华西口腔颌面外科简答题题库
第一章 绪论
简述口腔颌面外科学与其它学科的关系：口腔颌在面外科学是口腔医学的一部分，与牙体牙髓病学、口腔粘膜病学、牙周病学、口腔修复学、口腔正畸学等密不可分；同时，口腔颌面外科学又是医学科学的一部分，须具备普通外科学、麻醉学、内科学、儿科学等有关临床各科知识，而且还应具备一些更专门的分科知识，如眼科学、耳鼻喉科学、整形外科学、肿瘤学等，必须掌握丰富而扎实的普通医学知识和临床医学基础知识。
第二章 口腔颌面外科临床检查
在对颌面部病变扪诊检查时，应从哪三个方面进行检查和记录？（1）病变所在的部位和范围的检查。查清病变累及的解剖区域、组织层次；（2）病变大小的检查。最好用定量的尺度如cm、mm来描述病变面积或体积，也可用大小较恒定的实物如米粒、黄豆、核桃等来形象描述；（3）病变的性质。包括质地、表面形状光滑否，有无压痛，有无波动感，搏动感等，包块与周围有无粘连，动度如何?
对颌面颈部深部包块的扪诊检查时，应从哪些方面检查和描述包块的性质？包括的性质包括：软硬度；形状是否规则，表面是否光滑，有无结节；有无压痛；或其它特殊体征，如波动感、搏动感、乒乓感等，与周围组织是否粘连，包块表面的皮肤、温度、颜色、质地如何？活动度如何？边界清楚否？
在进行颞下颌关节的下颌运动功能检查时，应重点检查哪四个方面？（1）关节有无疾病、弹响或杂音：症状出现的时间、性质；（2）两侧关节动度是否一致，有无偏斜；（3）
开口度和开口型；（4）开闭口运动中是否出现关节绞锁等异常现象。
简述粗针吸活检的操作要点。皮肤消毒、局麻、表皮或粘膜0.2cm的小切口，用带芯的穿刺针接上50ml针筒，经小切口刺入肿瘤，强抽针筒栓子使之保持负压，然后将针向各方向穿刺2－3次，在负压下缓慢拔出针头，推出针管内肿瘤组织，放在滤纸上，再放入10％甲醛溶液中固定送检，或将针管内的肿瘤组织推在载玻片上，送检。
简述切取活检的适应征及注意事项。切取活检适于位置表浅或有溃疡的肿瘤。勿使用染料类消毒剂，以免组织染色；勿在急性炎症期取材，取材部位不宜有明显的炎症或坏死，应在取材容易、病变典型的部位切取，切取组织块应包块部分正常组织，应有足够的大小和一定的厚度，一般不小于0.5cm×1.0cm，禁用电刀切取，取下后勿钳夹挤压，应立即放入固定液中
第三章 口腔颌面外科麻醉、镇痛与重症监护
临床上局麻时常在局麻药溶液中加入血管收缩药（如肾上腺素）的目的是什么？由于口腔颌面部血运丰富，对局麻药吸收快。为延缓吸收，加强镇痛效果，延长局麻时间，降低毒性反应，以及减少术区出血，使术野清晰，临床上常在局麻药深液中加入血管收缩剂。
晕厥的原因及临床表现是什么？晕厥是由于一时性中枢缺血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差以及疼痛，体位不良等因素引起。其临床表现为：头晕、胸闷、面色苍白，四肢厥冷无力，脉快而弱、恶心、呼吸困难；重者甚至有短暂的意识丧失。
局麻药过敏的临床表现有哪些？局麻药过敏可分延迟反应和即刻反应：延迟反应常是血管神经性水肿，偶见荨麻疹，药疹，哮喘和过敏性紫癜；即刻反应是当用极少量药后，
立即出现较严重的类似中毒症状，突然惊厥，昏迷，呼吸心跳骤停而死亡。
临床发生局麻药过敏反应的处理包括哪些措施？对轻症的过敏反应，可给脱敏药物肌注或静注、吸氧。严重过敏反应出现抽搐或惊厥时，应迅速静注安定10~20mg，或分次静注2.5%硫喷妥钠，每次3~5ml，直至惊厥停止。循环衰竭的病人给升压药、补液；若呼吸心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢救。
颈交感神经综合征的临床表现是什么？颈交感神经综合征又名霍纳（Honner）征，临床表现为同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼裂变小，结膜充血，面色潮红，耳廓红润，面部皮肤干燥无汗，鼻粘膜充血，鼻塞等。
第四章 牙及牙槽外科
202.请简述牙拔除术的适应证？
牙拔除术的适应证是相对的，在决定拔除一颗牙齿前，应当仔细地考虑这颗牙齿的功能和生理意义，因为拔除一个并非必须拔除的牙齿意味着不必要的局部组织毁坏和牙齿功能丧失。常见的拔牙适应证如下：
(1)牙体病。由龋病造成的牙体广泛缺损、残根、残冠，不能再经牙髓治疗修复牙冠缺损者，是牙拔除的主要原因。如牙周病及根周情况良好可考虑保留牙根，作根管治疗。(2)根尖病。包括不能用根管治疗、根尖切除或牙再植术等保留的根尖病。(3)晚期牙周病。(4)外伤。外伤导致根折或冠根斜折而不能用桩冠修复者，应予拔除；前牙外伤而牙根折断部位在牙颈部以下过多或冠根斜折及骨折线上无法保留的牙。(5)错位牙和移位牙。影响功能或引起创伤及疾病的移位错位牙。(6)阻生牙。反复引起冠周炎或引起邻牙龋坏的阻生牙。
(7)多生牙。影响美观，位置不正或引起创伤及疾病的多生牙。(8)治疗需要。因正畸需要或义齿修复需要拔除的牙；位于肿瘤放射区为预防发生并发症而需要拔除的牙。(9)乳牙。影响恒牙正常替换的滞留乳牙。(10)病灶牙。当患牙为局部疾患，如间隙感染、骨髓炎、颌骨囊肿等的致病原因时；或疑为某些全身疾患，如风湿病、肾炎、眼病等的致病原因时，可予以拔除。
203.哪些心脏病患者应视为拔牙的禁忌证或暂缓拔牙？
(1)急性心肌梗死或近3~6个月前发生心肌梗死。(2)近期频繁发生心绞痛。(3)充血性心力衰竭、心功Ⅲ~Ⅳ级或临床表现有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿时，应禁忌拔牙。(4)双束支、三束支阻滞、有Ⅲ度或 Ⅱ型房室传导阻滞，应禁忌手术。(6)未控制的心律不齐。预激综合征出现房扑、房颤者，有猝死危险，应禁忌拔牙；病态窦房结综合征，尤其是快慢综合征类型，易出现较长间歇(>2秒)，有猝死危险，应禁忌拔牙。(7)心脏病合并高血压，血压>24/14.7kPa(180/110mmHg)以上者，应经治疗降压后再拔牙。
204.对于口腔恶性肿瘤患者放射治疗前后施行牙拔除术应遵循哪些原则？
204．(1)恶性肿瘤范围内及周围邻近的牙齿，禁忌拔除，应在肿瘤手术时与肿瘤一起切除。如果单独拔牙易使肿瘤扩散，并导致伤口不愈合。临床上应特别警惕早期牙龈癌，因有时被误认为牙周炎症而将牙拔除。(2)需放射治疗者，可于1~2周前拔除患牙及放射野患牙。必要时使用化疗以防扩散，2周后开始放疗，以免发生放射性骨坏死。(3)放疗期间不作拔牙，放疗后拔牙，应愈推迟愈好，否则创口不愈，或继发放射性骨髓炎、放射性骨坏死。一般在放疗后3～5年内应禁忌拔牙，必需进行拔牙时，术前后应给以大量抗生素以控制感染，并减少术后创伤，缩短拔牙时间；麻醉药中不含肾上腺素以免招致血运更差。
205.有肝脏疾病的病人拔牙应注意什么？
205．急性肝炎期及慢性肝炎活跃期禁忌拔牙。慢性肝炎及肝硬化肝功能有明显受损，患者可因凝血酶原及纤维蛋白原缺乏或肝脏不能利用维生素K合成有关凝血因子而导致术后出血。慢性肝炎及肝硬化患者拔牙前应进行血液检查，如出凝血时间正常，可以拔牙。否则应经内科医师治疗或给予维生素 K、C及其它保肝药物等治疗，待病情好转后再行血液检查，正常后才能拔牙，术后还应加用止血药物。
对肝炎患者，尤其是乙型肝炎患者，术中应注意防止医源性交叉感染。手术时应严格采用无菌措施，术者应戴用橡胶手套，所用过的器械均应严密消毒。
206.一般常规拔牙应配备哪些基本器械？
206．一般常规拔牙应配备的基本器械与敷料：(1)麻醉用针筒、针头及麻醉药物；拔牙盘。(2)口镜、镊子。(3)拔牙钳，牙挺，牙龈分离器，刮匙。(4)1%碘酊及小块纱布或棉卷。
207.使用牙挺时应注意什么？
207．使用牙挺时，牙挺安插位置要妥当，一般牙挺插入点在牙之近中面与颊面交界处，与根面平行，挺刃凹面应紧贴牙根，插入牙周间隙，以牙槽嵴处作支点，牙挺用力要恰当，在用力时应用左手指扶持病牙及邻牙以便可随时觉察牙松动程度和防止牙滑脱而刺伤邻近组织，挺动病牙时应有机结合杠杆、轮轴和楔原理，边插入，边转动，边撬动，方能逐渐挺松牙体。
208.对于高血压病患者施行牙拔除术时应注意哪些问题？
208．有高血压病的病人，拔牙前应常规测量血压，一般血压在180/100mmHg以下可以拔牙，但亦应参考病员年龄，有无自觉症状，血压是否可靠等。术前最好能服用适量镇静剂，术中不用或少用加肾上腺素的麻醉药。尽量减少术中损伤，术后注意局部止血及全身应用降压药等。
209.某些血液系统性疾病易引起拔牙后出血而不能拔牙，或经治疗控制后才能考虑拔牙，请问临床常见有哪些疾病？围手术期应采取哪些措施？
209．临床常见的血液系统性疾病中，包括血友病、血小板减少性紫瘢、白血病、再生障碍性贫血等，由于拔牙后均可发生出血不止，故不宜拔牙，或经治疗控制后方可拔牙。对全身因素引起的出血，应以预防为主，对复杂拔牙及怀疑有血液病的患者，术前应做血常规检查。术中应减少创伤，处理好拔牙创，嘱患者术后应注意的事项。
210.心脏病患者拔牙时应注意哪些问题?
210．(1)术前了解患者的精神、心理状态，对有恐惧心理的患者，应做好安慰、解释工作。保证患者安静而不激动、恐惧或紧张。应重视安静、良好的诊室环境，术中应绝对保证镇痛完全，无疼痛刺激。(2)病情较重者，应先经内科医师适当治疗，最好在心电监护下手术。(3)局麻药以2%利多卡因为宜，因利多卡因(0.1g以上)可改善心律，对防治室性早搏有益，但对 Ⅱ度以上的传导阻滞不宜应用。(4)轻度冠心病患者术前可含服心痛定(硝基吡啶)25～50mg、或消心痛(二硝酸异山梨醇)5～10mg、或硝酸甘油0.3～0.6mg，或口服β阻滞剂(常用氨酰心安25～50mg)等扩张冠状动脉药物(5)对于心瓣膜病(风心病、先天性心脏病)及心瓣膜病术后患者，应预防发生亚急性细菌性心内膜炎。因为心内膜炎的病
原菌主要为草绿色链球菌，该菌对青霉素最敏感，故在手术前5～15min，应常规肌肉注射青霉素G(或术前半小时口服青霉素类药物)，术后至少用3日。对青霉素过敏者，可用其它合适的抗生素。
211.什么情况才考虑翻瓣凿骨取根法？
211．在任何不可能单独用牙根钳或牙挺拔除的牙根，如牙根分叉过大，牙根弯曲，根尖肥大及根尖深藏于坚实的牙槽骨内等难于拔除的断根均可考虑使用翻瓣去骨取根。临床上还常用于埋伏牙，低位阻生和经上颌窦开窗取断根等。
212.牙拔除术过程中可发生哪些并发症？
212．(1)牙折断或牙龈损伤。(2)邻牙或对合牙折断或损伤。(3)牙槽骨折断。(4)上颌结节折断。(5)下颌骨骨折。(6)颞下颌关节脱位或损伤。(7)牙根进入上颌窦或上颌窦穿孔。(8)出血。(9)下唇及颊部损伤。(10)舌及口底损伤。(11)下颌管损伤。(12)颏神经及舌神经损伤。
213.有哪些方法判定断根是否进入上颌窦，引起上颌窦穿孔？
213．(1)操作时，器械向上颌窦方向用力时，阻力突然消失，牙槽窝内不见牙根，窝底明显出血。探察时，器械可毫无阻力地超过正常牙根长度，深入上颌窦内。注意排除推入颊侧沟底粘膜下软组织内，可手扪鉴别。(2)头低位侧偏，有时可见同侧鼻腔内有少量血性分泌物。(3)鼻腔鼓气时可见窦底穿孔处冒气，血不鼓动，有亮光点闪烁抖动，个别病人可自觉鼓气时齿槽窝该处“漏气”。(4)如牙根进入窦内，可拍片证实。
214.试述拔牙后出血的原因及处理。
214．出血原因绝大多数为局部因素，偶有全身因素引起的手术后出血。异常出血的局部原因有炎症、牙龈撕裂、切口未缝合或缝合不当等。拔牙后患者过分漱口、吸吮拔牙创、过热饮食、过度活动等，亦可引起异常出血。创口感染也可引起的出血，称继发性出血。全身原因常见为高血压，其次为出血素质(检查血象及出、凝血时间正常，但多次拔牙均有异常出血)或血液病。处理：对全身因素引起的出血，应以预防为主，对复杂拔牙及怀疑有血液病的患者，术前应做血常规检查。术中应减少创伤，处理好拔牙创，嘱患者术后应注意的事项。处理拔牙创出血，首先注意患者的全身情况，询问出血情况，估计出血量，注意脉搏、血压的变化；并应根据情况，输入液体，甚至输血。了解全身情况以后，再进行局部检查，分析出血原因。处理首先应安慰患者，使其克服恐惧心理；然后根据出血原因和情况，给予相应处理。轻微渗血可用纱布卷压迫止血，一般效果较好。如果压迫后出血仍不减慢或停止，应打开切口进行检查。出血较多可填塞明胶海绵，以后可自行吸收；渗血较快或涌血者，需用碘仿纱条填塞，5～7日后去除；切口出血、因粘膜撕裂出血，应缝合止血；拔牙创边缘渗血，可敷止血粉，但不宜在拔牙窝内填放止血粉，因容易污染伤口，且影响拔牙创愈合；血液病引起的出血应对症处理，可给予促止血药物(如凝血质、止血敏)或维生素K、维生素C等，出血严重者应转专科处理。
215.简述干槽症的病因，临床表现及治疗原则。
215．(1)干槽症为拔牙常见并发症，其实质为牙槽窝的局部骨创感染。关于病因仍有争论，多认为创伤及感染是主要原因，此外与拔牙窝大，血供不良，抵抗力下降有关。(2)主要症状为疼痛，多发生于术后3～4天，疼痛为持续性，可向耳颞部放射。治疗效果不佳者，疼痛可持续1～2周。检查时，腐败型者可见牙槽窝内无血凝块，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，牙槽窝内有腐败坏死组织，有明显臭味，骨壁有明显触痛，牙龈可见红
肿，局部淋巴结可有肿大、疼痛，偶有发生张口受限、低热、疲乏等全身表现。(3)治疗干槽症主要原则为清创、隔离外界刺激和促进肉芽组织生长。
216.试述用牙钳拔除牙齿时应用的三种运动力，及其作用和注意事项。
216．摇动：适用于扁根的下前牙、双尖牙及多根的磨牙。向牙的唇(颊)侧及舌(腭)侧方向缓慢反复摇动，以逐渐扩大牙槽窝并撕裂牙周纤维，直至牙根已在牙槽窝完全松动。摇动开始时切忌过急、幅度过大或使用暴力，否则易于折断。摇动顺序一般应向弹性大、阻力小的方向进行。
扭转：用于圆锥形根的牙，如上颌前牙。沿牙根纵轴方向反复旋转，以撕裂牙周膜纤维并扩大牙槽窝。
牵引：是继上述两种动作之后，最后将牙齿拔出的动作。开始牵引时应与扭转或摇动结合进行。牵引方向应为阻力小的方向。如牙根弯曲，应沿弯曲的弧线进行。牵引时也切忌暴力及过急。
217.牙钳使用的基本操作要点是什么?
217．使用时各种牙钳应由右手持握，使用上颌牙钳时，钳喙向上，使用下颌牙钳时，钳喙向下。通常将钳柄置于手掌中，以食指、中指把握一侧钳柄，另一侧钳柄紧贴掌心，拇指按于关节上，无名指与小指伸入二钳柄之间，以便分开钳柄。手持握牙钳的位置应在钳柄的近末端，根据杠杆原理，离关节越远，机械效率越高；离关节越近，机械效率越低。
218.临床常用的牙钳有哪些?
218．上颌牙钳：(1)用于上颌中切牙、侧切牙及尖牙的拔牙钳。(2)用于上颌双尖牙的拔牙钳。(3)用于上颌第一、第二磨牙的拔牙钳。(4)用上颌第三磨牙的拔牙钳。(5)上颌根钳。
下颌牙钳：(1)用于下颌前牙的拔牙钳。(2)用于下颌前磨牙的拔牙钳。(3) 用于下颌磨牙的拔牙钳。(4) 用于下颌第三磨牙的拔牙钳。(5) 下颌根钳。
儿童牙钳：(1)上颌乳前牙钳。(2)上颌乳磨牙钳。(3)下颌乳前牙钳。(4)下颌乳磨牙钳。
219.拔牙的基本步骤包括哪几点?
219．拔牙的基本步骤包括分离牙龈、挺松患牙、安置牙钳、拔除病牙及检查处理拔牙创等。
220.根据牙与下颌支及第二磨牙的关系 Pell(1942)对下颌阻生智齿进行了分类，请问其具体方法是什么?
220. 第Ⅰ类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第Ⅱ类：下颌支前缘和第二磨牙远中面之间的间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第Ⅲ类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内。
第六章 口腔颌面部感染
153．口腔颌面部感染的特点是什么?
153．口腔颌面部感染的特点有：
1)口腔颌面部特殊的解剖结构与环境有利于细菌的滋生繁殖，当机体抵抗力下降时，易于发生感染。
2)由于牙的存在并以发生牙体及牙周围支持组织的炎症，易形成特有的牙源性感染。
3)口腔颌面部潜在的筋膜间隙内含有疏松结缔组织，感染可循此途径扩散和蔓延。
4)颌面部血液和淋巴循环丰富，颌面部静脉瓣膜少或缺如，当静脉受压时容易导致血液逆流，而导致严重并发症；顺相应淋巴引流途径扩散而发生区域性淋巴结炎。反之，血循与淋巴循环丰富有利于炎症的局限和消退。
5)口腔颌面部为暴露部位，易受损伤而继发感染。
154．下颌第三磨牙冠周炎的病因是什么?
154．由于人类进化，下颌骨体逐渐缩短，致使第三磨牙萌出时缺少足够的空间，不能正常萌出，出现阻生。由于牙冠表面牙龈覆盖，盲袋形成，其内大量细菌繁殖，加上局部软组织受到牙齿萌出时的压力，及咀嚼时遭到对颌牙的咬伤，造成局部血运差，细菌侵人。当机体抵抗力下降，即引起冠周炎的急性发作。
155．什么是口腔颌面部间隙?
155．正常情况下，在颌面部各种组织之间，如皮下组织、肌肉、涎腺、颌骨，充填有数量不等疏松的结缔组织或脂肪，有血管、神经、淋巴组织、涎腺导管走行其中。这种结构从生理上具有缓冲运动时产生的拉、压力作用，从解剖结构上即成为潜在的间隙，而且各间隙之间互相通连。当感染侵入这些潜在间隙内，可引起疏松结缔组织溶解液化，炎
性产物充填其中时才出现明显的间隙。
156．简述脓肿切开引流术的指征。
156．脓肿切开引流的指征有：
①牙源性感染发病后3～4天，腺源性感染发病后5～7天；
②疼痛加剧，并呈搏动性跳痛；
③有明显压痛点、波动感和凹陷性水肿；
④穿刺及脓或脓肿已穿破但引流不畅；
⑤全身治疗无效，出现明显中毒症状者；
⑥颌周蜂窝织炎累及多个间隙，出现呼吸和吞咽困难者；
⑦淋巴结结核经抗痨治疗无效，寒性脓肿已近自溃时。
157．颊间隙感染可向哪些间隙扩散？
157．颊间隙感染累及颊脂垫时，可借颊脂垫向颞下间隙、颞间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、眶下间隙等间隙扩散。
158．口底蜂窝织炎的治疗原则。
158．首先防治窒息和中毒性休克，可根据病人呼吸困难程度考虑是否作气管切开术；经静脉运用大剂量抗生素控制感染，适量输血以改善全身情况。局部应尽早作切开引流，减轻张力，排出脓液及坏死组织，避免机体吸收毒素而加重病情发展。一般作下颌下缘下弧形切口，有时在颏部可加作一纵形切口，广泛切开，分离脓腔，可用1％～3％过氧化氢液及生理盐水冲洗。
159．简述Ludwig's咽峡炎的临床特征。
159．又称腐败坏死性口底蜂窝织炎，为厌氧菌或腐败坏死性细菌为主的感染，多因机体抵抗力低、细菌毒力强，导致弥散性感染。临床表现全身中毒症状严重，而体温不一定高，病人神志淡漠，脉快，呼吸急促，血压下降；血象中出现大量的幼稚细胞。口底、面颈部广泛副性水肿，剧痛；皮肤紧张红肿，压痛，可触及捻发音。口底肿胀，舌抬高，呼吸困难甚至窒息。切开后为咖啡色、稀薄腐败坏死物，可无明显出血。
160．如何预防放射性颌骨骨髓炎?
160．以预防为主，放疗前彻底治疗口内病灶牙，去除金属充填物，消除感染源；放射时注意掌握适应证、剂量和防护；放疗后3～5年内避免拔牙和其他损伤。
161．简述疖、痈的定义。
161．单个毛囊和皮脂腺发生急性化脓性炎症，称为疖。感染累及多个毛囊和皮脂腺引起的化脓性炎症，称为痈。
162．颜面部疖痈处理不当会引发哪几类严重并发症?
