特殊情况学生统计表

安吉县特殊学生基本情况登记表

填报单位： 姓名： 户籍所在地： 关注的主要问题（或目前存在的主要困难：） 残疾类型： 残疾等级： 姓名： 父亲情况 家庭及监护情况 母亲情况 现务工地点及职业： 无监护能力原因： 姓名： 现居地址： 出生日期 出生日期 出生日期 与儿童关系 联系方式： 公司（单位）名称： 填报人： 身份证号： 填报日期： 特殊学生类型（留守或单亲、残疾等情况）： 性别： 出生日期： 就学状况： 现读年级： 户籍状况（居民、农业 、其他）： 联系方式： 公司（单位）名称： 现务工地点及职业： 无监护能力原因： 姓名： 联系方式： 现居地址： 联系方式 现主要照料人情况 现务工地点及职业： 姓名 结对帮扶 情况 学校结对帮扶结对时间 人 帮扶情况记录 单位及职业 姓名 社会力量结对结对时间 帮扶人 联系方式 单位及职业 帮扶情况记录 附件：2 特殊群体基本情况汇总表

学校： 序姓名 号 级 话 形式 班家庭基本情况 实际监护人姓名、地址、电监护 关注的主要问题 名（职业） 疾等情况） 填报时间： 备注（留守结对人姓或单亲、残 注：监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活。