・３９４・ 国际心血管病杂志２０１１年１１月第３８卷第６期 Ｉｎｔ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｄｉｓ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１１，Ｖｏ１３８，Ｎ０．６ ．・临床研究・ 左冠状动脉主干急性闭塞致心肌梗死 急诊ＰＣＩ预后分析 林捷邱建平 陆纪德沈卫峰 【摘要】 目的：评价左冠状动脉主干（ＬＭｃＡ）急性闭塞引起心肌梗死患者在无外科 保护下行急诊经皮冠状动脉介入术（ＰＣＩ）的临床疗效。 方法：从２００２年１月至２００８年 １２月，在５２９例急性心肌梗死患者中确诊ＬＭＣＡ急性闭塞１１例，均接受急诊ＰＣＩ，观察 住院和随访期死亡率。 结果：在１１例ＬＭＣＡ急性心肌梗死中，９例发生心源性休克患 者置入主动脉内球囊反搏泵，２例心动过缓患者予以临时起搏器治疗。ＰＣＩ后即刻，４例 发生无复流现象。３例院内死亡。平均随访（３１±２５）个月，其余８例患者均无死亡和再 梗死。 结论：无外科保护下对ＬＭＣＡ急性闭塞引起心肌梗死患者行急诊ＰＣＩ能改善 住院期和远期临床预后。 【关键词】 急性心肌梗死； 经皮冠状动脉介入术； 左冠状动脉主干 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｉ．ｉｓｓｎ．１６７３—６５８３．２０１１．０６．０２２ Ｐｒｉｍａｒｙ ＰＣＩ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｄｕｅ ｔｏ ｔｏｔａｌ ｌｅｆｔ ｍａｉｎ ａｒｔｅｒｙ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ＬＪＮ Ｊｉｅ’・ＱＩＵＪｉａｎ— ｐｉｎｇ 。ＬＵＪｉ—ｄｅ ，ＳＨＥＮ Ｗｅｉ—ｆｅｎｇ １．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｐｕｄｏｎｇ Ｇｏｎｇｌｉ Ｈｏｓｐｉ— ｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００１ ３５，２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｒｕｉ Ｊｉｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｊｉａｏ Ｔｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００２５，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ （ＰＣＩ）ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｌｅｆｔ ｍａｉｎ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ（ＬＭＣＡ）ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｔｒｅａｔｅｄ ｉｎ ａ ｃｅｎｔｅｒ ｗｉｔｈｏｕｔ ｏｎ—ｓｉｔｅ ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｂａｃｋｕｐ． Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａｍｏｎｇ ２５ １ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｗｈｏ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ＰＣＩ，１ １ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ａｃｕｔｅ ＬＭＣＡ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ． Ｉｎ—ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｗｅｒｅ ｍｅａｓｕｒｅｄ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ． Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｏｆ ｔｈｅｓｅ １ １ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ，９ ｗｉｔｈ ｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃ ｓｈｏｃｋ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｉｎｔｒａ—ａｏｒｔｉｃ ｂａｌｌｏｏｎ ｐｕｍｐ（ＩＡＢＰ）ｃｏｕｎｔｅｒｐｕｌｓａｔｉｏｎ，ａｎｄ ２ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂｒａｄｙｃａｒｄｉａ ｒｅｑｕｉｒｅｄ ｔｅｍｐｏｒａｒｙ ｃａｒｄｉａｃ ｐａｃｅｍａｋｅｒ．Ｉｍｍｅｄｉａｔｅｌｙ ａｆｔｅｒ ＰＣＩ，４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｅｖｅｌ— ｏｐｅｄ ｎｏ—ｒｅｆｌｏｗ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ．Ｏｖｅｒａｌｌ，３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ．Ｎｏ ｃａｒｄｉａｃ ｄｅａｔｈ ｏｒ ｒｅ—ｉｎ— ｆａｒｃｔｉｏｎ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ＰＣＩ ｉｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｆｏｒ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ａｃｕｔｅ ＬＭＣＡ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｉｎ ｃｅｎｔｒｅｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｏｎ－ｓｉｔｅ ｃａｒｄｉｏｔｈｏ— ｒａｃｉｃ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｂａｃｋｕｐ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ；Ｌｅｆｔ ｍａｉｎ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ 左冠状动脉主干（ＬＭｃＡ）急性闭塞引起的急性 （ＰＣＩ）技术的不断提高和药物洗脱支架的广泛应 用，急诊ＰＣＩ已成为治疗ＬＭＣＡ急性闭塞的主要方 心肌梗死，死亡率极高。既往急诊冠脉搭桥术常是 该类患者的首选治疗。随着经皮冠脉介入治疗 作者单位：２００１３５上海市浦东新区公利医院心内科（林捷、邱 法。但除某些个案报道外，至今尚缺乏无胸外科保 护下应用急诊ＰＣＩ术治疗ＬＭＣＡ急性闭塞的可行 性研究。本文总结近年来我院１１例ＬＭＣＡ急性闭 建平、陆纪德）；２０００２５上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科 （沈卫峰） 塞引起心肌梗死的急诊ＰＣＩ临床疗效。 国际心血管病杂志２ ｏ１１年１１月第３８卷第６期 Ｉｎｔ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｄｉｓ一，Ｎｏ！！ ！， １． ！！ ： １ ２ ３ ４ ５ ６ ‘３９５‘ １资料与方法 １．１研究对象 以均数加减标准差表示，计数资料采用卡方检验， 以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 乃 的 跎 ２００２年１月至２００８年１２月，共有５２９例急性 ２ 结果 男男女男男男心肌梗死患者在我院接受急诊ＰＣＩ，其中１１例为 １１例ＬＭＣＡ急性闭塞患者均为右冠脉优势 ＬＭＣＡ急性闭塞，男性１０例，女性１例，年龄４２～ ８２岁，平均（６１±１３）岁。术前常规心电图提示广泛 前壁心肌梗死９例，前壁和下壁一ｌｆ，肌梗死２例。 １．２冠脉造影及ＰＣＩ术签署知情同意书后，术前予以肠溶阿司匹林３００ ｍｇ嚼服，氯吡格雷６００ ｍｇ口服。由急诊抢救室直接运送至导管室行急诊冠脉造影术。术中常 规给予替罗非班静脉推注治疗。术前或术中出现 型。９例发生心源性休克，均予ＩＡＢＰ支持治疗。２ 例心动过缓予以临时起搏器治疗。１１例均置入支 架，２例裸支架，９例药物洗脱支架。１０例支架覆盖 ＬＭＣＡ和左前降支（ＬＡＤ）近段；１例因尝试开通 ＬＡＤ未成功，故覆盖ＬＭＣＡ和左旋支（ＬＣＸ）近段。 ＰＣＩ术后４例发生无复流。 住院期３例死亡。１例在支架置人后因严重心 源性休克及反复室速在导管室死亡，另外２例分别于 心源性休克或急性心力衰竭者置入主动脉内球囊 反搏（ＩＡＢＰ）支持；如有明显心动过缓，则给予临时 起搏器保护。 急诊冠脉介入治疗成功的指标为ＬＭＣＡ支架 内残余狭窄＜３０ ，且血流ＴＩＭ１分级＞２级。 １．