儿科医疗质量与安全持续改进管理

儿科医疗质量与安全持续改进管理

目 录

一、 医疗质量与安全管理 （一）医疗质量管理制度

（二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构 （三）科室医疗质量与安全管理小组职责 （四）儿科科室医疗质量与安全指标 （五）儿科医疗质量与安全目标

（六）儿科医疗质量与安全管理小组工计划 （七）医疗质量与安全管理考核标准 （八）医疗质量与安全管理小组工作记录本 （九）儿科科医疗质量与安全管理分析总结 二、 疑难危重、死亡病人管理 （一）疑难病例讨论制度 （二）死亡病例讨论制度

（三）疑难危重病例讨论记录（见《疑难危重病例讨论记录本》） （四）死亡病例讨论记录（见《死亡病例讨论记录本》） （五）疑难危重、死亡病人管理培训

（六）儿科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次） （七）儿科死亡病例统计总结分析（每季度一次） 三、住院时间超过30天病人管理 （一）住院时间超过30天病人管理规定

（二）住院时间超过30天的患者上报表 （三）住院时间超过30天病人管理规定培训

（四）儿科住院时间超过30天病人统计分析（每季度一次） 四 、危急值管理

（一）“危急值”报告制度及报告流程 （二）“危急值”报告制度及报告流程培训 （三）危急值登记见《危急值报告登记本》 五、医疗不良安全事件管理

（一）医疗安全（不良）事件报告制度

（二）医疗不良安全事件上报表（从电子病历中打出模板） （三）医疗安全（不良）事件报告培训

（四）XX科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次） 六、围术期管理 （一）术前讨论管理 1.术前讨论制度

2.术前讨论记录见《术前讨论记录本》 （二）非计划再手术管理 1.非计划再次手术上报及监管制度

2.非计划再手术上报表（从电子病历中打印出空白模板） 3.非计划再手术评价分析表（从电子病历中打印出空白模板） 4.儿科非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总） （三）手术并发症管理

1.儿科常见术后并发症及表现（自己科室制定） 2. 儿科手术并发症分析总结（每季度一次） （四）重大手术管理 1. 重大手术报告审批制度 2.《重大疑难、特殊手术审批表》 （五）围术期管理相关知识培训 七、科室会诊管理 （一）会诊制度

（二）会诊记录（见《科室会诊登记本》） （三）会诊制度培训 八、输血管理

（一）临床输血管理制度 （二）临床输血管理培训

（三）XX科室合理用血评价分析（每月一次）

儿 科 医 疗 质 量 与 安 全 管 理

第一部分 儿科医疗质量与安全管理

医疗质量管理制度

1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把

质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。

2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。

（5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。 3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。

（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

（1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。 （2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成《医疗质量简报》等报告，定

期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。 8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》和《标准住院流程》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改进。

10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

儿科医疗质量与安全管理小组组织架构

科室质量安全管理组 组长： 医疗不良事件管理 小组 医院感染管理小组 临床路径单病种管理小组

合理用药管理小组 培训考核小组 病案质量管理小组 组长：田建川 组员：郑成英 组长：田建川 组员：郑成英、孙宗平、吴大俊 组长：田建川 组员： 组长：田建川 组员：郑成英 组长：田建川 组员：孙宗平 组长：田建川 组员：

儿科医疗质量与安全管理小组职责

1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3.每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

4.根据医院《工作质量督查考核方案（修订稿）》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录。

儿科科室医疗质量与安全指标（医务处制定） 科室医疗质量安全数据指标（第一批）

项目 床位使用率 平均住院日 床位周转次数 住院患者满意度 甲级病案率 入出院诊断符合率 手术前后诊断符合率 临床主要诊断病理诊断符合率 尸检率 处方合格率 输血适应症合格率 开展成分输血比例 CT检查阳性率 MRI检查阳性率 大型X光检查阳性率 完成政府指令性任务比例(包括义诊、医疗保障、突发事件应急) 法定传染病报告率 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 医疗不良事件报告例数 检查治疗履行告知率 临床路径管理病种入组率（进入临床路径比例） 临床路径管理病种完成率 科室单病种质控病种数及科室患者人数 单病种质控网络上报例数及完成率 院内急会诊到位时间 急救物品完好率 危重症患者例数 危重症患者比例 抢救例数 抢救成功率 科室重点疾病平均住院日（最常见两种疾病） 科室重点疾病治愈好转率 科室重点疾病平均住院费用 住院时间超30天人数 15天内在住院人数

目标值 85%-93% ≥95% ≥90% ≥95% ≥95% ≥80% ≥1.5% ≥95% ≥90% ≥90% ≥70% ≥70% ≥70% 100% 100% 100% 100% ≥50% ≥70% 完成率100% ≤10分钟 100% ≥80% ≥90% 统计 备注 依照科室化目标

31天内再住院人数 外科科室手术比例（产科剖宫产率） 清洁手术切口甲级愈合率 择期手术患者术前平均住院日 手术后并发症例数 手术后感染例数 离体组织病理送检率 住院重点手术例数 非计划再手术例数 住院重点手术平均住院日 住院重点手术患者平均住院费用 住院重点手术患者手术死亡例数 重大手术申报例数 门诊患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用强度 使用抗菌药物住院患者微生物送检率 使用特殊使用级抗菌药物患者人数及微生物送检率 外科围手术预防应用抗菌药物比例 Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比例 甲状腺、乳腺、疝等第一组Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比例 医疗纠纷发生例数 ≥98% ≤3天 100% <20% >30% 送检率>80% <30% ≤5% 依照科室化目标 依照科室化目标

儿科医疗质量与安全目标（科室自行制定）

儿科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定）

医疗质量与安全管理小组工作记录本

医疗质量与安全管理考核标准

工作质量考核评分标准

项目 考核内容 1、科主任按要求参加科主任会（10分） 科主任不请假缺席1次扣10分，副主任不请假缺席1次扣5分 2、科主任按要求开本科室科务会（5分）科主任每月至少开1次科务会，记录在科务会记录本中科务会记录内容要落实，要在科室后续管理中有体现，落实效果要在下次科务会记录中有记录 有会议记录，无参会人签名，无落实证据不得分 考核标准与扣分标准 考核 部门 3、a.科室医师排班表内各班次标示清晰、听班人员在排班表中明确标出，附带联系方式（6分） 原则科室每周排班1次交b.科室排班表每周在规定时间内交医务处（4分） 1次排班表，个别科室可每月检查一次科室全月排班 每月排班1次 4、a.有科室人员品字架构图（医疗、护理）（1分），职责分工（2） 科室人员紧急替代方案（3分） b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰（4分） c.按评审进度要求建设科室人员档案，完成医院要求的月度或阶段任务（5分） 医 务 处 科室管理 （75分） 5、科室业务学习和全员培训（25分） a.科室“三基三严”培训季度计划（1分），科室全员服务质量和安全教育培训所用材料（2分） b.科室“三基三严”培训季度考核档案完备真实，有每人参加考试的试卷等（6分） c.科室业务学习本记录全员服务质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习等内容，参加培训人员签字，要求参加培训率达100%（2分） d.科室业务学习记录本（4分）科室业务学习记录本要求每月至少记录4次，每缺1次扣1分。每次记录内容空洞或抄书扣1分 e.转科医师有专门带教上级医师，有培训目标。科室月底对转科医师进行理论、技能考核、民主测评。要求资料齐全，并按时交医务处（8分）。医务处定期向转科医师了解科室带教质量（2分） 6、医师定期考核制度（10分） 每年进行一次考核，科室参加考试人员平均考核成绩折算后计入 科室医疗质量安全

考核档案完备真实得分标准为：有2012年季度真实考核试卷（理论、技能），至少1季度考1次可得分，无试卷或试卷不真实不得分，每季度最后一月查该项。安全培训学习记录至少1月1次，可得分，无记录不得分 医疗核心制度知晓情况 14项核心制度知晓性考试 按卷面得分折算 (5分） 名主治医师、住院医师各1名各抽取1份题目，现场闭卷考试，并签名 医 务