162．当颜面部疖痈受到挤压、搔抓或不恰当的治疗，感染可迅速加剧。感染扩散可导致眶周蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎或脑脓肿、脓毒血症或败血症。全身中毒症状加重，休克、昏迷以至死亡。
163．请述咬肌间隙感染的临床特点及其治疗方案。
163．咬肌间隙位于下颌升支上段外侧与咬肌之间部位。
感染来源：牙源性感染(下颌第三磨牙冠周炎，下磨牙根尖周炎，牙槽脓肿等)。
临床表现：下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、压痛和严重张口受限。局部疼痛，凹陷性水肿，但无波动感。
扩散与蔓延途径：
①下颌升支边缘性骨髓炎。
②颊间隙感染。（前）
③翼颌、颞下、颞间隙感染。（上）
④腮腺脓肿。（后）
治疗要点：全身抗感染，脓肿成熟后则行切开引流术，术中探查骨面。
切开引流部位：①口内途径：由翼下颌皱襞稍外侧切开，因此临床少用。②口外途径：
下颌角下缘下1～2cm，长5～7cm，弧形切口。
164．请述眶下间隙感染的临床特点及其治疗。
164．眶下间隙位于位于面前部，眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间。
感染来源：上颌前牙与第一双尖牙的牙源性感染及鼻侧与上唇底部的化脓性感染。
临床表现：眶下区肿胀，根据不同的病源牙，早期肿胀起于上唇底鼻侧或尖牙凹，逐渐发展可引起眼裂变小，鼻唇沟消失，肿胀压迫眶下神经则疼痛加剧。
扩散与蔓延：感染扩散导致眶周蜂窝织炎，向颧颊部扩散形成颜面部弥散性蜂窝织炎，向颅内扩散并发海绵窦血栓性静脉炎。
治疗要点：全身抗感染，脓肿成熟后则行切开引流术。
切开引流部位： ①上颌前牙或双尖牙区口腔前庭粘膜皱褶处。②若脓肿穿破表情肌达面部皮下则作眶下缘弧形切口。③弥散时可口内、口外贯通引流。
165．请述下颌升支边缘性骨髓炎的临床特点及处理。
165．定义：下颌骨升支边缘性骨髓炎系指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的下颌骨升支骨外板的炎性病变，常在咬肌间隙和翼下颌间隙感染的基础上发生。
感染来源：多来自于牙源性感染（智齿冠周炎多见）导致的间隙感染。
急性期临床表现一般都与咬肌间隙或翼下颌间隙间隙感染表现相似，易被忽略。
慢性期表现为：①明显张口受限，甚至牙关紧闭。
②全身症状常较轻，炎症加重扩散时可发烧、寒战白细胞计数上升等。
③溶解型腮腺咬肌区弥漫性肿胀、局部组织坚硬、轻压痛、无波动感，可有长期流脓的瘘管，症状时好时坏。探查骨面粗糙，X线骨质溶解吸收改变。
④增生型咬肌间隙感染导致者腮腺咬肌区肿硬，皮肤无急性炎症表现，压有不适或轻微疼痛，软组织变硬板结，无瘘管。X线骨皮质增生，骨质致密。
治疗：急性期全身抗感染、支持，间隙感染局部切开引流。
慢性期死骨刮除（一般在病程2～4周后进行）、全身抗感染。处理病灶（如：拔除阻生牙）。
166．请述面部疖、痈的治疗原则。
166．疖：单个毛囊和皮脂腺发生浅层组织的急性化脓性炎症。
痈：多个毛囊和皮脂腺感染所致较深层组织的化脓性炎症。
治疗原则：全身与局部相结合，早期以局部治疗为主，感染扩散后全身抗感染为，局部宜保守、避免不良刺激。
治疗方法：①全身应用抗生素，主要针对金黄色葡萄球菌。全身症状严重时注意支持和防、治并发症。
②局部治疗宜保守，避免挤压、热敷等不良刺激，尽量制动。疖初期可用2％碘酊涂抹局部；痈可用10％高渗盐水持续湿敷。
③重症患者应加强全身支持疗法，包括静卧、加强营养、防止和纠正酸中毒、抗休克、防治颅内感染和肺部感染等。
167．请述婴幼儿颌骨骨髓炎的病因、临床表现及治疗原则。
167．定义：一般指出生后3月以内的化脓性颌骨中央性骨髓炎，主要见于上颌骨。
病因：血行播散(败血症，脐带感染)最多见；亦可由于粘膜皮肤的损伤和乳头感染引起；泪囊、中耳的化脓性炎症扩散亦可导致骨髓炎。
病原菌：金黄色葡萄球菌和链球菌为最常见。
临床表现：
起病急，全身中毒症状明显。
眶下、内眦及口内相应区前庭沟和硬腭等部位肿胀。
眶下、鼻腔、口内前庭沟、硬腭等部位溢脓。
慢性期形成瘘管，持续排出脓液、小死骨块和坏死牙胚。
探查瘘管可及粗糙骨面及感染牙胚，很少有大块死骨块。
治疗：
急性期：全身抗感染，支持疗法；局部切开引流术。
慢性期：治疗偏于保守；注意避免切除未坏死骨质，保留未感染牙胚。
168．请述翼下颌间隙感染的临床特点及治疗措施。
168．翼下颌间隙位于下颌支内侧骨壁与翼内肌之间。感染多来源于牙源性感染(下颌第三磨牙冠周炎，下磨牙根尖感染)、医源性感染或邻近间隙感染。
翼下颌间隙位置深在，感染较难早期发现。患者感觉面深部疼痛并向耳颞部放射，下颌角内侧压痛。张口受限。下牙槽神经受累可出现感觉异常，如下唇麻木等。翼下颌皱襞粘膜水肿，而面部肿胀不明显。可向颞下间隙、颞间隙、咽旁间隙、颊间隙、颌下间隙等多间隙扩散甚至波及颅底导致严重并发症。
治疗上应用全身抗感染，脓肿成熟后行切开引流术。
切开引流的位置：
口内途径：在翼下颌皱襞稍外侧纵行切开 2～3cm，用钝性分离开颊肌后，沿下颌支前缘内侧进入翼下颌间隙。
口外途径：沿下颌下缘下1～2cm作长约5～7cm的弧形切口切口，在分离暴露下颌角下缘后，在其内侧切开翼内肌附着及骨膜，剥开翼内肌后，进入间隙。
169．请述急性化脓性冠周炎的临床特点及治疗措施。
169．智齿（第三磨牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症，治疗不及时或不妥当时，发展加重形成脓肿，以下颌多见。
临床表现：局部胀痛不适，有自发性跳痛并可放射至耳颞区。全身症状轻重不一，可有发热、畏寒、头痛、食欲减退、白细胞总数升高等。查体见面下分肿胀，伴张口受限。第三磨牙萌出不全或阻生；冠周软组织红肿、糜烂、触痛，盲袋内有脓性分泌物；炎症可波及咽侧和扁桃体；同侧颌下淋巴结肿大、触痛。
冠周脓肿可局部扩散形成磨牙后区骨膜下脓肿，有以下几种扩散途径：
（1）向外穿破在颊肌下颌骨附丽以上可形成颊侧牙龈瘘；若在颊肌下颌骨附丽以下则形成面颊瘘。严重者可导致颊间隙感染。
（2）向后外沿下颌升支外侧面扩散，可导致咬肌间隙感染和边缘性骨髓炎。
（3）向后沿下颌升支内侧可扩散导致翼下颌间隙和咽旁间隙感染，或扁桃周围脓肿
（4）向下可导致颌下间隙脓肿和口底蜂窝织炎。
治疗原则：全身与局部并重。全身应用抗生素，全身症状重者考虑必要的对症和支持治疗。局部应立即切开引流，并以1～3％H2O2和生理盐水反复冲洗；保持口腔卫生，给
予漱口剂。急性炎症控制后应及时拔除阻生牙或行龈瓣切除，伴有颊瘘者应同时行瘘道搔刮。
170．请述边缘性颌骨骨髓炎和中央性颌骨骨髓炎的鉴别要点。
中央性颌骨骨髓炎：(1)感染来源以龋病、牙周膜炎、根尖感染为主;(2)感染途径是先破坏骨髓，后破坏骨皮质；再形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染。因此，骨髓质与骨皮质多同时受累; 3)临床表现可以是局限型，但以弥散型较多(4)骨髓炎病灶区周围牙松动，牙周有明显的炎症(5)病变多在颌骨体，也可以波及下颌升支(6)慢性期X线所见病变明显。可以有大块死骨块，与周围骨质分界清楚，或伴有病理性骨折。
边缘性颌骨骨髓炎: (1)感染来源以下颌智齿冠周炎为主(2)感染途径是先形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染。主要破坏骨皮质，很少破坏骨髓质(3)临床表现多系局限型，弥散型较少(4)骨髓炎病灶区周围牙及牙周组织无明显的炎症(5)病变在下颌角及下颌支，很少起于或波及颌骨体(6)慢性期X线所见病变多系骨质疏松、脱钙或骨质增生，或有小块死骨，与周围骨质无明显分界
171．请述放射性骨坏死的形成机制、临床表现及治疗原则。
171．发病机制：放射线能对恶性肿瘤细胞的分裂起到抑制作用，但也能对正常组织起损害作用。首先，放射线可导致颌骨内血管内皮的损伤，继而导致血管腔狭窄和闭塞，而致局部营养障碍。其次，放射线可直接损伤骨细胞，而影响骨质的代谢、再生和抗感染能力。以上两个因素互为因果，相互关联。导致颌骨的无菌性骨坏死。在此基础上受创伤和感染（如牙体、牙周的炎症）影响，即可导致骨髓炎。
临床表现：放射性骨髓炎多在放射治疗结束后数月乃至十余年发生。表现为持续性剧痛、口臭、牙关紧闭，可并发面部溃疡、瘘道和畸形。面部或口内瘘管持续流脓，死骨暴露、呈黑褐色，但不分离。全身呈慢性消耗性症状。X线可见骨质破坏和死骨形成，死骨周界不清。
治疗原则：放射性颌骨骨髓炎应以预防为主：①掌握放疗适应证，精确放射野，选择合适而有效的剂量。放疗前处理病灶牙，消除牙及软组织感染灶。②放疗时注意非放射区的防护和口腔清洁。③放疗后尽量避免拔牙和损伤。如必须拔牙，应尽量减少创伤，术前术后均应使用足量、有效的抗生素。
一旦发生放射性颌骨骨髓炎则应注意全身和局部两个方面的治疗。
（1）全身应用抗生素和并注意支持疗法
（2）局部治疗：局部引流、冲洗。死骨摘除（切除）手术需在死骨明显分离后进行，手术应彻底。如周围软组织损伤较重亦应一并切除。
172．一患者右下颌第三磨牙近中阻生，冠周炎反复肿痛，一周前出现右面部肿胀，范围达颞区、咬肌区、颊部及颌下区，伴严重张口受限，可能有哪些间隙感染？请论述诊断依据及处理原则。
处理原则：
（1）全身有效、足量抗生素，必要时作脓培养和药敏试验。
（2）全身支持：患者张口受限，多间隙感染消耗及中毒症状较重，故应注意支持疗法。
（3）局部穿刺，若有脓液则行切开引流。切开引流应行上下贯通引流，即距下颌下缘1.5～2cm作平行切口，颞部作与颞肌平行之纵切口或沿颞肌附着作弧形切口，分离脓腔、上下贯通后置引流条。
（4）感染控制后拔除阻生智齿。
第七章 口腔颌面部损伤
302. 口腔颌面部损伤的特点有哪些？
302. 口腔颌面部损伤的特点与其解剖生理特点密切相关。①口腔颌面部血循环丰富及相关影响：口腔颌面部在伤后出血较多，易形成血肿，组织水肿反应快而重，如血肿和水肿发生在口底和舌根等部位，容易影响呼吸道畅通，甚至引起窒息。另一方面，由于血运丰富，口腔颌面部组织的抗感染力和组织修复再生能力较强，创口愈合较快。②牙齿的影响：口腔颌面部损伤常伴有牙损伤，如打击力量较大，牙齿可能造成二次伤；牙齿相互之间形成咬合关系，咬合关系的情况不仅是颌骨骨折的重要诊断依据，而且是治疗颌骨骨折的主要标准。③易并发颅脑损伤：由于颌面部上接颅脑，面中份严重创伤常伴发颅脑损伤。④有时伴有颈部伤：由于颌面部下连颈部，面下份严重创伤可能并发颈部伤。⑤易发生窒息：口腔颌面部在呼吸道上端，损伤时可因组织移位、肿胀、舌后坠、血凝块和分泌物堵塞等原因影响呼吸或发生窒息。⑥影响进食和口腔卫生：口腔是消化道入口，损伤后常影响张口、咀嚼和吞咽功能，从而严重影响进食和营养；此外，咀嚼功能障碍导致口腔自洁作用减弱，从而严重影响口腔卫生。⑦易发生创口污染：口腔颌面部腔窦众多，在腔窦内存在大量细菌，如与创口相同，则导致创口污染。⑧颌面部特殊组织器官损伤：口腔颌面部损伤如伤及一些特殊组织器官，如：唾液腺、面神经和三叉神经等，则引起相应症状和体征，应及时诊治。⑨面部畸形：由于口腔颌面部是人容貌的主要组成部分，眶部、唇颊
部、鼻部等部位开放性损伤时，如处理不当，创口愈合后常可发生不同程度的瘢痕挛缩，使正常的组织和器官发生移位和变形，严重影响患者的容貌，引起患者的心理社会障碍，因此，口腔颌面部创伤时应充分考虑到治疗后患者的美观性。
303. 试述口腔颌面部损伤发生窒息的原因。
303. 窒息按其原因可分为阻塞性窒息和吸入性窒息。①阻塞性窒息：⑴异物阻塞咽喉部：血凝块、呕吐物、碎骨片、游离组织块及其他异物等堵塞咽喉所引起，常见于昏迷的患者。⑵组织移位：上颌骨横断骨折时，骨块向下后方移位，压迫舌根、堵塞咽腔而引起；下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折，下颌骨前部向下后移位及舌后坠而堵塞呼吸道。⑶组织肿胀：口底、舌根、咽侧及颈部损伤后发生血肿或组织水肿，压迫呼吸道而引起。②吸入性窒息：主要见于昏迷患者，血液、唾液、呕吐物或其他异物被吸入气管、支气管或肺泡内而引起。
304. 简述口腔颌面部损伤所引起窒息的临床表现。
304. 窒息的前驱症状为患者烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难。严重者出现“三凹”征，即吸气时出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷。如此时仍未及时处理，则可出现脉弱、脉数、血压下降和瞳孔散大等危象。
305. 试述口腔颌面部损伤所引起窒息的处理原则。
305. 发生口腔颌面部损伤时，窒息的处理原则为及早发现，并根据病因进行相应处理措施。
306. 请根据病因简述口腔颌面部损伤所引起窒息急救时常用的处理方法。
306. ①阻塞性窒息：⑴异物阻塞咽喉部：应迅速用手指或器材取出堵塞物。⑵组织移位：如为上颌骨横断性骨折，急救时应采用压舌板、筷子等横放于双侧前磨牙部位，将上颌骨向上提吊，并将两端固定于头部绷带上；如为下颌骨颏部粉碎性骨折或颏部双骨折引起，应在舌尖后约2cm处用粗线或大别针穿过全层舌组织，将舌拉出口外，并使患者的头偏向一侧或采取俯卧位。⑶组织肿胀：应尽快经口或鼻插入通气导管；如情况紧急，不能找到通气导管时，应尽快行环甲膜切开术；如情况紧急，可用粗针头由环甲膜刺入气管内，以解除窒息。②吸入性窒息：应立即行气管切开术，通过气管导管，充分吸出气管、支气管等之内的阻塞物。
307. 试述气管切开术的适应征及基本手术步骤。
307. ①气管切开术主要适用于吸入性窒息或阻塞性窒息但不能用其他方法解除窒息者。②气管切开术的基本手术步骤：⑴体位：仰卧位，肩下垫小枕，使头尽量后仰，并保持正中位。⑵麻醉：采用局部浸润麻醉。⑶切口：在颈前正中线，由环状软骨下缘向下至胸骨切迹上方切开皮肤、皮下组织和颈浅筋膜。⑷分离舌骨下肌群：钝性分离颈筋膜中层及胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌；如遇颈前静脉横支跨过气管，应予结扎。⑸处理甲状腺峡部：将甲状腺峡部向上推开，显露出足够的气管前壁；如果甲状腺峡部太宽，应将之在中线切断，并予结扎。⑹气管切开：确认气管后，在正中线上，将第3～4气管环切断。⑺插入气管套管：吸尽气管内的血液和分泌物后，将预先选好的气管套管插入气管，确认已插入气管后，将套管两侧线带绕至颈后部，打结固定。⑻固定气管套管及切口处理。
308. 某患者因口腔颌面部损伤引起窒息，急救时进行了气管切开术，术后护理应注意什么？
308. ①气管切开术后，要注意保持气管套管的清洁和通畅，内管每日应清洗和消毒，同时应及时吸出分泌物。②气管套管口应覆盖湿纱布，以增加吸入空气的湿度。③术后如发生皮下气肿，已作过缝合者应将缝线拆除，并采用宽橡皮膏在气肿区外加压。④注意避免肺部继发感染，应常规采用抗菌药物和祛痰药；患者如已有肺部感染征象，应按内科原则进行及时诊治。
309. 简述气管切开术后的拔管指征和基本步骤。
309. ①拔管指征：患者上呼吸道梗阻症状已完全消除。②基本步骤：⑴堵塞气管套管外口：常采用软木塞或纱球，应密切观察患者呼吸情况24小时；如果患者出现呼吸困难，应及时去除套管外口堵塞物或改为堵塞一半。⑵拔出气管套管：确认堵管后无呼吸困难后，直接拔出即可。⑶创口处理：采用油纱布及纱布覆盖创口，如创口较大，可用蝶形纱布拉拢创口。一般5～天后即可自行愈合。
310. 试述口腔颌面部损伤常用的止血方法。
310. ①压迫止血法：⑴指压止血法：是用手指压迫出血部位供应动脉的近心端，主要适用于出血较多的紧急情况，作为暂时止血的方法。常用的压迫动脉有颌外动脉、颞浅动脉和颈总动脉，临床上应根据出血的部位和来源选择压迫动脉。⑵包扎止血法：采用纱布、绷带等在创口外部加压包扎，以压闭创口内的毛细血管、小静脉或小动脉，从而起到止血的作用。⑶填塞止血法：适用于开放性和洞穿性创口，将碘仿纱条或纱布块填塞于创口内，再用绷带加压包扎。②结扎止血法：是最常用的止血方法，将创口内出血的血管断端用止血钳夹住后进行结扎止血。如口腔颌面部严重出血，不能在局部止血时，可结扎颈外动脉。③药物止血法：采用全身止血药（如止血敏、6-氨基乙酸等）和局部止血药（如止血粉、明胶海绵等）止血，主要适用于组织渗血、小静脉和小动脉出血。
311. 试述颈外动脉结扎术的手术步骤。
311. ①体位：仰卧位，肩下垫小枕，使头后仰15°左右，面部转向健侧。②麻醉：多用局麻。③切口：从下颌角平面起，沿胸锁乳突肌前缘，向前下作切口，长约5～6cm，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌；也可采用颈部横切口。④显露颈外动脉：将胸锁乳突肌向外侧牵拉，将二腹肌后腹和舌下神经向上方牵开，采用钝分离法分开颈鞘，显露颈外动脉。⑤结扎颈外动脉：仔细区别颈外动脉和颈内动脉，确认颈外动脉后，在甲状腺上动脉和舌动脉之间，结扎、切断颈外动脉。⑥分层缝合创口。
312. 行颈外动脉结扎术时，应如何区分颈外动脉和颈内动脉？
312. ①分支情况：颈外动脉在颈部有多个分支，颈内动脉无分支，这是区分颈内、外动脉最可靠的方法。②位置：颈外动脉位于颈浅部前方，颈内动脉处于颈深部后方；在颈动脉窦上方，颈外动脉位于内侧，颈内动脉则位于外侧。③搏动试验：在结扎之前，提起结扎线压迫颈外动脉，同时触摸颞浅动脉，如果无搏动，则证明是颈外动脉。
313. 简述口腔颌面部损伤并发休克的临床表现。
313. ①意识与表情：在休克早期，患者多表现为烦躁、焦虑或激动；当休克加重，脑组织血液灌流进一步减少，患者出现表情淡漠或意识模糊，神志昏迷。②皮肤：皮肤苍白、发绀、四肢皮肤湿冷，周围血管收缩，毛细血管充盈不足。③甲皱微循环：可用手指轻压患者的指甲的远端，随即松开，若甲床不能迅速地由苍白转为充血，说明甲皱微循环不良。④脉搏：休克早期，脉搏细而快；在休克晚期，脉搏变为慢而细。⑤呼吸：可出现呼吸困难和发绀。⑥尿量：是休克的主要表现之一，尿量每小时小于25ml足以确诊休克。
314. 简述口腔颌面部损伤并发休克的治疗原则。
314. 口腔颌面部损伤并发休克的主要治疗目的是恢复组织灌流量。具体治疗方法应根据不同的休克类型而定。创伤性休克是由于剧烈疼痛刺激中枢神经、失血和损伤组织分解产物（组织胺等）的吸收所造成的，因此，其治疗原则为安静、镇痛、止血和补液，可用药物协助恢复和维持血压。失血性休克是因严重的出血和血浆大量丧失，有效循环量骤减而引起，因此其治疗原则为快速补充血容量，必要时可输血。
315. 简述常见的口腔颌面部损伤所并发颅脑损伤的临床表现及诊治要点。
315. ①脑震荡：主要症状是伤后意识障碍，轻微而短暂，一般不超过30分钟；常发生逆行性遗忘；醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、耳鸣、失眠等；神经检查为正常。脑震荡一般仅需卧床休息，对症治疗，多可自愈。②脑挫裂伤：常有程度不等的意识障碍，患者多有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，可查见神经系统定位症状，如感觉或运动障碍、失语、病理性反射及脑膜刺激征等。脑挫裂伤的主要治疗原则为镇静、脱水、止血及防治感染。应注意，患者如确诊为脑挫裂伤，口腔颌面部损伤的处理已退居此位，此时应密切观察患者的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化情况，并注意神经定位症状的出现与变化，必要时请神经外科医师会诊。③硬膜外血肿：典型的临床病程为伤后患者出现不同程度的昏迷，然后逐渐恢复，经过一段中间清醒期后，患者感到头痛、呕吐、躁动、不安或嗜睡，再次进入昏迷状态，检查常可见脉搏、呼吸缓慢，血压上升，患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧偏瘫，腱反射亢进，出现病理性反射。CT检查对硬脑膜外血肿的诊断有重要意义。患者如确诊为硬脑膜外血肿，应立即转神经外科进行手术治疗。④脑脊液漏：多发生在口腔颌面部损伤伴发颅底骨折时，颅前窝骨折常出现脑脊液鼻漏，颅中窝骨折常出现脑脊液耳漏。出现脑脊液漏后，不可用液体清洗，更不可用棉球栓塞，应保证其引流通畅，同时采用抗菌药物预防感染，多可自愈；如脑脊液漏长期不愈，也可请神
经外科医师进行脑膜修补术。
316. 口腔颌面部损伤应从哪几个方面来防治感染？