３随访 术后１ ｄ和１３ ｄ时死亡，均死于严重的 ｆｌ，源性休克。 死亡的３例均发生术后无复流现象，其中１例应用临 时起搏器。死亡组年龄、高血压、糖尿病、吸烟、进门一 球囊开通时间和心功能水平与生存组无显著差异。 １例发病后３００ ｒａｉｎ才予以开通血管，但在发 病６０ ｍｉｎ时已经给予尿激酶溶栓治疗，此患者２００９ 生存患者出院后定期门诊随访，记录主要不良 心血管事件，包括全因性死亡、心源性死亡、非致死年随访时仍健在。 ８例存活患者平均住院（２３±７）ｄ。在平均（３１ 性心肌梗死、靶血管再次血运重建。 １．４统计学分析 应用ＳＰＳＳ１８．０进行统计分析，所有计量资料 ±２５）个月的随访中，１例发生脑梗死；１例于出院 后１年复查冠脉造影，支架内无再狭窄。所有患者 在随访期间均无死亡、再发心梗等（见表１）。 表１各例临床、冠脉介入治疗和随访情况 序号 年龄 陛别 Ｋｉｌｌｉｐ分级３ Ｄ２Ｂ（ｒａｉｎ） ３００ 右冠优势 是 ＩＡＢＰ 否 ＰＣＩ术 溶栓＋裸支架 术后血流ＴＩＭＩ 住院期死亡 ３ 随访（月） ４ ４ ４ ３ ４ ４ ４ ６５ ５５ ３０ ５８ ７０ ６５ ７Ｏ 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 是 是 是 裸支架 药物支架 药物支架 药物支架 药物支架 药物支架 药物支架 １ ３ ２ ３ １ ３ ３ 术中死亡 盯 术后１１ ｄ死亡 术后１ ｄ死亡 ４ ４ ４ ７５ ６８ ４５ 是 是 是 是 是 是 药物支架 药物支架 药物支架 ３ ２ ３ ３讨论 本研究死亡率较低可能与早期再灌注和应用 三联抗血小板聚集及机械辅助治疗有关。救护车 本研究中ＬＭＣＡ急性闭塞引起心肌梗死患者 行急诊ＰＣＩ的住院期死亡率为２７．３ （３／１１），低于 既往的报道（３３ ～５８ ） 。心动过缓且应用临 在接到患者后立即将相关信息通过无线传输系统 发送到医院急诊科，并通知心内科医生，使患者一 到医院就有专科医生参加诊治，大大缩短了有效救 时起搏器或ＰＣＩ术后无复流提示预后较差。 ・３９６・ 国际心血管病杂志２０１１年１１月第３８卷第６期 Ｉｎｔ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｄｊｓ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１１，Ｖｏ１．３８，Ｎｏ．６ 治措施实施前的判断时间，缩短就诊至第一次球囊 扩张（Ｄ２Ｂ）时间。本研究Ｄ２Ｂ时间平均为（８１± ７２）ｍｉｎ，比美国２００４年版规定的指南Ｄ２Ｂ时间应 控制在９０ ｍｉｎ以内ｌ＿３］。提前近１０ ｍｉｎ。所有患者均 性、单中心研究而非前瞻性多中心随机研究，故存 在一定的偏差。 接受三联抗血小板药物治疗（阿司匹林、氯吡格雷 和替罗非班）和及时ＩＡＢＰ循环辅助。既往研究证 实，三联抗血小板聚集疗法和及时应用ＩＡＢＰ可以 明显降低急性心肌梗死的死亡率 ］。此外，１１例患 者均为右冠优势型，右冠优势型ＬＭＣＡ急性闭塞患 者死亡率明显低于非右冠优势型 ］。 ２例发生心动过缓安装临时起搏器的患者均死 亡，推测ＬＭＣＡ急性闭塞导致心动过缓提示心肌受 到的损伤更大，预后更差。临时起搏器电极对右心 室心肌刺激，可能是室速或室颤发作的诱因。此 外，ＰＣＩ术后发生无复流，死亡率也明显增高。这与 ［ ［ ［ ［ ［ ［ １ ］ ２ ］ ３ ］ ４ ］ ５ ］ ６ ］ 目前公认无复流是影响ＰＣＩ近期和远期心源性死 亡及心脏事件的独立危险因素的结论一致。 尽管冠脉搭桥手术一直是ＬＭＣＡ病变的工类 适应证 ］，但对急性ＬＭＣＡ闭塞患者，特别是存在 心源性休克等严重并发症时，所需的术前准备时间 明显延长，可能延缓患者血运重建的时间，因此疗 效并不优于ＰＣＩ。在我国，很多医院有行急诊ＰＣＩ 的技术和设备，但无急诊冠脉搭桥的条件。本研究 证实了对ＬＭＣＡ急性闭塞行急诊ＰＣＩ在无胸外科 保护的医院中是可行的。 本研究的局限性在于样本数偏少，且是回顾 一一一 ～一一一 一一一 一一一～一一一 ～一～ ～一 ・短讯・ 第二十二届长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会已于２０１１年１０月１３～１６日在北京召开。作为中 国最大的心血管病学学术会议，今年长城会吸引了来自全球２９个国家和地区的上万名专家和医生，以及包 括ＡＣＣ、ＡＨＡ、ＡＰＨＡ、ＥＳＣ、ＷＨＦ、ＩＳＣＰ等在内的国际著名学术组织参加。大会设立了２３个分会场，共有 学术演讲１ ５０７人次，主题论坛３１６场次，专题会４５场次，内容丰富。本届大会以“综合、健康、可持续发展” 为主题，强化基础、促进预防、规范临床、服务基层，全方位展现国内外心血管及相关学科的最新进展、重大 研究、医学热点等，为广大医师提供一个学习先进技术、共同交流的平台。