管理与持续改进 1、医疗制度落实、患会诊制度（8分） 者安全（100分） a. 会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（0.5分），签发无代签名（0.5分） b. 检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求（1分） 检查所有有会诊的病历，c. 检查会诊后医嘱落实情况（2分） 累计各病历扣分扣至6分d. 检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现（2分） 为止 e. 会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义（1分） f.会诊医师须是总住院医师或主治及以上医师（1分）。（如有扣分，扣受邀科室分数） 根据科室实际情况，1份病历缺1级医师查房扣0.5分；上级医师查房记录中未体现的1份病历扣2分，累计扣至4分 处 检查运行病历2份，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历a. 检查科室医疗分组是否有三级医师框架（1分） 三级医师负责制（4分） b. 检查运行病历中是否有三级医师查房（1分） c. 检查运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检查（1分）是否有上级医师审核确认 a. 检查科（副）主任（主任医师）查房是否做到1-2次/周。（1分） b、检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排，并在病程记录中体现。（1分）（1份不合格扣1分） c、检查主治医师或以上职称医师在病人入院48小时内是否查房记录（1分）（1份不合格扣1分） d、病程记录上级医师签名（1分），发现1处无签名扣1分，累至扣至4分 a、医嘱下达后及时签名（2分），（发现1处不签名扣2分，累计扣至8分） b、查病危、护理级别是否准确。（1分）（1份不合格扣1分） c、查用药医嘱是否用规范的化学名称（2分），发现用商品名1处扣1分，累计扣至2分 d、查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明（3分），1处无说明扣1分，累计扣至3分 a、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分 查房制度（4分） 检查运行病历2份，病历同上 医嘱制度（8分） 另抽运行病历2份，与上述2份病历一起接受该项检查 危重病人抢救制度（4分）

1项不符合扣1分

b、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（1分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分） 1、 检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5分） a、要求疑难、危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（2分），漏讨论1例扣1分，累计扣至2分。b、病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认（2分） 根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分。c、病例讨论应有主持人结论性意见（1检查全科所有疑难、危重分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分 运行病历 2、 检查疑难、危重病例讨论记录本（5分） a 要求1月至少记录2次，缺一次扣2.5分。b、讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认。（2分）根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分。c、讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分 疑难危重病例讨论制度（10分） 检查方法：对照运行病历检查交接班记录本，按上a、对照科室排班表，检查在岗情况（1分）， 检查值班人员是否符合述要求，漏交一名病人扣资质（1分）。1人不在岗即扣1分，发现1人不符合资质值班扣1分。0.5分，累计扣至2分。b、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注检查方法：交接班记录缺明扣1分 1次（1个白班或1个夜值班、交接班制度（10分） c、询问值班人员是否知晓二线、三线听班人员姓名及电话号码（1班）扣0.5分，累计扣至分）。不知晓姓名扣0.5分，不知晓电话扣0.5分 4分。交接班记录多数内d、要求病重、病危等重点病人、当日入院、出院、转入、转出病人容简单，未能交代病例要进行交接（2分） 点和注意事项、未记录病e 交接班记录本（4分） 情变化和处理经过的，扣2分

患者病情评估（6分） 危重患者收治、转科制度（4分） a、查危重患者评估是否进行，无进行则直接扣至6分 b、新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则直接扣至6分 a、查科室中转入患者有无转入记录（1分） b、查有无告知患者、家属及签署意见（2分） c、查转出前是否有相关科室会诊意见（1分） a、检查二类、三类技术是否按要求进行申报和审批（发现1项，直接扣4分） b、查工作人员是否在授权范围内进行高风险技术操作（发现1项，可直接扣至4分） c、要求有创操作前进行病情告知，并签署知情同意书，要求高风险有创操作前进行术前讨论（2分） a、查新技术开展有无申报和审批（1分，无则可扣至4分） b、查新技术开展有无效果评价及和原有老技术比较（2分） c、查新技术开展有无授权开展（1分，无则可扣至4分） 查阅全部运行病历，发现1例有创操作前未签署知情同意书扣1分，发现1例高风险有创操作前未讨论扣1分。（高风险技术操作名称随后发布） 医疗技术临床应用管理制度（4分） 新技术准入及临床应用管理制度（4分） 患者知情同意（8分） a.抽查运行病历2份，发现1例患者或授权亲属漏签扣1分，无签署日期扣a.要求入院记录规范应用病史属实章，病人或亲属签名及签署日期无0.5分，未盖病史属实章漏项（2分） 扣1分，累计扣至2分。b. 要求病历中病情告知书、授权委托书、手术同意书、输血协议书b.抽查运行病历2份，应和特殊检查、贵重药品、使用高值耗材知情同意书等病情及治疗所需具备的同意书、告知书缺的知情同意书、告知书齐全（6分） 1项（或告知书签字不齐全）扣1分。累计扣至6分 a.要求本科室医师熟记危急值定义、常用项目数值、报告程序。要求《危急值报告及处理措施登记本》填写完整 检查《登记本》最近30天登记资料，1次接听记录不完整扣1分，累计扣至6分 危急值报告及处理措施（10分）

b.提问当班医师危急值定义、常用项目数值、报告程序，提问2人，1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分 a、随机询问1名患者或家属是否知晓主管医师（1分） b、随机询问1名患者或家属是否知晓贵重耗材价格、曾应用医保、新农合报销目录外的项目知晓情况（1分） c、除去有保护性医疗要求的患者，随机询问1名患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况（2分，每项1分） a、严格掌握临床输血指征。（2分） b、病人有输血指征，经治医师应根据规定填写申请单，由主治医师及以上职称医师审核签字后报送输血科（1分）。1次未执行扣1分c、经治医师给病人实行输血治疗前，应当向病人或其家属告知输血目检查所有有输血情况的的，可能发生的不良反应和经血液途径传播感染疾病的可能性，有医运行病历，下同。病程记患双方共同签署《输血治疗同意书》。（2分）1次未签扣7分，1份同录无指征记录1例扣2分 意书签署漏项扣2分。无意识且无家属签字病人的紧急输血，应报医院职能部门同意，并记入病程。有该种病人未按此要求执行扣1分。 d、输血前应检查受血者的：转氨酶、乙肝病毒标志物、丙肝病毒标志物、梅毒、艾滋病。（2分）未查扣2分 医患沟通制度（4分） 临床输血管理（7分） 2、抗菌药物临床应用管理（30分） （1）每月检查出院病历，统计科室月度住院患者抗菌药物使用率；（要求全院平均为60%以内）（2）每月统计科室出院病人中用抗菌药物者微生物培养和其它病原学检查送检情况。（要求住院用抗菌药物患者微生物培养送检率高于30%） （3）检查科室现住院用抗菌药物全部患者的病程记录中抗菌药物的相关记录 （4）每月统计外科科室出院Ⅰ类手术切口病人预防使用抗菌药物比例（要求不高于30%）、预防应用抗菌药物品种、预防使用抗菌药物时间是否符合在术前30分钟至2小时开始使用的要求、疗程 （5）检查有无氟喹诺酮类抗菌药物用于手术预防感染执行情况 扣分标准： （1）按《泰山医学院附属抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》泰医附院发（2011）22号文件要求，一般科室现住院患者抗菌药物使用率超60%扣5分；经医务处论证批准有使用率专有注：一般科室现住院患者抗菌药物使用率超60%扣5分；经医院论证批准有使用率专有指标的科室，使用率超专有指标扣5分。在医院批准之前，按不超60%要求 医务处、 药剂科、院感科、检验科

