 八、职业健康监护 1、职业健康体检制度 2、上岗前职业健康检查 3、在岗期间职业健康体检 应检 人数 4、离岗时职业健康检查 应检人数 有 应检人数 实检人数 体检率（%） 实检人数 否 体检率（%） 检出疑似职 业病人数 体检率（%） 实检 人数 检查人： 检查日期： 年 月 日 （单位盖章）
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