弹力绷带

张美玲1 张坤香 2 张爱霞3

（胶南市妇幼保健院手术室，山东胶南 266400）

【摘要】 目的：探讨一种更为简单、有效的截石位手术后肢体并发症的预防方法。方法：选择2006年1月至2009年1月，来我院接受经阴全子宫切除术的患者100例，将其随机分成两组：实验组50例，术中应用弹力绷带和棉裤腿以预防肢体并发症的出现，对照组50例则采用传统的截石位的手术摆放方法，观察两组患者术后肢体并发症的出现情况。结果：实验组与对照组手术后肢体并发症出现的例数有显著差异，P〈0.05，具有统计学意义。结论：术中采用弹力绷带和棉裤腿能有效的预防截石位手术后肢体并发症的发生，并且效果显著，值得在临床中进一步推广和应用。

【关键词】 弹力绷带 ； 截石位 ； 肢体并发症

截石位是临床中普外及妇科常用的手术体位，也是容易导致诸如：周围神经损伤、下肢

［］

深静脉血栓形成、软组织损伤以及小腿筋膜综合征等并发症1出现的手术体位。为了有效的预防肢体并发症的出现，近年来我们通过对100例大手术及长时间截石位手术的患者在入手术室后接受术前绑上弹力绷带，穿上棉裤腿并合理安置体位的方法取得了良好效果，无一例发生术后肢体并发症，临床效果显著。现报告如下： 1. 资料与方法 1. 1 一般资料

从2006年1月至2009年1月，选择100例经阴全子宫切除术的患者，年龄45～65岁，（平均年龄56岁）作为研究对象。将入组病例随机分成实验组和对照组。两组病例在年龄、手术方式、麻醉方式、手术时间、有无合并症等方面均无显著差异（P>0.05），具有可比性。 1. 2 方法

实验组：患者入手术室建立静脉通道后，抬高下肢使静脉排空，选择中号(宽10cm)的弹力绷带先从脚部开始，在足部缠绕3~4圈后,稍用力逐渐向上蛇形缠绕，一直缠到膝关节附近。缠绕时应注意弹力绷带必须平整无皱褶，相邻的两层重叠三分之二左右，缠绕的松紧程度也要适当，应以包扎后能放入一根手指且自我感觉舒适为度。双下肢缠上弹力绷带后，穿上棉裤腿（棉裤腿上缘达膝关节上10～15公分，下缘至膝关节以下25～35公分），并缓慢放在两侧的搁腿架上，搁腿架略向前倾斜10～30度，上置厚海棉垫防止肢体受压，系好约束带。对照组患者则采用传统的截石位摆放方法，搁腿架与床面垂直，不采取任何保护措施，系好约束带。术中均不断加强对肢体末端血液循环情况的观察与护理。 1. 3观察指标

观察术后患者小腿和足部的皮肤颜色、温度和肌肉张力，术后24 h、48 h、72 h和出院前，分别随访患者1次，了解有无下肢疼痛、肿胀、麻木不适等可能与体位不当有关的肢体并发症的出现情况。 2 结果

观察并记录两组研究对象在住院期间肢体并发症的出现情况（见下表）。数据经统计学X2检验进行处理。

实验组与对照组相关资料的比较

组别 术后肢体并发症出现例数 术后肢体并发症未出现的例数 合计 发生率 实验组 0 50 50 0 对照组 6 44 50 12% 合计 6 94 100 6%

通过计算得出X2=4.42，P＜0.05，实验组与对照组肢体并发症的出现情况有显著差异，具有统计学意义。 3 讨论

截石位是普外、妇科、泌尿外等科室手术中常用的一种体位，该体位易压迫下肢引起医源性损伤。麻醉状态下的手术患者，由于部分或全部知觉丧失，肌肉松弛无力，保护性反射作用减弱或消失，已基本失去了正常的调节能力，因此，改变体位引起的各种生理变化亦日趋明显。近年来有关文献报道，截石位摆置不当可引起下肢静脉血栓形成、腓总神经损伤及小腿筋膜高压综合征、骶神经损伤、臂丛神经损伤等。

