中山大学临床预见习的回顾与展望

实验与实践教学

中山大学临床预见习的回顾与展望

冯劭婷，杨素清，马晓晴，吴雨佳，匡铭

中山大学附属第一医院，广州，510080

摘 要：临床预见习作为中山大学“早期接触临床”的主要形式，经过20年的实践、探索与发展，目前已被国内多所医学院校认可与推广，具有重要的实践价值，但其在实施过程中仍存在一些问题。本文将从中山大学临床预见习这一教学活动的诞生背景、价值及现状进行文献回顾学习，结合我校医科在临床预见习实施过程中积累的相关经验，进一步分析临床预见习在医学教育实践中的存在问题与挑战并提出改善策略，以期对其未来的发展提供帮助。

关键词：临床预见习，早期接触临床，医学生，改善策略

The Past，Present and Future of Pre-clinical Observation Learning in Sun Yat-sen University

FENG Shao-ting，YANG Su-qing，MA Xiao-qing，WU Yu-jia，KUANG Ming

The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China

Abstract：Pre-clinical Observation Learning（PCOL）is the main form of Early involvement in clinical practice in Sun Yat-sen University（SYSU）. It has been widely accepted and applied in many medical colleges after 20 years’ application and exploration，which has a significant value in practice. However，there’re still some problems in the practice of PCOL. Literature review and analysis with current experiences of SYSU was used in this study to make clear the concept，background，value，current situation and difficulties in implementation of PCOL in order to give some advices for improvements for the future’s development.

Keywords：Pre-clinical Observation Learning，Early involvement in clinical practice，Medical students，Advice for improvements

“三早教育”（早期接触临床、早期接触科研、早期接触社会实践）是在传承中山大学医科“三基

收稿日期：2019-01-24；修回日期：2019-03-03通讯作者：匡铭，E-mail：kuangming23@qq.com

基金项目：2017校级质量工程项目教学改革研究类重点资助项目（80000-18832601）

三严”的优良教学传统的基础上创建和完善的医学教育模式。中山大学自1998年起，在王庭槐、肖海鹏等人的倡导下，逐步发展起“三早教育”这一医学教育创新模式［1］，旨在医学生的早期学习阶段，

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实现对医学生的职业素养、创新意识、科学精神、临床思维、团队协作、群体保健与批判性思维能力的全面培养。经过初期的探索与实践，我校的研究成果“构建‘三早’医学教育模式的探索与实践”于2005年荣获第五届教育部国家级教学成果奖二等奖。临床预见习作为“早期接触临床”的主要形式，历经了20年的实践、探索与发展，目前已被国内多所医学院校认可与推广，但其在实施过程中仍存在一些问题：如临床预见习教学基地及带教老师不够规范、部分医学生临床预见习学习体验及效果不佳等。本文从我校临床预见习的过去与现状的回顾学习开始，对其进行系统总结与分析，进而探讨如何制订有助于临床预见习未来发展的策略。

1 临床预见习的诞生背景与价值

1.1 “以 学科为中心”医学教育体系及其存在 

问题

我校一直沿用Flexner在1910年提出的“以学科为中心”的三段式医学教育体系［1］，分三个阶段对学生进行医学教育，即基础知识学习、临床医学知识学习及临床实践［2］。这种传统医学教育体系是学生最容易接受的方式，其强调各学科知识的系统性和完整性，有利于学生对医学科学基础知识的系统掌握。但其明显的不足在于：忽略了各学科之间的交叉与渗透——学科间相对独立，知识联系松散；基础不能与临床紧密衔接，影响了学生综合分析、解决临床实际问题的能力；学生对医学知识学习的主动性不高，多为应试性学习；对医学人文素养、医疗系统及医疗环境、医患沟通认知较少、较晚。

