加速康复外科对腹腔镜胆囊切除术患者术后全身炎症应激状态及康复

中国中西医结合外科杂志2020年2月第26卷第1期

医学论著

临床观察

加速康复外科对腹腔镜胆囊切除术患者术后 全身炎症应激状态及康复质量影响的观察

羊卫刚

摘要 目的：探讨加速康复外科（ERAS）对腹腔镜胆囊切除术患者术后全身炎症应激状态及康复质量的影响。方法：选取2017年1月—2019年1月间我院收治的胆囊息肉患者110例，经随机数表法将其分为对照组、ERAS组各55例。对照组患者接受围术期常规干预，ERAS组接受围术期ERAS干预。对比两组患者的术后炎症反应及氧化应激反应程度及康复情况差异。结果：术后24 h，ERAS组患者血清中炎症因子白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、白介素-35（IL-35）的水平低于对照组患者；氧化应激指标氧自由基（ROS）、丙二醛（MDA）的水平低于对照组患者，超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）的水平高于对照组患者（P＜0.05）。术后48 h，两组患者的炎症因子、氧化应激指标水平的差异无统计学意义（P＞0.05）。ERAS组患者的术后排气时间、住院时间短于对照组患者；术后切口疼痛、恶心呕吐发生率低于对照组患者（P＜0.05）。两组术后肺部感染、下肢静脉血栓发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后无一例发生腹腔出血。结论：ERAS可有效减轻腹腔镜胆囊切除术患者术后近期的炎症及应激反应，加速机体康复并一定程度上减少术后并发症发生。

关键词：腹腔镜胆囊切除术；加速康复外科；炎症反应；氧化应激反应；康复质量中图分类号：R 657.4 文献标识码：A 文章编号：1007-6948(2020)01-0098-05doi: 10.3969/j.issn.1007-6948.2020.01.020

Effects of Enhanced Recovery after Surgery on Postoperative Systemic Inflammatory Stress State and Rehabilitation Quality of Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy YANG Wei-gang Department of General Surgery, Changxing Country People’s Hospital, the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Medical University, Changxing (313100), ChinaAbstract: Objective To investigate the effect of enhanced recovery after surgery (ERAS) on systemic inflammatory stress and rehabilitation quality after laparoscopic cholecystectomy. Methods Totally 110 patients with gallbladder polyps admitted to our hospital during January 2017 to January 2019 were randomly divided into control group and ERAS group, with 55 cases in each group. Patients in control group were treated with routine perioperative intervention, while those in ERAS group were treated with perioperative ERAS intervention. The degree of inflammatory reaction, oxidative stress reaction and rehabilitation were compared between two groups. Results After 24 h of operation, the serum levels of inflammatory factors (IL-6, IL-8 and IL-35) in ERAS group were lower than those in control group; the levels of oxygen free radicals (ROS) and malondialdehyde (MDA) in ERAS group were lower than those in control group, and the levels of superoxide dismutase (SOD) and glutathione peroxidase (GSH-Px) were higher than those in control group (P<0.05). After 48 h of operation, there was no significant difference in levels of inflammatory factors and oxidative stress indexes between two groups (P>0.05). Postoperative exhaust time and hospitalization time in ERAS group were shorter than those in control group, incision pain, nausea and vomiting incidence in ERAS group were lower than those in control group (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of pulmonary infection and lower extremity venous thrombosis between two groups (P>0.05). No abdominal hemorrhage occurred in either group. Conclusion ERAS can effectively alleviate

浙医二院长兴院区(长兴县人民医院)普外病区（ 长兴the short-term inflammation and stress reaction after 313100）

laparoscopic cholecystectomy, accelerate the recovery 通信作者：羊卫刚，E-mail: zjlhlq@163.com

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of the body and reduce the occurrence of complications to a certain extent.

Key words: Laparoscopic cholecystectomy; accelerated rehabilitation surgery; inflammatory reaction; oxidative stress reaction; rehabilitation quality加速康复外科（ERAS）是指多学科优化措施在外科围术期的管理应用，目的是减少手术应激，提供器官功能支持，促进术后康复[1-2]。ERAS近年在多种外科术式的围术期干预中获得成功应用，黎才惠等[3]研究证实ERAS可有效缩短老年甲状腺微小乳头状癌患者的住院时间并降低伤口渗血等并发症发生。腹腔镜胆囊切除术是临床治疗慢性胆囊疾患的可靠手术方式，但手术本身是一种创伤性操作，可刺激机体全身应激状态出现、直接降低患者的自我状态恢复速度，甚至可能增加相关并发症发生风险。文中将ERAS加入腹腔镜胆囊切除术患者的围术期干预中，探讨其对患者全身炎症应激状态的影响，并进一步分析此类患者术后并发症发生情况，旨在为腹腔镜胆囊切除术寻找高效合理的围术期干预方式、积极优化患者治疗体验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年1月间我院收治的胆囊息肉患者110例，均行腹腔镜胆囊切除术治疗。纳入标准：（1）年龄18~79周岁；（2）顺利完成手术、无术中大出血等严重术中并发症发生；（3）术前6月内无外科手术史；（4）心肝肾功能基本正常；（5）本人认知功能正常且签署知情同意书。排除标准：（1）合并肺炎等活动性感染；（2）合并甲亢、嗜铬细胞瘤等影响机体基础代谢水平的疾病；（3）既往心肌梗塞、脑梗死病史；（4）妊娠或者哺乳期女性。