传统的截石位的摆放，搁腿架处于直立位置，容易造成髋关节过度外展，使着力点压迫腘窝，加上小腿自然下垂后血流方向的改变，严重影响下肢静脉的回流，造成局部血管内

[2]

压力升高，长时间可造成血管内膜损伤，是深静脉血栓形成的主要原因，尤其是血液粘滞性较高的患者发生率更高。我们采取在不影响手术的情况下，搁腿架略向前倾斜10～30度，降低了髋关节外展的角度，有效的避免了髋关节过度外展；上面放置厚海绵垫，双下肢穿上棉裤腿的方法能有效保护肢体，防止腘窝处过度受压；术前缠上弹力绷带，适度地压迫浅静脉，能增加静脉回心血量，以及维持最低限度的静脉压，防止下肢水肿的发生。

从本文的观察结果可见，上述方法能够有效的防止长时间手术可能造成的肢体并发症的发生，并且效果显著，值得在临床中进一步推广和应用。

参考文献

［1］ 赵仙芝．手术体位不当致并发症原因分析及预防［J］.护士进修杂志，1997，12（1）：35.

[2] 吴在德，郑 树.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2000:689.

第一作者：张美玲 山东省胶南市妇幼保健院手术室 邮编 ：266400

特异性免疫治疗对慢性鼻窦炎手术预后干预作用研究

郭杰峰1 李小敏1 樊韵平2 王静清2

（1珠海市人民医院耳鼻咽喉科；2中山大学附属第五医院耳鼻咽喉科 珠海519000） 基金项目：珠海市卫生局立项课题（项目编号：2008004）

【摘要】目的 探讨特异性免疫治疗（Allergen-specific immunologic therapy:ASIT）对慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis:CRS）伴常年性变应性鼻炎患者行功能性鼻窦内窥镜手术（functional endoscopic sinus surgery:FESS）预后干预作用。方法 采用随机分组方法将确诊慢性鼻窦炎伴常年性变应性鼻炎患者随机分成两组，治疗Ⅰ组：FESS+术后ASIT组；治疗Ⅱ组：FESS组。分别对两组患者进行术前、术后6个月、术后一年症状及体征评分并进行对比，采用鼻腔鼻窦结局测量20条（SNOT-20），鼻内镜（Lund-kennedy）评分法及CT(Lund-mackay)评分法。结果 两组患者术后6个月及一年SNOT-20量表的20个条目总分与5大条目总分指标均有明显好转（p<0.05），但两组间存在显著性差异，治疗Ⅰ组疗效优与治疗Ⅱ组。结论 特异性免疫治疗可减少慢性鼻窦炎术后复发，改善预后。

【关键词】免疫治疗；鼻窦炎；内窥镜检查；外科手术

【中图分类号】R765.4 【文献标识码】A 【文章编号】

Research On ASIT’s Intervention In CRS After FESS. GUO Jie-feng, LI Xiao-min, FAN Yun-ping, WANG Jing-qing. Department Otorhinolaryngology , The People’s Hospital of Zhuhai. The Third Affiliated Hospital, Medical College, Jinan University. The Fifth Affiliated Hospital of Zhongsan University. Zhuhai519000,China

【Abstract】Objective To investigate ASIT’s intervention in patients with chronic rhinosinusitis accompanied with perennial rhinitis after FESS. Methods To divide patients with chronic rhinosinusitis into two groups randomly: Group 1: FESS + ASIT after operation; Group 2: FESS only. To compare the symptom and physical sign of the 2 groups before the operation and 6 and 12 months after the operation, with SNOT-20 and Lund-Kennedy and Lund-Mackay Standard. Result Both of the 2 groups’ final score and index of the 20 items of SNOT-20 and the other 5 items were Greatly improved, however there is an obvious difference between them: the therapeutic effect of groups 1 is better than group 2. Conclusions Allergen-Specific Immunologic Therapy can reduce the recurrence of chronic rhinosinusitis after operation, and improve the state after treatment.