1.2 临床预见习的诞生

为改善上述情况，我校积极转变教育观念，挖掘发展空间，整顿教育资源，确立了“三早教育”创新计划［1］。临床预见习作为“早期接触临床”活动形式，最先由病区观摩教学发展而来。早在1998年，王庭槐教授以生理学课程中“尿的生成和排出”的理论学习为基础，在学习“肾脏的生理功能”之后，带领学生赴附属医院病房探访相关病人，在医生指导下，学生获得对肾功能临床指标、肾炎病人

体征等抽象理论内容的感性认识，取得了较满意的教学效果［3］。但由于教学时数和教学病区的局限性，开展大规模的观摩教学较为困难，其后逐步演变为目前我校实施的临床预见习活动，具体是指医学生利用寒暑假期到所在学校附属医院或家乡所在地的医院进行的早期接触临床学习活动。参与学生为—至三年级学生，每次预见习的时间为一周，在多个假期反复进行。因该活动在学生学习临床专业课、见习、实习阶段之前进行，且学生在整个过程中并未真正涉入医疗实践，而只是通过多看、多听、多想等方式了解医院的运作、医生的工作性质，故称

之为“临床预见习”［1］。

1.3 临床预见习的实践价值

临床预见习目前已经成为我校的品牌教学活动，

并由包括大陆地区及澳门、台湾在内的许多医科院校效仿推广［4］。其价值主要体现在以下几点：①使医学生初步了解医院运作，借此“感受生命，感受医生、感受医院和感受社会”，从而有效培养医学生的职业道德和敬业精神。除有利于医学生了解医院相关部门的名称、布局、职能以及一些具体的医疗常规、程序和技能，熟悉医生的日常工作内容与流程以外，更重要的是让医学生能从早期增加对医生角色的认知，感受医生职业的崇高性，并增强学习责任感［5］。同时，医学生能通过临床预见习，学习医生与患者的沟通交流技巧，在深入了解患者的诉求和感受后进行换位思考，从患者的视角观察医疗工作并反思如何能改进医患关系，从而进一步有效提高医学生的职业素养。国外多项调查也发现医学生具备人文和社会科学的知识背景对以病人为中心的沟通交流技能的获得有很大帮助［6，7］。②促进医学生基础理论知识和临床实践的有机结合。通过临床预见习期间的多看、多听、多想，医学生能主动对知识框架进行重组，加深其对所学的基础理论知识的理解，促进课本知识与临床实践的有机结合，并为以后的课程学习准备较为丰富的信息库［6］。此外，还能让医学生接触到许多课本上不曾提及的临床工作经验和技巧［7］，从而帮助医学生从早期建立批判性思维和临床思维。③促进医学生学习能力与沟通能力的提升。通过临床预见习中的旁观、旁听，医学生能直观地感受并学习高年资医生多年累积的

与患者沟通交流的技巧和经验，有助于日后进入临床工作时更好地与患者建立良好的医患关系。

2 中山大学临床预见习的实施现状

临床预见习的主要内容为医学生跟随带教老师参与病房和门、急诊的临床医疗工作，包括观摩交接班、查房、处理出入院患者，聆听并思考医生与患者的沟通互动等，并可在不违反医疗规定的前提下参与部分临床医疗活动，如陪同病人做检查、观摩手术及临床操作等［8］。其重点在于熟悉疾病基本诊疗过程、临床基本操作以及临床工作整体流程，以建立早期临床思维，并观察和学习医生与患者交流的技巧，以一种循序渐进的方式使学生对临床实践形成更加直观和感性的认识［9］。