316. ①口腔颌面部清创术是预防感染的最重要方法，口腔颌面部损伤的创面常被细菌、尘土等污染，因此，在有条件时应尽快行清创术，在实行清创术时应彻底去除创面内的泥沙等异物，清除确已坏死的组织。②如估计创口有可能发生感染，施行清创术时不应严密缝合，应放置引流。③如创口已经发生感染，应进行湿敷等处理后，以后再行处理，不应缝合伤口。④由于口腔颌面部腔窦众多，而腔窦内有细菌存在，因此处理贯通伤时，因先缝合腔窦内侧的创口，然后充分冲洗后，再缝合肌层和皮肤创面。⑤如伤后没有清创条件，如野外等，应早期包扎创口，以免继续污染。⑥伤后应尽早应用抗菌药物进行治疗，预防感染发生，用药应遵循足量、足时间、协同等原则；由于口腔内存在大量厌氧菌，应常规使用抗厌氧菌药物，如甲硝唑等。⑦清创术后应保持创口清洁，如有皮肤创口，应采用消毒纱布包扎；如有口内创口，应定期进行口腔冲洗和使用含漱剂（如1～2％碳酸氢钠溶液、碘复、0.5％洗必泰等）。⑧口腔颌面部创伤有可能发生破伤风杆菌感染，因此应常规肌注破伤风抗毒素1500U。
317. 试述各类型口腔颌面软组织损伤的特点及其处理方法。
317. ①擦伤：特点是皮肤表层破损，少量出血，创面常附着泥沙等异物。治疗主要是清洗创面，除去异物，采用无菌凡士林纱布覆盖创面或暴露创面均可。②挫伤：多由钝性打击导致，指皮下及深部组织遭受损伤而无开放创口，局部常见瘀斑及血肿。主要特点是局部皮肤变色、肿胀和疼痛。其治疗主要是止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。③挫裂伤：由较大机械力量的打击引起，特点是皮肤和软组织有裂口，创缘不整齐，常呈锯齿状，可伴发开放性骨折；其治疗主要为及时进行清创术，修整创缘，彻底止血缝
合。④刺伤：特点是创口小而伤道深，多为盲管伤，也可以是贯通伤，刺入物可能将细菌和异物带入创口深部。进行清创术时应彻底清除异物和止血，术后应用抗菌药物预防感染。⑤切割伤：多由锐利器械如刀、玻璃碎片等割裂而成，其特点是创缘整齐，伤及大血管时可发生大出血，伤及神经可发生神经症状，伤及腮腺可发生涎瘘。其治疗主要为尽早进行清创缝合术，如有神经或腮腺损伤应及时处理。⑥撕裂或撕脱伤：为较大的机械力量将组织撕裂或撕脱，特点是伤情重，出血多，疼痛剧烈，易发生休克。治疗时应尽快手术，及时清创、复位缝合。⑦咬伤：被动物或人咬伤，多有组织撕裂、撕脱或缺损。治疗时应根据具体情况，尽快彻底清创，必要时可用邻近皮瓣或游离植皮修复组织缺损；如为狗咬伤，应注射狂犬病疫苗。
318. 试述口腔颌面部损伤的就诊时间、创口情况与清创术的关系。
318. ①一般来说，细菌在进入创口6～12小时内，处于静止或适应环境时期，尚未大量繁殖，而且细菌多停留在损伤组织的表面，易于通过机械冲洗和清创而被清除，因此，此时进行清创术应进行严密的对位缝合。由于口腔颌面部血运丰富，组织抗感染力强，上述时间在口腔颌面部可延长到48小时，甚至超过48小时，只要创口无明显感染或组织坏死，在充分清创后，仍可严密缝合。②如果患者就诊时间超过48小时，或创口组织坏死情况较严重，估计可能发生感染，在施行清创术时不应严密缝合，应放置引流物。③如患者就诊时间过晚，创口已发生明显感染，创口不应进行缝合，可采用局部湿敷，待感染控制后，再行处理。
319. 简述颌面部软组织清创术的手术步骤和注意事项。
319. ①冲洗创口：采用机械冲洗的方法清除创口内的细菌。先用纱布盖住创口，用肥皂水和生理盐水洗净创口四周的皮肤，然后在麻醉下用3％双氧水和生理盐水冲洗创口，
同时用纱布反复擦洗，尽量清除创口内的泥沙等异物。②清理创口：对创口周围皮肤消毒、铺巾，彻底去除异物，然后清理创口边缘及内部，原则上尽可能保留颌面部组织，一般仅去除确已坏死的组织。③缝合：由于口腔颌面部血运丰富，只要创口无明显化脓感染或组织坏死，在充分清创之后，仍可严密缝合；如果估计可能发生感染，可在创口内放置引流物；如果已明显感染，则不应缝合，应局部湿敷，以后再行处理。如果创口与腔窦相通，应先关闭腔窦内创口，再关闭肌层，最后关闭皮肤创口。如有组织缺损，可进行邻近转瓣或植皮修复，也可采用定向拉拢缝合。
320. 简述舌部挫裂伤的清创缝合原则。
320. ①舌组织血运丰富，组织再生能力和抗感染力均较强，在清创处理中一般不作组织切除；即使离断明显，也应在清创处理后将组织缝回原位，有可能生长成活。②舌组织较脆，活动度大，缝合时应采用大针粗线，于创缘较远处进针，缝得深一些，多带一些组织，最好加用褥式缝合，以免创口裂开。③如舌组织有缺损，应尽量保持舌的长度，将创口将前后纵行方向进行缝合；不应将舌尖向后折转缝合，以避免舌体缩短，影响舌功能。④如舌侧面与邻近牙龈或舌腹与口底粘膜都有创面时，应分别缝合各部的创口；如不能封闭所有创面，应先缝合舌的创面，以免以后发生粘连，影响舌的活动。
321. 简述颊部穿通伤的处理原则。
321. 颊部贯通伤的治疗原则是尽量关闭创口和消灭创面。①无组织缺损或缺损较少者，应将口腔粘膜、肌层和皮肤分层缝合，缝合的顺序应先口内，再肌层，最后缝合皮肤创口。②口腔粘膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较多者，应严密缝合口腔粘膜，关闭穿通创口；皮肤缺损应采用皮瓣转移或游离植皮，或进行定向拉拢缝合。③较大的颊部全层洞穿性缺损，可直接将创缘的口腔粘膜与皮肤相对缝合，消灭创面。遗留的洞形缺损在以后二期整
复。
322. 简述腭部贯通伤的清创缝合特点。
322. ①腭部贯通伤多发生于儿童，如患儿合作，可用局部麻醉；如患儿不合作，应采用全麻。②软腭贯通伤应分别缝合鼻腔粘膜、肌层及口腔粘膜。③硬腭贯通伤，如无组织缺损，可将粘骨膜瓣单层缝合即可。如有组织缺损，应在邻近转移粘骨膜瓣，封闭瘘口和缺损，或在硬腭两侧作松弛切口，从骨面分离粘骨膜瓣后，将贯通口处拉拢缝合，硬腭骨面裸露处用碘仿纱条或碘仿纱布覆盖，以后可自行愈合。如腭部缺损太大，不能立即修复，可暂时做腭护板，是口腔与鼻腔隔离，以后再行手术修复。
323. 试述唇部损伤的清创缝合原则。
323. ①唇部损伤，特别在全层撕裂伤时，因口轮匝肌断裂而收缩，创口裂开明显，在清创后首先要缝合口轮匝肌，恢复唇部肌层的连续性，然后按照唇的正常解剖外形准确对位缝合，特别是唇红缘处。②唇部较大的撕裂伤，经清创缝合后，可应用唇弓或蝶形胶布减少张力。③如为唇部贯通伤，应先缝合口腔粘膜床面，然后再次清洗创口，最后缝合肌层和皮肤。
324. 简述鼻部软组织损伤的治疗原则。
324. ①鼻部软组织损伤清创缝合质量的好坏直接关系到鼻的外形和功能。因此，进行鼻部损伤的清创缝合时，应按照鼻部正常的解剖位置作准确的对位缝合。②如有条件，鼻腔粘膜可用可吸收缝线缝合，术后不必拆线。③断裂的鼻软骨切勿任意剪除，应将软骨置于软骨膜中，再行缝合皮肤。④鼻孔周围的创口缝合后，可用在患侧鼻孔内放置一个外包
碘仿纱布的橡皮管，既保证创口的良好愈合，又可起到鼻成形的作用。
325. 简述眉和眼睑部损伤时清创缝合的特点。
325. ①眉损伤后应准确对位缝合，否则创口愈合后将出现较明显的眉毛断裂畸形。②眼睑部发生损伤后，如为垂直走向的撕裂伤，清创时应按“Z”字成形术法进行缝合，使缝合后创口呈曲线形，避免创口愈合后形成直线瘢痕而导致眼睑外翻畸形。③眼睑部撕裂伤如有皮肤缺损，应立即进行全厚皮片游离植皮术，不可直接拉拢缝合，否则易引起眼睑外翻畸形。④眼睑部撕裂伤损及睑缘时，应特别注意对位准确。⑤结合膜的损伤应采用小针细线缝合，缝合完毕后可涂以抗生素眼膏，减少摩擦并预防感染。
326. 患者因跌倒致1┽松动（Ⅱ°），未见牙齿脱位，请简述其处理要点。
326. ①1～2周避免使用患牙咀嚼。②适度调磨对颌牙。③对患牙行简单结扎固定，可采用“8”字形结扎法。④定期复查，一般每月复查1次，直至伤后第6月。如果出现牙髓坏死，应进行根管治疗。
327. 某青年女性患者，因跌倒，颏部着地1小时求诊，检查发现┽12松动，向牙槽窝外移位约0.3cm，Ⅲ°松动，妨碍咬合；颏部可见一个长约1.5cm的裂口，边缘不整齐，创面周围可见泥沙，周围可见瘀斑，肿胀明显；颌面部骨骼未扪及压痛和台阶感，张口度约3cm，张口运动正常。试进行诊断并制定治疗方案。
327. ①诊断为：┽12部分脱位，颏部挫裂伤。②治疗方案：⑴在局麻下将┽12复位回牙槽窝，采用牙弓夹板或金属丝结扎法在21┽～┽34进行患牙的固定；固定时间2～3周；术后定期复诊，如出现牙髓坏死，应进行根管治疗。⑵进行颏部挫裂伤清创缝合术，清创
时应彻底清除创口内的泥沙等异物，严密缝合，5～7天后拆线。③口服抗菌药物3～5天以预防感染。④伤后24小时内肌注破伤风抗毒素1500U。
328. 简述牙槽突骨折的临床表现和治疗方法。
328. ①临床表现：骨折片常有明显的移动度，摇动骨折片的单个牙，可见邻近数牙随之移动，这是牙槽突骨折的确诊依据；由于骨折片的移位（多为向后向内移位），引起咬合错乱；此外，牙槽突骨折常伴有唇组织和牙龈的肿胀及撕裂伤以及牙的损伤（如牙折或脱位）。②治疗方法：⑴局麻下进行手法复位，应确认咬合关系恢复，然后采用单颌牙弓夹板将骨折片固定在邻近的牙上，也可采用正畸的托槽法进行固定。⑵如不能手法复位，也可采用牵引复位固定。一般固定4周左右。⑶术后常规使用抗菌药物3～5天。⑷根据创伤情况，必要时应肌注破伤风抗毒素。
329. 简述颌骨骨折的共同临床表现。
329. ①肿胀：颌骨骨折时，均伴有挫伤，伤后在面部、骨折线附近，出现程度不等的肿胀并逐渐加重，一般在伤后48小时达到高峰。②疼痛：骨折断端相互摩擦，可发生剧烈疼痛，当进行开闭口运动时则更加明显，根据疼痛点可大致确定骨折的部位。③麻木：颌骨骨折损伤到神经时，可发生麻木；上颌骨骨折常损伤眶下神经，引起眶下区麻木；下颌骨骨折则可伴发下齿槽神经损伤，引起患侧下唇麻木。④出血及瘀斑：颌骨骨折时，邻近软组织可发生出血，在组织内造成血肿，在皮肤上出现瘀斑。⑤牙及牙龈的损伤：牙与牙龈与颌骨紧密相连，当和骨骨折波及牙槽突时，常同时发生牙龈撕裂伤，并伴有牙折、牙松动及脱位等。⑥流涎：颌骨骨折后，由于开闭口运动受限，唇、舌的功能也受到一定影响，加上食物滞留、吞咽不便等因素致使涎液滞留并发生外溢。⑦影响呼吸、咀嚼和吞咽功能：颌骨骨折可因骨折片的移位而影响呼吸，由于严重的咬合疼痛和咬合关系紊乱，
患者的咀嚼和吞咽功能也受妨碍；此外，口、咽组织的水肿和疼痛也可影响呼吸及吞咽运动。⑧张口受限：颌骨骨折以后，由于疼痛、咀嚼运动失调和反射性肌痉挛、骨折片移位、颞下颌关节损伤等因素，多发生张口受限。
330. 简述下颌骨骨折的特点。
330. ①下颌骨为面部最突出的骨，容易受到外力打击，在颌面部发生骨折的机率最高。②由于下颌骨的解剖特点，下颌骨骨折多由于过渡屈曲、小范围的移动及挤压的外力打击而引起。③下颌骨上附着有强有力的咀嚼肌，因此下颌骨发生骨折后，骨折片的移位方向主要取决于骨折片上所附着咀嚼肌的牵引作用。④下颌骨上有下颌牙齿，下颌骨发生骨折后常出现牙列变形和咬合关系紊乱；咬合关系不但使下颌骨骨折的重要诊断依据，而且是下颌骨进行复位固定的重要参照标准和治疗目的。⑤下颌骨的骨皮质较厚，骨松质较少，从解剖特点上来讲在正中联合、颏孔区、下颌角和髁状突颈部四个解剖区域骨质较薄弱，因此下颌骨骨折多发生于此四个解剖区域。⑥下颌骨与其他骨的连接少，且是个活动的骨，发生骨折后常发生下颌运动异常，为诊断提供依据。
331. 简述上颌骨骨折的特点。
331. ①上颌骨与额骨、颧骨、蝶骨等诸多骨以骨缝的方式紧密相连，这些骨缝是上颌骨的骨折好发部位，因此上颌骨骨折常与其他骨的骨折同时发生。②由于上颌窦的存在，上颌骨牙槽突、眶下区等部位骨质较为薄弱，这些部位受外力容易骨折，常和上述骨缝一起骨折，形成上颌骨横断性骨折。③同下颌骨相比，上颌骨骨质较为菲薄，更容易发生粉碎性骨折。④上颌骨的血供比下颌骨好，骨折后出血较之下颌骨骨折多，但组织愈合也较快，颌间固定的时间比下颌骨短。⑤附丽于上颌骨上的肌肉力量较弱，上颌骨发生骨折后，骨折片移动方向主要取决于骨折的类型和损伤力量的大小和方向；一般上颌骨骨折常向后
下方移位。⑥咬合关系紊乱：由于上颌骨骨折片多向后下方移位，上颌骨骨折后常出现后牙早接触，前牙开牙合。⑦其他部位损伤：由于上颌骨与颅脑邻近，上颌骨骨折时常伴发颅脑损伤或颅底骨折，出现脑脊液漏；上颌骨是眶下壁的组成部分，发生上颌骨骨折时，在眶内和眶周常伴有组织内出血，形成眼镜装眶周瘀斑、睑、球结膜下出血，或眼球移位而出现复视。⑧力学支柱：从生物力学角度来讲，上颌骨在行使功能时，主要通过三条纵向支柱（鼻上颌支柱、颧上颌支柱和翼上颌支柱）和三条横向支柱（额支柱、颧骨支柱和上颌骨支柱）承受力量，特别是纵向支柱；因此，进行上颌复位固定时，应重点恢复这些支柱的连续性和解剖外形，才能达到较好的治疗效果。
332. 试述下颌骨骨折的常见部位和引发这些部位骨折的外力特点。
332. ①髁状突颈部：多是前方或前侧方（如从正中联合部、颏孔区等）传来的突然外力引起的间接性骨折，直接骨折仅见于火器伤或来自侧方的直接外力打击。②颏孔区：多由于侧方来的直接打击引起，也可由下颌体双侧不同部位受到外力打击而引起。③下颌角：多由于侧方或侧下方来的直接打击，也可由对侧的外力打击导致下颌骨屈曲而导致间接骨折。④正中联合部：多为前方来的直接打击而引起，也可由下颌骨两侧相同部位同时受到外力打击，引起下颌骨体大范围屈曲而导致。
333. 下颌骨颏部发生骨折时，骨折段移位的方向是什么？
333. ①单发的正中骨折：由于骨折线两侧肌肉牵引量相等，常无明显移位；如为斜形骨折，一侧有颏棘，一侧无，也可能导致双侧骨折片向内侧移位，发生骨折片重叠及下颌弓缩窄。②颏部双骨折：正中骨折片因颏结节区所附着肌肉牵引，向下后方移位，双侧骨折片则向内移位。③粉碎性骨折或有组织骨质缺损：两侧的骨折片由于下颌舌骨肌的牵引向中线移位，使下颌牙弓变窄。
334. 下颌骨颏孔区发生骨折时，骨折段移位的方向是什么？
334. ①单侧颏孔区骨折：前段骨折段与健侧下颌骨保持连续性，由于双侧降颌肌群的牵引，向下、后方移位并稍偏向患侧，后段骨折段因所附升颌肌群的牵引，多向前上方移位，并微偏向健侧。②双侧颏孔区骨折：两侧后段骨折段因升颌肌群的牵拉而向上前方移位，前骨折段则因降颌肌群的作用而向下后方移位，导致颏部后缩及舌后坠。
335. 下颌角部发生骨折时，骨折段移位的方向是什么？
335. ①如果骨折线正在下颌角，两个骨折段都有咬肌和翼内肌附丽，骨折段可不发生错位。②如果骨折线在这些肌肉附丽处前方，则前骨折段 因降颌肌群的牵引，向下内方移位，后骨折段则因降颌肌群的牵引而向上前移位。③骨折线的方向与骨折段的移位也有关系，如果骨折线由后下向前上，骨折段将发生明显移位，直至骨折段上的牙相互接触为止；如果骨折线的方向为由前下到后上，由于骨折段之间相互对抗，骨折段可不发生明显移位。
336. 髁状突发生骨折时，骨折段移位的方向是什么？
336. ①高位髁状突骨折：如果髁状突骨折发生在翼外肌附着的上方，且只在关节面上发生骨折，一般不发生移位。②髁状突颈部骨折：⑴如果关节囊未破裂，折断的髁状突由于受翼外肌牵引而向前内方移位，仍位于关节囊内；如果关节囊破裂，髁状突可从关节窝内脱位而向内、向前、向后或向外移位，移位的方向和程度与外力撞击的方向和大小有关。个别情况下，髁状突可被击入颅中窝。⑵如为单侧髁状突颈部骨折，下颌支受到升颌肌群和全部降颌肌群的牵拉，向患侧、后方和上方移位；如为双侧髁状突颈部骨折，下颌支向后上方移位。
337. 上颌骨Le Fort 骨折分型的含义及意义。
337. ①上颌骨Le Fort Ⅰ型骨折：又称上颌骨低位骨折，骨折线发生在上颌骨的下薄弱线，即从梨状孔下部开始，在牙槽突底部及上颌结节的上方，水平向后延伸至翼突上颌缝。②上颌骨Le Fort Ⅱ型骨折：又称上颌骨中位骨折、锥型骨折或颧弓下骨折，骨折发生在上颌骨的中薄弱线，从鼻额缝向两侧横过鼻梁，沿眶内侧壁向下到眶底，然后通过颧上颌缝，到蝶骨翼突。③上颌骨Le Fort Ⅲ型骨折：又称为上颌骨高位骨折或颧弓上骨折，骨折发生在上颌骨的上薄弱线，从鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，再经过颧额缝向后到翼突。④意义：⑴上颌骨Le Fort 骨折分型对临床诊治具有一定指导作用；除了共同临床表现之外，各型上颌骨Le Fort 骨折都具有其独特的临床表现，如：Le Fort Ⅱ型骨折会出现鼻及眶下缘的变形，常有鼻腔侧壁及上颌窦的损伤等，Le Fort Ⅲ型骨折则常形成颅面分离，使面中部凹陷、变长等；这些不同的临床表现对临床诊断有重要参考意义；各型上颌骨Le Fort 骨折在治疗上也具有一定特点，如Le Fort Ⅰ型骨折手术时多数只需采用口内前庭切口就能取得良好的疗效；而Le Fort Ⅱ、Ⅲ型骨折则多需口内前庭切口和头皮冠状切口联合应用才能获得满意的显露效果；再如Le Fort Ⅲ型骨折常伴有颅脑损伤和颅底骨折，处理时应注意颅脑损伤的诊治。⑵上颌骨Le Fort 骨折分型对对科研交流和教学具有重要意义，科研交流中需要对上颌骨骨折有着公认的准确描述，教学中更需要根据临床表现、诊治原则一致的原则对上颌骨骨折进行分类，以利于学生理解和学习。
338. 试述上颌骨骨折的临床表现。
338. ①共同临床表现：根据上颌骨骨折的骨折线位置，可将上颌骨骨折分为横断骨折和垂直骨折，横断骨折又可根据骨折线的高低分为Le Fort Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型骨折；各类骨折根据其骨折部位，将在其相应骨折处发生肿胀、疼痛、麻木、出血、瘀斑等临床表现，相应部位扪诊可能扪及台阶感及压痛，由于骨折影响，患者可能出现牙龈撕裂、牙脱位或脱
落、流涎、影响呼吸和咀嚼等生理功能、张口受限等临床表现。②骨折片移位：上颌骨骨折后，骨折片的移位主要取决于骨折的类型和损伤力量的方向和大小。一般骨折片多向后内下方向移位；如果仅仅是裂缝骨折，也可不发生移位；③咬合关系错乱：由骨折片移位引起，如为单侧上颌骨横断骨折，常出现患侧牙早接触，健侧牙开牙合；如为双侧上颌骨横断骨折，常出现后牙早接触，前牙开牙合。④眶部及眶周变化：上颌骨是眶下壁的组成部分，上颌骨的骨折如累及眶下壁，常引起眼球下降，以致左右眼球不在同一水平面而发生复视；上颌骨骨折时眶内和眶周常发生组织内出血，形成眼镜状眶周瘀斑（“熊猫征”）、睑、球结膜下出血等。⑤颅脑损伤：由于上颌骨与颅面骨联系紧密，上颌骨骨折常伴发颅脑损伤和颅底骨折，尤其是Le Fort Ⅲ型骨折，并出现脑脊液漏。⑥皮下气肿：上颌骨骨折容易波及窦腔，如上颌窦、额窦、蝶窦等，偶尔上颌骨骨折可引起皮下气肿。
339. 试述下颌骨骨折的临床表现。
339. ①共同临床表现：骨折处常出现肿胀、疼痛、出血、瘀斑等临床表现，相应部位扪诊可能扪及台阶感及压痛，由于骨折影响，患者可能出现牙龈撕裂、牙脱位或脱落、流涎、影响呼吸和咀嚼等生理功能、张口受限、下唇麻木等临床表现。②骨折片移位：下颌骨骨折片的移位主要取决于骨折片上附丽咀嚼肌的牵引力，在不同部位的骨折可以引发不同的不同的骨折片移位。③运动异常：下颌骨骨折后，下颌骨运动明显受限；下颌骨体部骨折时，还可出现两段骨折片的动度不一致。④咬合关系错乱：下颌骨骨折后，根据骨折的部位出现牙齿早接触、开牙合、反牙合等。
340. 试述颌骨骨折的诊断程序。
340. ①问诊：了解受伤的原因、部位和伤后临床表现。②全身检查：全面检查患者的生命体征、意识状态及全身是否受伤及损伤状态。③局部检查：⑴望诊：了解是否有创口、
肿胀或瘀斑；⑵张闭口运动检查：是否张口受限、牙列及咬合错乱及颌骨异常活动等；⑶压舌板测验：了解患者是否存在咬合无力；⑷扪诊：了解是否有压痛、台阶感，有无颌骨反常活动及摩擦音等；④辅助检查：⑴常规实验室检查；⑵X线平片检查；⑶颌面曲面断层片；⑷CT及三维重建。
341. 简述颌骨骨折的治疗原则。
341. ①整体与局部的关系：颌骨骨折应尽早进行治疗；但如果患者并发窒息、大出血、休克、颅脑损伤、重要内脏损伤等急症，应首先处理这些急症，待全身情况稳定和好转后才能进行颌骨骨折的治疗。②合并软组织伤的处理：颌骨骨折如伴有软组织伤，应先缝合口腔侧之创口，后处理骨折片，然后再缝合外部创口；如骨折复杂，不能在清创时进行复位内固定，应先进行软组织清创缝合术，骨折留待以后再行处理。③骨折线上牙的处理：颌骨骨折时，恢复咬合关系是治疗的主要目的，因此，首先应尽量保留骨折线上的牙；但如果牙已松动或已感染，则应予以拔除。④骨折的正确复位和可靠的固定：为了避免发生错位愈合，应选取最佳复位和固定方法尽早进行骨折段的复位和固定。颌骨骨折的复位标准是恢复患者原有的咬合关系。复位后的固定应当可靠，能避免骨折愈合过程中的不良应力干扰。⑤促进骨折愈合的局部与全身治疗：全身应应用抗菌药物预防感染；颌骨骨折患者进食受限，营养较差，应进行必要的营养支持治疗；必要时可采用内服、外敷中药来促进血肿消散，促进骨折愈合。⑥功能锻炼：颌骨骨折术后，在不影响骨折愈合的前提下，应尽早进行功能锻炼，如张口训练等；功能锻炼不但能避免颞下颌关节强直、颌骨骨质疏松等并发症，还能为骨折断端提供一定的生理应力，促进骨折愈合和改建过程的进行。