【Keywords】Immunotherapy; Sinusitis; Endoscopic; Surgery; Operative

慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis:CRS）是耳鼻咽喉科常见病之一，据国外文献统计成人发病率约15%，并呈上升趋势[1]。功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery:FESS）可解除“窦口鼻道复合体”的解剖阻塞，疏通鼻窦引流口，恢复鼻窦生理引流功能，在慢性鼻窦炎（CRS）外科治疗中取得一定疗效。然而文献报道[2]约15%--20%的患者FESS后症状改善不明显或易复发。目前认为CRS是一种多因素作用的疾病，其中变应性因素在CRS的病理形成发展预后起着重要作用，而特异性免疫治疗（Allergen-specific immunologic therapy:ASIT）是唯一可改变变应性疾病自然进程的对因治疗[3]。本实验通过对照研究，探讨特异性免疫治疗对慢性鼻窦炎伴常年性变应性鼻炎患者行功能性鼻窦内窥镜手术预后干预作用。 1 对象与方法 1.1 研究对象

实验入选标准：根据1997年海口标准[4]诊断为慢性鼻窦炎伴变应性鼻炎、拟行功能性鼻窦内窥镜手术、同意接受免疫治疗、年龄16~65岁患者。

实验排除标准：①既往患有全身系统的慢性疾病，或本次入院被发现心脏病、高血压、糖尿病和肾病等严重疾病的体征；②既往有鼻内窥镜手术史；③年龄<16岁或>65岁者。

实验剔除标准：①答卷不完整影响统计分析者；②术后不配合行鼻内镜和CT检查者；③对ASIT治疗反应过强，有可能发生危险而无法坚持整个治疗过程者。

2006年1月至2008年1月在珠海市人民医院和中山大学附属第五医院耳鼻咽喉科住院的慢性鼻窦炎患者，符合标准的共72例，随机分成两组，治疗Ⅰ组：FESS+ASIT（术后行特异性免疫治疗6个月）治疗组38例和治疗Ⅱ组：FESS治疗组34例。所有治疗方式的选择均在患者知情同意下进行，两组平均年龄、性别、病史、发病因素比较均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。术后6个月复查治疗Ⅰ组有2人失访，1人因ASIT诱发哮喘退出，治疗Ⅱ组有1人失访。术后1年复查治疗Ⅰ组共有3人失访，1人退出，治疗Ⅱ组共有3人失访。失访和退出人员在年龄、性别、病史、症状、CT评分、鼻内窥镜评分方面与总体无差异。最后纳入研究的共有65人，治疗Ⅰ组34人，治疗Ⅱ组31人，其中男性46例，女性19例。年龄16～65岁，平均年龄（41.6±14.2）岁。 1.2 方法 对所有研究对象进行术前鼻内镜检查、鼻窦CT冠状位检查，并对患者的症状进行SNOT-20量表评分[5]，鼻窦CT进行Lund-Mackey评分，鼻内镜检查进行Lund-Kennedy

评分。然后根据治疗方法不同将所有患者随机分为FESS+ASIT治疗组（治疗Ⅰ组）34例和FESS治疗组（治疗Ⅱ组）31例进行实验研究。术后6个月、术后1年再次进行上述检查和评分，比较两组患者症状、体征是否存在差异。 1.2.1 CT评分 对于鼻窦CT冠状位（骨窗），采用Lund-Mackey评分，即将双侧上颌窦、额窦、前组筛窦、后组筛窦、蝶窦、窦口鼻道复合体分别计分，鼻窦内完全不透明为2分，完全透明为0分，界于两者之间为1分，窦口鼻道复合体无阻塞为0分，阻塞为2分，最高得分为24分。

1.2.2 SNOT-20量表评分 SNOT-20量表为一由20个问题组成的鼻窦炎症状评估量表。要求调查对象回答完20个问题之后，还要选出对自己影响最大的5个问题。分值（0-3）越高症状越重。

1.2.3 鼻内镜检查评分 采用Lund-Kennedy评分，评分标准分为三个方面：息肉无为0分，限制在中鼻道为1分，越过中鼻道延伸到鼻腔为2分；粘膜水肿无为0分，轻或中度水肿为1分，息肉样变性为2分；鼻分泌物无为0分，透明粘液为1分，粘稠和/或脓性粘液为2分；最高得分为12分。

