中西医结合心脑血管痫杂志２００９年１月第７卷第１期 ・ １０７・ 证属于心虚胆怯证型，关于心悸的治疗各医家均有不同侧重点。 过多年临床观察发现本方对各种器质性或是非器质性心脏疾病 心悸的治疗根据阴阳气血之虚，可采取补气、养血、滋阴．、温阳之 引起的反复发作的室上性心动过速临床收效显著。 法，根据其饮停心下．瘀血痹阻．情志刺激之实、采取相应的化痰 作者简介：唐秀容，现为成都中医药大学２００６级中西医结合专业硕士研 撅饮法，清热化痰，活血化瘀之法。在此基础上，无论虚实，都要 究生（邮编：６１００００）；张义瞬、刘蕾、蒲志鸿，现为成都中医药大学２００６ 酌情佐以镇心安神之剂。因此治疗阵发性室上性心动过速心律 级中西医结合专业硕士研究生；刘永家，工作于成都中医药大学附属医 失常应在辨证施治的基础上，根据心阴虚、心阳虚或心血不足、 院。 痰浊、瘀血均可以酌情加用滋阴、补阳、化痰、活血之品。安神定 （收稿日期：２００８—１０—３０） 志汤是刘永家老师多年临床实践并参考众家之长研制而成，通 （本文编辑王雅洁） ４３例感染性休克患者血流动力学与血乳酸的变化监测 张丽晖，刘虹，亢砚芳 摘要：目的 观察４３倒感染性休克患者在早期目标治疗（ＥＤＴＡ）前后血流动力学与血乳酸的变化。方法 将４３例感染性休 克患者分为存活组及死亡组，存活组３Ｏ例，死亡组ｌ３例。并选择同期类似病种无休克患者３１例为对照组。分别于诊断即刻、６ ｈ、 １２ ｈ、２４ ｈ测定心率（ＨＲ）、血压（ＢＰ）、尿量（ＵＶ）、中心静脉压（ＣＶＰ）、血乳酸（Ｌａｃ），计算平均动脉压（ＭＡＰ）。结果 感染性休克患 者在入院初始ＣＶＰ、ＭＡＰ较对照组显著降低，ＨＲ明显增快，尿量减少，Ｌａｃ显著升高；经ＥＤＴＡ方案治疗，各组的ＣＶＰ值明显升 高，ＨＲ下降，ＭＡＰ回升，但死亡组在６ ｈ仍未至６０ ｍｍＨｇ；死亡组血乳酸值较存活组明显升高，经积极治疗仍无明显改善；各组尿 量在治疗初始均有改善，死亡组在２４ ｈ后随ＭＡＰ恶化明显减少。结论 感染性休克患者存在血乳酸增高，外周血管扩张，有效循 环血量减少，组织灌注差的特点，经积极的治疗存活组较快达标，而死亡组各指标恶化，故血流动力学指标及时的监测对预后的判断 及临床治疗指导具有一定价值。 关键词：感染性休克；血流动力学；血乳酸 中图分类号：Ｒ６０５．９７ｌ 文献标识码：Ｃ 文章编号：１６７２—１３４９（２００９）０１—０１０７—０２ 感染性休克（ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ）及与其相关的多脏器功能障碍 分对泰能敏感。按存活和死亡结果分为存活组（３０例）与死亡 综合征（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ）是当前重 组（１３例）。并选择同期类似病种无休克患者３１例为对照组， 症加强治疗病房（ＩＣＵ）内主要的死亡原因．也是当代重症医学 年龄和体重等与休克患者比较差异无统计学意义。 面临的主要焦点及难点 。其以高心排血量和低外周血管阻 １．２指标监测 所有患者均行持续心电监护心率（ＨＲ）、血压 力并导致组织灌注不足为特征，对血流动力学的监测与分析并 （ＢＰ），记录尿量（ＵＶ），由右锁骨下静脉置人中心静脉导管，每２ 根据血流动力学指标的变化给予及时治疗指导显得尤为重要。 ｈ监测中心静脉压（ＣＶＰ）；分别于诊断即刻、６ ｈ、１２ ｈ、２４ ｈ测定 本研究旨在探索感染性休克患者在早期目标治疗（ｅａｒｌｙｇｏａｌ 血流动力学指标和血乳酸值，计算平均动脉压（ＭＡＰ）。 ｄｉｒｅｃｔｅｄ ｔｈｅｒａｐｙ，ＥＤＴＡ）中血流动力学指标变化。 １．３治疗早期目标治疗，行积极的液体复苏；诊断后１ ｈ内 １资料与方法 泰能等广谱抗生素控制抗感染；吸氧、保证足够的氧供及营养支 １．１ 临床资料 收集２００６年７月～２００８年７月收住我院诊断 持；积极的血糖控制；血管活性药物的使用。 为感染性休克的４３例患者，其中男２８例。女１５例；年龄４６．５１ １．４统计学处理采用ＳＰＳＳ １２．０统计软件进行分析，所有参 岁±５．６３岁。诊断标准：临床上有明确的感染；有全身炎症反 数用均数±标准差（ 士ｓ）表示，用ｔ检验进行统计学处理。Ｐ＜ 应综合征（ＳＩＲＳ）的存在；收缩压低于９０ ｍｍＨｇ（１ ｍＨｇ＝０．