督导检查记录表
公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
医教科督导检查记录表
时 间 年 月 日 督导人 科 室 检查项目 临床医学教育及科研 检 查 内 容 存 在 问 题 工作亮点 被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月临床医学教育及科研督导检查项目
日
1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
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时 间 年 月 日 督导人 科 室 检查项目 住院、转诊、转科服务流程管理 检 查 内 容 存 在 问 题 工作亮点 被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目
日
2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
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时 间 科 室 检查项目
年 月 日 督导人 急诊绿色通道管理 检 查 内 容
存 在 问 题 工作亮点 被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
急诊绿色通道管理督导检查项目
2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。
2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。 2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）
2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
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时 间 科 室 检查项目
年 月 日 督导人 1、保障患者合法权益，2、患者安全 检 查 内 容 存 在 问 题 工作亮点 被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
保障患者合法权益督导检查项目
2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） 2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
2.6.4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
2.6.5.1医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
患者安全督导检查项目
3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。
3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。 3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。 3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。
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时 间 年 月 日 督导人
科 室 检查项目 投诉管理 检 查 内 容 存 在 问 题 工作亮点 被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
投诉管理督导检查项目
2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。
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时 间 科 室 检查项目
年 月 日 督导人 医疗质量管理与持续改进 检 查 内 容 存 在 问 题 工作亮点 被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
医疗质量管理与持续改进督导检查项目
4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 4.2.4.2落实患者安全目标。
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时 间 科 室 检查项目
年 月 日 督导人 医疗技术管理、临床路径与单病种质量管理与持续改进 检 查 内 容 存 在 问 题 工作亮点 被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
医疗技术及临床路径于单病种质量管理与持续改进督导检查项目
4.3.3.2有新技术准入与风险管理。
4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
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时 间 年 月 日 督导人 科 室 检查项目 住院诊疗管理与持续改进 检 查 内 容 存 在 问 题 工作亮点 被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月住院诊疗管理与持续改进督导检查项目
日
4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 4.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
4.5.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。 4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
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时 间 科 室 检查项目
年 月 日 督导人 手术治疗管理与持续改进 检 查 内 容
存 在 问 题 工作亮点 被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
手术治疗管理与持续改进督导检查项目
4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）
4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。
4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
4.6.5.1按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。 4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
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时 间 科 室 检查项目
年 月 日 督导人 麻醉管理与持续改进 检 查 内 容 存 在 问 题 工作亮点
被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
麻醉管理与持续改进督导检查项目
4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。 4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
4.7.7.1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
4.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。
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时 间 科 室 检查项目
年 月 日 督导人 药事和药物使用管理与持续改进
检 查 内 容 存 在 问 题 工作亮点 被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
药事和药物使用管理与持续改进督导检查项目
4.14.3.3医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。 4.14.2.6职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工
作。
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时 间 科 室
年 月 日 督导人
检查项目 临床检验及输血管理与持续改进 检 查 内 容 存 在 问 题 工作亮点 被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
临床检验及输血管理与持续改进督导检查项目
4.15.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
4.15.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。 4.15.2.6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。
4.15.4.4检验报告格式规范、统一。
4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。
4.18.3.1严格掌握输血适应证，用血合理。
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★）
4.18.5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 4.18.5.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。
4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）
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时 间 科 室 检查项目
年 月 日 督导人 医学影像管理与持续改进 检 查 内 容
存 在 问 题 工作亮点 被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
医学影像管理与持续改进督导检查项目
4.17.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
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时 间 科 室 检查项目
年 月 日 督导人 病历（案）管理与持续改进 检 查 内 容
存 在 问 题 工作亮点 被督导科室负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
病历（案）管理与持续改进督导检查项目
4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。
4.23.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。
4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
4.23.7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
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