指标的科室，使用率超专有指标扣5分 （2）科室现住院用抗菌药物患者微生物培养和其它病原学检查送检率：低于30%高于15%扣5分，低于15%扣7分。（3）外科科室Ⅰ类手术切口病人预防使用抗菌药物比例高于30%，低于60%扣5分，高于60%扣7分 （4）科室现住院用抗菌药物患者的病程记录中抗菌药物的相关记录，1例病人无抗菌药物记录扣1分，有记录但内容不全（要求记录应用抗菌药物适应症、品种、剂量、疗程、更改、停用）1例病人扣0.5分，该项累计扣至3分 《抗菌药物应用管理工作记录本》(5分) 目前科室用自建本，以后换发统一用本，记录内容包含科室管理措施、用抗菌药物病人住院号、主要抗菌药物品种（用特殊使用级药物必须登记），登记标本送检病人住院号，Ⅰ类手术切口病人住院号及预防使用抗菌药品种和疗程，每月自查及整改，医院发布通知等，要体现出工作持续改进 药剂科、医务处检查监控临床科室指标（10分） a、科室处方合格率（2分） b、科室抗菌药物使用强度（3分） c、处方、医嘱合理性点评（3分） d、Ⅰ类手术切口病人预防使用抗菌药物合理性点评（2分） 1、出院病历按时归档 评审A级指标：出院病历在2个工作日之内回归病案科≥95%，在7个工作日之内回归病案科100%。每月初第一周检查上月出院病历归档情况，超出7个工作日未归档1份病历1天扣0.5分 3、病历管2、评审A级指标：病案甲级率≥90%，无丙级病历 理（25分） 每月汇总各科出院病历质量监控情况，乙级病历每份扣5分，丙级病历，每份扣10分 3、因个人原因，申请电子病历解锁修改病历，每次2分 4、病案首页主要诊断选择合理性（10分）科室病案首页主要诊断选择合理率≥90%，得10分，每降低5个百分点扣1分，10分扣完为止 4、单病种、单病种质量管理（5分） 临床路径 （1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；大型

有记录本且自2012年1月起每月按上述要求记录得5分。缺1个月记录扣2分，1个月有记录但内容不全扣1分，累计扣4分。无记录本扣5分。 医 务 处 药剂科、医务处 1、出院病历超出7个工作日未归档累计扣分不设上限 2、乙、丙级病历累计扣分不设上限 3、个人原因，申请电子病历解锁累计扣分不设上限 有卫生部单病种质控任务的科室检查该项。 医务处、病案室 医 务

（10分） 设备检查阳性率（CT、MRI、X线）（1.5分），一项达不到卫生部标准，可扣至1.5分 （2）治疗质量指标：好转率、病死率（1.5分）（一项达不到标准扣至1.5分） （3）效率指标：平均住院日、术前平均住院日（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）（4）常用指标：平均住院费用、手术费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分） （2）查《临床路径个案登记本》，登记进入临床路径全部住院号及疾病诊断，并与出院登记本进行核对，入组率＜50%扣2分；（3）查《临床路径个案登记本》，登记计算完成率，完成率低于70%扣2分 处 临床路径质量管理（5分） （1）效率指标：平均住院日、平均住院费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分） （2）上月度符合进入临床路径的患者入组率≥50%（2分） （3）上月度符合进入临床路径的患者完成率≥70%（2分） 医 务 处 1、科室有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人（1.5分）,质管小组成员接受质量管理学习培训，有学习培训记录（1分） 2、a、有科室月度质量与安全管理与持续改进重点（0.5分），（记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中的第五页）。b、有科室月度质量与安全管理与持续改进计划（1分）（可记录在 《科室质量与安全管理小组工作记录本》中的“X月份 科室质量与安全管理小组工作记录页”中） 5、科室质量与安全管理小组工作（20分） 3、科室质量与安全工作制度（6分）a、科室节假日及夜班质量与安全管理措施（2分）。b、低年资工作人员工作质量与安全管理措施（2分）c、特殊情况下（紧急抢救、突发事件）的质量与安全管理措施（2分） 缺1项扣2分，有措施但医 未体现本科室实际1项扣务 1分 以上内容需均记录在《科处 室质量与安全管理小组工作记录本》中的X 月份 科室质量与安全管理小组工作记录页”中,记录内容（包括问题、会议讨论确定改进措施、工作落实、自查、持续改进有成效5个方面）齐全得4、科室质量与安全工作每月二次自查（4分），（《科室质量与安全管理小组工作记录本》中“ 月份 科室质量与安全自查与持续改进记录表”每月4张，1张完整记录得1分）；对月度自查发现的问题，科室质量与安全管理小组会议讨论，提出改进措施，有工作落实，持续改进有成效（5分）

5、有对本科室相关质量与安全指标的资料收集与分析（5分） 6、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进（5分） 医疗不良事件、药品器械不良反应上报（20分） 1、按医院要求进行医疗不良事件上报工作（5分） 2、按医院要求进行药品、器械不良反应上报工作，并在病程记录中记录。5（分） 3、按医院要求填报住院时间超过30天的患者管理与评价表（5分） 4、医疗安全（纠纷）预警填报表（5分） 出院患者平均住院日 平均每张床工作日 床位使用率 床位周转次数 出入院诊断负符合率 手术前后诊断符合率 治愈好转率 急危重患者抢救成功率 择期手术患者术前平均住院日≤3天 5分 按医院评审进度要求完成该任务 按医院评审进度要求完成该任务 医 务 处 医务处、药剂科、设备科 科室工作质量效率指标（20分） 在HIS系统升级和电子病历上线后启动检查

外科围手术管理

项目 考核内容和分值 扣分说明 备注 考核 部门 医务处、手术室随时检查 围手术管1、手术安全核查制度（4分） 理（30分） a、查三方是否进行了核查并审核确认（2分） b、查核查是否在三个阶段进行（时间，2分） 2、手术分级管理制度（3分） a、查病历中手术医师级别是否符合资质（2分） b、查科室医疗质量与安全记录是否有对医师手术资质能力的评定（时间，1分） 3、重大手术审批报告制度（4分） a、查重大手术是否进行了科内讨论（2分） b、查有无审批报告（2分） 4、非计划再次手术管理制度（4分） a、查非计划再次手术有无科室讨论（2分） b、查非计划再次手术是否上报（1分，无上报则可直接扣至4分） c、查非计划再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施（3分，每项1分） 5、手术风险评估制度（4分） a、查有无对手术风险进行评估并审核确认（2分） b、高风险患者，查主刀医师查房是否对此有分析，并有明确应对措施。（2分） 6、急症手术管理规定落实（3分） a、查急诊手术医师是否符合手术级别授权（1分） b、查急症手术是否按规定留取血样，血样留取有无确切时间（2分，2项中一项无可直接扣至2分） 7、手术标示制度（2分） a、到手术室查看术前病人是否按要求进行了标示（1分，未按要求可直接扣至2分） b、询问患者及家属是否参与了标示（1分）

8、手术知情同意书（2分）（该条与医疗制度落实患者知情同意条款内容不重复） a、查知情同意有无替代方案及替代方案风险说明（1分，每项0.5分） b、询问患者是否是主刀进行的谈话（1分） c、无签字者直接扣至2分 9、术前术后准备情况（4分） a、查术前是否按要求进行了常规检查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常规、胸片、心电图等，每项缺少扣0.5分） b、查术前讨论是否按要求进行，是否由谁主刀和手术名称和诊疗计划等（1分） c、查手术医嘱是否是参与手术者下达（0.5分） d、查术后首次病程记录、手术记录是否按时完成（0.5分）

医疗质量与安全管理分析总结（每季度一次，使用柱状图及根因分析图，

鱼骨图可以手绘）

1．XX科第一季度质量与安全管理总结分析

2．XX科第二季度质量与安全管理总结分析

3．XX科第三季度质量与安全管理总结分析

4．XX科第四季度质量与安全管理总结分析

5．XX科2013年质量与安全管理总结分析 （以下为举例）

（1） 用质量检查表检查（每月检查） （2） 结果用EXCEL汇总

（3） 柱状图加缺陷描述（薄弱环节、薄弱人员） 例：

1月科室质量检查

35

30

25

分20 值15扣分值 10 5 0 会诊制度危机值制度病历管理抗菌药物 项目

通过上图可以看出，抗菌药物使用本月扣分较多，存在不足之处。危机值制度执行较好，所扣分值减少。

（4） 针对缺陷召开科室会议------头脑风暴---------根因分析（鱼骨图）---------找出

原因------提出整改措施------实施整改措施---------再次检查（针对上次缺陷处） 例：①召开科室质量管理小组：分析原因，做出鱼骨图

思想因素 患者因素

经济因素 药物因素

②提出整改措施 针对思想因素： 针对患者因素：。。。。。。。。。 （5） 每月质检结果对比

检查结果对比：

XXX科第一季度质量检查分析201816141210864201月质量检查2月质量检查3月质量检查扣分值会诊制度536危机值管理876病历管理191513抗菌药物351项目

