急诊科留观病历表格

病历号： 床号： 第 1 页 姓名： 住址或工作单位： 主 诉： 简要病史： 既往史： 过敏史： T： ℃ R： 次/分 P： 次/分 BP： mmHg 意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位： 皮肤： 淋巴结： 头部：（有 无）畸形、（有 无）出血（眼耳口鼻） 瞳孔：直径（左 mm，右 mm），，对光反射（存在 消失）。 咽： （有 无）充血，扁桃体（有 无）肿大。 颈部：（有 无）抵抗，（有 无）颈静脉怒张； 甲状腺： ；气管：居中、偏（左 右）。 胸部：（有 无）畸形，肺（有 无）（干 湿）罗音、哮鸣音； 心脏：心率： 次/分，心率（齐、不齐）， （有 无）早搏， 次/分；（有 无）杂音 腹部： （软、紧张）， 压痛、反跳痛， 包块 ；肝：肋下（未及、可及） cm. 脾：肋下（未及、可及） cm. 肾区扣痛：胆囊 ；肠鸣音： 次/分。 脊柱：（有 无）畸形，（有 无）压痛；四肢（有 无）畸形，双下肢（有 无）浮肿。 神经： 肌力 肌张力 ；病理反射： ；脑膜刺激征（有 无）。 专科情况： 辅助检查： 男 女 年龄： 已（未） 婚 职业： 联系电话： 留观时间： 年 月 日 时 分 初步诊断： 治疗计划： 医师签名： 年 月 日 留观时间： 年 月 日 时 分 去向： 入院（ 科） 离（转）院 离观诊断： 医师签名： 年 月 日 离观时间： 年 月 日 时 分 治疗效果： 治愈 好转 未愈 死亡 离观医嘱：