1.2.4 手术 全部患者均采用鼻内镜手术Messerklinger方式，根据病情分别行经鼻内镜鼻息肉切除、钩突切除、前组筛窦、后组筛窦、上颌窦、额窦和蝶窦开放术，手术按照功能性鼻内镜手术原则施行，尽可能保留窦内粘膜，适当修整中鼻甲。 1.2.5 ASIT方法

采用德国Allergophama公司生产的标准化尘螨疫苗进行特异性免疫治疗。治疗方案：上臂外侧皮下注射，间隔1~2周注射1次，共15~19次。初始治疗从0级(浓度为5TU/ml)或1级(浓度为50 TU/ml )开始，剂量分别为0.1、0.2、0.4、0.8ml，逐渐递增2级(浓度为500 TU/ml )，剂量同前，3级(浓度为5000 TU/ml )，剂量为0.1、0.2、0.4、0.6、0.8、1.0、1.0ml。 1.3 对所得各项评分结果应用SPSS12.0软件进行t检验和单因素方差分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。 2 结果

所有患者（包括治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组）与术前相比术后6个月、术后1年SNOT-20评分（20条目与5大条目）、Lund-Kennedy评分、Lund-Mackey评分均明显下降，且有显著性差异（p<0.05）（见表1、表2）；术前两组间各评分比较，差异无统计学意义（p<0.05）；术后6个月与术后1年SNOT-20评分（20条目与5大条目）、Lund-Kennedy评分、Lund-Mackey评分，FESS+ASIT组均明显低于FESS组，且有显著性差异（p<0.05）（见表3）。 表1 治疗Ⅰ组慢性鼻窦炎患者术前与术后评分比较（x±s）

项目* 术前 术后6个月 术后一年 F值 P值 20条目 22.51±9.37 9.42±4.19 8.39±5.22 65.89 0.00 SNOT-20

5大条目 9.65±3.87 3.78±2.12 4.34±2.01 70.43 0.00 CT评分 13.65±5.84 4.38±2.62 3.79±2.16 39.32 0.00 鼻内镜评分 8.57±2.61 2.82±2.04 3.18±1.79 76.32 0.00 注：*方差齐同，使用LSD最小显著差异法；P值不包括术后6个月与一年的比较。 表2 治疗Ⅱ组慢性鼻窦炎患者术前与术后评分比较（x±s）

项目* 术前 术后6个月 术后一年 F值 P值 SNOT-20

20条目 21.35±8.67 13.74±7.29 12.43±6.81 91.62 0.01 5大条目 10.27±4.62 6.82±1.38 7.37±1.57 87.45 0.01

CT评分 14.43±6.52 6.72±2.31 5.18±3.75 78.43 0.00 鼻内镜评分 8.11±3.51 4.87±1.74 4.22±1.59 88.43 0.00 注：*方差齐同，使用LSD最小显著差异法；P值不包括术后6个月与一年的比较。 表3 两组患者术前、术后6个月与术后一年评分比较（x±s）

项目 术前 术后6个月 术后一年 Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅰ组 Ⅱ组 SNOT 20条目22.51±9.37 21.35±8.67 9.42±4.19 13.74±7.29* 8.39±5.22 12.43±6.81* -20 5大条目 9.65±3.87 10.27±4.62 3.78±2.12 6.82±1.38* 4.34±2.01 7.37±1.57* CT评分 13.65±5.84 14.43±6.52 4.38±2.62 6.72±2.31* 3.79±2.16 5.18±3.75* 鼻内镜评分 8.57±2.61 8.11±3.51 2.82±2.04 4.87±1.74* 3.18±1.79 4.22±1.59* 注* p<0.05 3 讨论