110例患者均符合上述纳入及排除标准，经随机数表法将其分为对照组、ERAS组各55例。两组患者的性别构成、年龄、体质量指数（BMI）、胆囊息肉病程、合并症分布差异无统计学意义 （P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

临床资料性别 男（n） 女（n）年龄（岁）BMI（kg/m2）胆囊息肉病程（年）合并症（n） 高血压 糖尿病 冠心病

29137

26146

0.3270.0490.087

0.5670.8250.768

302553.28±8.1923.81±2.433.17±0.75

292653.17±8.5423.40±2.453.22±0.78

对照组（n=55）

ERAS组（n=55）

t/χ2P0.0370.848

0.0690.8810.343

0.4730.1900.366

注：两组一般资料差异无统计学意义，P＞0.05

1.2 围术期干预方法 对照组患者接受常规围术

期干预，ERAS组患者接受围术期ERAS干预，具体措施见表2。

1.3 炎症应激指标 术前、术后24 h、术后48 h，均采集两组患者的外周静脉血标本并分离血清

备用。采用酶联免疫吸附法检测血清中炎症因子白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、白介素-35（IL-35）及氧化应激指标氧自由基（ROS）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）的水平。

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1.4 术后康复情况 记录两组患者的术后排气时间、住院时间、术后并发症发生情况（切口疼痛、恶心呕吐、肺部感染、下肢静脉血栓、腹腔出血）。1.5 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行分析，性别、合并症及术后并发症发生率属计数

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资料，比较采用χ2检验；年龄、BMI、胆囊息肉病程、炎症因子、氧化应激指标、术后排气时间、住院时间属于计量资料，比较采用t检验。检验水准α=0.05。

表2 两组患者的围术期干预措施

干预措施术前肠道准备术前禁食放置胃管麻醉方法术中体温管理液体管理镇痛方案下床活动时间

对照组

无需清洁灌肠或口服泻剂

手术前一天晚上10:00pm后禁食禁饮术前置胃管，术后1~2天拔除全身静脉麻醉不强调术中保温不限制液体摄入静脉阿片类药物镇痛

术后24~48 h动员患者下床活动

ERAS组

手术前前一天晚上口服泻剂或机械灌肠

术前6 h禁食，术前3 h口服5%葡萄糖盐水100 mL不放置胃管

全麻＋胸段硬膜外麻醉

保温毯、输液加热、温水腹腔冲洗

术中限制性补液（6~8 mL/kg），术后尽快停止输液首选非甾体类止痛药物，减少使用阿片类药物

术后患者麻醉清醒后即协助其开展床上活动，术后12 h鼓励其下床活动

2 结果

2.1 炎症因子 术前，两组患者血清中IL-6、IL-8、IL-35水平的差异无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h，ERAS组血清中IL-6、IL-8、IL-35的

水平均低于对照组，差异有统计学意义。术后48 h，两组患者血清中IL-6、IL-8、IL-35水平差异无统计学意义。见表3。

表3 两组患者围术期血清中炎症因子水平的比较（pg/mL）

组别对照组

例数55

时间点术前术后24 h术后48 h

ERAS组

55

术前术后24 h术后48 h

注：a与对照组术后24 h比较，P＜0.05

IL-62.73±0.305.01±0.562.80±0.452.69±0.323.97±0.45a2.81±0.36

IL-81.69±0.243.12±0.371.74±0.221.71±0.192.43±0.36a1.78±0.23

IL-354.02±0.477.19±0.864.13±0.534.03±0.455.38±0.61a4.10±0.44

2.2 氧化应激指标 术前，两组患者血清中ROS、MDA、SOD、GSH-Px水平差异无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h，两组患者血清中ROS、MDA的水平高于术前，SOD、GSH-Px的水平低于术前，且ERAS组血清中ROS、MDA

的升高幅度及SOD、GSH-Px的降低幅度均低于对照组（P＜0.05）。术后48 h，两组患者血清中ROS、MDA、SOD、GSH-Px的水平与术前差异无统计学意义，组间差异也无统计学意义。见表4。