通过分析表明：

①会诊制度：落实在2月份最好，3月份扣分最多，与XXXXX有关。 ②危机值管理： ③病历管理：扣分值逐渐减少，表明质控效果好。 ④抗菌药物：在2月份所扣分值最高，与xxx有关。

XX 科 疑 难 危 重 、 死 亡 病 人 管 理

第二部分 疑难危重、死亡病人管理

疑难病例讨论制度

1．疑难、危重病例讨论适用于以下情况：凡入院一周以上经各项检查仍诊断不明或疗效较差，住院期间各种检查、检验有重要发现将导致诊断结果与治疗方案的较大变更；紧急危重或病情突变的病例；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例，以及其他复杂难辨、科室认为必须讨论的其他病例。 2．讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，讨论由科主任或副主任医师以上人员（医疗组长）主持，科室全体医师、请护士长和责任护士参加。必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。 3.讨论前，主管医师应将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及难点疑点等问题；各级医师积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。

4．讨论情况（包括日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等）应详实记录在病历和《疑难危重病例讨论本》内，以上记录必须有讨论主持者签名。

死亡病例讨论制度

1．凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗、护理是否及时适当，分析其中存在的问题与不足，以便总结经验，汲取诊疗过程中的经验与教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。

2．讨论应由科主任或医疗组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务处人员或分管院长参加。

3．讨论中应由主管医师介绍病情、病史、治疗与抢救经过及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本科（组）医师（主治医师、正副主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结，吸取诊疗过程中的经验与教训的目的

4．死亡病例讨论要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，同时讨论情况及结论应记录在《死亡病例讨论登记本》内。 三、疑难危重病例讨论记录（见《疑难危重病例讨论记录本》） 四、死亡病例讨论记录（见《死亡病例讨论记录本》）

XXX科培训签到表 时 间：（要与个人及科室学习记录本时间一致） 地 点： 讲课题目：疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度 主 讲 人： 参加人员（需要个人自己签名）：

XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）

1. XX科第一季度疑难危重病例统计总结分析 2. XX科第二季度疑难危重病例统计总结分析 3. XX科第三季度疑难危重病例统计总结分析 4. XX科第四季度疑难危重病例统计总结分析 5. XX科2013年疑难危重病例统计总结分析

XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次）

1. XX科第一季度死亡病例统计总结分析 2. XX科第二季度死亡病例统计总结分析 3. XX科第三季度死亡病例统计总结分析 4. XX科第四季度死亡病例统计总结分析 5. XX科2013年死亡病例统计总结分析

ＸＸ 科 住 院 时 间 超 过 30 天 病 人 管 理

第三部分 住院时间超过30天病人管理

住院时间超过30天病人管理规定（后补）

住院时间超过30天的患者上报表

患者姓名 住 院 号 医保类型 诊疗科室 入院情况 性 别 入院时间 年 龄 院内感染 1是2否 1城镇职工 2城镇居民 3公费医疗 4新农合 5自费 6其他__________ 上报科室 入院诊断 诊疗经过 目前诊断 长期住院原因分析 拟采取的下一步诊疗计划 上报时间 接收时间 医务处 意见 年 月 日 时 分 科主任签字： 年 月 日 时 分 接收人签字： 医务处主任签字： 此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务处

XXX科培训签到表 时 间：（要与个人及科室学习记录本时间一致） 地 点： 讲课题目：住院时间超过30天病人管理规定 主 讲 人： 参加人员（需要个人自己签名）：

住院时间超过30天病人统计分析（每季度一次）

1.ＸＸ科第一季度住院时间超过30天病人统计分析

2.ＸＸ科第二季度住院时间超过30天病人统计分析

3.ＸＸ科第三季度住院时间超过30天病人统计分析

4.ＸＸ科第四季度住院时间超过30天病人统计分析

5.ＸＸ科2013年住院时间超过30天病人统计分析

ＸＸ 科 危 急 值 管 理

第四部分 危急值管理

“危急值”报告制度及报告流程

一、“危急值”的定义

“危急值 ”（Critical Values）是指当这种检查结果出现时表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息迅速给予患者有效的干预措施或治疗就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果失去最佳抢救机会。

二、“危急值”报告制度的目的

（一）“危急值”信息可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗避免患者意外发生出现严重后果。

（二）“危急值”报告制度的制定与实施能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。 三、“危急值”项目及报告范围 （一）检验科“危急值”报告项目

检验项目 临 床 危 急 值 白细胞计数（WBC） ＜1.5×109或＞30×109 全血细胞分析 509（一般患者）/20(血液病、放化疗患者）血小板计数（PLT） ＜9×10/L或＞1000×10/L 26秒 凝血酶原时间（PT） ＞＞20秒（新生儿） 凝血试验 活化部分凝血活酶时＞80秒 间（APTT） ＞45秒（新生儿） 酸碱度（PH） 血气分析 ＜7.25或＞7.55 试验名称 二氧化碳分压（PCO2） ＜20mmHg或＞70mmHg 氧分压（PO2） ＜50mmHg 钾 钠 检验项目 氯 钙 镁 ＜3.0mmol/L或＞6.0mmol/L； ＜120mmol/L或＞160mmol/L 临床危急值 ＜80mmol/L或＞125mmol/L ＜1.5mmol/L或＞3.0mmol/L ＜0.5mmol/L或＞3.0mmol/L 生化检验 续表

试验名称 生化检验

碳酸氢根（HCO3-） 尿素氮(BUN) 肌酐（Cr） 葡萄糖（空腹） 淀粉酶（AMY） 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 肌钙蛋白（CTnI） 艾滋病抗体（抗HIV） 血液涂片 涂片检菌 脑脊液涂片 ＜10mmol/L或＞40mmol/L ＞35mmol/L ＞350umol/L （一般患者） 肾内科：肾衰患者＞1000umol/L 成人：＜2.5mmol/L或＞25mmol/L； 新生儿：＜2.2mmol/L或＞7.0mmol/L ＞300U/L ＞2000U/L ＞0.1ng/ml 阳性（初筛） 检出细菌 检出细菌 免疫检验 抗酸分枝杆菌涂片 阳性 各种标本培养（如血MRSA、VRE、ESBLs、CRE 、CR-AB、MDR/PDR-PA细菌培养 液、引流液、脑脊液等 等） 地高辛（Digoxin） ＞2.4ng/ml ＞12ug/ml 血药浓度 卡马西平（Carb） 丙戊酸钠（Valp） ＞100ug/ml 监测 B-型钠尿肽（BNP） ≥500pg/ml 苯妥英钠（Pheny） ＞20ng/ml 环孢霉素（Cyclo） 谷值≥200ng/ml,峰值≥1400ng/ml 注：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)等。 （二） 心电检查“危急值”报告范围：

1．心脏停搏 2．急性心肌缺血 3．急性心肌损伤 4．急性心肌梗死

5．致命性心律失常 ①心室扑动、颤动 ②室性心动过速 ③多源性、RonT型室性早搏 ④频发室性早搏并Q-T间期延长 ⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动 ⑥心室率大于180次/分的心动过速 ⑦

二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞 ⑧心室率小于40次/分的心动过缓 ⑨大于2秒的心室停搏。

（三）医学影像检查“危急值”报告范围：

1．中枢神经系统 ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 ②硬膜下/外血肿急性期 ③脑疝、急性脑积水 ④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上 ⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗

塞程度加重与近期片对比超过15以上。

2．脊柱、脊髓疾病X线检查诊断为脊柱骨折脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

3．呼吸系统 ①气管、支气管异物 ②液气胸尤其是张力性气胸 ③肺栓塞、肺梗死。 4．循环系统 ①心包填塞、纵隔摆动 ②急性主动脉夹层动脉瘤。

5．消化系统 ①食道异物 ②消化道穿孔、急性肠梗阻 ③急性胆道梗阻 ④急性出血坏死性胰腺炎 ⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血。

