医疗质量控制方案

一、医院总体控制目标 按章操作， 依法执业， 提高全员素质， 增强质量安全意识， 强化科室及个人的自主质量管理； 优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标 监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精 神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审 计科、人事科、党办、医技科室等。 1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。 2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各 种讨论记录认真，登记完整，及时规范。

3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1 次。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。 5、按照《病历书写规范（修订版） 》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历 管理规定》 。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。

6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100%。 7、基础护理合格率≥90%。

8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率 100%、清洁手术 切口感染率≤1.5%。

9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率 100%、输血适应症合格率≥90%、 开展成分输血比例≥85%。

10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。 11、常规 X 线片阳性率≥50%，大型 X 线片阳性率≥70%；CT、MRI 片检查阳性率≥70%。 12、常规 X 线片优级片率≥40%，废片率≤3%。 13、法定报告传染病率 100%。

14、投药出门差错率≤1/1000。 15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。 16、各科监控前三位中医病种，16 项控制参数综合评价指数≥1。 17、各科合理用药监控评价前 10 位药品。 18、新技术项目开展 100%有明确的临床指征、 19、综合满意度≥90%。

三、监控措施 重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、 输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管 理和监控。

1、环节监控 1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一 次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。 2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理 质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控 医院每季度组织一次全院性的质量检查， 对医疗（医技）质量与安全、 护理质量、病案质量、 医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见 并奖惩兑现。

四、效果评价 检查总分为 1000 分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作 为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个 人的工作考核依据。 五、信息反馈及缺陷讨论 院督查结果认真记录并现场反馈； 每季度的终末质量检查情况向

各科室作书面反馈。 对存在 的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院 每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神 文明建设检查情况作分析、评估、总结。

六、考评奖惩 实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。 菏泽市中医医院 2009 年“医疗质量安全月”活动实施方案 为进一步贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动及“两好一 满意”活动，以建立和谐医患关系为目标，全面落实科学发展观，现结合医院实际，特制定 本活动方案。 一、指导思想和目的 以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题，围绕“质量、安全、服务、费用”四个重 点环节，通过制度学习、专家讲座、典型案例分析、查找薄弱环节、控制环节工作质量等有 效措施，促进我院医疗质量、服务质量及管理水平持续改进。 二、活动目标 通过开展“医疗质量安全月”活动，达到“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化安 全意识，构建和谐医患关系”之目标。

三、活动内容和安排 本次“医疗质量安全月”活动的时间集中安排在七月份。

（一） 、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识，医院召开科主任、护士长专题会安排 部署医疗安全月活动的具体要求，各科室领导应高度重视，形成“人人参加学习，人人重视 质量与安全”的良好氛围，保证“医疗质量安全月”活动的有序进行。

（二）案例分析、专家讲座 1、典型案例分析，医院定期举办讲座，对近年发生的医疗纠纷和医疗诉讼案例进行分 析和点评，指出存在的问题，给全院医务人员以警示教育并从中吸取教训。 2、举办《医疗纠纷防范与处理》讲座，要求全院医护人员全部参加。通过培训提高全 院医护人员对加强医疗质量管理紧迫性的认识， 强化医护人员的安全防范意识和自我保护意 识。

（三）制度学习及技能、业务培训 1、核心制度学习。要求各临床科室重点学习以下医疗质量核心制度： 《首诊医师负责制度》 、 《三级医师查房制度》《疑难病例讨论制度》《会诊制度》《危重患者抢救制度》《术前讨 、 、 、 、 论制度》《死亡病例讨论制度》《查对制度》《病历书写基本规范及病历管理制度》《交接 、 、 、 、 班制度》《分级护理制度》 、 《医疗请示报告制度》《手术申报审批制度》《医疗事故处理条 、 、 例》等。医务部、护理部每周检查学习情况。 2、学习《2009 年患者安全目标》 。 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全 3、 《三基三严》技能培训及考核 ，8 月上旬医务部、护理部组织对全院主治医师、主管护 士职称以下的人员进行三基考核，考核内容包括以上制度学习内容。 （四） 、狠抓医疗安全隐患整改，有效提高医疗服务的安全性，各科室要排查薄弱环节，消 除安全隐患。 认真发动干部职工排查医疗工作方面存在的突出问题、 薄弱环节以及安全隐患。 针对存在的问题，要组织讨论，同时制定整改措施。近年来发生医疗安全事件的科室要认真 剖析发生的所有医疗纠纷案例发生的原因， 及时纠正违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规 的执业行为。要以安全月活动为契机，在职工中开展医疗安全教育，认真落实医疗事故防范 措施及医疗事故争议追究制度，确保医疗安全。

（五） 、增进医患沟通，防范医患纠纷。医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强 服务意识， 转变服务作风， 要加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果， 努力构建和谐的医患关系，有效防范医患纠纷。患者入院、术前、术后、病情发生变化、使 用麻醉药品及贵重药品、出院时都要与病人进行沟通，要详细记录沟通内容，

