门急诊留观病历
床号： 留观号: 姓名： 住址或工作单位: 主 诉: 简要病史： 性别:男 女 年龄: 岁 已未婚 籍贯: 电话号码: 职业： 既往史(小儿写生长发育史,妇女写月经生育史）： T: ℃ R: 次／分 P: 次/分 BP: mｍＨｇ 意识:清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位： 皮肤: 淋巴结： 头部:(有无)畸形、(有无)出血(眼耳口鼻) 瞳孔:缩小扩大 ,直径(左mm右 mm) ,对光反射（存在消失)。 咽: (有无)充血,扁桃体(有无)肿大． 颈部:（有无)抵抗，(有无）颈静脉怒张; 甲状腺: ;气管:居中、偏（左右）。 胸部：(有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音; 心脏：心率: 次/分，心率（齐不齐), (有无)早搏, 次/分； 腹部： (软 紧张)，（有 无）压痛、反跳痛， 包块 ；肝：肋下(未及 可及） cm。 脾：肋下(未及可及) cm。 肾区扣痛：胆囊 ;肠鸣音： 次/分。 脊柱:(有无)畸形，（有无）压痛；四肢(有无）畸形,双下肢（有无）浮肿。 神经： 肌力 肌张力 ;病理反射： ；脑膜刺激征: 有无 专科情况: 辅助检查: 初步诊断: 治疗计划: 医师签名： 年 月 日 留观时间: 年 月 日 离观时间: 年 月 日
时 去向： 入院 离(转) 离观诊断： 院 时 治疗效果:治愈 好转 未愈 死亡 质控医师： 上级医师： 东 莞 常 安 医 院
离观医嘱: 医师签名： 年 月 日 留观病程记录
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