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表4 两组患者围术期血清中氧化应激指标水平的比较

组别

例数

时间点术前

对照组

55

术后24 h术后48 h

ERAS组

55

术前术后24 h术后48 h

注：a与对照组术后24 h比较，P＜0.05

114.29±17.4579.04±9.6476.01±8.9698.66±10.15a78.32±9.54

20.85±3.1412.01±1.4311.31±1.2915.47±1.69a11.78±1.62

7.41±0.8510.99±1.6311.69±1.758.96±0.97a11.21±1.53

2.99±0.354.45±0.484.69±0.54 3.52±0.38a4.50±0.51

ROS（μmol/L）75.48±9.02

MDA（nmol/L）11.27±1.30

SOD（U/L）11.75±1.86

GSH-Px（g/L）4.73±0.56

2.3 术后康复指标 ERAS组患者的术后排气时间、住院时间短于对照组患者，ERAS组患者的术后切口疼痛、恶心呕吐发生率低于对照组患者，

差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后肺部感染、下肢静脉血栓发生率的差异无统计学意义 （P＞0.05）。两组术后无一例发生腹腔出血。见表5。

表5 两组患者术后康复指标的比较

并发症（n）

组别对照组ERAS组

例数5555

术后排气时间（d）

2.10±0.311.24±0.17a

18.040＜0.001

住院时间（d）

切口疼痛

6.29±0.715.10±0.65 a

9.168＜0.001

2716a4.6200.032

恶心呕吐

156a4.7670.029

肺部感染

101.0090.315

下肢静脉血栓

101.0090.315

t/χ2P注：a与对照组比较，P＜0.05

3 讨论

ERAS通过多模式、多途径的方法来减少手术创伤及其所致应激反应，其围术期干预的关键措施及原理如下：（1）优化麻醉方案：复合硬膜外麻醉，最大程度减少术后应激反应；（2）避免或减少鼻胃管使用：减少患者痛苦，避免术后胃管刺激咽喉部；（3）避免或减少阿片类药物使用：抑制恶心呕吐及肠麻痹；（4）避免过多静脉输液：麻醉后患者血管呈扩张状态，容量呈相对缺乏状态，避免使用大量输液方法稳定循环，应使用血管活性药物；（5）术中保温：减少低温-复温过程中的应激反应及其对凝血功能、白细胞功能的损害作用，减少术中及术后出血、术后感染；（6）术后早期下床活动：促进下肢血液循环、避免血栓性事件发生；（7）术后早期恢复正常饮食：恢复患者胃肠功能，降低机体高分解代谢、优化患者营养状态[4-7]。欧美国家对ERAS十分推崇，腹腔镜胆囊切除术是普外科应用最多的手术方式，降低其手术风险并促进患者术后康复具有重要的现实意义。

手术创伤是全身炎症反应最直接的刺激源，诸多研究证实持续炎症反应的存在是导致外科手术患者术后并发症发生的重要原因之一[8-9]。IL-6、IL-8、IL-35均是临床研究较多的促炎因子，IL-6由活化的单核巨噬细胞分泌阐述，可刺激B细胞活化并趋化中性粒细胞、加剧局部及全身炎症反应；IL-8的作用于IL-6相似，其分泌量与手术创伤程度呈正相关；IL-35主要参与慢性炎症，已经证实在有较长胆石症病史患者中呈高表达[10]。文中两组患者术后24 h血清中IL-6、IL-8、IL-35的水平均较术前异常增高，而术后48 h各个指标水平与术前差异不显著，说明腹腔镜胆囊切除术的手术创伤最严重为术后24 h内。ERAS组患者术

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后24 h血清中IL-6、IL-8、IL-35的水平低于对照组，说明围术期ERAS干预可有效减轻腹腔镜胆囊切除术创伤所致全身炎症反应，其实现该作用的原理与上文所述ERAS各个措施的原理直接相关。

炎症反应与氧化应激反应密不可分[11-12]，手术创伤导致促炎因子大量分泌并激发脂质过氧化反应，导致ROS合成过多，进一步增加氧化代谢产物MDA等蓄积，过度消耗抗氧化物质SOD、GSH-Px，最终导致全身氧化应激反应加剧[13-15]。文中两组患者术后24 h血清中ROS、MDA的水平较高而SOD、GSH-Px的水平较低，而ERAS组患者ROS、MDA水平升高程度及SOD、GSH-Px水平降低程度相对较低，说明围术期ERAS干预可有效减轻腹腔镜胆囊切除术患者的全身氧化应激反应程度，这与该干预方式减轻患者炎症反应的作用机制相同。

文中观察两组患者的术后康复情况并发现，接受ERAS干预的患者术后排气时间、住院时间均较短，术后切口疼痛、恶心呕吐等常见不良反应的发生率较低，进一步佐证了ERAS干预在促进腹腔镜切除术患者术后康复、降低术后并发症发生率方面的优越性。ERAS组患者的术后肺部感染、下肢静脉血栓发生率较低，但与对照组相比差异并不显著，这与上述并发症在腹腔镜胆囊切除术后的发生率本身较低、以及本次纳入病例数相对较少相关。

综上，ERAS干预用于腹腔镜胆囊切除术围术期，可积极降低术后早期患者的全身炎症及氧化应激反应，同时减少术后肺部感染、下肢静脉血栓等常见不良反应的发生。本次研究纳入病例数相对较少、可能对数据产生一定偏倚，有待后续大样本研究进一步深入阐述。

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（收稿：2019-04-21 发表：2020-02-10）