6．颌面五官急症 ①眼眶内异物 ②眼眶及内容物破裂、骨折 ③颌面部、颅底骨折。 7．超声发现：①急诊外伤见腹腔积液疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；② 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；③考虑急性坏死性胰腺炎；④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；⑤晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快；⑥胎儿宫腔内停止发育（死胎）；⑦心脏普大并合并急性心衰；⑧急性睾丸扭转；⑨大量心包积液合并心包填塞；⑩急性主动脉夹层。 （四）病理科“危急值”项目及报告范围：

1．病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。 2．恶性肿瘤出现切缘阳性。

3．常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。 4．送检标本与送检单不符。

5．快速病理特殊情况（如标本过大、过小检材：长径≤0.5厘米、取材过多、或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。

6．对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。 （五）多重耐药菌报告范围

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE）

产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） 产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌） 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)等。 其它耐药菌管理

根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS)、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌（MDRPA1）、嗜麦芽窄食单胞菌等可参照上述规定执行。

四、“危急值”报告程序

（一）门、急诊患者“危急值”报告程序：

门、急诊医生在诊疗过程中如疑有可能存在“危急值”时应详细记录患者的联系方式,在采取相关治疗措施前应结合临床情况并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知患者或家属取报告并及时就诊。一时无法通知患者时应及时向门诊部、医务处报告（原则上患者挂号时应留下最方便的联系方式）。值班期间应向总值班报告，必要时门诊部应帮助寻找该患者并负责跟踪落实做好相应记录。医生须将诊治措施记录

在门诊病历中。

（二）住院患者“危急值”报告及处理程序 1．报告程序：

医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错、操作是否正确、仪器传输是否有误。

在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员， 医护人员接到电话通知患者“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用，并做好“危急值”详细登记，同时报告本科室负责人或相关人员。

检验科LIS系统具备向病区工作站适时发送“危急值”的功能，当病区工作站电脑弹出“危急值”报告窗口时，医生或护士需在最短时间内进行处理。系统会自动记录保存该“危急值”处理的信息。

处理程序：

临床医生和护士在接到医技科室“危急值”报告电话（或电脑窗口提示）后，如果认为该报告结果与患者的临床病情相吻合，应对患者立即（30分钟内）采取相应措施；若认为报告结果与临床病情不相符时，应重新留取标本送检进行复查（正确留取标本非常重要，应避免在输液近端采血）。如果第二次检查结果与前一次结果基本一致，检查部门应再次向临床报告“危急值”，临床医生应及时采取相应措施对患者进行救治，并派人取回报告单。

主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。 （三）体检中心“危急值”报告程序：

1．医技科室检出“危急值”后立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。 2．体检中心接到“危急值”报告后需立即通知患者速来医院接受紧急诊治并帮助患者联系合适的医生。医生在了解情况后应先行给予该患者必要的诊治，体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。

3．医护人员接到电话通知患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提

供给医生使用。

（四）多重耐药菌报告程序

1.微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶ESBLs的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师，同时报告医院感染管理科。

2.医院感染管理科在接到报告后，指导科室进行消毒隔离及防护措施的落实。 分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。

3.管床医生下医嘱“多重耐药菌隔离”，在医院感染管理科的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），同时参照《医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防、控制措施》、《多重耐药菌的预防控制措施》严格执行。在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。

4.多重耐药菌感染患者如需手术，应在《手术通知单》及《麻醉通知单》上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；

5.做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。 五、登记制度

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告接收谁记录”原则。“危急值”报告人员和接收人员必须互报姓名，便于双方记录，报告及接收时间以全院信息系统显示时间为准。各临床、医技科室应分别建立“危急值”接收及报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

六、质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

（二）将“危急值”报告制度的落实执行情况纳入科室一级质量考核内容。医务处、护理部、门诊部将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行监管。

危急值报告流程图

医技人员发现危急值 检查各质控点 将结果通知病情医护人员 医护人员对结果复述确认并登记 判断结果与病情是否相符 相符 立即采取相应措做好病程记录 不相符 询问相关环节重新复查 是否与前一次检查结果一致 一致 临床医师及时采取措施 做好病程记录 不一致 检查其他数据是否异常，确认数据并处理

XXX科培训签到表 时 间：（要与个人及科室学习记录本时间一致） 地 点： 讲课题目：“危急值”报告制度及报告流程 主 讲 人： 参加人员（需要个人自己签名）：

ＸＸ 科 医 疗 安 全 （不 良） 事 件 管 理

第五部分 医疗安全（不良）事件管理

医疗安全（不良）事件报告制度

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围

医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：

（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件； （二）可能导致患者残疾或死亡的事件； （三）各类可能引发医疗纠纷的事件； （四）不符合临床诊疗规范的操作； （五）可能引起患者额外经济损失的事件； （六）可能给医院带来经济损失的事件；

（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件； （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件； （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗安全（不良）事件分级

（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。 三、接收报告单位

医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至医务处，由医务处初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中：

（一）医疗安全（不良）事件由医务处处理； （二）护理安全（不良）事件转发护理部； （三）感染相关安全（不良）事件转发感染管理科； （四）药品安全（不良）事件转发药学部；

（五）器械、设备安全（不良）事件转发医学装备部； （六）设施安全（不良）事件转发总务部； （七）服务及风纪安全（不良）转发监察室；

（八）安全不良事件转发保卫科。 四、上报流程 （一）上报形式 1．书面报告

发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至医务处。

2．网络直报

也可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。 3．紧急电话报告

仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。

（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报医务处。

（三）医务处初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。

（四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由医务处将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。

五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 （三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

六、监管

医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务处（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。

各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥10例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。

职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

七、激励机制

医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，奖罚措施按临床科室绩效考核方案执行。

医疗安全（不良）事件报告流程

发现医疗安全（不良）事件（48小时内） 各科室或个人主动报告医疗不良事件 医务处（护理部、院感、药学部、医学装备部、保卫科等） 重大事件 一般意见（提出处理意见） 分管领导 组织相关委员会讨论提出重大实施意见 院领导 召开党委会（决定实施意见）

医疗安全（不良）事件上报表（从电子病历中打出模板）

XXX科培训签到表 时 间：（要与个人及科室学习记录本时间一致） 地 点： 讲课题目：医疗安全（不良）事件报告管理 主 讲 人： 参加人员（需要个人自己签名）：

1. 2. 3. 4. 5.

医疗安全（不良）事件统计分析（每季度一次）

ＸＸ科第一季度医疗不良安全事件统计分析 ＸＸ科第二季度医疗不良安全事件统计分析 ＸＸ科第三季度医疗不良安全事件统计分析 ＸＸ科第四季度医疗不良安全事件统计分析 ＸＸ科2013年医疗不良安全事件统计分析

ＸＸ 科 围 术 期 管 理

第六部分 围术期管理

围手术期管理制度

围手术期即从患者决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。围手术期处理的目的是为患者手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。围手术期管理应“严于术前、慎于术中、善于术后”。

一、术前管理

（一）手术分级及审批：各手术科室应根据《医院手术分级管理制度》严格执行手术权限审批，安排相应级别医师手术。

（二）术前医师准备工作：

1、主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前必需检查，完成相关医疗文书书写，手术者术前应亲自查看患者。

2、二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。

3、术前了解患者及家属社会、心理状况；应请上级医师或科主任查房，共同商讨患者病情，进行体格检查；应积极完成术前各项常规检查及某些特殊检查，尽可能在术前得出正确诊断。

4、手术者应亲自与患者及家属术前谈话，介绍拟进行的手术的风险和预期的治疗效果，可能发生的并发症及替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成手术同意书签字。

5、常规手术需要使用外来手术器械者，主管医师应在术前一天向医学装备部提出申请，要求厂家术前一天上午11:30之前，将手术器械送到手术室（附有相关配套合格证，并递交与医学装备部招标器材相符的报价单），如在11:30之前未接到手术器械及植入材料，手术室不安排第二天该台手术，急诊手术除外。

6、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。

7、麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了解患者病情及术前准备状况，再决定麻醉方式，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。麻醉医师应向患者及家属介绍麻醉方法、麻醉风险、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署《麻醉同意书》。