2.1 学生评价与教学效果

据多项调查结果显示，大多数学生对临床预见习持肯定态度，认为临床预见习提高了自身的学习兴趣。临床预见习也能帮助学生检验自己对医学知识的掌握程度，如在生理学、病理学等基础课程的学习中，通过临床预见习使医学生普遍意识到自身的医学知识储备不足，也有大部分意识到自身沟通交流能力存在不足［3］。中山大学附属第一医院妇产科和儿科的临床预见习教学研究分析中发现，未参与预见习的学生与参与预见习的学生虽然都进行了相同的理论知识学习，但前者的知识测验结果、临床见习成绩及临床实践能力要显著低于后者［10，11］。早期让医学生接触临床，让其尽早发现自身临床知识储备与理想职业之间的差距，促使其思考未来、规划未来，也在无形中对其医学理论知识的学习起了一定的敦促作用。早期让医学生接触临床，还能让低年级医学生在潜移默化中获得医学职业素养教育［12］，让他们认识到换位思考的价值与意义，将同理心植根到他们的心灵。

2.2 存在问题与挑战

2.2.1 临床预见习教学基地及带教老师的规范性问题

临床预见习的教学基地为所在学校附属医院或

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家乡所在地的医院（可能为非教学医院），故教学基地的医疗水平参差不齐，操作规范性也有较大差异，可能会给医学生带来错误示范或不良引导。部分带教老师对临床预见习及其意义了解较少，甚至认为低年级学生欠缺临床知识，可能会给科室管理增加工作量，或引发医患纠纷等，对预见习教学活动缺乏应有的重视度和科学的管理规划以及合理的安排［13］。 而带教老师的临床工作量差异，或对临床预见习的重视程度不同，也导致医学生所接受的带教内容及方式产生较大差别。

2.2.2 部分医学生难以达到预期学习效果参与临床预见习的医学生为尚未进入临床学习阶段的医学生，他们普遍缺乏临床理论知识的储备，因而在临床预见习中难以理解临床专业术语和临床基本操作，不能很好地接受带教老师讲授的临床知识［14］，这使缺乏经验的临床带教老师感到“无从教起”，导致部分医学生的学习体验不佳。同时，他们年龄较小、自信心不足，普遍缺乏主动沟通意识和良好沟通技巧，因而部分医学生在临床预见习期间对医院环境适应性差，自我存在感和自我效能感较低。更有部分医学生对临床预见习的学习价值认识不足，重视度不够，且自身自制力较差，常采取应付式心态对待临床预见习，导致学习效果不佳。

3 临床预见习教学活动的改善策略

3.1 做好前期宣传动员工作

我校医科在放寒暑假之前，由医学院组织各附属医院选派带教经验丰富的临床骨干教师，结合生动有趣的临床案例开展预见习动员讲座，充分利用多媒体教学手段，如宣传视频、微信公共平台宣传推送、高年级学长/学姐亲身介绍经验等方式，提高医学生参与积极性，帮助其认识临床预见习的学习价值。也可通过搭建网上学习平台，对医学生进行预见习前的线上动员与培训，以循序渐进的方式帮助学生积累临床预见习的学习基础，提高医学生对医疗职业环境与角色的适应能力［15］。

3.2 临床预见习教学活动的规范化管理

3.2.1 医院教学管理的规范化

建议医学生首选学校的附属医院和教学基地医

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院进行临床预见习，以教学医院的教学水平、硬件水平和治疗水平保证预见习教学的规范性和严谨性。鉴于教学医院资源有限，可将医学生分多批进行预见习。中山大学附属第一医院对临床预见习教学活动实施规范化管理，制订了《临床预见习教学与管理规范手册》，其中对医院的临床预见习教学活动设定了明确的教学目标，设立相应教学评价体系，对各项指标进行细化，列出基本任务要求（结合临床注［12］。

3.4 注重医学人文素质教育在临床预见习中的 

渗透

我校尤其注重医学人文素质教育对临床预见习教学活动的渗透。中山大学附属第三医院的外科对“人文预见习”的应用实践进行了探讨与分析，要求实际情况和医学生的能力水平），如要求每天准时参加病区交班、观摩每天的临床查房、完成一定数量的手术和临床技能操作的全程观摩，以及护士配药输液观摩等，使带教老师和预见习学生进一步明确学习目标和要求，医院教学管理部门也能根据各项指标对各个教学环节进行规范化管理。