342. 一病员，因车祸伤一周后入院，检查：神清合作，自动体位，生命体征平稳，左眼复视，颧面部塌陷，张口一横指，口内见：后牙早接触，前牙反牙合，开牙合，试作出诊断，可能有哪些骨折，并说明诊断依据及治疗方案。
342. ①诊断：可能有左颧骨颧弓骨折、上颌骨横断骨折。②诊断依据：左眼复视常见于左侧上颌骨骨折、左侧颧骨颧弓骨折、眶部骨折等；颧面部塌陷是颧骨颧骨骨折的重要诊断依据；张口度受限多出现于颧骨颧弓骨折和上、下颌骨骨折；后牙早接触，前牙反牙合，开牙合等咬合关系错乱说明可见于上颌骨横断骨折和双侧髁状突颈部骨折；综合以上临床表现，可诊断为左侧颧骨颧弓骨折和上颌骨横断骨折，具体骨折线还应进行X线检查或CT检查以明确。③治疗方案：考虑到骨折程度较严重，骨折移位较明显，功能障碍较明显，应予进行手术切开复位内固定。治疗方案如下：⑴术前准备：对患者进行X线或CT检查以明确诊断及了解骨折细节；对患者进行详细全身检查，以排除手术禁忌征；进行带钩牙弓夹板拴丝，为术中对准咬合关系作准备；对患者和家属进行充分交谈和沟通，获得患者及家属对手术的理解和同意。⑵手术治疗：最好采用头皮冠状切口和口内前庭切口联合使用，保留骨折处后，进行骨折复位，进行颌间拴丝，证明咬合关系已恢复后，采用小型接骨板等技术进行骨折内固定，分层关闭切口。⑶术后治疗：采用抗菌药物预防感染，观察患者生命体征、咬合关系、切口情况等，进行对症支持治疗。⑷功能锻炼：术后1周开始进行张口训练，直至患者张口度和咀嚼功能恢复为止。
343. 下颌骨骨折半年，现咬合紊乱，下牙弓缩窄，X片显示颏孔区牙槽骨角形缺失，请列出治疗方案，术后应观察哪些项目？
343. ①治疗方案：⑴术前准备：进行血常规、小便常规、肝肾功、电解质、血糖、血型等术前检查，明确患者有无手术禁忌征；向患者解释手术的必要性、预期效果、风险和可能的并发症，以获得患者及家属对手术的理解和同意；在术前进行备皮、洁牙、术前栓结带钩牙弓夹板、术前用药等准备工作。⑵手术治疗：确定无手术禁忌征的基础上，进行手术切开复位内固定术；根据术前测量了解缺损范围，如果缺损不大，不超过1.5cm，可不进行植骨，术中拉开的骨缺损可自行愈合，如缺损较大，应采用植骨或牵张成骨等方式修复骨缺损。⑶术后治疗：采用抗菌药物预防感染；进行对症支持治疗及其他治疗。⑷功
能锻炼：术后1周开始进行张口训练。②术后应观察的项目：⑴围手术期：主要观察患者的生命指征，如心律、血压、心电图、血氧饱和度，以及切口是是否出血和肿胀情况等。⑵围手术期后：观察患者的咬合关系恢复情况，如果恢复不理想，及时采用颌间牵引等手段矫正；观察切口情况，是否有出血、肿胀及感染等情况；继续观察全身情况。
344. 试述上颌骨LeFort Ⅰ型骨折的临床表现特点及治疗特点。
344. ①上颌骨LeFort Ⅰ型骨折的骨折线位于上颌骨的下薄弱线，除颌骨骨折的共同临床表现外，还具有其一定特点，主要表现为多伴有牙槽突及牙的损伤，由于下部骨折片仅借助口腔及上颌窦等粘膜与上部骨折片相连，如摇动骨折片上的牙齿，可见整个骨折片随之移动；伴发颅脑损伤的机率少于上颌骨LeFort Ⅱ、Ⅲ型骨折，一般不发生复视和眶周变化；由于与牙齿的关系密切，一般均有咬合关系错乱。②上颌骨LeFort Ⅰ型骨折的治疗首先应遵循一般的颌骨治疗原则，手术中一般仅需采用上颌前庭切口就能达到满意的显露和治疗效果。
345. 试述上颌骨LeFort Ⅱ型骨折的临床表现特点及治疗特点。
345. ①上颌骨LeFort Ⅱ型骨折的骨折线位于上颌骨的中薄弱线，其临床表现特点主要表现为多有鼻及眶下缘的变形，常伴有鼻腔侧壁和上颌窦的损伤，扪诊多可扪及眶下缘台阶感和压痛，常伴有颧骨颧弓骨折；损伤有时可以波及筛窦，出现脑脊液鼻漏。②上颌骨LeFort Ⅱ型骨折的治疗应首先遵循一般的颌骨治疗原则，手术多采用上颌前庭切口，有时需联合采用上颌前庭切口和头皮冠状切口，如眶底骨折严重，有时还须辅加眶下或下睑下切口。
346. 试述上颌骨LeFort Ⅲ型骨折的临床表现特点及治疗原则。
346. ①上颌骨LeFort Ⅲ型骨折的骨折位于上颌骨的上薄弱线，其临床特点主要表现为将形成完全的颅面分离，使面中部凹陷、变长，严重影响面形；多伴有颅脑损伤和颅底骨折，出现脑脊液漏等；眶部及眶周变化明显，常出现眼睑结膜下出血，眼球下移，眼镜状眶周瘀斑等。②上颌骨LeFort Ⅲ型骨折的治疗首先应遵循一般的颌骨骨折治疗原则，但应特点注意颅脑损伤的观察和处理，如果发生脑脊液漏，不应堵塞，应任其畅流，同时采用抗菌药物预防感染；手术应根据具体情况采用上颌前庭切口、头皮冠状切口联合应用或单纯头皮冠状切口，必要时可辅加眉弓外侧切口。
347. 试述左颏孔区单纯性骨折的临床表现及诊断方法。
347. ①颌骨骨折共同临床表现：可出现左侧颏孔区肿胀、疼痛、瘀斑，患者可出现流涎、咀嚼困难和张口受限。②骨折片移位：前骨折段因所附降颌肌群的牵引而向下方移位，并稍偏向外侧；后骨折段因升颌肌群的牵引，向上前方移位，且稍偏向内侧。③口内检查：可见咬合关系错乱，左侧磨牙有早接触，前牙有轻度开牙合，下颌中线常向左侧移位；多伴有左侧下颌双尖牙区牙龈撕裂伤，有时可伴有左侧下颌双尖牙的脱位或牙折，多可查见骨折断端两侧的两颗牙的邻接关系改变；偶尔可见左侧下颌双尖区双重牙列。④下颌运动异常：下颌运动受限，进行开闭口运动时，有时可见到前后两段骨折片的动度不一致。⑤触诊及负荷试验：触诊时多可扪到台阶感和压痛；采用颏部和下颌角外侧负荷试验时，患者可指出左侧颏孔区疼痛加重；可让患者用力咬压舌板，患者多咬之无力或根本就咬不住。⑥辅助检查：可进行X线检查，特别是颌面部曲面断层片，可清晰地看到左侧颏孔区骨折。
348. 请简述左颏孔区骨折伴右髁突颈骨折的临床表现及治疗方案。
348. ①颌骨骨折共同临床表现：可出现左侧颏孔区和右侧颞下颌关节区的肿胀、疼痛、瘀斑，患者可出现流涎、咀嚼困难和张口受限。②骨折片移位：左侧远中骨折段因升颌肌
群的牵引，向上前方移位，且稍偏向内侧；右侧髁状突将由于翼外肌的牵引向前内方移位；前骨折段在右侧将向上方移位，在左侧将向下方移位。③口内检查：可见咬合关系错乱，双侧磨牙有早接触，前牙有开牙合；多伴有左侧下颌双尖牙区牙龈撕裂伤，有时可伴有左侧下颌双尖牙的脱位或牙折，多可查见左侧骨折断端两侧的两颗牙的邻接关系改变；偶尔可见左侧下颌双尖区双重牙列。④下颌运动异常：下颌各个方向运动均严重受限。⑤触诊及负荷试验：触诊时多可扪到左侧颏孔区台阶感、压痛和右侧颞下颌关节区空虚感、压痛；如用手指伸入外耳道或在髁状突部触诊，可扪及髁状突运动消失；如采用负荷试验，患者可指出左侧颏孔区和右侧颞下颌关节区疼痛加重；可让患者用力咬压舌板，患者多咬之无力或根本就咬不住。⑥辅助检查：可进行X线检查，特别是颌面部曲面断层片和左侧薛氏位；必要时可进行CT及螺旋CT三维重建检查。
349. 试述下颌骨双侧髁状突颈部骨折的临床表现。
349. ①颌骨骨折共同临床表现：可出现双侧颞下颌关节区的肿胀、疼痛、瘀斑、皮下血肿，患者可出现流涎、咀嚼困难和张口受限。②骨折片移位：双侧髁状突将由于翼外肌的牵引向前内方移位；双侧下颌支向后上移位。③咬合关系：双侧后牙早接触，前牙明显开牙合。④下颌运动异常：下颌侧向运动受限。⑤触诊及负荷试验：触诊时多可扪到双侧颞下颌关节区空虚感、髁状突颈部压痛；如用手指伸入外耳道或在髁状突部触诊，可扪及髁状突运动消失；如采用下颌角下部负荷试验，患者可指出双侧颞下颌关节区疼痛加重；可让患者用力咬压舌板，患者多咬之无力或根本就咬不住。⑥有时可伴发不同程度的脑震荡。⑦辅助检查：可进行X线检查，特别是颌面部曲面断层片和双侧薛氏位；必要时可进行CT及螺旋CT三维重建检查。
350. 怎样区别单侧髁状突颈骨折和单侧髁状突前脱位？
350. 如果患者没有创伤史，则不难鉴别。如果患者有创伤史，应根据以下几点来鉴别：①单侧髁状突颈部骨折下颌中线偏向患侧，而单侧髁状突前脱位下颌中线偏向健侧。②单侧髁状突颈部骨折在髁状突颈部有明显压痛或皮下血肿和瘀斑，而单侧髁状突前脱位在髁状突颈部压痛不明显，皮下血肿少见。③X线检查可进行准确鉴别。
351. 试述颌骨骨折常用的复位方法及其适用范围。
351. ①手法复位：适用于骨折移位不严重的早期简单性颌骨骨折病例；此时骨折处尚未发生纤维性愈合，骨折片比较活动，用手移动即可将移位的骨折片恢复到正常位置。②牵引复位：适用于手法复位不满意或已有纤维性愈合的简单性颌骨骨折病例；牵引复位可分为颌间牵引和口外牵引两种，颌间牵引是在牙列上安置带钩牙弓夹板，在钩上套上橡皮圈，利用橡皮圈缓慢而持久的牵引力，将骨折片复位；口外牵引主要应用于上颌骨骨折，是在上颌牙列上安置牙弓夹板，在头部制作石膏帽，在石膏帽前方伸出钢条支架，然后在牙弓夹板与钢条之间作弹力牵引，使上颌骨骨折片向前方复位；此外，也可采用颅颌弹性绷带的方法进行牵引复位。③手术切开复位：采用手术的方法暴露骨折处，在直视下将移位的骨折片恢复回原有位置；该方法适用于开放性骨折、不能用手法和牵引复位的复杂性骨折或已发生错位愈合的颌骨骨折病例。
352. 坚固内固定的定义是什么？其优缺点有哪些？
352. ①定义：坚固内固定就是通过创口或手术切口，暴露骨折线两端的骨面，然后采用接骨板、加压板、拉力螺钉、修复重建板等器材和方法进行骨折固定，固定后能保证骨折片保持在复位后的正常位置，不会再移位，并避免骨折断端受到不良应力干扰的骨折固定方法。②优点：⑴固定强度高，能保证骨折片保持在复位后的正常位置，不会发生再移位。⑵能承担骨折处全部或大部分应力，避免骨折断端受到不良应力干扰而影响骨折愈合。
⑶术后患者可早期张口进食，避免颌间固定等引起的营养不良等问题。⑷口腔卫生好，且易于维持。⑸患者可早期进行功能锻炼，避免了颞下颌关节强直和肌肉废用性颌骨骨质疏松。⑹患者术后可早期恢复正常生活和社会工作。⑺适用范围广，可用于复杂性骨折、无牙颌骨折或儿童的无牙颌骨折。③缺点：⑴手术本身是对患者的一种打击，有可能引起一定的并发症。⑵相对于保守固定方法而言，操作复杂，对设备和器材要求高。⑶患者的花费比采用保守治疗高。
353. 简述颌骨骨折的常用固定方法。
353. ①外固定：Ⅰ单颌外固定：包括牙弓夹板固定法、自凝塑胶外固定法等：将一牙弓夹板横越折断部及其两侧牙齿，用金属结扎丝将夹板与牙齿逐个结扎，依靠牙齿固定折断的颌骨。Ⅱ颌间固定：包括简单颌间结扎固定法、小环颌间结扎固定法、带钩牙弓夹板颌间固定法、粘片颌间固定法和自攻螺丝钉颌间固定法等，前四种方法利用颌骨骨折段上的牙齿将上、下颌骨固定在一起，最后一种方法是将自攻螺丝钉攻入上、下颌骨的唇侧牙槽骨内，用金属结扎丝将螺丝钉牵拉在一起，从而将上、下颌骨固定在一起。Ⅲ颅颌外固定法：包括口内牙弓夹板石膏帽固定法、口外须牙弓夹板或金属托盘固定法和头颏石膏绷带固定法，采用各种外固定方法将上颌骨和颅面骨固定在一起。②内固定：通过创口或手术切口，暴露骨折线两端的骨面，然后选用合适的固定器材及方法进行固定。包括金属丝骨间结扎法、小型或微型接骨板固定法、动力加压板固定法、拉力螺钉固定法、修复重建板固定法等。
354. 简述单颌外固定的优缺点。
354. ①优点：患者仍有张闭口运动，对进食和语言功能影响较小，也便于保持口腔卫生；同时具有一定的功能运动，有利于改善局部血循环和骨折愈合。②缺点：在固定前必
须保证骨折段的准确复位，恢复正常咬合关系，否则易造成错位愈合；此外，部分单颌外固定，特别是单颌牙弓夹板固定法，固定力不足。
355. 试述常用的单颌固定方法。
355. ①单颌牙弓夹板固定法：将一个牙弓夹板横越骨折处及其两侧健牙，用金属结扎丝将夹板与牙逐个结扎，依靠健牙固定折断的颌骨；如在骨折线两侧有缺牙时，也可弯制成有间隔弯曲的牙弓夹板，夹板的弯曲部位恰好抵住缺损两侧的牙，以加强固定。该方法固定力强度较低，一般只适用于骨折片移位少的线性骨折。②骨钉加金属支架或自凝塑胶外固定法：在骨折线的两侧经皮钻入骨钉，然后用金属杆和螺帽连接固定或用自凝塑胶连接骨钉以固定骨折块。③克氏针骨内固定法：用于下颌骨髁状突颈部骨折及颏部骨折。在下颌骨适当部位作皮肤小切口，显露骨面，在下颌内、外骨板之间与骨折线垂直钻入克氏针行交叉固定。④坚固内固定法：通过创口或手术切口，显露骨折线两端的骨面，然后采用接骨板、加压板、拉力螺钉或修复重建板等器材和方法进行骨间固定；该方法广泛适用于各种骨折，特别是开放性骨折、陈旧性、无牙颌骨折及儿童的下颌骨骨折。
356. 简述颌间固定的优缺点。
356. ①优点：易保证骨折段在恢复患者原有咬合关系的位置上愈合，固定前对复位准确性的要求比单颌固定低。此外，较之内固定法，颌间固定具有简单易行、价格便宜、技术要求不高等优点，适合基层医院使用。②缺点：患者不能张口，只能进流质饮食，难以提供充分的营养；患者不易保持口腔卫生；患者不能进行张闭口运动，不利于改善局部血循环和促进骨折愈合，且对颞下颌关节功能较大；固定时间较之内固定法长，且患者不能张口，对患者生活和工作的影响较大。
357. 试述常用的颌间固定方法。
357. ①简易颌间结扎固定法：将在上、下颌相对的几组单个牙各自用金属结扎丝结扎后，再将各牙的结扎丝上、下相对扭结拧紧，达到颌间固定的目的，该方法简便易行，但可能使个别牙负荷过重。②小环颌间结扎固定法：采用金属结扎丝在上、下颌相对的几组牙上结扎，并在颊侧预留小环，然后用另外的结扎丝将上、下相对的小环逐个结扎拧紧，从而达到颌间固定的目的。③带钩牙弓夹板颌间固定：是最常用的颌间固定方法，将带钩牙弓夹板用金属结扎丝固定在上、下颌牙齿上，然后用橡皮圈套在上、下颌牙弓夹板的挂钩上，可进行颌间牵引复位，也可作为颌间固定的方法；如只作为颌间固定的方法，也可用金属结扎丝将上、下颌的牙弓夹板拴接在一起。④粘片颌间固定法：用釉质粘贴材料将带金属钩的塑料片粘贴在牙齿上，行颌间牵引固定；该方法由于粘结剂的力量较小，较少使用。⑤正畸托槽固定法：将正畸托槽粘接在上、下颌牙齿上，用橡皮圈固定。⑥自攻骨钉固定法：采用自攻骨钉钻入上、下颌牙槽骨内，用金属结扎丝或橡皮圈将上、下颌固定在一起。
358. 简述颅颌固定的适应征和常用方法。
358. ①适应征：适用于上颌骨横断骨折或颅颌分离的骨折。②常用方法：⑴口外须牙弓夹板或金属托盘固定法：用特制的焊有口外须的牙弓夹板固定在上颌牙列上或将金属托盘戴入上颌，用橡皮筋将伸出口外的口外须悬吊在石膏帽上，行弹性牵引固定，将后移的骨折片向前方牵引。⑵口内牙弓夹板石膏帽固定法：在上、下颌牙列上安置牙弓夹板，将金属丝的一段结扎在第一磨牙处的牙弓夹板上，另一端从前庭沟顶部穿出颧面部皮肤，固定于两侧石膏帽伸出的支架上。⑶颅颌石膏绷带固定法：先作颌间固定，恢复正常咬合关系，然后将下颌往上提，用石膏绷带按交叉十字绷带法缠绕，将颅骨与上、下颌骨整体固定在一起。⑷内固定：通过创伤或手术切口，暴露骨折处，采用金属丝或接骨板等方法将
骨折处固定起来，是临床应用最广泛的固定方法。
359. 试述髁状突骨折的治疗原则和常用方法。
359. ①如为在翼外肌附着处上方发生的无移位的髁状突骨折，可不作颌间固定，采用颅颌弹性绷带限制下颌运动，保持正常咬合关系，进软食或半软食2～3周，尽早行功能锻炼。②髁状突颈部骨折如移位不明显，应采用保守治疗。最常用的保守治疗方法是颌间牵引固定法，一般固定2～3周，然后进行张口训练。③髁状突骨折如有髁状突移位，但移位较轻，可在患侧磨牙垫一2～3mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引复位固定法，使下颌骨下降，髁状突复位，恢复咬合关系；即使移位的髁状突未能完全复位，在愈合过程中，髁状突也会发生吸收、增生和改建，随着功能的需要而自行调整、恢复到原有位置，尤其是儿童髁状突骨折，甚至可在原位再生一个髁状突。④如为移位明显或成角明显的复杂髁状突骨折，或陈旧性髁状突骨折，应采用手术治疗，采用耳屏前切口或颌后下切口，暴露骨折断端后，复位髁状突后用金属丝、单皮质接骨板等进行固定，也可用拉力螺钉技术进行内固定。⑤如果是粉碎性髁状突骨折，或陈旧性骨折致髁状突难以复位，也可行髁状突摘除术。
360. 简述上、下颌骨联合骨折的治疗原则。
360. ①上下颌骨联合骨折是口腔颌面部的一种严重损伤，不但多伴有软组织损伤，还常伴有颅脑损伤或其他部位损伤，在急救时应特别注意有无伴随伤。②由于骨折复杂，一般均采用手术切开复位内固定法进行复位固定。③在进行颌骨骨折复位固定时，应根据“从下到上、从外到内”的原则进行固定。由于下颌骨骨折后对位比较容易。因此，一般先作下颌骨复位固定，然后再根据咬合关系来固定上颌骨。④治疗过程中，应将咬合关系恢复作为治疗的主要目的，保证咬合关系恢复到原有情况。
361. 简述无牙颌骨折的临床特点和治疗原则。
361. ①临床特点：无牙颌骨折多见于老年人，常发生于下颌骨，因为牙槽骨吸收，下颌骨变得纤细、脆弱，受到外力打击易于折断；常为单发性骨折，骨折片重叠几率高；发生在颏孔区和下颌角部者较多见。②治疗原则：⑴无牙颌骨折患者多装配有义齿，对于闭合性骨折，骨折片移位不大时，可在手法复位后利用义齿采用颌周结扎法固定；如患者未装配义齿，可选用印模胶或快速制作塑料夹板作颌周结扎法固定。⑵如果骨折断端重叠，不能用手法复位，或粉碎性骨折，应采用手术切开复位内固定法进行复位固定；如患者装配有义齿，也可利用义齿在术中确定颌骨位置。
362. 试述儿童颌骨骨折的临床特点和治疗特点。
362. ①临床特点：⑴儿童骨折多系跌倒、碰撞、交通事故等原因引起。⑵由于儿童处于生长发育期，颌骨柔软，富于弹性，能耐受冲击力量，骨折常为青枝骨折。⑶儿童期处于替牙阶段，恒牙未萌出或萌出不全，乳牙冠较短而不牢固，不利于牙间或颌间固定。⑷儿童期组织代谢旺盛，生长力强，组织愈合快。⑸儿童期间恒牙在萌出过程中可作一定的位置调整②治疗特点：⑴儿童颌骨骨折的治疗一般不采用手术方法，因手术可能伤及恒压胚。⑵儿童颌骨骨折时，对咬合关系的恢复要求不严格，因即使恢复不好，在儿童的恒牙萌出过程中也可能调整到位。⑶儿童颌骨骨折应尽早复位，一般不宜迟于5～7天，否则就可能形成错位愈合。⑷儿童在检查治疗过程中常不合作，依从性较差，应针对其心理特点进行一定疏导工作，以利于治疗工作的进行。
363. 简述颧骨颧弓骨折的临床表现。
363. ①颧面部塌陷：颧骨颧弓骨折后往往发生骨折块内陷移位，引起颧面部塌陷。②
张口受限：内陷移位的骨折块压迫颞肌和咬肌，阻碍喙突运动所引起。③复视：颧骨构成了眶外壁和眶下壁的大部分，颧骨颧弓骨折后可能引起眼球移位、外展肌渗血和局部水肿、眼睑外侧韧带随着颧骨下移、撕裂的眼下斜肌嵌入骨折线中，从而导致复视。④瘀斑：眶周皮下、眼睑和结膜下可出现出血性瘀斑。⑤神经症状：若损伤眶下神经，可出现眶下区麻木；若损伤面神经颧支，可出现眼睑闭合不全。
364. 左上颌骨、颧骨、颧弓骨折伴咬合紊乱一天入院，请简述其治疗措施。
364. 治疗措施如下：①根据术前检查结果，确认无手术禁忌征后，采用手术切开复位内固定，手术切口可采用左侧上颌前庭沟切口和左侧头皮半冠状切口，暴露骨折断端后，复位移位的骨折片，在恢复原有的咬合关系和颧面部外形的基础上进行坚固内固定，分层缝合切口。②术后应用抗菌药物预防感染。③术后早期进行张口训练，恢复张口和咀嚼功能。
365. 简述颧骨颧弓骨折的治疗原则。
365. 颧骨颧弓骨折的治疗，主要是正确复位。如果骨折后无移位或轻度移位，畸形不明显，无张口受限及复视等功能障碍者，可不进行手术治疗；凡有张口受限的患者均应进行手术；如果无功能障碍，但畸形严重，也应考虑进行手术治疗。
366. 试述颧骨颧弓骨折的手术方法。
366. ①巾钳牵拉复位法：用于单纯颧弓骨折；在局部麻醉下，利用巾钳的锐利钳尖刺入皮肤，深入到塌陷的骨折片深面或夹住移位的骨折片，向外提拉，牵引复位。②颧弓部单齿钩切开复位法：在颧弓骨折处作一小横切口，切开皮肤、皮下组织，直达颧弓深面，
用单齿钩插入骨折片深部，将移位的骨折片拉回原位。③口内切开复位法：在上颌前庭沟或下颌支前缘部作切口，切开粘膜及粘膜下组织，用骨膜分离器伸向颧骨或颧弓的深面，将颧骨或颧弓撬回原位，恢复颧骨及颧弓外形。④颞部切开复位法：在患侧颞部发际内作短切口，切开皮肤、皮下组织和颞筋膜，用骨膜分离器将移位的骨折片复位。⑤上颌窦填塞法：适用于粉碎性颧骨及上颌骨骨折，在尖牙窝处上颌前庭沟作切口，显露上颌窦，用骨膜分离器置入上颌窦内，将骨折片复位，用碘仿纱条进行上颌窦填塞，从下鼻道开窗引流，2周后逐步抽出碘仿纱条。⑥头皮冠状切口复位固定法：行头皮冠状切口，在帽状筋膜下层翻瓣，暴露骨折断端，采用小型接骨板方法进行骨折内固定，也可用金属丝进行结扎固定；该方法显露充分，便于在直视下复位及固定，且避免了面部切口和术后瘢痕；尤其适合于额、鼻、眶、颧区多发性、复杂性骨折和陈旧性骨折。
