咨询者姓名 药学信息咨询记录
咨询者分类药师 医 生 护 士 研究生实习生病 人 家 属 其他 单位或地址 咨询方式电话 网上书信来人其他 问题归类 □药品信息 □用药方法 □基本理论 □治疗进展 □不良反应 □相互作用 □剂量调整 □其他 咨询时间 性别男 女 年龄 电话 问题摘要 年 月 日 时 参考资料 □《药品说明书》 □《临床用药须知》 □《马丁代尔药物大会》 □《新编药物学》 □《现代临床药物》学 □ 常用药物手册 □ 药物信息咨询系统 □《国家处方集》 □MicroMedex □国内期刊 □国外期刊 □其他 回答者 答复摘要 签名 回答时间 随访情况 年 月 日 时 随访时间 年 月 日 时 随访者 备注
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