8、估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的红细胞、血浆或全血等。采取措施纠正患者全身情况欠佳状况，以提高患者的手术耐受力。对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。

9、择期手术，手术通知单需于手术前1天上午10：00之前发送至手术室，急症手术需提前电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。择期手术按照急症手术通知手术室，手术室护士长有权拒绝安排并上报医务处。医务处对相应科室暂停一周的第一台手术安排，并予以相应的惩罚。特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。

10、急诊科患者的急诊手术，由急诊科和手术医生共同商定后尽快通知手术室，手术科室医生负责下达术前医嘱；急诊科负责初步清洁处理，术前准备及护送患者到手术室，并负责护送途中的救治及安全；在手术室交接后，改由手术科室和手术室负责救治。

（三）术前护理准备工作：

1、护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作术前宣教和指导，并对患者进行心理护理。

2、遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准备等。

3、手术室护士在术前一天下午做好术前访视工作。

4、患者入手术室前，要排空大小便。病房护士应为患者脱去自身衣服（包括内衣），换上清洁患者服，严禁穿自己衣服入手术室，将义齿、手表、发卡、首饰等取下，不得携带现金及贵重物品，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间，禁止化妆、涂口红、指甲油以免影响观察病情。

（四）严格按《手术部位识别标示制度》执行，并保证标识规范有效。 （五）手术患者术前交接

手术室人员到病区接患者时，与病房护士认真核对手术通知单，确认无误后双签名。手术室护士将患者送入指定手术间。

二、术中管理

（一）手术中医疗、护理工作要求

1、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，麻醉前由手术者讲述重要步骤、可能发生意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案执行。

2、严格执行《手术安全核查制度》。

3、术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时

进行术中会诊，并向医务处报告。手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

4、手术期间应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术，对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。如手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。

5、由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。

6、巡回护士和洗手护士应在手术开始前、关闭体腔前、后两人共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。如部分手术无需安排洗手护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，确认数量准确无误后如实记录，并共同签字。

7、巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离开手术室。特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。

8、术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血。严格按照《医疗机构临床用血管理办法》、《甘肃省医院临床输血管理规程（试行）》等执行。

9、手术前后需核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期等，手术使用后应将植入性器材的条形码粘贴在病历中，护理联手术清点记录单的背面，医疗联粘贴在手术记录单上。

10、所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查。原则上，手术切除标本由手术者或第一助手向患者委托人展示、讲解，由手术室安排专人送至病理科，做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。如患者拒绝病理送检，手术医生应将情况如实记录在手术记录单上，必须由患者或其委托人签名。术中快速病理应由主管医师术前一天向病理科提出申请。

11、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。参观手术人员应服从手术室管理，严格按照参观制度的规定执行。

12、术中快速病理结果应由病理科人员运用以书面形式告知手术室，防止病理结果的信息错误。

三、术后管理

（一）手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉恢复室。全麻患者拔管后待

生命体征平稳，完全复苏后方可出麻醉恢复室或出手术室，之后去向由手术医师决定。全麻及三、四级手术由麻醉医师、第一助手和巡回护士送回。其余患者由麻醉师和第一助手送回。必要时备好抢救物品。破坏性较大手术患者，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全患者，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房。

（二）术后直接回病区的，手术室提前电话通知病区责任护士做好接手术准备。回到病区后，与病区责任护士共同床头交接患者，核对患者的所有信息并签字，如检查患者身体各种束缚带是否已解除；各种管道是否通畅；肢体有无压伤部位；有无渗血、渗液部位；有无创伤部位未处理等。

（三）手术医师应在术后及时下达术后医嘱，并向科内值班医护人员交班，内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输液、出血、输血、用药情况、术后应特别注意观察的事项等。

（四）主管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、 抗菌药物应用等。

（五）术后应加强护理，护士应详细了解患者病情，根据手术情况按常规监测生命体征、伤口和各种引流情况，并详细记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患者做好相关护理，进行术后康复教育。

（六）手术医师应严格按照《甘肃省病历书写基本规范》要求书写手术记录、术后首次病程记录等医疗文书。

（七）手术当晚值班医师要主动巡视手术患者，对于危重或出现并发症的患者必要时要及时联系手术医师、请示上级医师或请有关科室会诊协助处理。三、四级手术，术后生命体征不稳定患者，主刀医师及主任要亲自查房。

（八）注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。加强术后感染预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗生素。

（九）术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。 （十）术后主管医师应向家属交待病情及注意事项（包括术后禁食、禁水时间等），并做好术后病程记录。

四、围手术期抗菌药物应用严格按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床管理有关问题的通知》（卫办医政发）﹝2009﹞38号实施。

手术部位识别标示制度

一、本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。

二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。

三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。

四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。

五、下列部位手术需进行手术部位识别标示： 1．左右脑手术 2．左右耳手术 3．左右眼手术 4．左右侧颈部手术 5．左右侧乳房手术 6．左右侧胸腔手术 7．左右上肢手术 8．左右下肢手术 9．左右侧肾脏手术 10．左右侧腹股沟手术 11．脊柱手术 12．周围血管手术

以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。 六、标示方法

（一）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（左用“L”，右用“R”标识）。如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划“十”字形标志；右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。

（二）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前（由麻醉师主持）：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前（由手术医师主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前（由手术护士主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室护士长是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。手术者、麻醉科、手术室器械及巡回护士是直接责任人。

十、医院相关职能部门应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，进一步加强手术安全管理，充分科学地评估患者手术前状态，使患者手术效果得到科学客观的评估，根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，我院特制定患者手术风险评估制度。

一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、手术或主管医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、手术或主管医师、麻醉师术前按照手术风险评估表内容对患者进行逐项评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等做出正确判断（评估表中没有的项目可记载于病程记录中）。参照疾病诊治标准，根据临床诊断、评估结果、术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。以患者易于理解的方式，将手术方案、手术可能面临和发生的风险以及替代方案等告知患者或者其委托人，做好术前知情同意工作，并嘱患者或委托人签字。

四、主管医师除对患者病情进行正确科学的评估外，还应对患者的心理状况做出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况。对有需要心理辅导的患者进行记录分析，与患者或家属沟通后，请心理医生给与必要的心理治疗。

五、术前对患者手术风险评估分级超过NNIS 2级（≥2分）时，应及时向医疗组长和科主任请示，请医疗组长和科主任再次评估，组织科内会诊讨论，必要时报告医务处申请院内大会诊再进行评估。对患者术前评估级别超过NNIS 3级（3分）的，按照《医院手术分级管理制度》中四级手术相关规定进行。

六、患者在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好知情同意工作。。

七、手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成《手术风险评估表》并签字确认。手术风险评估表的具体操作由表中注明的人员执行，做出评估后分别在签名栏内签名。

八、《手术风险评估表》应与《手术安全核查表》一起归入病历保存，病历中缺少上述表格的将严格按照评分标准进行扣分处理。

九、手术科室、麻醉科及手术室负责人是实施手术风险评估制度的第一责任人，手术医师或主管医师、麻醉师及巡回护士是直接责任人。

十、医务处、护理部、院内感染科加强对手术风险评估制度实施情况的管理与监督，提出持续改进的措施并加以落实。

急症手术管理制度

一、急症手术主要是指：

（一）急诊科收治的急危重症患者需紧急施行的手术。

（二）住院患者因病情变化可能在短时间内危及生命，需立即施行的手术。 （三）急症介入治疗按照急症手术进行管理。 二、急诊患者的急症手术

（一）急诊科医师评估患者病情危重需要紧急施行抢救手术，立即通知相关专业科室会诊。

（二）在专科医师到达急诊科之前由急诊科医师负责抢救患者，专科医师到达会诊，与急诊科医师交接，共同救治患者，待患者一般情况允许后，由专科医师开具入院证明，安排相关医护人员护送患者至手术室。

