（20**年度）
姓名 性别 出生 年月 任现职时 间 分管 工作 参加工作时间 政治 面貌 全日制 文化 学 历 程度 在 职 学 历 单 位 及职务 本 年 度 思 想 及 工 作 总 结 主 要 不 足 等次意见 主考人 评 鉴 意 见 签名： 年 月 日 等次意见 考 核 小 组 意 见 签名： 年 月 日 等次意见 审 核 确 认 意 见 签名： 年 月 日 被 考 核 人 意 见 未确定 等次或 不参加 考核情 况说明
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