慢性鼻窦炎是一种复杂的炎症过程，无论是否伴有鼻息肉均以鼻粘膜的增殖性炎症为特征，变态反应在其中起着重要的负面作用，可影响CRS的严重程度、病变范围以及手术疗效[6]。FESS从解剖形态上消除了CRS的发病因素，改善了鼻腔的通气与引流，从而改善了患者症状，提高了生活质量，本实验所有患者术后SNOT-20评分（20条目与5大条目）、Lund-Kennedy评分、Lund-Mackey评分均明显下降，且有显著性差异（p<0.05），显示了患者术后症状体征均得到了明显改善，生活质量得到了显著的提高。

Krause[7]认为，有变应性疾病的患者可能会增加感染的风险，1/3以上的慢性感染性鼻炎患者伴有变应性鼻炎，变应因素特别是常年性变应性鼻炎与慢性鼻窦炎鼻息肉的病变程度和病变范围有关，同时变应性鼻炎也促进了疾病的复发，变应性因素对CRS的病变程度有负面作用，是影响疾病严重度及手术预后的不良因素[8]。变应因素的存在使窦口鼻道复合体等部位及鼻窦黏膜处于高反应性状态，黏膜持续肿胀，渗出物增多，窦口窄缩、堵塞，造成窦腔内缺氧环境，PH降低，有利于病毒感染和细菌增殖，使疾病迁延不愈。从超敏反应发生的机理上讲，ASIT是唯一可能达到“彻底治疗”变应性疾病的治疗方法，ASIT是指用“标准化的变应原浸润”进行阶梯性剂量的皮下注射，通过在经过标化的治疗周期内逐渐增大剂量，最终达到“脱敏状态”，已成为临床上治疗变应性疾病的重要手段。特异性免疫治疗机理，包括诱导特异性CD4+T细胞的无反应；调节Th1/Th2平衡，造成“免疫偏离”；变应原提呈细胞发生“递呈偏离”；阻断抗体(IgG)的产生影响；效应细胞脱敏感等。总之ASIT改

变了鼻腔局部炎症反应，干预了CRS进程，从而进一步改善了患者的症状和体征，这也与本实验结果相一致，FESS+ASIT治疗组与FESS治疗组相比，术后6个月与术后1年SNOT-20评分（20条目与5大条目）、Lund-Kennedy评分、Lund-Mackey评分均明显降低，且有显著性差异（p<0.05），显示了FESS+ASIT治疗组患者术后症状体征均得到了进一步改善，生活质量得到了进一步的提高，疗效优于FESS治疗组。本实验结果也与国外研究仿，Nishioka[9]等针对功能性鼻内镜鼻窦手术患者的免疫治疗进行了对比研究，认为ASIT对FESS后的慢性鼻窦炎鼻息肉预后有正面作用，过敏性鼻炎患者手术后慢性鼻窦炎鼻息肉复发率较高，而手术前后接受免疫治疗可控制慢性鼻窦炎鼻息肉复发。

ASIT通过调节细胞因子、炎症细胞和炎症介质等改变变应性疾病自然进程，减轻鼻腔局部的炎症反应，缓解、阻止慢性鼻窦炎鼻息肉复发，改善预后，是功能性鼻窦内窥镜手术后值得推荐的治疗方法，但其干预慢性鼻窦炎鼻息肉进程的机理还不甚清楚，远期疗效也有待于进一步研究。 参考文献

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[4]中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准暨变应性鼻炎诊断及疗效评定标准[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134-135. [5] Piccirillo JF,Michael G,Merritt JB,et al. Psychometric and clinimetric validity of the 20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20). Otolaryngol Head Neck Surg,2002,126(1):41-47.

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[7] Krause HF. Allergy and chronic rhinosinusitis.Otolaryngol Head Neck Surg,2003,128(1):14-16.

[8] 胡贇贇,王士礼,蔡昌枰.变应性因素对慢性鼻-鼻窦炎影响的研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22(2):63-67.

[9]Nishioka GJ,Cook PR ,Davis WE, et al. Immunotherapy in patients undergoing functional endoscopic sinus surgery. Otolarngol head Neck Surg, 1994,110(4):406-412.