（三）尽快完善术前准备，包括完善必要的辅助检查，完成药物过敏试验、血型鉴定及交叉配血试验等工作，并留取血样备查。

（四）专科医师填写发送手术申请单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。

（五）完成知情同意告知，患者或委托代理人签署《手术知情同意书》、《麻醉同意书》等

三、住院患者的急症手术

（一）住院患者在急症手术前，完成必需的辅助检查、输血前准备等工作，必要时留取血样备查。

（二）按照《医院手术分级管理制度》的有关要求明确手术权限，制定手术方案。 （三）填写发送手术申请单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。 （四）完成知情同意告知，患者或委托代理人签署《手术知情同意书》、《麻醉同意书》等。

（五）严格按照《医院围手术期管理制度》等有关制度进行急症手术管理。 四、急症手术的术后管理，参照医院关于手术及有创操作的其他制度和规定严格执行。

术前讨论管理

一、术前讨论制度

1.术前讨论应在术前72小时内完成。

2.凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。

3.二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）医师主持，手术医师、本科室医师、护士长、责任护士、必要时请麻醉医师参加，并根据病情邀请相关专家参加。必要时或特殊病例请医务处派人参加或分管领导参加讨论。目的在于认证手术指征、确定手术方案、分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。

4.讨论前主管医师收集齐病例资料，做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提出初步手术方案；主刀医师或副主任医师系统分析病情。讨论内容包括：诊断和诊断依据；术前准备情况：如特殊检查、血源准备等；手术指征和手术禁忌症；手术方案；手术难点；术中可能发生的意外及防范措施；麻醉选择；术后观察事项、护理要求，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排等。

5.术前讨论要做好记录，并且要记录参加讨论者的姓名、专业技术职务。讨论发言内容要具体记录，不能只记录综合意见。

6.讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。术前讨论记录不必另立专页书写，在病程记录内接着书写。

二、术前讨论记录见《术前讨论记录本》

非计划再手术管理

一、非计划再次手术上报及监管制度

1.非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。

2.医务处负责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。

3.各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务处，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务处。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。

手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务处；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。

4.病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务处。在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。

5.医务处负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。

6.在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报一例，按临床科室绩效方案扣分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务处负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等有

关规定严肃处理。

非计划再次手术管理流程图

组织全科讨论，必要时全院会诊 填写《非计划再次手术申报表》 第一次手术情况再次手术的原因和目的再次手术准备情况再次手术术后情况 一式两份，于再次手术前上报医务处，急诊手术可先电话上报，术后24h内补交申报表 再次手术术后，科室须即时对每例非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，并做好相关记录。 医务处监管实施过程，定期对全院范围非计划再次手术进行总结分析、查找原因，提出整改措施。

二、非计划再手术上报表（从电子病历中打印出空白模板）

三、非计划再手术评价分析表（从电子病历中打印出空白模板）

四、非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总）

1. ＸＸ科第一季度非计划再手术总结分析 2. ＸＸ科第二季度非计划再手术总结分析 3. ＸＸ科第三季度非计划再手术总结分析 4. ＸＸ科第四季度非计划再手术总结分析 5. ＸＸ科2013年度非计划再手术总结分析

手术并发症管理

一、XX科常见术后并发症及表现（自己科室制定）

参考：《评审细则》中提出的择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）

二、手术并发症分析总结（每季度一次）

1. ＸＸ科第一季度手术并发症分析总结 2. ＸＸ科第二季度手术并发症分析总结 3. ＸＸ科第三季度手术并发症分析总结 4. ＸＸ科第四季度手术并发症分析总结 5. ＸＸ科2013年手术并发症分析总结

重大手术管理

重大手术报告审批制度

（一）重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。我院界定的重大手术包括：

1.《医院手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者； 2.预知预后不良或危险性很大的手术；

3.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；

4.被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

5.各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；

6.可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术； 7.邀请国内外著名专家来院参加的手术；

8.被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。 （二）报告审批程序及要求

1.科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情同意书》。主管医师负责填写《重大疑难、特殊手术审批表》，科主任签字后，在手术前三天上报医务处；

2.医务处审阅《重大疑难、特殊手术审批表》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内或院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术

重大手术报告审批流程

科内进行术前讨论 对手术耐受性进行评估 术中可能预见情况及处理预案 患方知情同意；科主任签字 医务处审核 院领导审批同意 必要时组织院内外专家集体论证 反馈回科室 由副主任医师以上人员签发手术通知

重大疑难、特殊手术审批表

申报科室： 申报日期： 年 月 日 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 手术日期： 年 月 日 时 分 手术名称： 手术级别：□一级 □二级 □三级 □四级 麻醉方式： 1.□《医院手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者； 2.□预知预后不良或危险性很大的手术； 3.□被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术； 重大疑难手4.□被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及术类型（在民主党派负责人； □中打√） 5.□各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术； 6.□可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术； 7.□邀请国内外著名专家来院参加的手术； 8.□被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。 1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。 2.□各种原因导致毁容或致残； 3.□涉及法律风险，可能引起司法纠纷的； 4.□同一病人24小时内需再次手术者； 特殊手术类5.高风险手术（□患者年龄超过80岁、□基础病较多、□病情较严重、□型（在□中特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。 打√） 6.□邀请外院医师来院参加手术者； 7.□人体器官移植手术； 8.□虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术； 9.□重大的新手术以及临床试验、研究性手术； 10.□卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。 手术方式 住院号：

术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能出现情况及处理预案） 患者或委托代理人意见 术者及职称 科主任签署意见 医务处审批意见 院领导审批意见

患者或委托 代理人签名 助手及职称 签字： 日期： 年 月 日 签字： 日期： 年 月 日 签字： 日期： 年 月 日 注：重大疑难及特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务处审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

XXX科培训签到表 时 间：（要与个人及科室学习记录本时间一致） 地 点： 讲课题目：围术期管理相关内容 主 讲 人： 参加人员（需要个人自己签名）：

ＸＸ 科 科 室 会 诊 管 理

第七部分 科室会诊管理

会诊制度

（一）会诊包括院内会诊、院际会诊。

（二）院内会诊，院内会诊包括院内常规会诊、院内急会诊及院内大会诊。按会诊范围又可分为科内会诊、科间会诊等。

1.院内会诊条件：凡遇下列情况，应及时申请会诊。门诊所诊治的患者，复诊3次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或多学科会诊；住院患者出现以下情况时，必须申请医务处组织院内大会诊：

（1） 临床确诊困难（一般入院后超过7天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；

（2）疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救； （3）拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例； （4） 重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助的病例； （5）出现严重并发症的病例；

（6） 以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症； （7） 家属或患者有会诊要求，需要转科治疗

（8）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷，需要分析判断的病例。 2.院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。

3.常规会诊一般须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。常规会诊时，应邀会诊医师应具备主治医师或以上资格者，如邀请科室要求或病情需要副高职称以上医师的应由副高职称以上医师完成。

4.院内大会诊，申请会诊科室必须提前一天向医务处递交《院内会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务处根据申请通知被邀请科室主任确定会诊专家。受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。会诊一般由申请科主任主持，医务处派人参加，必要时请分管院长参加。

5.急会诊时，被邀请科室主治或以上医师不在时，由值班医师立即前往会诊，会诊后应及时向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应及时请上级医师再去会诊。申请会诊科室可直接通过电话申请会诊。

6.邀请会诊前，应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊申请单”，并及时将“会

诊申请”通过电子病历会诊系统发送至被邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。

7.常规会诊应在48小时内完成；急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。

8.应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。

9.会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师要常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，邀请科室主管医师要将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。

10.会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。

11.各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室绩效挂钩。

12.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加。主管医师应将各参加人员的意见准确、详细地记录于病历中，并经科主任审阅签字。

14.科间会诊：住院患者病情超出本专业范围，需要其他科室协助诊断与治疗者可申请其他科室或专业会诊，即科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，经提出人签字后送到被邀请会诊科室。会诊科室按职称要求及时派医师前往会诊，并写出会诊意见。如需专科会诊的轻患者，在确保患者安全的情况下，可由申请科室医务人员陪同到专科进行检查。