367. 试述Knight和North提出颧骨颧弓骨折分类法及该分类法与临床治疗的关系。
367. ①Ⅰ型：无移位骨折。②Ⅱ型：颧弓骨折。③Ⅲ型：颧骨体骨者向后内下移位，不伴有转位。④Ⅳ型：内转位颧骨体骨折，左侧逆时针向，右侧顺时针向或向中线旋转，X线片表现眶下缘向下，颧额突向内侧移位。⑤Ⅴ型：外转位颧骨体骨折，左侧顺时针向，右侧逆时针向或远离中线旋转X表现眶下缘向上，颧额突向外侧移位。⑥Ⅵ型复杂性骨折。⑦一般来说，Ⅱ、Ⅴ型骨折复位后稳定，不需固定；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型骨折复位后不稳定，需固定。
368. 一个2岁孩子跌伤2小时急诊入院，查颏部皮肤皮下开裂，裂口长约1.5cm，深约1cm。请问现还需了解哪些方面的情况，作哪些检查，采用哪些治疗措施，术后医嘱包括哪些？
368. ①还须进行以下检查：⑴全身检查：检查患者的生命指征、呼吸情况等，以排除
窒息、休克及颅脑损伤等急症，并进行详细全身检查，以了解患者是否有其他重要脏器损伤。⑵局部检查：进行以下检查了解是否有颌面部骨折特别是有无髁状突骨折，除颏部皮肤裂伤外，其他部位是否有肿胀及瘀斑，行张闭口检查了解患者是否有张口受限和颌骨异常活动等，扪诊了解是否有台阶感、压痛，进行口内检查了解是否有咬合关系错乱等。⑶辅助检查：进行X线检查以确定患者有无颌骨骨折。②治疗措施：经过上述检查后，确认患者无其他损伤，应当进行以下治疗：⑴颏部裂伤清创缝合术：尽快进行清创术，彻底冲洗和清理创口，严密缝合窗口，用无菌敷料包扎。⑵术后给与抗菌药物预防感染。③术后医嘱：⑴应注意保护创口处，避免被水打湿，适当减少活动。⑵密切观察患者全身和创口情况，必要时（如创口发生剧烈疼痛等）复诊。⑶术后5～7日拆线。
369. 试述鼻骨骨折时骨折块移位的影响因素及相关临床表现。
369. 鼻骨骨折的类型取决于打击力的性质、方向和大小。①打击力来自侧方：可发生一侧鼻骨骨折并向鼻腔内移位，造成弯鼻畸形；如打击力量较大，可使双侧鼻骨连同鼻中隔同时骨折，使整个鼻骨向对侧移位，造成严重的弯鼻畸形。②打击力来自正前方：多发生粉碎性骨折及塌陷移位，出现鞍鼻畸形。③打击力直接打击在鼻根部：多发生横断骨折，使鼻骨与额骨分离，骨折片向鼻腔内移位。此种情况下，常并发鼻中隔和筛骨骨折。
370. 试述鼻骨骨折的临床表现。
370. ①移位和畸形：骨折块出现向侧方或向内移位，移位方向和程度主要取决于打击力的性质、方向和大小。②鼻腔出血：鼻腔粘膜与骨膜紧密相连，鼻骨骨折常伴有鼻腔粘膜撕裂而发生出血。③鼻呼吸障碍：因骨折块的移位、鼻粘膜水肿、鼻中隔血肿及血凝块存积等原因造成鼻腔阻塞，引起鼻呼吸障碍。④眼睑部瘀斑：鼻骨骨折引起的组织出血渗至双侧眼睑及结膜下而出现瘀斑。⑤脑脊液鼻瘘：如果鼻骨骨折伴有筛骨创伤或颅前窝骨
折，导致脑脊液从鼻腔流出。⑥皮下气肿：鼻骨骨折后，由于患者擤鼻涕，又可能使空气从撕裂的鼻腔粘膜进入眼睑或颊部皮下组织内，因而出现皮下气肿。
371. 简述鼻骨骨折的复位方法及其适应征。
371. ①鼻外复位法：适用于向侧方移位的鼻骨骨折；在局部麻醉下，用双手压迫向外突起的骨折片，使其复位即可。②鼻内复位法：适用于向内塌陷移位的鼻骨骨折；在局部麻醉下，用套有橡皮管或裹有油纱布的骨膜分离器，插入鼻腔内，使其前端伸到骨折处，将内陷的骨折片向前外方推动，同时用另一只手在鼻外侧辅助复位，复位后用碘仿纱条填塞于鼻内骨折部，起固定和止血的作用；也可用鼻骨复位钳进行复位。
372. 简述创伤简明定级标准（AIS）在口腔颌面部损伤的应用。
372. AIS分6级。①1级为轻度创伤，如颌面部浅表撕裂伤，或鼻骨骨折、牙折等；②2级为中度创伤，如深度大于5cm的面部撕裂伤、下颌支骨折；③3级为重伤，但不危及生命，如Le Fort Ⅱ型上颌骨骨折和下颌骨体部骨折；④4级为严重创伤，危及生命，但可能存活，如Le Fort Ⅲ型上颌骨骨折和气管穿孔；⑤5级为极严重伤，可能导致死亡，如Le Fort Ⅲ型上颌骨骨折伴颅骨骨折，严重颅脑创伤；⑥6级为致命伤，24小时内可致死亡，如颈总动脉全部断裂或颈椎骨折伴四肢瘫痪。
373. 试述眶底骨折的临床表现。
373. ①眶周瘀血、肿胀：眶底爆裂伤时常有眶周皮下出血及结膜下出血；如眶内出血多，可使眼球突出。②眶下缘压痛和台阶感。③眼球陷没：由于眶内容物移位进入上颌窦或眶腔增大导致。④复视：由于眼外肌垂直方向运动受限或动眼神经损伤引起。⑤眶下区
麻木：眶底骨折的骨折片损伤或压迫眶下神经而引起。
374. 简述眶底骨折引起眼球下陷的原因。
374. ①眶底下面为上颌窦，由于眶底特别是后份骨质较薄弱，眶底骨折时，容易造成眶腔与上颌窦穿通，包括眼球在内的眶内容物向下移位进入上颌窦腔中。②由于眶底骨折片移位，导致眶腔容积增大，眶内脂肪支持眼球的量不足。
375. 试述眶底骨折的治疗。
375. ①眶底骨折应及时手术治疗，手术时间以伤后1周为宜。因过早手术组织肿胀未消，过晚则骨折已错位愈合或形成瘢痕，均难达到满意效果。②手术的目的是使嵌顿的眼球下直肌和脂肪复位，恢复眶腔容积和眼球活动，改善眼球陷没和复视。③手术方法：采用下睑下或眶下切口，显露眶底骨折处，注意保护眶下神经，将下直肌、眶内容物从嵌顿处解脱出来，纳回至眶内。如伴有眶下缘骨折，应进行复位内固定。如眶底破碎严重或有骨质缺损，应重建眶底，一般采用髂骨内骨板、颅骨外板等植骨方法修复，也可采用生物材料修复眶底。
376. 试述面中份骨折患者出现复视的原因和诊断方法。
376. 复视的原因：①发生眶底爆裂骨折时，眶腔可与上颌窦穿通，眼球、眼下直肌、下斜肌和眶壁骨膜均向下移位，使眼外肌出现垂直方向受限而产生复视。②眶底骨折时如损伤动眼神经，也可引起眼球运动障碍产生复视。③颧骨构成大部分眶外下壁，颧骨骨折时，由于颧骨骨折片移位，眼球等眶内容物向外下方移位，导致撕裂的眼下斜肌嵌入骨折线中，使眼球运动受限。④致伤外力伤及眶内容物软组织，如外展肌等，导致眶内容物水
肿或血肿。鉴别诊断方法：⑤临床检查，应注意有无眼球陷没，检查患者眼球运动功能，判断眼球运动受限主要方向和程度。可进行下直肌腱牵拉试验以确定下直肌有无下陷。⑥辅助检查：进行X片检查了解骨折及骨折片移位情况；CT对明确诊断有重要意义，不但可明确骨折情况；而且如果为眶底粉碎性骨折导致眶内容物下陷进入上颌窦而引起复视时，冠状CT检查常可发现上颌窦内有下陷的眶内容物而确诊。
377. 一名交通事故导致的口腔颌面部创伤患者，伤后立即急诊入院，应作哪些检查及处理？
377. ①问诊：应了解患者受创后的情况，特别是有无昏迷史、出血情况、是否经过初步处理等。②全身检查：全面检查患者的意识状态、生命体征，首先应确定患者是否存在窒息、严重出血、休克、颅脑损伤和重要脏器损伤，如发现有上述急症，应及时根据具体情况给与相应处理措施，待这些急症解除后才能继续处理口腔颌面部损伤。③局部检查：采用望、触、扪诊等方法检查患者是否存在软组织损伤、是否存在颌面部骨折，必要时进行辅助检查，如X线检查、CT检查等。④诊断：根据患者病史和检查结果确定诊断。⑤治疗：根据诊断制定治疗方案，并实施治疗方案。如仅为软组织损伤则进行清创缝合术，如发生骨折则根据骨折的具体情况进行骨折的相应治疗；根据创伤情况进行全身治疗，如抗菌药物应用、对症治疗和营养支持治疗。应注意，治疗方案应按照治疗的进展予以必要的调整，不可机械按照预定方案执行。
378. 骨折的愈合可分为哪几个时期？
378. ①血肿形成期：骨折发生到伤后24小时，多数血肿在骨折后4～5小时形成；在该时期，由于骨折部骨髓、骨膜及周围软组织中的血管断裂出血，在骨折处形成血肿。②血肿机化期：在骨折后24～48小时，骨折周围软组织的急性炎性反应不断加重；同时，
骨折断端的骨外膜出现增生肥厚，成骨细胞开始增殖，与毛细血管一起向血肿内生长，使血中逐渐机化。③骨痂形成期：骨折后1～3周，机化的血块被纤维血管组织所替代，逐渐钙化，形成骨样组织和新骨，即骨痂。④骨痂改建期：骨折后2周，骨样组织不断钙化，逐步成为骨组织，与骨折断端的骨组织连接、融合在一起。新形成的骨小梁排列不规则，在生理应力的刺激下，逐渐调整、改建，逐渐改建、恢复为原有骨组织的结构。
379. 何谓骨折的临床愈合？其X线表现是什么？下颌骨骨折达到临床愈合一般需时多久？
379. ①骨折后一定时间，骨内、外骨痂和桥梁骨痂完全骨化、愈合后，其强度已能承受因肌肉收缩或外力引起的应变力量时，就称为骨折已达到临床愈合。②当骨折已经临床愈合时，由于骨痂的密度较密质骨低，且骨折断端坏死骨已被吸收，在X线上仍可见到清晰的骨折线。③下颌骨骨折达到临床愈合一般需要6～8周，最少也要4周左右。
380. 骨折愈合的影响因素有哪些？
380. ①骨膜的损伤情况：在骨折愈合过程中，骨膜中的成骨细胞增殖起着重要的作用，如果骨膜损伤较重，则骨折愈合将明显减慢。②患者的年龄：年轻人新陈代谢快，组织愈合速度快。因此，年轻者骨折比年长者骨折愈合快。③创伤严重程度：创伤越重，局部骨质和软组织破坏就越重，骨折愈合就越慢。例如：粉碎性骨折的愈合速度一般慢于单纯线性骨折。④骨折是否合并感染：若骨折合并感染，将使骨折处骨质及软组织遭受进一步破坏，且严重妨碍局部组织再生，从而明显降低骨折的愈合速度，严重者甚至造成骨折延期愈合或不愈合。⑤骨折的部位：骨折的愈合速度与所在部位有密切关系。上颌骨由于血供较下颌骨好，骨折愈合速度也比下颌骨块。⑥骨折处理措施：骨折后如能及时复位、固定，并施加正确的治疗，将保证骨折的如期愈合；反之，将大幅度减慢骨折的愈合速度。
381. 口腔颌面部火器伤是什么？其临床特点有哪些？
381. ①口腔颌面部火器伤，指由火药作动力发射或引爆的投射物（如弹丸、弹片等）所致的口腔颌面部损伤。其临床特点有：②伤情较重：造成火器伤的弹头或弹片均有较大的冲击力量。往往引起严重的、多发性软组织和骨组织的破坏和缺损。③贯通伤较多：引起火器伤的投射物多数情况下将穿过口腔颌面部，形成贯通伤。多数情况下，贯通伤的入口较小，出口较大；如果在近处发射，则入口较大，出口较小。④常有组织异物存留：多为投射物因颌面部骨的阻挡，速度减慢或改变方向，滞留于口腔颌面部。⑤创口内都有细菌污染：在地面上爆炸的投射物常将泥土内的细菌带入创口；当伤道穿通鼻腔、口腔或上颌窦时，窦腔内的细菌常污染创口；瞬时空腔产生的负压也可将出、入口处的污物及细菌吸入伤道。
382. 试述口腔颌面部火器伤的致伤机理。
382. ①原发伤道：投射物（如弹丸、弹片等）击中组织内，沿其运动轴线前进，在与组织的接触过程中，其前冲力使投射物直接穿透、离断或撕裂组织，形成原发伤道。②瞬时空腔效应：高度投射物穿入体内时，强大的侧冲力迫使原发伤道的周围组织迅速向四周压缩与移位，形成瞬时空腔。由于组织的弹性回缩，该空腔将迅速消失，并反复6～7次，从而使伤道周围组织遭受反复挤压、牵拉和振荡，造成损伤。同时空腔内的负压将使出入口的异物与细菌吸入，造成创口的污染。③继发性投射物效应：投射物如击中牙或骨骼，可将之击成碎片，这些碎片接受了投射物的动能，在组织内向其他方向移动，引起继发性创伤。
383. 试述火器伤颌骨骨折的处理特点。
383. ①碎骨片的处理：口腔颌面部火器伤常发生粉碎性骨折而产生碎骨片。如未发生骨质缺损或骨质缺损在1.5cm以内，可将碎骨片去除；如骨质缺损大于1.5cm，且在伤后24小时内，可在清创时将碎骨片取出，冲洗干净，浸泡于抗生素溶液中，在清创后将碎骨片放回原处，创口内应用抗菌药物，有可能再植成功。②骨折线上的牙的处理：由于口腔颌面部火器伤伤情严重，骨折线上的牙常引发感染，因此大多应予拔除，但如为线性骨折，且牙松动不明显而无感染，则可保留。③创口的处理：应首先关闭口内创口，然后处理口外创口，由于口腔颌面部火器伤均有细菌污染，因此均应放置引流。④复位与固定：由于火器伤颌骨骨折多为粉碎性骨折，常有骨质缺损。因此，多需进行手术切开内固定，术前应注意栓接带钩牙弓夹板，术中固定前先进行颌间牵引和固定，保证咬合关系恢复后才能进行固定。
384. 试述发生口腔颌面部火器伤时，投射物情况与伤情的关系。
384. 发生口腔颌面部火器伤时，投射物的速度、动能、质量、体积、形状和飞行中的稳定性与组织的损伤程度有密切关系。①速度：低速投射物（366m/s以下）穿入人体时只有直接损伤作用形成的原发伤道，高速投射物（762m/s以上）穿入人体时，不进形成原发伤道，而且还有瞬时空腔效应所造成的伤道周围组织的损伤。②动能：投射物的致伤力来自其动能，决定动能的主要因素是投射物的质量和速度。因此，提高投射物的速度和质量，均显著增加其动能，从而大幅度增加其破坏力。③稳定性：投射物击中人体后，如果稳定性差，则较早出现翻滚，造成较广泛而严重的损伤。④其他：投射物的体积和形状与伤情也有一定关系，如果体积大或形状尖锐，则伤情更严重。
385. 简述发生口腔颌面部火器伤时伤情与受创组织解剖特点的关系。
385. ①骨组织密度大、坚硬、弹性小，被投射物击中后容易发生骨折。②肌组织密度
大，含水量多，易于吸收和传递动能，被投射物击中时常造成较广泛而严重的创伤。③血管的弹性较大，一般不易离断，受创时如超过其弹性限度，可发生断裂，并使一定范围内的血管壁各层受到不同程度的创伤，管腔内常有血栓形成。④皮肤的弹性较大，投射物击穿皮肤后易发生回缩。
386. 严重颌面部火器伤的患者，可发生吸入性肺炎，试述其原因和预防原则及方法。
386. 严重颌面部火器伤患者，如伴有昏迷，可能将口腔内的分泌物、血块和细菌吸入肺中，从而引发吸入性肺炎。其预防原则是防止口腔内的感染物吸入肺内。预防具体方法有：①运送患者时，应采取俯卧或侧卧位；②在病房内，应建议患者采取半坐位，鼓励患者咳痰及呼吸运动，促进肺部循环。③尽早进行清创及骨折固定。④定时清洗患者口腔，喂食时防止呛咳。⑤及时应用抗菌药物预防感染。
387. 试述严重颌面部火器伤继发性出血的原因和预防措施。
387. ①原因：可分为机械性出血和感染性出血；机械性出血多发生于伤后头几天，多因暂时覆盖血管破口的血凝块或异物发生移位或脱落；或因血压升高，血栓被血流冲脱而发生出血；也可因为患者活动或被搬动时，金属异物或碎骨片损伤血管壁；感染性出血是由于创口内感染、化脓、引流不好，血管壁被腐蚀穿破，从而引发出血。②预防措施：及时正确地处理创口，清除异物，充分止血，控制感染；必要时放置引流物；狭窄的伤道应切开扩大，以利引流；如果创口已有感染、化脓征象时，应及时拆除缝线，敞开，湿敷引流，避免感染向深部扩展，并密切观察。
388. 口腔颌面部火器伤手术后，发生继发性出血的前兆有哪些？
388. 口腔颌面部火器伤手术后，如果发生继发性出血，有时可突然发生，没有前兆。但有时有前兆，一旦发生前兆，医护人员应提起警惕，特别是在全身较衰弱的患者，少量出血可因咽下而不能及时发现，故应密切观察，以便早期发现和及时处理。前兆有：①创口内流出浆液性血液并混有粘性的分泌物，创口附近有血凝块。②口内有小量出血或喀血。③患者自感创口不适或感觉异常。
389. 简述火器性骨髓炎的原因、临床特点和防治原则。
389. ①原因：颌骨火器伤处理不及时或处理不当，由于感染及游离碎骨片坏死，使创口化脓，经久不愈。②临床特点：多有开放性创口，临床症状较轻，病程进展慢，病变一般只限于骨折段的边缘部；但如瘘口堵塞，引流不畅，也可能急性发作。③预防原则：及时、正确的初期清创及骨折固定，应用抗菌药物预防感染。④治疗原则：早期是清创引流，去除感染灶；后期可根据X线检查，手术清除死骨及感染灶。
390. 简述口腔颌面部骨折发生错位愈合的原因和防治原则。
390. ①颌面部骨折如未及时正确复位，由于口腔颌面部血供丰富，组织愈合快，容易发生错位愈合。②预防错位愈合，应在骨折后早期进行正确复位、固定。③颌面部骨折发生错位愈合后，如无功能障碍和面形畸形，可不进行治疗；如果发生功能障碍或面形畸形，应尽快手术治疗，术中应重新凿断错位愈合处，重新复位后固定；如果骨折错位愈合严重且时间较久，并伴发严重咬合关系错乱，应按照正颌外科原则和技术，进行矫治。
391. 简述口腔颌面部骨折发生不愈合的原因和防治原则。
391. ①口腔颌面部血供丰富，一般不发生不愈合；但如伴有较大骨缺损（超过1.5cm）
时，在治疗中未植骨，术后就可能发生不愈合。其特点主要是X线检查可见两侧骨断端有致密的骨质增生，但不相连接，形成假关节。②预防原则：在清创术时应尽量保存骨组织，减少骨缺损，不应分离与骨膜相连的骨折片；术后应用抗菌药物，促进骨折愈合；如果发现骨缺损超过1.5cm，应及时植骨。③治疗原则：应手术截除两断端的硬骨质，造成新鲜骨创面；骨缺损应植骨修复或用牵张成骨等技术修复。
392. 试述口腔颌面部烧伤的特点。
392. ①组织反应快：颌面部血管、淋巴管丰富，组织疏松，伤后出现的组织反应快而重。早期渗出和面部水肿特别严重。②各部位受伤严重程度不同：由于颌面部外形高低不平，在烧伤时突出的部位如鼻、眉、颧、耳及唇等处的伤情常较凹陷的部位重。③影响呼吸：颌面部烧伤常引起口唇、鼻部肿胀，张口困难和鼻孔狭窄，呼吸受到影响。如为Ⅲ度烧伤，由于焦痂的限制，面部水肿转向深侧组织，也可导致呼吸苦难。④全身反应强烈：口腔颌面部神经分布丰富，烧伤常引起剧烈的疼痛，易发生高热及休克，尤以小儿常见。⑤面部畸形和功能障碍：口腔颌面部为人容貌的重要组成部分，发生烧伤后，术后瘢痕增生常导致唇外翻、睑外翻、鼻孔狭窄及颏颈瘢痕粘连等，引起闭口困难、不能闭眼、不能抬头等功能障碍，同时造成严重的面部畸形，对患者的心理打击极大，严重影响患者在伤愈后重新工作和生活。
393. 简述颌面部烧伤的治疗原则。
393. ①检查有无呼吸道烧伤，如有则应尽快处理。②中小面积Ⅱ度烧伤，可用冷水清洗，并持续湿敷，可减轻疼痛，清洁创面，减少渗出，防止或减轻继发性损害。③清理创面，剃去毛发，减少污染。④对于面部浅Ⅱ度以下烧伤，暴露疗法，防止感染即可，一般可自行愈合。⑤面部深Ⅱ度烧伤，除施行暴露疗法外，应早期或10天以内将焦痂剥除，
或削去一层，按分区进行中厚植皮。⑥面部Ⅲ度烧伤，可在伤后10～14天焦痂已开始有部分分离时，在麻醉下剥除焦痂，按分区进行中厚植皮。
394. 简述毒剂染毒创伤和毒剂中毒合并创伤的特点。
394. ①发生毒剂染毒创伤时，其炎症过程发展快，组织坏死严重，容易继发感染，创伤愈合较慢，毒剂易从局部创口吸收，引起全身中毒。②发生毒剂中毒合并创伤时，由于中毒及创伤二者可相互影响，导致休克发生率高，创口易出血，易发生感染，创伤愈合缓慢，病程经过重笃。
395. 简述毒剂直接染毒创伤的急救措施。
395. ①用纱布等吸收掉可见的毒剂液滴，及时进行冲洗或手术处理，防止毒剂从创口吸收。②创口周围皮肤用消毒液（神经性毒剂用5％碳酸氢钠溶液，糜烂性毒剂用0.1％高锰酸钾溶液）消毒，用洁净水冲洗创口。如为路易气染毒创口，局部可涂抹3％二巯丙醇软膏，数分钟后用水冲洗。③用无菌绷带包扎、固定。④如患者有全身中毒症状，应针对毒剂种类及时解毒和对症治疗。
396. 试述毒剂中毒合并创伤的处理特点。
396. ①救治次序：应先进行抗毒治疗，待全身情况好转后，再进行手术处理；但如在芥子气或光气中毒潜伏期内，可尽量在全身中毒症状出现前进行手术。②麻醉方法选择：如有明显全身中毒症状，应尽可能采用局部麻醉，且尽量采用局部阻滞麻醉。③切口部位：不应在皮肤染毒部位做手术切口，应在附近未染毒部位做非常规切口。④止血方法：手术时应注意止血，止血主要采用结扎法，不应采用压迫、填塞止血法，避免发生术后大出血。
397. 口腔颌面部损伤引起骨缺损的修复方法有哪些？它们的优缺点有哪些？
397. ①自体植骨：可采用血管化植骨术或游离植骨术，常采用肋骨、髂骨、血管化腓骨等。自体植骨效果良好，成活率高，是目前临床上应用最广泛的骨缺损修复方法。但该方法需开辟第二术区，引起供区创伤，操作复杂，手术时间长；如骨缺损过大，有时供源有限，不能提供足够的骨源。②生物材料：包括羟基磷灰石、珊瑚等多种生物材料，生物材料可成批生产，消毒、包装方便，供骨量不受限制，多具备良好的生物相容性，具有突出的应用前景。但应用于较大的骨缺损时，仍存在成骨活性不足、机械强度不够等缺点。③异体植骨：可分为同种异体植骨和异种植骨，术后可引发一定的免疫排斥反应，且可能引发一些潜在的传染病，现在已基本上不再应用。④牵张成骨技术：利用牵张力促进成骨细胞增殖的原理，利用牵张装置缓慢拉开短期愈合的骨段，在骨端之间形成新生骨。该技术避免了第二术区取骨，且可同期拉伸软组织；但治疗耗时长，费用较高。⑤组织工程：将成骨细胞及骨髓基质细胞等种植于支架材料上，在体外制成具有生物活性的人工骨，再植入体内修复骨缺损，该方法是一种最理想的骨缺损修复方法，有望彻底解决骨缺损的治疗问题；但迄今仍有许多问题有待解决，仍不能临床化。