１３３ ０．０５为有统计学意义。 ｋＰａ）或较原基础值下降的幅度超过４０ ｍｍＨｇ至少１ ｈ或血压 ２ 结 果 依赖输液或药物维持；有组织灌注不良的表现，如少尿（＜３０ 感染性休克患者在人院初始ＣＶＰ、ＭＡＰ较对照组显著降 ｍＬ／ｈ）超过１ ｈ或有急性神志障碍。原发病包括心血管病１ 低，ＨＲ明显增快，尿量减少，Ｌａｃ显著升高。死亡组与存活组相 例，复合外伤并肺部感染１４例，腹腔感染６例，急性化脓性胆管 比，人院初始血乳酸值明显升高（Ｐ＜０．０５），经ＥＤＴＡ方案治 炎２例，重症胰腺炎２例，消化性溃疡出血穿孔２例，肝脓肿１ 疗，感染性休克患者的ＣＶＰ值明显升高；ＭＡＰ回升，但死亡组 例。肠梗阻７例．多发骨折６例，食道癌术后吻合口瘘２例，食道 在６ ｈ仍未至６０ ｍｍＨｇ，随ＣＶＰ回升亦无改善，于２４ ｈ、４８ ｈ 癌术后吻合口瘘２例。感染来源及培养结果，肺部感染ｌ８例， 显著下降。存活组与死亡组ＨＲ均较入院初始有所下降，死亡 腹腔感染２ｌ例．其他部位４例。人院后取感染部位分泌物和抽 组在入院２４ ｈ后明显下降（Ｐ＜Ｏ．０５）；死亡组血乳酸值较存活 血作细菌培养和药物敏感试验，阳性２８例。细菌种类主要大肠 组明显升高（Ｐ（Ｏ．０５），经积极治疗仍无明显改善；各组尿量在 埃希氏菌１Ｏ例，铜绿假单胞菌１１例．鲍曼不动杆菌３例，霍克 治疗初始均有改善，死亡组在２４ｈ后随ＭＡＰ恶化明显减少 伯洋葱假单胞２例，真菌２例。所培养的革兰氏阴性杆菌大部 （Ｐ＜０．０５）。详见表１。 ・１０８・ ＣＨＩＮＥＳＥ ＪＯＵＲＮＡ１ ＯＦ ＩＮＴＥＧＲＡＴＩＶＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＯＮ ＣＡＲＤＩＯ～／ＣＥＲＥＢＲＯＶＡＳＣＵＬＡＲ ＤＩＳＥＡＳＥ Ｊａｎｕａｒｙ ２００９ Ｖｏ１．７ Ｎｏ．１ 与对照组比较，１）Ｐ＜Ｏ．０５｝与存活组比较，２）Ｐ＜Ｏ．０５ ３讨论 亡组在积极组织灌注后仍无明显改善，与相关文献报道一致。 血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克最突出的表现。 血流动力学与血乳酸是ＩＣＵ中敏感而实用的反映病情变 血流动力学自 支持是感染性休克重要的治疗手段，目的是改善 化和预后的指标，随着感染性休克机制的进一步研究，对其及时 血流动力学状态、改善器官灌注，逆转器官功能损害。对于严重 的监测及判断在临床治疗指导中的作用在逐步明确，但尚需进 感染的患者，保持循环稳定的最好治疗方案是ＥＧＤＴ￣ｒｓ ，据报道 一步研究各指标敏感性和特异性，只有经过大规模的循证医学 及时的ＥＤＴＡ可减少死亡率１６ 。一旦临床诊断感染或感 的检验，才能最终明确它们反映病情变化和预后中的价值。 染性休克．应尽快积极液体复苏，６ ｈ内达到复苏目标ＣＶＰ ８ 参考文献： ｍｍＨｇ￣１２ ｍｍＨｇ；平均动脉压＞６５ ｒｎｌＴｌＨｇ；尿量＞Ｏ．５ ｍＬ／ｋｇ・ｈ。 ［１３ Ｋｏｃｈａｎｅｋ ＫＤ，Ｍｕｒｐｈｙ ＳＩ ，Ａｎｄｅｒｓｏｎ ＲＮ，ｅｌ ａ１．Ｄｅａｔｈｓ：Ｆｉｎａｌ ｄａｔａ 本组患者经早期积极治疗，存活组血流动力学各指标较死亡组 ｆｏｒ ２００２［ｊ３．Ｎａｔｌ Ｖｉｔａｌ Ｓｔａｔ Ｒｅｐ，２００４，（５３）：１１３—１１５． 明显改善，但死亡组ＭＡＰ、尿量及血乳酸改善均不明显，组织细 ［２３ Ａｎｇｕｓ ＤＣ，Ｌｉｎｄｅ Ｚ，Ｗｉｒｂｌｅ ＷＴ。ｅｌ ａ１．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｓｅｐｓｉｓ ｉｎ 胞仍然存在缺氧或氧的利用障碍。证实了组织灌注改善差与预 ｔｈｅ Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ：Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｏｕｔｃｏｍｅ，ａｎｄ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ 后不良的相关及ＥＤＴＡ的重要。 ｃｏｓｔｓ ｏｆ ｃａｒｅ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００ｌ，２９：１３０３—１３１０． 