湖北省普通高中学生综合素质档案
学 生 姓 名 ________________
学 籍 编 号 ________________
所在学校（盖章）____________
所在市、县 ________________
目 录
一、基本情况 二、主要成长结果记录 （一）思想品德 （二）学业水平 （三）身心健康 （四）艺术素养 （五）社会实践 三、个人事实材料 四、其他材料 五、学生自我陈述 六、 教师评语
七、 学校综合素质评价委员会意见
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郑重承诺
本人提供的所有材料真实。若违信，因此产生的一切后果自行负责。
承诺人（签字）：
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一、基本情况（班主任负责审核）
姓 名 性 别 民 族 特 长 身份证号 学籍号 联系电话 通讯地址 总学分 高中阶段在各级各类学生组织任职情况(限填3项以内） 高中阶段校级以上（含校级）奖惩情况(限填5项以内） 必修学分 选修学分 邮编： 曾用名 出生年月 政治面貌 照片 违信情况 说明：1.“违信情况”由班主任填写；其他内容由学生填写，班主任审核确认。
2.任职情况包括任职时间（至少一学期以上）和担任职务。 3.奖惩情况包括奖惩时间、奖惩名称（等级）以及奖惩部门。
审核人（签字）：
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二、主要成长结果记录
（一）思想品德（政教主任负责审核） 1、党团活动
活动名称 活动内容 活动时间或次数 审核人（签字）：
活动内容 活动时间 2、社团活动
活动名称 本人承担的任务 审核人（签字）：
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3、公益活动与志愿服务
类 别 帮扶助残 活动名称 活动内容 活动地点 活动时间或次数 本人承担 的任务 义务劳动 环境保护 说明：1.“思想品德”项所涉表格由学生填写，班主任或相关教师审核。
2.“公益活动”指有组织的集体活动；“志愿服务”指个体自觉自愿活动。 3.“帮扶”主要指对孤寡、空巢老人，留守儿童等弱势群体提供较长时间
的无偿帮助。
4.如有具体典型事例，其成果及证明材料可附在“活动内容”栏中。“证明材料”指能佐证典型事例的活动报告、作品和获奖证书等资料，以及服务对象、实践单位给出的鉴定或评价等，下同。
审核人（签字）：
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（二）学业水平（教务员负责填写，教务主任负责审核） 1、国家课程学习情况 平时考试成绩 高一 学科 高二 高三 合格学业水平 考试成绩 上学期 下学期 上学期 下学期 上学期 下学期 学分小计 /不等级 成学成学成学成学成学成学合格 绩 分 绩 分 绩 分 绩 分 绩 分 绩 分 思想政治 语文 数学 外语 历史 地理 物理 化学 生物 信息技术 通用技术 音乐 美术 体育与健康 学分合计 说明：1.本表由学校教务人员填写，教学管理部门负责人审核。
2.学业水平考试成绩按省统一开展的考试科目及成绩呈现方式填写。
填写人（签字）： 审核人（签字）：
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2、地方（校本）课程学习情况 课程名称 生命安全教育 心理健康教育 学分合计 修习学期 总课时数 成绩 学分 说明：1.本表由学校教务人员填写，教学管理部门负责人审核。
2.全省统一规定的地方课程，和学校开设的IB课程、AP课程等学习情况，均填入此表。
填写人（签字）： 审核人（签字）：
3、研究性学习情况（教科室主任负责审核） 序号 1 2 3 题目 内容摘要 起止 时间 担任组长或成员 承担 任务 成果呈成绩 学分 现形式 学分合计 说明：1.本表由学生填写，指导教师审核。
2.研究型学习课题（项目）不得少于三个；“内容摘要”500字左右。 3. 如有具体典型事例，其成果及证明材料可附在“活动内容”栏中。
审核人（签字）：
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（三）身心健康（综合教研组长负责审核） 1、《国家学生体质健康标准》测试项目基本情况 年级 单项指标 高一 高二 高三 成绩 得分 等级 成绩 得分 等级 成绩 得分 等级 成绩 得分 附加分 成绩 附加分 成绩 附加分 体重指数（BMI）（千克/米²） 肺活量（毫升） 50米跑（秒） 坐位体前屈（厘米） 立定跳远（厘米） 引体向上（男）/ 一分钟仰卧起坐（女）（次） 1000米（男）/ 800米（女）（分·秒） 标准分 加分指标 引体向上（男）/ 一分钟仰卧起坐（女）（次） 1000米（男）/ 800米（女）（分·秒） 学年总分 等级评定 毕业成绩 等级 免于体质健康测试的情况 说明及相关佐证材料 说明：本表由体育教师或班主任填写，教学管理部门负责人审核。