第八章 口腔颌面部肿瘤
148.简述甲状舌管囊肿的临床特点。
148. (1) 多见于1-10岁的儿童，也可见于成年人，囊肿生长缓慢。
(2) 好发于颈正中线，呈圆形.质软.光滑.周界清，以舌骨上下最常见。
(3) 位于舌骨以下的囊肿，可扪及与舌骨粘连的索条。
(4) 囊肿可随吞咽运动而上下移动。
(5) 穿刺可抽出透明或混浊的黄色稀薄或粘稠性液体。
149.简述鳃裂囊肿的几种来源及每种鳃裂囊肿的解剖位置。
149. 有第一.二.三.四鳃裂四种来源。第一鳃裂来源的鳃裂囊肿位于下颌角以上及腮腺区。第二鳃裂来源的鳃裂囊肿位于颈上部，肩胛舌骨肌水平以上。第三.四鳃裂来源的鳃裂囊肿位于颈根部，锁骨上区。
150.简述各种牙源性颌骨囊肿的组织来源和形成机制。
150.(1) 根端囊肿：是由于根尖肉芽肿，慢性炎症的刺激，引起牙周膜内的上皮残余增生。增生的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出而逐渐形成囊肿。
(2) 始基囊肿：发生于造釉器发育的早期，牙釉质和牙本质形成之前，在炎症和损伤刺激后，造釉器的星网状层发生变性，并有液体渗出蓄积而成。
(3) 含牙囊肿：发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠之间出现液体渗出而形成。
(4) 角化囊肿：来源于原始的牙胚或牙板残余。
151.简述牙龈瘤的临床分型及手术原则。
151.根据病理组织结构及临床表现不同，牙龈瘤可分为肉芽肿型.纤维型和血管型三种。
手术时必须切除彻底，拔除波及的牙，并去除病变波及的牙周膜.骨膜及邻近的骨组织。
152.简述成釉细胞瘤的临床表现及其治疗原则。
152.临床表现：
（1）好发于青壮年，以下颌骨体及下颌角部为常见；
（2）生长缓慢，颌骨膨大，造成畸形，面部不对称；
（3）牙松动.移位和脱落，咬合关系紊乱；
（4）可侵入周围软组织，发生病理性骨折；
（5）X线表现：颌骨膨隆，有多房性阴影，边缘呈切迹状，受累牙根呈截断样或锯齿状吸收。
治疗原则：手术为主，需将肿瘤周围的骨质至少在0.5cm处切除。
153.简述成釉细胞瘤与牙源性颌骨囊肿的临床鉴别诊断诊断要点。
153.（1）造釉细胞瘤；肿瘤为实性，可有囊性变，穿刺出褐色液体；X线表现为多房性，边缘呈切迹状，受累牙根呈截断样或锯齿状吸收。
（2）颌骨囊肿：肿瘤为囊性，穿刺出草黄色液体，可带胆固醇，角化囊肿可为皮脂样物；X线表现单房多见，也可为多房，边缘为密度增高的骨反应线，邻牙压迫移位，沿下
颌骨中轴呈轴向生长。
154.简述口腔颌面部血管瘤的形态学分类及其主要临床特征。
154.（1）毛细管型血管瘤：呈鲜红或紫色，高出或不高出皮肤与粘膜，周界清楚，压之退色。其中与皮肤表面平者，称为葡萄酒斑状血管瘤；而突出皮肤表面，高低不平似杨梅状者，称为杨梅样血管瘤。
（2）海绵状血管瘤；位置深则皮肤粘膜颜色正常，表浅则呈蓝色或紫色。边界不太清楚，质地柔软，压之体积缩小，体位移动试验阳性，有时可扪及静脉石。可引起局部畸形，功能障碍。穿刺有血液。
（3）蔓状血管瘤：常发生在颞部和唇部，突起呈念珠状，表面皮温增高，扪诊有搏动感，听诊有吹风样杂音，可累及基底的骨质。
155．简述良性肿瘤的生物学行为及临床特征。
155．良性肿瘤病程长，生长缓慢，生长方式呈膨胀性生长，挤压邻近组织；外形多呈球形；因有包膜而与周围组织分界清楚，有一定动度，一般无自觉症状，一般对机体无影响，组织学观察见肿瘤细胞的形态和结构与正常组织相似。
156．简述恶性肿瘤的生物学行为及临床特征。
156．恶性肿瘤生长快，病程短；呈浸润性生长；肿瘤细胞直接侵入周围组织，无包膜，边界不清，不活动，与周围组织粘连；常伴疼痛及受累组织的功能障碍，如下唇麻木，面瘫，张口受限等。常因发展迅速，转移和侵及重要器官及继发恶病质而死亡。组织学观
察见细胞形态和结构呈异型性，有异常核分裂。
157．简述口腔颌面部恶性肿瘤手术的“无瘤”操作
157．（1）切除在正常组织内进行；（2）避免切破肿瘤，污染术区；（3）避免挤压瘤体，减少扩散机会；（4）创口缝合时须更换手套及器械；（5）用大量低渗盐水冲洗创面，并可用化疗药物冲洗湿敷，或术区的区域性静脉或动脉灌注化疗药物。
158．简述口腔颌面部肿瘤手术治疗中的“保存性功能性外科”，“重建性功能外科”和“救治性手术”的概念
158．（1）保存性功能外科是适当限制肿瘤根治的范围，注意保存一些重要的组织器官，如：面神经.下颌骨等，以保存机体功能，提高生活质量；（2）重建性功能性外科是在彻底切除肿瘤后，立即整复根治肿瘤遗留的严重颌面畸形，使病人在肿瘤切除术后即可获得外形与功能的极大恢复；（3）对晚期肿瘤失去根治条件，但有一些危及生命的并发症如：肿瘤压迫，阻塞性呼吸困难，肿瘤侵蚀头颈部大血管随时有大出血的危险等。也可采用姑息性手术治疗，以消除并发症，抢救患者的生命。这种不以根治肿瘤为目的而以抢救生命为目的的手术称为“救治性手术”。
159．口腔癌综合治疗中放疗中疗效较好，副作用较少的方法是什么，简述其特点。
159．对口腔癌的放射，目前多采用后装治疗，即将放射源置于需照射的腔穴病灶部位，行小视野.近距离.大剂量.短疗程的接触放疗。其放射线不通过正常的皮肤.骨及其它软组织，对正常组织损伤小，且医师不直接接触放射源。
第九章 唾液腺疾病
1．简述急性化脓性腮腺炎的临床表现。
1．急性化脓性腮腺炎常为单侧受累，早期症状轻微或不明显，腮腺区轻微疼痛、肿大、压痛。导管口轻度红肿、疼痛。进一步发展，则可使腺组织化脓、坏死，轻轻按摩腺体可见脓液自导管口溢出。腮腺炎形成的脓肿多为散在的多发性脓肿，分散在小叶内。不易扪及波动感而呈硬性浸润块。
2．如何鉴别诊断急性化脓性腮腺炎与流行性腮腺炎?
2．急性化脓性腮腺炎多系慢性腮腺炎急性发作或邻近组织急性炎症的扩散所致，病原菌是葡萄球菌。腮腺区轻微疼痛、肿大、压痛。导管口轻度红肿、疼痛。轻轻按摩腺体可见脓液自导管口溢出，有时甚至可见脓栓堵塞于导管口。患者全身中毒症状明显，体温可高达40℃以上，脉搏、呼吸加快，白细胞总数增加，中性粒细胞比例明显上升，核左移。
流行性腮腺炎，大多发生于儿童，有传染病接触史，病原为副粘液病毒。常双侧腮腺同时或先后发病，一般一次感染后可终身免疫。腮腺肿大、充血、疼痛，但腮腺导管口无红肿，唾液分泌清亮无脓液。血液中白细胞计数正常，分类中淋巴细胞比例增高，急性期血液及尿淀粉酶可能升高。
3．急性化脓性腮腺炎切开引流的指征是什么?怎样进行切开引流？
3．切开引流指征：局部有明显的凹陷性水肿，局部有跳痛并有局限性压痛点，穿刺抽出脓液，腮腺导管口有脓液排出，全身感染中毒症状明显。切开引流的方法：局部浸润麻
醉。耳前及下颌支后缘处从耳屏往下至下颌角作切口，切开皮肤、皮下组织及腮腺咬肌筋膜。脓液积聚于筋膜下者即可得到引流。如无脓液溢出，可用弯血管钳插入腮腺实质的脓腔中引流脓液。因常伴有多发性脓肿，应注意向不同方向分离，分开各个腺小叶的脓腔。冲洗后置橡皮引流条，以后每日用生理盐水冲洗，更换引流条。
4．涎石病为什么多发生于颌下腺?
4．涎石病多发生于颌下腺，与下列因素有关：①颌下腺为混合性腺，分泌的唾液富含粘蛋白，较腮腺分泌液粘滞，钙的含量也高出2倍，钙盐容易沉积；②颌下腺导管自下向上走行，腺体分泌逆重力方向流动；导管长，在口底后部有一弯曲部，导管全程较曲折，这些解剖结构均使唾液易于淤滞，导致涎石形成。
5．涎石病的治疗原则是什么?
5．很小的涎石可用保守治疗，嘱患者口含蘸有柠檬酸的棉签或维生素C片，也可进食酸性水果或其他食物，促使唾液分泌，有望自行排出。能扪及、相当于下颌第二磨牙以前部位的涎石，可采用口内导管切开取石术。位于颁下腺内或颌下腺导管后部、腺门部的涎石，颌下腺反复感染或继发慢性硬化性颌下腺炎、腺体萎缩，已失去摄取及分泌功能者，可采用颌下腺切除术。
6．试述粘液表皮样癌的临床表现及治疗原则。
6．本病女性多于男性，发生于腮腺者居多，其次是腭部和颌下腺，高分化者常呈无痛性肿块，生长缓慢。肿瘤体积大小不等，边界可清楚或不清楚，质地中等偏硬，表面可呈结节状。腮腺肿瘤侵犯面神经时，可出现面瘫症状。术后可以复发，但颈部淋巴结转移率
低，血行性转移更为少见。低分化粘液表皮样癌生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连。腮腺肿瘤常累及面神经，颈淋巴结转移率高，且可出现血行性转移。术后易于复发。
治疗：以手术为主，高分化者应尽量保留面神经，而低分者宜加用术后放疗。高分化者不必作选择性颈淋巴清扫术，低分化者则应考虑行选择性颈淋巴清扫术。
7．多形性腺瘤为什么属于临界瘤?
7．多形性腺瘤又名混合瘤，其生物学特性不同于一般良性肿瘤。包膜常不完整，在包膜中有瘤细胞，甚至包膜以外的腺体组织中也可有瘤细胞存在，如采用剜除术或手术中肿瘤破裂，极易造成种植性复发。部分病例可发生恶变，因此该瘤属“临界瘤”。
8．舌下腺囊肿的分类及其临床特点，治疗原则是什么?
8．舌下腺囊肿可分为三类：①单纯型：占大多数。囊肿位于舌下区，呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感。常位于口底一侧。较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”。②口外型：又称潜突型。主要表现为颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显。触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩。③哑铃型：为上述两型的混合，即在中内舌下区及口外颌下区均可见囊性肿物。
9．简述腺淋巴瘤的特点？
9．腺淋巴瘤是一种来源于唾液腺上皮组织的腺瘤，其间质中有密集的淋巴样组织，绝大多数肿瘤位于腮腺后下极。扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地软，有时有囊性感；肿瘤常呈多发性，约土2％的患者为双侧腮腺肿瘤，也可以在一侧腮腺出现多个肿瘤。
第十章 颞下颌关节疾病
166．何谓颞下颌关节紊乱病？
166．颞下颌关节紊乱病(Temporomandibular disorders,TMD)并非指单一个疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有共同发病因素和临床主要症状的一组疾病的总称。一般都有颞下颌关节区及相应的软组织包括肌肉的疼痛；下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响，破碎音及杂音等三大症状。可单独累及颞下颌关节或咀嚼肌群也可两者都累及。但又不是指那种上述症状的原因清楚的一类疾病，如类风湿性颞下颌关节炎、感染性颞下颌关节炎、颞下颌关节肿瘤等。颞下颌关节紊乱病多数为功能紊乱性质，也可累及关节结构紊乱甚至器质性破坏，但是一般都有自限性，属肌骨骼类紊乱病。
167.何谓关节结构紊乱疾病类颞下颌关节紊乱病？
167．关节结构紊乱疾病类颞下颌关节紊乱病在国内外又称为关节内紊乱症（internal derangement）国内也称关节内错乱症，是颞下颌关节紊乱病中患病率最高的一类。为关节盘、髁突和关节窝之间的正常结构紊乱，尤其是关节盘-髁突这一有机复合体出现结构关系的异常改变。主要包括各种关节盘移位、关节盘各附着松弛或撕脱，关节囊扩张等。常伴有关节半脱位。以及在开口运动中各种不同时期的弹响和破碎音为主要特征，可伴有不同程度的疼痛，及开口度、开口型异常。这类疾患常继发于咀嚼肌紊乱，也有的由急性前脱位后造成。有的可以治愈；有的则进一步发展成关节器质性改变；也有的长期稳定在这一阶段而不发展。X线检查一般均有关节间隙异常，但无骨质改变。造影片可显示关节盘移位，关节盘各附着松弛或撕脱等。病程迁延的病例，髁突和关节盘有早期的退行性变。
168.不可复性盘前移位的临床表现和治疗原则？
168．不可复性盘前移位的临床表现：①有典型的关节弹响病史，继之有间断性关节绞锁史。②进而弹响消失，开口受限，开口时下颌偏向患侧。③关节区疼痛。④症状类似翼外肌痉挛，但测被动开口度时，开口度不能增大。⑤X线平片见关节前间隙增宽，造影片可证实为不可复性关节盘前移位。
治疗原则：①首先可使用手法复位，即当下颌下降后，将下颌向前、向对侧用力牵拉。②如果复位成功，则不可复性关节盘前移位变成为可复性关节盘前移位。③如果手法复位不成功，可戴用枢轴牙合板，扩大关节间隙，使之复位；如果此方法复位还不成功，可行关节镜外科复位治疗或开放性关节盘复位术。④近年来，有学者采用透明质酸钠作关节腔内注射，即粘弹补充疗法。
169.何谓破伤风牙关紧闭？
169．破伤风牙关紧闭（tetanic trismus）是由破伤风杆菌引起的一种以肌阵发性痉挛和紧张性收缩为特征的急性特异性感染。一般都有外伤史，痉挛通常从咀嚼肌开始，先是咀嚼肌少许紧张，即病员感到开口受限；继之出现强直性痉挛呈牙关紧闭；同时还因表情肌的紧缩使面部表情特殊，形成“苦笑”面容并可伴有面肌痉挛。由于初期症状可表现为开口困难或牙关紧闭而来口腔科就诊，应与颞下颌关节紊乱病鉴别，以免延误早期治疗的时机。
170．简述颞下颌关节紊乱病的防治原则？
170．颞下颌关节紊乱病防治原则为：①以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗。②治疗关节局部症状的同时改进全身状况和精神状态。③应对病员进行医疗知识教育，以便病员进行自我治疗、自我保护、改变不良生活行为。④
遵循一个合理的合乎逻辑的治疗程序。⑤治疗程序应先用可逆性保守治疗、然后用不可逆性保守治疗、最后选用关节镜外科和各种手术治疗，当然，如果有明显牙合干扰引起，则应先调牙合，如有明显手术适应证者，也可先采用手术疗法。
171．何谓颞下颌关节脱位？
171．颞下颌关节脱位（dislocation of condyle）是指髁突滑出关节窝以外，超越了关节运动的正常限度，以至不能自行复回原位者。按部位可以分单侧脱位和双侧脱位；按性质可分为急性脱位、复发性脱位和陈旧行脱位，按髁突脱出的方向、位置又可分前方脱位、后方脱位、上方脱位以及侧方脱位，后三者主要见于外力损伤时。临床上以急性和复发性前脱位较常见，后方脱位、上方脱位和侧方脱位比较少见，其脱位的方向、位置由打击的力量和方向决定，并常伴有下颌骨骨折和颅脑损伤症状。
172.简述颞下颌关节急性前脱位与下颌骨髁突颈骨折的鉴别点？
172．颞下颌关节急性前脱位可为单侧或双侧。双侧脱位的症状：①下颌运动失常，呈开口状，不能闭口，唾液外流，语言不清，咀嚼和吞咽均有困难；检查时可见前牙呈开牙合、反牙合，仅在磨牙区有部分后牙接触。②下颌前伸，两颊变平，脸形相应变长。③耳屏前触诊有凹陷，颧弓下可触及脱位的髁突；④X线检查见髁突脱位于关节结节前上方。
单侧前脱位上述症状出现在患侧，颏部中线及下前牙中线偏向健侧，健侧后牙呈反牙合。
下颌骨髁突颈骨折，单侧骨折表现为牙合中线偏向患侧，患侧后牙早接触，前牙及对侧牙可出现开牙合。双侧骨折表现为后牙早接触，前牙呈开牙合状态。髁突颈部有明显压痛、皮下血肿；由于骨折的髁突受翼外肌牵引向前、内移位，耳屏前、颧弓下一般触不到骨折的髁突；X线检查可证实
173.何谓颞下颌关节强直？
173．颞下颌关节强直（ankylosis of temporomandibulau joint）是指因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者。临床上可分为两类：第一类是由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，称为关节内强直，简称关节强直，也可以称为真性关节强直；第二类病变是在关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层组织，称为颌间痉挛（intermaxillary contracture）或关节外强直，也可以称为假性关节强直。
174.真性关节强直和假性关节强直的鉴别诊断？
174．真性关节强直和假性关节强直的鉴别诊断如下：①病史：前者为化脓性炎症病史，损伤史等；后者为口腔溃疡、上下颌骨骨折史、烧伤以及放射治疗史等。②颌间瘢痕：前者无；后者有。③面下部发育：前者严重畸形（成年后患病不显）；后者畸形较轻（成年后患病无影响）。④牙合关系：前者严重错乱（成年后患病不明显）；后者轻度错乱（成年后患病无影响）。⑤X线征：前者为关节间隙消失，关节部融合呈骨球状（纤维性强直的关节间隙存在但模糊）；后者关节部正常，上颌与下颌之间间隙可以变窄，密度增高。
175.简述阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的定义？
175．阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）是一种病因十分复杂而又尚未完全阐明的病理状态。属睡眠中呼吸调节紊乱。目前国际上多数学者认为OSAS的定义是：睡眠时口鼻气流停止≥10s，每小时呼吸暂停加低通气5次以上即睡眠呼吸紊乱指数（respiratory disturbance index, RDI）>5,或每晚7小时呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上者。根据呼吸暂停的不同原因和表现分为：①阻塞性睡眠呼吸暂停，即在睡眠中因上气道阻塞引起的呼吸暂停，表现为口鼻腔气流停止而胸腹呼吸动
作尚存在。②中枢性睡眠呼吸暂停，即口鼻腔气流和胸腹呼吸动作同时停止。③混合性睡眠呼吸暂停，即上述二者并存，以中枢性呼吸暂停开始，继以阻塞性睡眠呼吸暂停者。
176.简述颞下颌关节紊乱病的咀嚼肌紊乱疾病类的主要临床特点？
176．咀嚼肌紊乱疾病类主要为咀嚼肌的功能不协调，功能亢进和痉挛以及肌筋膜痛，实际上是关节外疾患。关节结构和组织正常，以开口度和开口型异常以及受累肌疼痛为主要临床表现。关节运动时无破碎音和摩擦音，但可有弹响，多发生于开口末或闭口初。X线检查无骨质改变。一般为颞下颌关节紊乱病的早期，经适当治疗可痊愈；不少病员还表现为一过性功能紊乱，短期内可自愈。
177.简述为何翼外肌功能亢进主要症状是弹响和开口过大呈半脱位？
177．翼外肌功能亢进由于翼外肌功能亢进下颌运动过度，以至在最大开口位时，翼外肌下头继续收缩，把髁突连同关节盘过度地强拉过关节结节，故其主要症状是弹响和开口过大呈半脱位，弹响发生于开口末期，有时也可发生于开口末和闭口初期。
178.为何可复性关节盘前移位的主要症状为开口初期有弹响？
178．可复性关节盘前移位由于关节盘向前移位，在作开口运动时，髁突横嵴撞击关节盘后带的后缘时，迅速向前下继而向前上运动，同时关节盘向后反跳，从而髁突由关节盘后带的后缘到达关节盘中间带的下面，恢复正常的髁突－关节盘的结构关系，在此极为短暂的过程中，发生开口初期的弹响。
179.简述翼外肌痉挛与不可复性关节盘前移位、颞下颌关节紊乱病的炎性疾病类的临
床表现的异同点？
179．翼外肌痉挛的主要特征有：张口、咀嚼食物时，自觉患侧关节区或关节周围区深部疼痛，口内翼外肌附着点上颌结节后上方有压痛，但不红肿；张口型偏向右侧；张口中度受限，被动张口度可大于自然开口度。不可复性关节盘前移位症状类似翼外肌痉挛，但被动张口度不能增大。颞下颌关节紊乱病的炎性疾病类，以往称为关节盘后区损伤，其主要症状与翼外肌痉挛相似，唯一的不同点是疼痛位于髁突后方，该处有明显压痛，但不红肿。
180. 翼外肌功能亢进临床表现与关节囊扩张伴关节盘附着松弛及可复性关节盘前移位的异同点？
180．翼外肌功能亢进的主要临床表现为：患侧颞下颌关节开口末、闭口初期弹响，开口过大呈半脱位，开口型偏向健侧（如双侧受累可不偏或偏向翼外肌功能收缩力较弱侧），X线检查开口位时髁突超过关节结节。关节囊扩张伴关节盘附着松弛可由翼外肌功能亢进发展所致，也可由于开口运动过度或急性前脱位后，关节韧带撕裂未经适当治疗引起，主要症状与翼外肌功能亢进相似，关节造影检查见关节囊扩张和关节盘附着松弛，由于开口过大常可伴有慢性关节滑膜炎，有的引起复发性关节脱位。可复性关节盘前移位主要症状也为关节弹响，但常为开口初期，开口度基本正常，开口型先偏向患侧后恢复正常，X线片见关节后间隙变窄，前间隙变宽；造影见关节盘前移位。