早期口标性血流动力学支持治疗已经证实能够明显改善感 ［３］Ｄｅｌｌｉｎｇｅｒ Ｐ，Ｃａｒｌｅｔ Ｊ，Ｍａｓｕｒ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｖｉｖｉｎｇ ｓｅｐｓｉｓ ｃａｍｐａｉｇｎ 染性休克患者的预后。但是除了血流动力学支持治疗，还有其 ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｓｅｐｓｉｓ ａｎｄ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ［Ｊ］． Ｃｒｉｔ ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００４，３２：８５８—８７３． 他一些措施也显示出明显改善预后的效果，如对血乳酸水平的 ［４３ Ｒｉｖｅｒｓ ＥＰ，Ｎｇｕｙｅｎ ＨＢ，Ａｍｐｏｎｓａｈ Ｄ．Ｓｅｐｓｉｓ：Ａ ｌａｎｄ ｓｃａｐｅ ｆｒｏｍ 及时监测及评估以指导进一步治疗，自Ｈｕｃｋａｂｅｅ发现低血容 ｔｈｅ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｔｏ ｔｈｅ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ ｃａｒｅ 量休克翻乳酸增 相关并发现乳酸和危重症死亡相关后，很多 Ｍｅｄ，２００３，３ｌ：９６８—９６９． 研究表明乳酸和各种原因休克病死率相关。其中研究最多的是 ［５３ Ｂａｋｋｅｒ Ｊ，Ｃｏｆｆｅｒｎｉｌｓ Ｍ，Ｌｅｏｎ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｂｌｏｏｄ ｌａｃｔａｔｅ ｌｅｖｅｌｓ ａｒｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ 出血性休克和脓毒性休克。Ｂｒｏｄｅｒ和Ｗｅｉｌ研究循环休克乳酸 ｔｏ ｏｘｙｇｅｎ ｄｅｒｉｖｅｄ ｖａｒｉａｂｌｅｓ ｉｎ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ｈｕｍａｎ ｓｅｐｔｉｃ 增高者病死率增加，当乳酸超过４ ｍｍｏｌ／Ｌ。只有１１ 存活。而 ｓｈｏｃｋ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，１９９１，９９（４）：９５６—９６２． Ｗｅｉｌ和Ａｆｉｆｉ证明休克者血乳酸浓度由２．０ ｍｍｏｌ／Ｌ升至８．０ ［６３ Ｓｕｉｓｔｏｍａａ Ｍ，Ｒｕｏｋｏｎｅｎ Ｅ，Ｋａｒｉａ Ａ，ｅｔ口ｆ．Ｔｉｍｅ ｐａｔｔｅｒｎ ｏｆ ｌａｃｔａｔｅ ｍｍｏｌ， Ｌ时其存活率从９Ｏ 降至１Ｏ ，休克者如乳酸＞４ ａｎｄ ｌａｃｔａｔｅ ｔｏ ｐｙｒｕｖａｔｅ ｒａｔｉｏ ｉｎ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ２４ ｈｏｕｒｓ ｏｆ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｍｍｏｌ／ｌ 持续１２ ｈ，则此患者预后肯定不良一－ｒ 。Ｓｕｉｓｔｏｍａａ等 ］ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ａｄｍｉｓｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｓｈｏｃｋ，２０００，１４（１）：８—１２． 认为ＩＣＵ患者不同时间点乳酸值具有不同价值，刚人住ＩＣＵ乳 作者简介：张丽晖（１９７１一），女，毕业于山西医科大学，医学硕士，主治医 酸增高者比病程中出现乳酸增高病死率更高，分别为２９．０ 与 师，讲师，现工作于山西医科大学第一医院（邮编：０３０００１）；刘虹、亢砚 芳，工作于山西医科大学第一医院。 ５．９ ，并且发现持续血乳酸增高达６ｈ其病死率急剧增高 （收稿日期：２００８一ｌＩ—ｌ３） （３６．８ ），币一过性增高则对预后危害不大（病死率为０）。本 （本文编辑王雅洁） 观察４３例患荇于入院即刻斑乳酸值明显高于对照组，存活组乳 酸血症于１２ ｈ～２４ ｈ迅速恢复正常，提示有较好的预后。而死