并附医患双方 签名。沟通要避免走过场，流于形式。要充分尊重病人的知情权和选择权。没有按照要求进 行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷的， 要对相关人员进行处罚。 医院和科室定期征询 病人意见，对病人提出的合理意见和存在问题及时整改。 （六） 、医疗质量、安全管理专项检查

医务科、护理部每周将对有关医疗护理质量与安全方面内容，有重点、有针对性地对各科 室进行督导检查，对住院病历、门诊病历、门诊处方质量进行检查和评析。检查考核结果及 时反馈。

菏泽市中医医院 2009 年 6 月 26 日 附： 2009 年患者安全目标 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.1 多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（部门）患者 身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应 至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一 依据） 1.2 实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认 的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施 1.4 建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨 识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室） 1.5 职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、 护理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标二、提高用药安全 2.1 诊疗区药柜内的药品管理 2.2 有误用风险的药品管理制度/规范 2.3 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 2.4 在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 2.5 输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制 专用设施 2.6 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察 制度和程序，且有文字证明 2.7 临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服 务指导 2.8 合理使用抗菌药物 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段 的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 3.1 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通 知的医嘱 3.2 只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向 医生重述，在执行时实施双重检查 3.3 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完 整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的 单位或机构 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4.1 择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 4.2 建立手术部位识别标志制度 4.3 多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护 理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 5.1 手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便 捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 5.2 操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安 全性 5.3 器材。使用合格的无菌医疗器械 5.4 环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 5.5 手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、 体

格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度 6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白 细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 6.4 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有 标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位 或机构 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾 患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施 7.4 护理服务有适宜的人力资源保障， 与服务对象的配置合理 （开放床位与出勤护士比为 1： 0.4） 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、 体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标八、防范与减少患者压疮发生 8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序 8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施 8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、 体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 9.1 建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施 9.2 鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告 活动 9.3 进行“医院安全文化”建设活动 9.4 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针 对性的持续改进 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、 体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标十、鼓励患者参与医疗安全 10.1 针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊 疗方案的理解与选择 10.2 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治 疗时 10.3 教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息， 并告知其对诊疗服务质量与安全的重要 性 10.4 公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、 体格检查、老年护理院等相关单位或机构 杭州万事利安全医疗质量控制方案 医疗质量是医院发展之本， 优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保 证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确 有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一） 、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、 病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。 明确管控内容并将 其纳入医疗管理部门的日常工作， 实施动态监控并与科室目标责任制结合， 保证质控措施的 落实。 （二） 、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三） 、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度 等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四） 、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协 同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 （一）医院医疗质量控制小组 为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。 是医疗质量管理工作的第一责任者。 医疗质 量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、质量控制小组的职责 （1） 、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态 度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医

院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3） 、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护 理质量。 （4） 对重大医疗、 、 护理质量问题进行鉴定， 对医疗护理质量中存在的问题， 提出整改要求。 （5） 、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院 长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1） 、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的 领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2） 定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题， 、 协调各科室质量控 制过程中存在的问题和矛盾。 （3） 抽查各科室住院环节质量， 、 提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇 报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通 报相应科室人员并提出整改意见。 （二）科室医疗质量职责 （1） 、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并 组织实施，责任落实到个人。 （2） 、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措 施。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对 医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别 要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对 各级医务人员的要求分述如下： 1．门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）按专科收治病人。 （9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2．病房住院医师 （1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程 记录当班完成，急诊病人术前完成） 。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所 需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特 殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录） 。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医 院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3．病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房 内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4．病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次； 病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴 别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断 思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题 的方法。 （5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （6）审签主治医师审查的转科、出院

病历。 三、考核内容 医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内 容按过程分为： （一）门诊医疗 1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。 分诊护士： ①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。 ②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。 ③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。 ④复查再分诊，保证患者专科专治。 2、首诊医师： （l） 、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当 处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。 （2） 、第二次就诊： ①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。 ②新接诊医师应：a 收住院；b 门诊治疗。 （3） 、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签 字手续。 （4） 、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方 式：车送或陪护。 （二） 、病房医疗： l、24 小时内 （1） 、病人入院 30 分钟内应给予初步处理。 （2） 、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 （3） 、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 （4） 、急、危、重病人随时请上级医师查看并于 6 小时内完成病历书写。 2、入院三天内 （1） 、确诊者按诊疗常规进行。 （2） 、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。 3、 入院后 1 周未确诊者， 必须进行科内病例讨论或院内会诊， 确诊者按诊疗计划实施， 2 周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。 （特殊专业按诊疗常规执行） 。 4、治疗措施 （1） 药物治疗①药物选择： 制定专科用药规范并严格执行； a b.加强抗生素的合理使用； ②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不 良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 （2） 、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 5、转归： （1） 、治愈——出院，专科门诊随访。 （2） 、好转——专科门诊随访。 （3） 、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。 （4） 、死亡——24 小时内完成死亡记录，l 周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。 （三）出院 1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 2、 好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项， 并批准方可出院。 3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。 4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结” 。