181.简述关节盘穿孔、破裂的治疗原则
181．由于关节盘穿孔、破裂治疗不仅有关节器质性破坏，通常伴有关节结构紊乱和反复发作的临床症状，病史长，症候群多，故应遵循合乎程序的以保守治疗为主的综合治
疗。只有那些经过综合治疗后仍反复发作疼痛，开口受限，影响功能者，可采用手术治疗。对关节盘穿孔可以修复者，则不宜行关节盘摘除术，对关节盘穿孔可以修复者，则不宜行关节盘摘除术。如穿孔部位在关节盘本体部位不能修复者，可摘除关节盘。
182. 患者儿童期颏部外伤致颞下颌关节强直，请简述其继发颌面部发育畸形的特点？
182．儿童期颏部对冲伤致单侧颞下颌关节强直，由于咀嚼功能的减弱和下颌的主要生长中心髁突被破坏，继发严重的面下部发育障碍畸形。表现为面容两侧不对称，颏部偏向患侧。患侧下颌体、下颌支短小，相应面部反而丰满；健侧下颌由于生长发育正常，相应面部反而扁平、狭长，常常易被误诊为健侧强直。
双侧强直者，由于整个下颌发育障碍，下颌内缩、后退，而正常上颌却显前突，形成特殊的小颌畸形面容，并可继发阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
同时患者由于经常力图开口，长期地下颌升颌肌群向上牵引与下颌体上的降颌肌群向下牵拉，使下颌角前切迹明显凹陷，下颌角显著向下突出。
183.简述颞下颌关节成形术截骨部位选择的原则？
183．①颞下颌关节成形术，在髁突颈部截开形成假关节适用于骨粘连范围小且局限于髁突，下颌切迹尚存在的病例。②在下颌切迹以下，下颌孔平面以上截骨适用于骨粘连范围较广，下颌切迹变得狭小或已消失的病例。③对一些关节强直多次复发，因而骨粘连极为广泛，无法在下颌孔以上部位截骨时，只有采用下颌支下颌孔以下部位截骨。
184.简述颞下颌关节紊乱病弹响和杂音的分类？
184．颞下颌关节紊乱病出现的弹响和杂音可分为弹响音、破碎音和摩擦音三种。弹响音：指开口运动中发出“卡、卡”的声音，多为单音，有时为双音，可复性关节盘前移位可出现。破碎音：指开口运动中发出“卡叭、卡叭”的破碎声音，多为双声或多声，关节盘穿孔、破裂或移位可出现此类杂音。摩擦音：指在开口运动中有连续的似揉玻璃纸样或似捻发音的摩擦音，骨关节病、软骨面粗糙可出现此类杂音。
185.简述关节内强直和关节外强直X线检查的特点？
185．关节内强直X线检查，关节侧位片的表现有三种类型：第一种类型，正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁突骨密质有不规则破坏。第二种类型，关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状。第三种类型，致密的骨性团块可波及下颌切迹，使正常喙突、颧弓、下颌切迹影像消失；下颌侧位片见，下颌支和颧弓甚至可完全融合呈“T”型。关节外强直X线检查，关节侧位片髁突、关节窝和关节间隙清楚可见。下颌或颧弓后前位片，有时可见上颌和下颌支之间的颌间间隙变窄，密度增高；有时可见骨化灶，甚至上、下颌骨之间或下颌与颧骨、颧弓之间形成骨性粘连。
186.简述X线平片、关节造影、关节内镜辅助检查在诊断颞下颌关节紊乱病中的价值？
186．根据病史，存在的主要症状诊断颞下颌关节紊乱病并不困难。辅助诊断常用方法有：①X线平片（关节薛氏位和髁突经咽侧位），可发现关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。②关节造影，可发现关节盘移位、穿孔、关节盘诸附着的改变以及软骨面的变化。③近年来，应用关节内镜检查可发现本病的早期改变，如关节盘糜烂、表面粗糙变薄；滑膜充血、渗出、增生；关节骨面软骨剥脱、骨面裸露；关节腔内絮状物、纤维素渗出以及关节盘和关节面粘连、瘢痕条索等。
187．关节强直手术前，必须有正确的诊断。首先要确定是关节内强直、关节外强直或混合性强直；确定强直的性质是纤维性还是骨性；病变是单侧或双侧；以及病变的部位和范围，才能制定正确的手术计划。
188．双侧关节内强直最好一次手术，以便术后能及时进行开口练习；如必须分两次手术，相隔时间亦不应超过2周，以免第一次手术处发生瘢痕挛缩。无论是一次手术或两次手术，应先作较困难的一侧。
双侧关节内强直手术后，发生开牙合的机会很多，宜早期于磨牙区置薄橡皮垫，并加用颅颌弹性绷带，使下颌支下降或进行颌间牵引，以维持正常的咬合关系；假关节形成后，通过插入物或关节重建保持原来下颌支的高度。
189．关节内强直手术的基本方法是：髁突切除术和颞下颌关节成形术。关节外强直手术的基本方法是：切断和切除颌间挛缩的瘢痕；凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。混合性强直，一般以假关节成形术、凿开下颌与上颌见骨性粘连，并结合游离植皮或皮瓣移植术应用最多。
187. 关节强直手术前，必须明确以下哪几项诊断，才能制定正确的手术计划？
187．关节强直手术前，必须有正确的诊断。首先要确定是关节内强直、关节外强直或混合性强直；确定强直的性质是纤维性还是骨性；病变是单侧或双侧；以及病变的部位和范围，才能制定正确的手术计划。
188.双侧关节内强直手术的原则是什么？
188．双侧关节内强直最好一次手术，以便术后能及时进行开口练习；如必须分两次手术，相隔时间亦不应超过2周，以免第一次手术处发生瘢痕挛缩。无论是一次手术或两次手术，应先作较困难的一侧。
双侧关节内强直手术后，发生开牙合的机会很多，宜早期于磨牙区置薄橡皮垫，并加用颅颌弹性绷带，使下颌支下降或进行颌间牵引，以维持正常的咬合关系；假关节形成后，通过插入物或关节重建保持原来下颌支的高度。
189. 简述关节内、外及混合性强直手术的基本方法？
189．关节内强直手术的基本方法是：髁突切除术和颞下颌关节成形术。关节外强直手术的基本方法是：切断和切除颌间挛缩的瘢痕；凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。混合性强直，一般以假关节成形术、凿开下颌与上颌见骨性粘连，并结合游离植皮或皮瓣移植术应用最多。
第十一章 颌面部神经疾患
94.何谓三叉神经痛？
94. 三叉神经痛（Trigeminal neuralgia）：指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状。疼痛可由于口腔和颜面的任何刺激引起，以中老年人多见，多数为单侧性。临床上通常将三叉神经痛分为原发性和继发性两种。原发性三叉神经痛系指无神经系统体征，而且各种检查并未发现明显和发病有关的器质性病变者。继发性三叉神经痛则指由于机体的其他病变压迫或侵犯三叉神经所致，此型除表现疼痛症状外，一般尚有神经系统体征。
95.原发性三叉神经痛治疗的原则是什么？
95. 原发性三叉神经痛治疗应本着循序渐进的原则。应首选对机体无损害性或损害性最小的治疗方法。一般应先从药物治疗或封闭、注射疗法、理疗等开始，如无效时再依次选择神经撕脱、半月神经节温控热凝等。只有当这些方法无效时才考虑作颅内手术。
96.何为三叉神经痛的“扳机点”？
96. “扳机点”是指在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或粘膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作。疼痛先从“扳机点”开始，然后迅速扩散至整个神经分支。“扳机点”可能是一个，但也可能为两个以上，一般取决于罹患分支的数目。此点常位于牙龈、牙、上下唇、鼻翼、口角及颊部粘膜等处。
97.半月神经节射频温控热凝术治疗三叉神经痛的原理是什么？
97. 半月神经节射频温控热凝术治疗三叉神经痛的原理是：射频电流通过有一定阻抗的神经组织时，离子发生振动，与周围质点发生摩擦，在组织内产生热，而不是在电极内产生热。通过电极尖端的热敏电阻，即可测量到针尖处的组织温度，在组织内形成一定范围蛋白质凝固的破坏灶，这样就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择地破坏半月神经节内传导通觉的纤维，而保留对热抵抗力较大的传导触觉的纤维。
98.如何判断原发性三叉神经痛疼痛的分支和范围？
98. 首先通过查找“扳机点”初步确定疼痛的分支，然后诊断性封闭，进一步更准确确定患支。
定分支首先要寻找“扳机点”。各分支的常见“扳机点”的部位是：①眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部等部位。②上颌支：眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区、上颌结节或腭大孔等部位。③下颌支：颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊粘膜、颊脂体尖、舌颌沟等处，并需观察在开闭口及舌运动时有无疼痛的发作。对上述各分支的常见“扳机点”按顺序进行检查。由于各“扳机点”的痛阈高低不同，检查时刺激强度由轻到重分别采取拂诊、触诊、压诊和揉诊，以寻找“扳机点”。
根据“扳机点”初步确定疼痛的分支，然后，用1％－2％的普鲁卡因在神经孔处行阻滞麻醉，以阻断三叉神经相应的神经干，即诊断性封闭，来进一步更准确确定患支。具体方法是：第一支痛时，应封闭眶上孔及其周围。第二支痛时，可根据疼痛部位将麻药选择性地注入眶下孔、切牙孔、腭大孔、上颌结节部或圆孔。第三支痛时应行颏孔、下牙槽神经孔或卵圆孔的阻滞麻醉。当“扳机点”位于颏神经或舌神经分布区域时，还应作此两神经的封闭。麻醉时应先由末梢支开始，无效时再向近中枢端注射。例如第三支痛时，可先行颏孔麻醉；不能制止发作时，再作下牙槽神经麻醉，仍无效时，最后应作卵圆孔封闭。在封闭上述各神经干后，如果疼痛停止，1小时内不发作（可通过刺激“扳机点”以试之），则可确定是相应分支的疼痛。最好是在1－2天后再重复进行一次诊断性封闭，则更能准确地确定患支。
99.中枢型面神经麻痹的临床特点是什么？
99. 中枢型面神经麻痹（又称为核上型面神经麻痹）是指面瘫的病损位于面神经核以上至大脑皮层中枢之间。其临床特点表现为：①病变对侧睑裂以下的颜面表情肌瘫痪：如鼻唇沟消失，不能上提口角，食物易于留于口腔前庭等，但并不影响闭眼、皱眉；②常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪；③无味觉和唾液分泌障碍。
100.周围型面神经麻痹的临床特点是什么？
99. 中枢型面神经麻痹（又称为核上型面神经麻痹）是指面瘫的病损位于面神经核以上至大脑皮层中枢之间。其临床特点表现为：①病变对侧睑裂以下的颜面表情肌瘫痪：如鼻唇沟消失，不能上提口角，食物易于留于口腔前庭等，但并不影响闭眼、皱眉；②常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪；③无味觉和唾液分泌障碍。
100. 周围型面神经麻痹（又称为核型、核下型面神经麻痹）是指面神经运动纤维发生病变所造成的面瘫。其临床特点表现为：①病变侧全部表情肌瘫痪（提上睑肌除外）：如眼睑不能闭合，不能皱眉、额纹消失，口周肌群瘫痪症状与中枢型面神经麻痹相同。②可伴有听觉改变、舌前2／3的味觉减退，以及唾液分泌障碍。
101.何谓贝尔征？
101. 贝尔面瘫后，由于眼轮匝肌瘫痪后，失去了与受动眼神经支配的上睑提肌保持平衡协调的随意动作，致眼裂扩大、闭合不全、露出结膜；用力紧闭时，则眼球转向外上方，此称为贝尔征（Bell sign）。
102.简述贝尔面瘫的临床特点？
102. 贝尔面瘫的临床特点有：①起病急骤，且少有自觉症状，不少病员主述临睡时毫无异常，但晨起盥洗时，忽觉不能喝水与含漱；或者自己并无感觉而为他人首先所察觉。这种不伴有其他症状或体征的突发性单侧面瘫，常是贝尔面瘫的特殊表现。②面瘫的典型症状有：患侧口角下垂，健侧向上歪斜。上下唇因口轮匝肌瘫痪而不能紧密闭合，故发生饮水漏水、不能鼓腮、吹气等功能障碍。上下眼睑不能闭合、表现出贝尔征；由于不能闭
眼，故易患结膜炎；在下结膜囊内常有泪液积滞或溢出，一般是由于泪囊肌瘫痪与结膜炎等原因所引起。前额皱纹消失与不能蹙眉，此点是贝尔面瘫或周围型面瘫与中枢型面瘫鉴别的主要依据。③另外，面瘫的症状还取决于损伤的部位，在茎乳孔以上，还可能发生味觉、泪液、唾液、听觉等方面的变化，因此，通过味觉、听觉和泪液检查可明确面神经损害的部位。
103.简述贝尔面瘫的治疗原则？
103. 贝尔面瘫的治疗可分为急性期、恢复期、后遗症期三个阶段考虑。①急性期：起病1－2周内可视为急性期，主要是控制炎症水肿，改善局部血液循环，减少神经受压。可给予阿司匹林、糖皮质激素（如；地塞米松、泼尼松）减轻炎症水肿；给予营养神经的药物维生素B1、B12（肌注）；可给予红外线、超短波等理疗以及局部热敷、肌按摩，但不宜应用强烈的针刺、点刺等治疗；同时应保护眼睛，以防角膜损害和结膜炎。②恢复期：第2周末至1年为恢复期，主要是尽快使神经传导功能恢复和加强肌收缩。除可继续给予维生素B1、B12外，可给予烟酸、地巴唑等；给予面部肌电刺激、电按摩、针刺穴位；可根据病情进行面肌的被动和主动运动锻炼；此期病员仍应注意保护眼睛；如面瘫1月内仍无恢复迹象时，也可考虑行面神经管减压术。③后遗症期：2年后面瘫仍未恢复者可按永久性面神经麻痹处理。
第十二章 先天性唇、面裂和腭裂
112、简述你对唇、腭裂“序列治疗”的理解
112、唇腭裂患儿不仅有唇鼻外形的畸形，还有语言障碍，吞咽障碍，咬合紊乱，原发或继发的颌骨发育畸形，部分腭裂患儿还伴发中耳功能障碍，许多患者在不同时期存在
不同程度的心理障碍，因此，单一的手术虽可矫治外部畸形，改善腭咽闭合功能，减轻患者的心理压力，但良好的语音常需语音病理学家和语音师参与语音训练；伴发的渗出性中耳炎需耳科医生诊治，伴发的牙颌畸形需正畸医师进行术前、术后的矫治和成年期正颌外科医师矫治其骨性畸形。而心理咨询则应贯穿患儿的成长，及时帮助他们解决心理问题。还有唇、鼻、颌骨、牙槽突裂的手术治疗、时机和术式的选择等诸多手术和非手术治疗均需多学科协同治疗，称为“Team approach”。由有关学科医师组成治疗小组进行会诊。列出形态、功能问题所在，共同拟定出全面、系统的治疗计划，按拟定的序列，逐步完成各种治疗，从而获得较理想的功能形态和心理健康。
113、简述旋转推进瓣修复单侧完全性唇裂的优缺点
113、旋转推进瓣法的优点是；切除组织少，鼻底封闭好，鼻小柱偏斜可获得较好的矫正，患侧人中下份的瘢痕线模拟了人中嵴形态；唇弓形态较好。缺点是：定点灵活性大，初学者不易掌握；完全性唇裂修复后，患侧唇高常嫌不足。
114、简述下三角瓣法修复单侧不完全性唇裂的优缺点
114、下三角瓣法的优点是定点明确，能恢复患侧唇应有的高度，缺点是患侧的三角瓣嵌入健侧上唇下1／3部，愈合的瘢痕有损于正常人中的解剖形态；在患侧白唇需切除少量正常组织，而使上唇较紧。用于不完全性唇裂整复，常发生患侧白唇过长的现象。
115、怎样选择腭裂修复术的年龄？
115、腭裂修复的最佳年龄，至今尚有争论，大多数学者认为，在2岁左右较为合适，这主要是因为：2岁患儿开始学说话，此前完成腭裂修复，重建其正常的发音器官，有利
于建立正常的发音习惯，在自然，正常条件下自然发音；同时，发音也可促进重建的软腭肌群，腭咽肌环有较好的发育，利于获得良好的腭咽闭合功能。当然，早期手术也有不利因素，手术对上颌骨的创伤、粘骨膜瓣的剥离可能干扰上颌骨生长发育，术后裸露骨面以及术后的瘢痕加重上颌骨生长的抑制。小年龄的麻醉风险也查对较高，权衡利弊，小年龄手术，语音好，但颌骨发育影响大，大年龄手术，颌骨发育影响小，但语音恢复难度大，因此，结合患儿的全身发育，麻醉条件，语音恢复和上颌骨发育等因素，目前，多倾向于2岁左右手术，使之获得良好的语音，继发的上颌骨生长发育畸形，可通过正颌外科等手段予以矫正。
116、在腭成形术中，可通过哪些操作达到裂隙的关闭和软腭后退？
116、在腭成形术中，关闭裂隙的措施有：从舌腭弓外侧，翼颌韧带稍内侧开始绕过上颌结节的内后方，向前沿牙龈缘1－2mm切开硬腭粘骨膜。从硬腭骨面掀起粘骨膜，使之能向裂隙移动；游离腭大神经血管束1－2cm。可增加粘骨膜向内，向后的移动度，推断翼沟，可松驰两侧腭瓣组织。减少软腭缝合时的张力。沿硬腭后缘剪断腭腱膜，并将鼻腔粘膜从硬腭鼻腔侧充分掀起，可使硬腭交界区软腭缝合时无张力。后退软腭的措施有：游离腭大神经血管束，剪断腭腱膜，将软腭肌群从硬腭后缘处游离，将纵向走行的肌纤维与口、鼻腔粘膜分离后，旋转并对端交织缝合，均有助于软腭后退，重建良好的腭咽闭合。
117、简述腭裂术后穿孔的原因及处理措施
117、腭裂术后的早期出血，多由于术中止血不全，出血部位可来自断裂的腭降动脉分支，粘骨膜瓣前端的鼻腭动脉以及侧切口上的小血管，犁骨粘骨膜瓣创缘以及鼻腔粘膜创口，鼻甲粘膜创口的出血。全身疾病如：凝血系统功能障碍会导致上述部位持续渗血。如遇术后出血，应查明原因和出血部位。如为渗血，可用明胶海绵、出血纱布或止血粉或
肾上腺素纱布局部填塞，压迫止血。鼻腔侧出血可用1％麻黄素滴鼻，麻黄素纱条或凡士林油纱条鼻腔填塞止血。有较明显的小动脉出血，应给予缝扎止血。全身可配合止血剂，如立止血、止血敏、维生素K1等，必要时可输鲜血。
118、请分析腭裂术后穿孔的原因
118、腭裂术后穿孔的原因主要是术中减张不够，裂隙创缘在较高张力下缝合。如两侧粘骨膜瓣松驰不够，腭大神经血管束游离过少，翼钩未拔断，腭腱膜未从硬腭上完全游离，均妨碍组织瓣向中线靠拢，而使缝合张力过大。另外，硬软腭交界处组织薄弱，将粘骨膜瓣从硬腭后缘掀起时，容易造成成该区组织撕裂，加之该区缝合后空虚，不利创口愈合，如果切断鼻腔粘膜者，暴露的鼻腔侧创面常用鼻部分泌物堆积不利创口愈合，甚至容易引起创口感染。以上较少见的穿孔在硬腭前端，特别是双侧完全性腭裂术后较多见于前颌骨与两侧硬腭交界处，多因掀起粘骨膜瓣时，创伤过大，造成创缘撕裂，缝合时切口对位不良，裂隙关闭不严或因裂隙较窄，裂隙两侧的粘骨膜不能充分翻转到鼻腔侧，缝合时，粘骨膜瓣的粘膜瓣的粘膜上皮相贴合而致创口不能愈合，如果两在粘骨膜瓣后退太多，两在瓣前份不能在切牙孔附近区域覆盖，单层的鼻腔侧粘膜封闭裂隙则容易出现术后穿孔，硬腭大面积的粘骨膜瓣坏死，而出现的硬腭穿孔则偶见于腭大神经血管束断裂，组织缺血环死。腭垂开裂则见于缝合时粘膜内卷，创口撕裂，进食不当等。
119、常用于增加腭咽闭合功能的训练方法及效果
119、增强腭咽闭合功能的训练方法有：1）发“啊”音或高声唱歌可抬高软腭，使之与咽后壁接触；（2）鼓气训练，深吸气后紧闭口唇，将空气吐入口腔，逐渐增加口腔内压力并尽可能较长时间地保持这一压力，然后在缓慢有节制地吐气。在初期，腭咽闭合不完全时，口腔内气体常经鼻孔漏出，可捏住鼻孔练习，以后根据鼻漏气程度，逐渐放开手指
独立练习；3）吹水泡。口含吸管，一端伸入水中，持续吹气，持续时间越长越好；（4）软腭按摩，患者自己用拇指，按压软腭，可能对软腭瘢痕软化有一定作用。
120、常用的语音障碍的检测方法及其优缺点
120、语音障碍的检查，方法有：1）耳测法。由语音治疗师让患者在自然状态下发某些敏感音素，判断其存在的语音障碍；2）汉语语音清晰度检测。让患者朗读汉语语音清晰度测试字表，录音后评价其语音。上述两法直接方便，但全凭语音师的经验和主观判断。3）语图仪。用仪器记录辅音，并使用图像能为客观评价语音，但它较抽象，声音在图形中不能直观对应；4）电腭图。在硬腭上置放多个电报，用于记录发音时舌、腭接触范围和程度，并以腭图显示，可动态观察发音过程中舌、腭关系，识别异常构音方式和位置。仅手于非腭咽闭合不全型腭裂语音的检测。5）计算机语音工作站。是集语图仪和电腭图等功能，通过计算机分析处理，测试语音信号声学数据的一种检测仪器，能为语音诊断提供客观依据，资料能保存并反复使用。
121、简述牙槽突裂植骨术的目的及要求
121、牙槽突裂植骨的目的是：通过植骨使牙槽突恢复骨的连续性和关闭软组织裂隙。（1）封闭口鼻瘘和牙槽突裂；（2）恢复患侧鼻翼基部高度，为唇和鼻提供一个良好的支持。（3）为裂隙邻近和未萌出的牙提供骨的支持；（4）形成整体牙槽突，恢复牙弓的连续性，防止裂隙两侧骨段塌陷，重建一个稳固完整的上颌牙弓。（5）手术要求尽量不妨碍上颌骨生长发育。
122、牙槽突裂植骨，为什么多选择在9－11岁进行？
122、牙槽突裂植骨多选择在9－11岁之间，尖牙萌出以前，尖牙牙根已形成1／2～2／3时。此时，上颌骨发育的高峰期已过，上颌骨发育已基本完成，可减轻手术时上颌骨生长发育的影响；在尖牙未萌出前植骨，可使尖牙线获得足够的骨基质支持，并通过植骨区萌出，刺激新骨生成，增加发育不良的牙槽突裂区牙槽嵴高度。还可使萌出牙获得良好的牙周支持。