填写人（签字）： 审核人（签字）：
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2、日常体育锻炼及参加体育活动情况 高一 内容 上学期 下学期 上学期 下学期 上学期 体育课出勤率 大课间活动出勤率 校内统一体育活动 出勤率 日常课余体育锻炼 项目、时间 掌握较好的 体育运动项目及效果 下学期 高二 高三 校外运动会、体育节等 参与情况 其他 说明：本表由学生填写，体育教师或班主任审核。
审核人（签字）：
3、其他有关情况（如应急处理方面等）
事件名称 内容 时间（或次数） 地点 表现（或成果） 说明：本表由学生或相关教师填写，班主任审核。
填写人（签字）： 审核人（签字）：
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（四）艺术素养（美术老师负责审核）
麻城市第五中学高 一 年级艺术素养记录表1 领域 学期 名称 内容（项目） 成果 音乐 美术 舞蹈 戏剧或戏曲 影视 书法 其他 说明：1.本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。
2.“成果”包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。主要奖励指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专利等。没有可不填。
审核人（签字）：
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麻城市第五中学高 二 年级艺术素养记录表2 领域 学期 名称 内容（项目） 成果 音乐 美术 舞蹈 戏剧或戏曲 影视 书法 其他 说明：1.本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。
2.“成果”包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。主要奖励指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专利等。没有可不填。
审核人（签字）：
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麻城市第五中学高 三 年级艺术素养记录表3 领域 学期 名称 内容（项目） 成果 音乐 美术 舞蹈 戏剧或戏曲 影视 书法 其他 说明：1.本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。
2.“成果”包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。主要奖励指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专利等。没有可不填。
审核人（签字）：
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（五）社会实践（班主任负责审核）
形式 安全事故应急逃生演练 与技术课程等 有关的实习 名称 生产劳动 勤工俭学 军训与国防 参观考察 社会调查 其他 内容 时间（或次数） 地点 成果 说明：1．本表由学生填写，相关教师或班主任审核。
2．“成果”主要包括实践任务完成情况，获得的奖励、证书，形成
的作品、调查报告，以及证明材料等。
审核人（签字）：
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三、个人事实材料（班主任负责审核）
序号 材 料 1 2 3 4 5 6 说明：本表内容基于学生遴选的拟用于高校招生使用的材料生成。 审核人（签字）：
四、其他材料（班主任负责审核）
序号 1 2 3 材 料 说明：1.本表由学生填写，先关教师或班主任审核。
2.“其他材料”指“主要成长结果记录”未包括进去、高校要求提供
的材料。如教师在学生毕业时撰写的评语或推荐信等。
审核人（签字）：
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五、学生自我陈述
学生（签字）： 说明：本表由学生在毕业学期填写。自我陈述要基于事实，突出个性与特长，
简述自己高中三年来的主要成长进步与成绩，一般不超过800字。
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六、教师评语
班主任（签字）： 说明：本表由高三年级班主任商相关教师在学生毕业学期填写。评语应基于事实，
简要、客观、准确地揭示学生的个性特点与发展潜能。
七、学校综合素质评价委员会意见
校长（签字）： 说明：本表在学生毕业学期完成。
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