3.2.2 师资培训与管理的规范化

注意加强临床预见习带教老师的规范化培训，提高其对临床预见习的重视度，同时为其提供丰富的学习机会，如医学教育国际论坛、临床师资培训班等，及时更新他们的教学观念与模式。教学管理部门须充分发挥主导作用，做好前期引导、过程督导、后期总结三个阶段的工作，中山大学附属第一医院专门制定《临床预见习导师教学规范手册》，派发给预见习带教老师，对其临床预见习带教的目标和任务与激励政策进行统一规范，在预见习结束时组织医学生对带教老师进行评教，这对预见习的教学质量提升起到一定的促进作用。

3.3 重视临床预见习的学生总结与反馈环节

我校为医学生制订《“早接触临床”学习手册》，要求医学生在学习手册中详细记录学习心得以及个人体会，通过记录手册的过程，促进其对临床预见习的深入认识与总结。此外，我校还多次举办预见习感悟论文征集活动，鼓励医学生积极主动将预见习的见闻与感悟进行归纳总结与思想升华，随后将征集的学习心得体会汇编成预见习论文集，并对论文集进行总结分析。研究发现医学生对临床预见习的见闻感受的记录过程对于其职业素养的培养与提升有良好的促进作用，该研究在欧洲医学教育联盟年会上获得了国际医学教育同行的关

学生观摩病人办理出入院手续，旁听医生与患者或其家属谈话，观摩护士配药输液，陪同输送中心工人运送病人或标本，在外科科室和护士一同护送病人上手术室，全程观摩一台手术，和手术医生、麻醉医师送术后病人回病房等，让医学生从中感受医院的运作、感受病人的痛苦、感受医生的忙碌和辛劳及肩负的重担，从而启发学生思考如何做好未来职业规划、如何提高自身业务水平以更好地救治病人、如何关心病人、如何与病人沟通［4］。中山大学附属第一医院在临床预见习安排中加入门诊导诊、急诊分诊、检查预约等志愿服务环节，让医学生从另一个角度“感受生命（病人），感受医院”，使医学生的职业素养在潜移默化中获得提高。

3.5 运用基于问题学习（PBL）的教育理念

在临床预见习中运用基于问题学习（problem based learning，PBL）的理念，能使医学生在临床预见习实践中学会如何提出问题、解决问题，改变以往被动获取知识的学习模式，提高其独立思考及分析能力，培养其“自主学习”的精神与习惯，同时在小组讨论过程中提高团队协作能力和沟通能力。中山大学附属第一医院自2018学年寒假开始在临床预见习中增设医患沟通与医学人文PBL环节，编写生动有趣的医患沟通及医学人文案例，以问题启发学生开展热烈的小组讨论与自主学习，引发其对医学人文问题的深度思考，也促使其学习医患沟通的核心技巧，此教学活动在医学生中获得热烈反响，获得了良好的教学效果。

4 总结

我校医科目前仍采用以学科为中心的传统教学模式，此模式虽有利于医学生对医学科学基础知识

（AMEE）2018的系统掌握，但实际应用中存在忽略学科间的交叉、不能将理论联系临床实践等缺陷，因而发展出“临床预见习”这种教学活动：低年级医学生利用寒暑假进行早期接触临床的实践活动，从而感受生命、感受医生、感受医院和感受社会，这有效促进了学生理论学习和临床实践的有机结合以及学习能力与沟通能力的提升，目前已被国内多所医学院校认可与推广。预见习对医学生后期的临床学习和职业素养起到良好的促进作用。目前存在的问题与挑战主要包括两个方面：预见习基地及带教老师的规范性问题、部分医学生难以达到预期学习效果。未来可从预见习的前期宣传动员、过程的规范化管理、后期总结反馈各方面入手，制订改善策略，同时应注重医学人文素质教育在临床预见习中的渗透及运用基于问题学习（PBL）的教育理念，以期获得更好培养成效。

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