授权委托书范文五篇

授权委托书范文五篇

授权委托书 篇1

姓名：性别：年龄：住院号： 委托人(患者本人)：性别：年龄： 有效证件号码： 住址：

委托人：性别：年龄：联系电话： 有效证件号码： 住址：

与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友 □其它近亲属□同事□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：(或手印)年月日时分 受托人签名：(或手印)年月日时分 医师签名：

谈话地点：年月日时分

授权委托书 篇2

委托人：__x 性别:男

身份证号:__________ 被委托人:__x 性别:女

身份证号:__________x

本人工作繁忙，不能亲自办理__x的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项， 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人: 年 月 日

授权委托书 篇3

_________人民法院：

在本人与________________纠纷一案中。自即日起，解除本人与__________律师之间的'委托代理关系，终止对___________律师的授权。 委托人：__

时间：20__年9月28日

授权委托书 篇4

____X人民法院：

自即日起，撤销在贵院受理的我司与____________X合同纠纷一案中，本公司与__________间的委托代理关系。 此致 ____X人民法院 __________X有限公司 二〇一四年十二月二十五日

授权委托书 篇5

张掖市公安消防支队：

兹有我单位在 （部门）担任的 (职务)的 （姓名）, (性别), (年龄) ,(身份证号), 依法向贵支队申请办理的□消防设计审核 □消防验收 □消防设计备案 □竣工验收消防备案 □公众聚集场所投入使用营业前消防安全检查的消防行政审批手续及□行政处罚相关事宜，请予接待。

我单位保证向消防支队提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责；如被发现申请人员提供虚假介绍信进行申报，将依据《中华人民共和国行政许可法》第七十八条的规定，在一年内不再次申请该消防行政审批手续。 特此证明。 （签章） 年 月 日