14.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

（三）院际会诊 1.邀请院外专家会诊

（1）会诊范围：疑难、危重病例；存在纠纷隐患的病例；特殊患者；患者及家属主动要求的；其他情况。

（2）邀请程序：邀请院外会诊必须由患者及家属书面同意，签署《医院邀请院外专家会诊知情同意书》。所在科室主任提出并填写院外会诊申请单，医务处批准备案，必要时需分管院长批准，方可与应邀医院联系，原则上由医务处与应邀医院医务处联系，由对方指派会诊专家。会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务部主任参加。如有必要，也可由医务人员携带病历，陪同患者到院外会诊。

（3）被邀请专家应具有独立执业资格，邀请人有责任要求受邀专家出示执业资格

证明。

（4）邀请外籍专家在我院从事查房、手术等医疗活动应按国家外籍专家管理规定执行。

（5）申请科室必须先进行全科疑难危重病例讨论，必要时请相关科室会诊或由医务处组织全院大会诊。申请科室要认真作好会诊前准备工作，会诊时应认真做好记录，确保会诊质量。

（6）院外专家在我院实施医疗活动造成的医疗纠纷由医院按有关法律法规及《医院医疗纠纷处理及责任追究制度》执行，科室应积极配合，被邀专家及其单位有义务配合解决纠纷。未经医院审批擅自邀请会诊造成的纠纷由邀请会诊的科室承担全部责任，并追究科室主任责任。

（7）邀请专家会诊的会诊费参照《甘肃省医疗机构收费项目及收费标准》由患者或患者单位支付。

2．受邀外出参加会诊

（1）专家外出会诊是指经医院批准为其他医疗机构特定患者开展执业范围内的诊疗活动。外院邀请我院专家会诊，应向医务处提交书面申请，经过医务处同意，并负责安排专家前往会诊。医务处接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应由分管院长批准。经所在科室科主任同意后，到医务处备案，填写《专家外出会诊派遣单》，《外派专家会诊登记薄》。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：

1）会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 4）卫生行政部门规定的其他情形。

（2）医务处应推荐医德高尚、技术精湛的专家外出参加会诊并尽量避开专家门诊、重要会议以及手术等特殊情况。

（3）专家外出会诊前必须到医务处登记并领取外出会诊派遣表，会诊完毕，邀请单位在派遣表上签字盖章后由派出专家带回，24小时内交医务处备案并销假。非正常工作日院外邀请我院专家会诊，用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，由院总值班或值班院长同意后派遣。会诊结束后，应当在返回本单位 2 个 工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务处。

（4）外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与我院医务处联系。特殊情况下医务处可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。

（5）专家外出会诊应详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章

和诊疗规范、常规，发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

（6）会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。因会诊造成医疗纠纷，由邀请单位处理并承担责任。

（7）建立外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。所有医务人员未经医务处批准均不得受聘于其他任何医疗机构从事医疗活动。若有违者，均属于非法行医。医师私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予纪律处分或行政处分。若发生任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等一切不良后果，由个人负责。

会诊记录（见《科室会诊登记本》）

会诊流程

需要会诊病人 主管医师申请，填写会诊申请单 急会诊 常规会诊 或经上级医师同意 医疗组长同意 会诊医师10分钟内前往会诊 科内会诊 科间会诊 院内大会诊 院外会诊 报医务处安排会诊 参与会诊，或参与抢救，填写会诊意见，或转科转院

XXX科培训签到表 时 间：（要与个人及科室学习记录本时间一致） 地 点： 讲课题目：会诊制度 主 讲 人： 参加人员（需要个人自己签名）：

XX 科 输 血 管 理

第八部分 输血管理

临床输血管理制度

一、有关人员认真学习《临床输血技术规范》，确实掌握输血的各种指征。做到合理、科学用血，不得浪费和滥用血液。

二、本院临床输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育培训。

三、输血科负责临床用血的计划申报、储存血液以及对临床用血执行情况进行检查。 四、输血科对验收合格的血液，认真做好入库、登记、按温度要求进行储存、并做好冷藏温度的监测登记工作。

五、输血前准备工作

（一）患者病情需要输血时，经治医师应根据规定履行申报手续，由上级医师签字后报送输血科。

（二）输血治疗前，由主管医师逐项填写《输血治疗同意书》，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在《输血治疗同意书》上签字，并载入病历。无家属签字的无意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意，并记入病历。

（三）为提高输血安全率，避免医疗纠纷的发生，严格执行《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）第十二、十三和十四条之规定：

1.输血前进行输血相容性检测：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验。进行肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。

2.首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查（抗体筛选）。

3.手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血相容性检测作为入院常规。内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。

如患者及家属拒绝检查，应有签署知情拒绝检查的文字记录随住院病历归档或记入门诊病历，经治医师事前应向患者和/或家属说明拒绝检查的不良后果。

（四）用血申报和发放时间

1.手术用普通类成分（悬浮红细胞、病毒灭活血浆）于手术前一天备血，并严格遵守《临床用血申请分级管理制度》；非手术用普通类成分(同上)小量用血，待交叉配血结果出来后即可发放。

2.洗涤红细胞、冷沉淀、去白细胞全血，根据血站及输血科库存情况尽快发放临床。 3.机采新鲜血小板提前一天预订，中心血站送来后立即发放临床；冰冻血小板至少提前两小时预订，中心血站送来后立即发放临床。

4.RH阴性类的所有血液及成分根据血站及输血科库存情况尽快发放临床（急症酌情处理）。

5.输注任何血液制品（红细胞、血小板、血浆、冷沉淀），都应抽取备血标本（或有保留在输血科的3天以内的备血标本）。由医务人员持《临床输血申请单》和贴好标签的患者血标本，送交输血科，择期用血者需提前1天（急症用血除外）备血。输血科与送血者当面认真核对受血者姓名、性别、床号、住院号、科别及血标本联号等。

六、输血科发放血液时应附带《输血记录单》，与取血者认真核对受血者及供血者姓名、性别、床号、住院号、科别、血型、血袋编码及交叉配血实验结果等。凡存在以下情形，严禁发出。

（一）标签破损、字迹不清； （二）血袋有破损、漏血； （三）血液中有明显凝块； （四）血浆中有明显凝块； （五）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（六）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（七）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； （八）红细胞层呈紫红色； （九）过期或其他须查证的情况。

七、各科室从输血科取回的血液尽快输用，不得自行储血，血液出库后不得退回，急症抢救患者应按需取血，不得一次取回数袋放室温备用。

八、临床科室的护士给患者输血前，应认真检查血袋标签记录，必须由二人对照病史卡记录，严格核对科别、床号、住院号、姓名、性别、血型、品种、规格、交叉试验及采血时间（有效期），准确无误后，经二人签名方可进行输血治疗。出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写《患者输血不良反应回报单》，抽取患者血标本，一并及时送至输血科。

九、输血后，病房将《输血记录单》存入病历。

十、各临床科室应针对医疗实际需要积极推行成份输血，合理用血，并做好成份输血的宣教工作。

十一、本院临床使用的全血和成份血，统一由血站供给。未经泰安市中心血站批准我院不能私自采血。

附：临床用血分级审批制度

为了更好的贯彻执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）及《临床输血技术规范》。加强医院临床用血的管理，合理应用血液资源，保证临床科学、合理、安全、有效输血。现根据《医疗机构临床用血管理办法》第二十条规定特制定本制度：

一、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行，临床用血指征：Hb＜100g/L，且Hcl＜30%。

二、急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续

三、严格执行《医疗机构临床用血管理办法》第二十条规定：

1．同一患者一天申请备血量800ml（或红细胞4U）以下的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2．同一患者一天申请备血量800ml~1600ml（或红细胞4U~8U）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3．同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml的（或单例患者用RBC超过 8U），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务处批准，方可备血。

XXX科培训签到表 时 间：（要与个人及科室学习记录本时间一致） 地 点： 讲课题目：临床输血管理制度 主 讲 人： 参加人员（需要个人自己签名）：

科室合理用血评价分析（每月一次）

参考：合理用血要对每位大夫用血情况进行评价。可以从用血合理性（是否严格按照输血适应症输血、是否按照输血规范输血、输血量是否合理）、用血后疗效（用血后有无疗效评价、有无不良反应、如有不良反应是否按照相关制度进行救治）进行评价。