123、简述牙槽突裂植骨骨源的选择理由。
123、牙槽突裂植骨的骨源多选用髂骨性质骨。近年来，国外许多学者选用颅骨松质骨是因为松质骨快速血管化，在3周内完全血管化，抗感染力强，易成活，可在植骨区迅速愈合，并迅速与受植床的牙槽突结合为一整体。并在牙萌出的刺激下形成新骨，进一步增加牙槽突裂隙区骨量，维持并增加槽嵴高度。供区选用髂骨，主要是因为髂骨松质骨骨源丰富，易于采集，取骨方便，切口隐蔽，术后无疼痛不适，不影响功能，但松质骨量较少，抽获骨不是纯粹的松质骨。而肋骨、胫骨松质骨量均较少，需另辟术区等原因，应用很少。
第十三章 牙颌面畸形
55. 简述正颌外科的治疗原则
55为实现矫治牙颌面畸形的特殊目的和需要，正颌外科手术除应遵循一般外科手术的原则和操作外，尚需按照下列基本原则和要求，方能保证治疗的成功。
一、形态与功能并举
二、外科与正畸联合治疗
三、严格而正确的治疗程序
四、准确的测量分析
五、手术模拟设计及预测
六、遵循颌骨生物学基础的手术设计与操作
七、生理与心理治疗兼顾
56. 简述正颌外科术前与术后正畸治疗的目的
56术前正畸治疗旨在调整不协调的牙弓与牙颌关系，排齐牙列，消除牙代偿性倾斜。
术后正畸治疗旨在从功能及形态效果出发，完善牙列及咬合关系，巩固治疗效果。
57. 为什么正颌外科手术的设计与操作应遵循颌骨生物学和血供动力学基础？
57牙颌面畸形的外科矫治，是通过牙-骨复合体的带蒂易位移植实现的。研究表明，牙槽骨与颌骨的血供不仅来自骨内的离心性血流，同时也获得来自骨周围软组织的向心性血流。骨切开后，牙-骨复合体的血液动力学将发生显著的变化，来自周围相连软组织蒂的血流将成为复合体的主要血供来源，这就为各型正颌外科手术的设计、实施及其合理性与安全性提供了科学的依据和必须遵守的准则。因此，无论骨切开术的设计，或带蒂牙-骨复合体的形成、移植，都必须遵循血液动力学变化的规律，以避免严重并发症的发生，保证
手术的成功。
58. 牙颌面畸形患者的治疗为什么要生理与心理治疗兼顾？
58牙颌面畸形患者除有生理功能障碍外，常伴有严重的心理障碍，出现各种类型的心态异常。因此牙颌面畸形患者的治疗，除需恢复其正常生理功能，矫正畸形，重建匀称、和谐的面容外，对患者的心理治疗应特别重视。通常，该类患者的心理障碍比患有身体其它部位残疾者的心理障碍更为明显而严重，并直接反应到治疗的动机，效果等方面。因此治疗医师应对病人的心理状态、求治目的，要有充分的了解和评价，并结合已明确的诊断和选择的治疗方案，向病人作充分而耐心的说明，特别应将可能的治疗效果，尤其是美容效果实事求是地告诉病人，直至对治疗方案取得共识，病人对治疗目标有充分的理解和心理准备时，治疗才宜进行。
59.为什么正颌外科治疗需要外科和正畸联合，形态与功能并举？
59答案：现代正颌外科的治疗目的不仅要获得满意的容貌改善，而且使得患者术后拥有稳定良好的口颌系统功能，这要求各学科协作，特别是口腔颌面外科与口腔正畸科医师的密切配合。牙颌面畸形外科矫治的主要步骤包括术前正畸治疗，正颌外科手术，术后正畸治疗。第一和第三阶段的工作主要由正畸科医师完成，口腔颌面外科医师负责完成经术前选定的正颌外科手术，必须提出的是，在对牙颌面畸形进行诊断和矫治的每个时期都必须有两科医师参与和会诊，目前国际上通常采取的合作形式是建立由外科和正畸科专家组成的专门治疗小组或矫治中心。
对于成人的颌骨发育性畸形，正畸治疗常常无能为力，而单独外科手术又难以获得稳定良好的咬合关系和咀嚼功能，而且畸形术后容易复发。外科与正畸医师联合矫治牙颌面
畸形是现代正颌外科形成的主要标志，是学术界公认的一个重要原则，这种合作不仅可以达到形态与功能俱佳的矫治效果，而且由于正畸医师的密切配合和矫治技术的进步，使过去经常采用，但问题较多的单个牙或多个牙的牙外科正畸术或在一个骨块上的多节段切割拼对术式已基本被放弃。
60.简述牵张成骨（distraction osteogenesis,DO）的含义及其在口腔颌面外科中的应用
60牵张成骨(distraction osteogenesis, DO)是根据骨组织的生物学特点，通过特殊装置施加特定牵张力，以延长或扩宽骨骼，达到矫治畸形和整复缺损的外科技术。其基本生物学原理是：当骨组织在缓慢而稳定的牵引和张力作用下，细胞的增生和合成将被活化而新生或再生骨组织。牵张成骨最早用于延伸四肢长骨的矫形外科，由于该技术具有操作简便，创伤小，避免植骨，可早期施术等独特的优越性和合理性，90年代以来，DO引起国际口腔颌面外科学界的极大重视和关注。Mc Carthy1992年首次应用DO技术成功延长了4例先天性颅面发育不全患者的下颌骨，其后DO在颅面部的基础研究和临床应用包括各种口内牵张器的研制得到迅速发展，成为当今治疗颅颌面畸形和整复颌骨缺损的一个新的很有发展前景的领域。牵张成骨术在矫治颌骨发育不足（包括长度和宽度），整复下颌骨节段性骨质缺损，矫正唇腭裂继发颌骨畸形以及第一、二鳃弓发育不全综合征等方面独具优势。
61.简述牵张成骨术的基本原理和技术
61.牵张成骨的基本原理: 当机体组织受到缓慢而稳定的牵引和张力时，细胞的合成与增殖功能即被活化，从而促使受力区的组织细胞增殖、再生。DO术即利用这一基本生物学原理，将切断后仍保留骨膜、软组织附着及血供的两骨段，通过安置其上的牵张器，施
以特定强度与频率，以及方向恒定而缓慢的牵引和张力，使两骨段按预定计划分化；牵开间隙则有规律地由新生骨组织取代，从而达到使缩短的骨骼伸长，弯曲的骨骼变直，缩窄的骨骼赠宽，以及使缺损的骨段为新生骨质修复。
62.简述牵张成骨术的基本疗程及实施要点
62.牵张成骨术的基本治疗程序与技术可归纳为四个阶段：
1.骨切开术 在患者计划部位施行骨切开术（osteotomy）或骨皮质切开术（corticotomy）,并安置牵张器。
2.原位固定期 也称间歇期或潜伏期。借助牵张器，将切开的两骨段原位固定5～7d。
3.牵张期 是DO术的关键阶段，该期的时间长短视增长或扩宽的总量而定。但需掌握与控制三要素，即： = 1 \\* GB3 ①牵张速率，指每日牵开的骨断端之间的距离，公认以1mm/d较理想。 = 2 \\* GB3 ②牵张频率，以2～4/d为佳，即每次牵开0.25～0.5mm； = 3 \\* GB3 ③保持牵张力和方向的稳定。
4.即结束牵张，在矫正位固定至拆除牵张器的时期，一般为6～8周。
63.简述外科—正畸联合治疗的主要步骤
63（1）术前诊断计划–––两科医生会诊，通过询问病史、全身检查、颜面检查、模型及头影测量分析，确定畸形机理、部位、程度。确定该病人是否需要进行手术及是否能承受手术治疗，以及确定手术方法及相应正畸目标。
（2）术前正畸–––按预定手术目标和术式进行正畸矫治设计，包括去代偿，排齐牙列，排平牙合曲线，按手术后目标协调上、下牙弓形态等。
（3）术前预测–––对已术前矫治结束的患者，再次通过模型外科及头影测量，设计手术方法及估计骨移动量，并预测术后面形。
（4）手术固位器准备–––牙合导板制作，固位唇弓的弯制。
（5）手术–––矫正颌骨及牙弓畸形使之达成预期正常关系，并固定。
（6）术后正畸––––进一步调整颌骨、牙弓及牙的关系，通过调牙合建立稳定良好的牙合关系。
（7）功能训练及保持–––在新的牙合位上，保持疗效并进行恢复功能性训练。
64.简述正颌外科的常规治疗程序
64（一）术前正畸治疗——旨在调整不协调的牙弓与牙颌关系，排齐牙列，消除牙代偿性倾斜。
（二）确认已定手术计划——术前正畸治疗结束后，应对原定手术计划进行一次最后评估和预测，必要时可对原方案进行适当调整和补充。
（三） 完成术前准备—— 除常规的全麻术前准备外，应按设计的术式，制备好牙合引导板及骨段移动至矫正位后的固定装置。并根据手术计划，预测效果以及可能出现的问题和对策，向病人做充分的说明并取得其理解与配合。
（四）正颌手术——必须依照经预测确认的手术设计按步施术，不得在术中随意改动，但根据术中实际情况进行必要的适当调整是允许和应当注意的。
（五）术后正畸治疗——旨在从功能及形态效果出发，完善牙列及咬合关系，巩固治疗效果。
（六）随访观察——了解术后颌、牙合关系可能出现的变化，进行必要的处理，并行最后的效果评价。矫正后的骨段，在愈合过程中，往往会出现轻微的移位，只要不影响预测效果，一般不作特殊处理。如出现明显移位时，即应查明原因，进行相应处理。根据骨切开后的愈合过程及牙颌系统的生物学特征，术后的严密随访观察至少应持续6个月，其后可每半年复查一次。
65.简述正颌外科的手术模拟设计及预测方法
65正颌外科手术的特点是骨切开线的部位和类型，牙—骨复合体移动的方位和距离，以及恢复正常牙合关系位置等的量度均需按mm计，手术一经开始，就必须按精确的设计方案和程序进行，不能在手术中随意改变。因此，术前必须在测量分析的基础上，通过模拟设计，选择最佳手术方案和术式，并预测术后的效果。尔后将形象化的手术方案，主要是预测的效果，显示给病人，征询意见，共同认可。可供应用的模拟设计和预测方法包括：
（一）头影描迹分析预测 以X线头影测量分析确定的牙颌面畸形描迹图为基础，按预选手术，模拟骨段移动至最佳矫正位，再用别色描迹，确定最佳手术方案。
（二）投影剪裁模拟设计、预测 通常采用透明描图纸或薄胶纸等覆盖于头颅侧位X线片上，进行包括软硬组织侧貌的复制描迹两张，用其中一张，按预选手术计划的骨切开
线剪裁，作为模拟切开后牙—骨联合体的模板，而后重叠于描迹板上，再按手术设计，将模拟板移动至计划的最佳矫正位置，从而选择最佳手术方案。
（三）计算机辅助模拟设计及预测 计算机辅助设计系统具有快速、准确、简便、能按需要设计出多种以图-线及图像显示的手术方案以供选择等优点，有利于医师之间和医师与患者之间进行交流、讨论，最后选出双方认可的最佳方案。
（四）石膏模型外科 将从患者口中取模制作的石膏模型，安置固定于牙合架，按初步设计，切开形成牙-骨联合体石膏块，并在三维方向移动该游离的石膏块至所期望的矫正位置，然后用蜡将其固定，与头影描迹，或剪裁模拟设计等方法所获二维侧貌相比，石膏模型外科可获得矫正骨块的三维立体空间变化及结果，并可观察手术后骨块及咬合的确切立体方位。
66.简述正颌外科的术前检查要点
66（一）临床检查
除常规体格检查外，局部应着重检查面部比例是否均称以及牙周及颞颌关节等口腔颌面外科常规检查项目。并检查上颌与下颌、颌骨与颅底的侧向（前后）、横向（左右）、垂直向（上下）的大小、比例关系；进行三维形态的美学评估，初步勾画出颅面畸形的轮廓印象。
（二）特殊检查
1. 咬合模型 旨在获取患者的牙齿、牙槽、龈颊沟、唇颊系带和腭盖等的准确情况。
这是正颌外科诊断设计过程中必不可少的步骤。
2. X 线片检查
X线摄影是确定诊断、治疗计划的重要步骤，通常包括根尖牙片、全颌曲面断层片、头颅侧位片、头颅正位片，必要时应摄取颞下颌关节片，手腕骨X线片。在偏颌畸形患者尚需补颏顶位X线片。
（三）X线头影测量分析
X线头影测量分析用于正颌外科的目的在于协助诊断，弄清畸形的特征，并用测量分析所取得资料进行治疗设计，疗效预测和评估，因此，是牙颌面畸形诊治程序中必须进行的一项重要步骤。
67. 简述颏成形术（genioplasty）适应证
67（1）缩短颏部之前后径，矫治前突的颏部。
（2）前徙颏部增加其前后径，矫治颏部后缩畸形。
（3）增加颏部的高度，矫治颏部垂直方向的不足。
（4）减低颏部的高度，矫治颏部垂直方向过长。
（5）增加颏部宽度，矫治颏部左右径不足。
（6）旋转颏部，矫治颏部偏斜等不对称性畸形。
（7）上述某几种情况可同时存在于同一患者，设计时，应兼顾同时存在各异常因素。本手术也常与其它正颌外科手术配合，矫治复杂的牙颌面畸形。
68. 简述全上颌骨水平向骨切开术（total horizontal maxillary osteotomy）(LeFortⅠ型骨切开术)适应证
68（1）前徙上颌，矫治上颌骨前后向发育不足。
（2）下移上颌，矫治上颌骨垂直向发育不足。
（3）上移上颌，矫治上颌骨垂直向发育过度。
（4）旋转移动上颌，矫治上颌骨不对称性畸形
（5）与其它手术配合，矫治复杂的，特别是累及上下颌骨的牙颌面畸形。
69. 简述模型外科（model surgery）的应用原理及目的
69其实质就是在模型上进行的一种术前模拟骨切开移动及重建咬合的排列试验。通过在石膏模型上模拟手术骨切开移动及咬合对位拼接，可以辅助确定正颌截骨的手术方法，部位；预测手术中的骨移动量；了解术前正畸应解决的错牙合问题或检查正畸是否已达到要求；预测术后咬牙合接触的恢复情况（这是重建口颌系统功能及术后保持稳定的基础）。
70.正颌外科手术移动牙骨块存活的可能性和骨愈合质量主要与哪些因素有关？
70正常情况下，颌骨不仅接受来自骨内的离心性血流，同时也接受附着于颌骨周围软组织的向心性血流，这种双重血供使颌骨拥有充分的血液来源，当离心性血供丧失后，向心性血供代偿增加可以确保颌骨不发生坏死。因此，颌骨及牙槽骨只要有一侧粘骨膜与之相连就可使该骨块成活而正常愈合，其相连的粘骨膜就是骨块的血供蒂，这个科学诊断已被无数的临床实践所证实，从而奠定了现代正颌外科手术的生物学基础，同时为正颌外科手术合理设计和正确实施指明了方向，即必须遵循颌骨血液动力学规律。
①移动的骨块越小，术后发生骨块死和牙髓坏死的可能性越大。
②骨块移动距离越大，软组织蒂的分离及由此产生的血供障碍就越大。
③骨切开线离牙根尖越近则牙髓坏死的可能性越大。
④软组织营养蒂的完整和大小与附着的牙骨块与血供密切相关，因此应设计尽可能大的营养蒂和在术中精心保护软组织营养蒂。
71.什么是下颌前突？简述下颌前突患者的临床表现及其矫治设计
71下颌发育过度是指下颌骨向前生长过度引起的咬合关系失调与面容畸形，其主要临床表现如下：
1.Class Ⅲ 类牙合，前牙反牙合 或切牙合 (对刃牙合)。
2.面下1/3向前突出，尤其是下唇位置明显靠前。
3.颏部突出过长，但也有部分患者颏部并不前突，甚至后缩。
4.咀嚼功能障碍，严重者影响唇闭合与发音功能。
如果确诊为下颌骨性前突，只有通过外科与正畸联合治疗才能获得功能与形态俱佳的矫治效果。用于矫正下颌发育过度的成熟术式有两种：即下颌支垂直/斜行骨切开术和下颌支矢状骨劈开术。
72.简述下颌前突的诊断依据及鉴别诊断
72主要根据临床检查与X线头影测量分析结果进行诊断。X线头影测量分析显示下颌前突患者的下颌骨长度大于正常，下颌相对于颅底位置靠前，如SNB角大于80°，ANB角减小甚至为负角等。
鉴别诊断除了需要明确是骨性畸形外，还特别注意鉴别是不是上颌发育不足导致的假性下颌前突，因为上颌发育不足也表现为ClassⅢ类错牙合 及前牙反牙合 。
X线头影测量及牙颌模型分析还能帮助医生了解前牙反
牙合是由于下颌整体发育过度所致，还是由于下颌前部齿槽骨发育过度所引起的。前者的磨牙关系多为ClassⅢ类牙合， 颏点位置靠前；而后者可表现为ClassⅠ类牙合, 颏点位置正常甚至后缩。
73.简述上颌后缩并下颌前突畸形的临床特点及其矫治设计
73.1.容貌外观
该类畸形涉及上下颌骨，甚至颧骨，严重影响颜面外观和口颌系统功能。正侧面见下
颌前突，下唇位于上唇前方，上唇短小且上翘。面中份凹陷，整个面部呈盘状畸形。严重者尚伴有眶下区、鼻根、鼻尖及颧骨区域塌陷。
2.牙合 关系异常
口内磨牙呈AngleⅢ类牙合关系。上颌牙列拥挤较重，上前牙代偿性唇倾。前牙反牙合。下牙列轻度拥挤或不拥挤，下前牙可呈代偿性舌倾。上下牙弓宽度不协调，个别尚有后牙反牙合。
3.X线头影测量分析：
X线头影测量可进一步区别是否为假性下颌前突或假性上颌后缩。同时指导矫治方案。通常此类患者SNA角度小，SNB角加大。 ANB角加大，可进一步判断上颌后缩和下颌前突的严重程度。鼻唇角加大。由于下颌发育过度，致面中与面下高度比例失调。颏突度增加。
在明确诊断后，应根据畸形情况设计手术方案。上颌后缩并下颌前突畸形的治疗原则是前移上颌，恢复面中份突度及唇齿关系。下颌后移，矫正下面高度及颏突度。手术方式一般采用上颌Le FortⅠ型骨切开术前移上颌，根据唇齿关系再上移或下降上颌骨。下颌采用升支垂直骨切开术或矢状劈开术后退下颌。对下前牙高度增加者可行下颌前部根尖下骨切开术，下降下颌，整平Spee曲线。同时根据颏唇沟及颏突度决定是否行颏成形术。
74.简述下颌后缩畸形的临床特点。
74.临床特点：下颌后缩畸形通常表现为面下1/3突度不足，垂直距离缩短。后牙呈安
氏II类错牙合关系，前牙呈深覆牙合深覆盖。常有特征性的“鸟”形脸面容。严重的下颌后缩畸形常伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）。X线头影测量分析患者表现为SNA角正常，SNB角减小，ANB角加大。
75.正颌外科术后呼吸道梗阻的原因，如何避免及如何处理。
75呼吸道梗阻是口腔颌面外科较常见的术后并发症，如处理不及时，可危及患者的生命。正颌外科手术多经口内途径完成，视野有限，加之术中对软组织的剥离和牵拉，导致术后肿胀反应较明显。上颌手术涉及鼻腔、上颌窦粘膜，下颌升支部手术往往引起咽侧及面部组织肿胀，下颌骨后退使口腔容积减小，以及颏成形术导致的口底血肿都可能使呼吸道发生阻塞。另外，口腔内手术后唾液分泌的增加，气管插管时损伤喉头以及血液和分泌物在口咽部的堆积，都是造成呼吸道梗阻的常见原因。
特别值得强调的是：正颌外科为了使移动后的骨块在预先设计好的位置上愈合，常需要在术后作颌间暂时固定，避免术后骨段发生移位，因此对作颌间固定的患者，术后监护十分重要，在观察监测条件不足时，可将颌间固定推迟到术后24小时，但一定要使颌骨固定在正确位置上。
为了防止术后发生呼吸道梗阻，应注意以下事项。
1. 术中尽量减少对口腔粘骨膜及周围组织的不必要剥离，操作准确轻柔，减少对软组织的创伤，缩短手术时间。
2. 激素的应用。术中和术后应用皮质类固醇可以预防和减轻喉头及颌面部的水肿，常
用药物有地塞米松和氢化可的松。术中用地塞米松10~15mg稀释后静脉滴注，可有效地减轻由于手术剥离、口唇牵拉造成的组织过度反应及肿胀。术后常规使用激素，一般只用三天。
3. 鼻咽通气管的留置。在患者完全清醒，各种保护反射恢复前留置鼻咽通气管，可有效地防止舌后坠引起的呼吸道阻塞，同时也可通过此管吸引鼻咽部分泌物。
4. 床旁的监护。在复苏室和病房内配置必要的监护设备和技术，对患者生命体征进行监测；配备足够强度的吸引装置，在病人清醒前，应及时吸出口腔及鼻腔内分泌物。可用麻黄素滴鼻，减轻鼻腔和上颌窦粘膜水肿。
5. 颌间固定患者床旁备剪刀，舌钳等，必要时剪断颌间橡皮圈，将舌拉出，吸尽口咽部分泌物。
6. 床旁备气管切开和插管设备。遇窒息等紧急情况时，可作气管内插管加压给氧或作气管切开术，减除呼吸道梗阻。
7. 防止术后呕吐。麻醉药物以及术中术后吞咽的血液可引起术后恶心呕吐，在病人未完全清醒，吞咽咳嗽反射未完全建立以前，发生呕吐可导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎，危及生命。因此不能过早拔管，以便发生呕吐时分泌物可经导管从鼻腔喷出，应保持患者偏向一侧，并及时吸出呕吐物。安置胃管，在手术结束时吸净全部胃内容物和积血，可有效预防术后呕吐，必要时，可预防性使用止吐药物如灭吐灵、异丙嗪等。
76.上颌LeFortⅠ型骨切开术后出血的原因，如何避免及如何处理?
76该手术的出血主要是软组织切口和骨组织切口的渗血。可以用电刀切开粘模等软组织和采用低压麻醉加以控制。术中大出血可能是在进行上颌骨下降折断时，损伤了颌内动脉及（或）其分支－腭降动脉所致，因此在凿断翼上颌连接时要注意骨凿的深度和方向。止血的方法主要是填塞，有活跃出血点，可用银夹止血。另外，在断离翼上颌连接时凿骨过高或力量使用不当，有可能导致翼突根部和蝶骨基部骨折，伤及颈内动脉，引起致命性大出血。
LeFortⅠ型骨切开术后可发生继发或延缓性出血，有些病例甚至多次发生术后大出血，这可能与术中损伤血管，或骨嵴损伤血管壁以及发生继发感染有关。如遇术后继发出血，首先应尽快查明原因，并按下述原则处理：
（1）小量渗血应注意临床观察，考虑止血药物的应用。局部用麻黄素滴鼻。
（2）较多或反复出血，应立即松解颌间固定，清除口咽部血凝块，保持呼吸道通畅，可采用鼻前孔或鼻后孔填塞止血，也可经上颌窦填塞止血。
（3）如果仍不能止血，应送手术室打开创口，查明出血部位、性质和原因，重新下降上颌骨后查找出血点进行结扎、填塞。如果发生严重出血，除全身补充血容量外，应迅速结扎同侧颈外动脉，减少出血量，并查明原因，特别要注意潜在性凝血机制障碍，进行处理。
77.下颌支矢状骨劈开术后出血和血肿的原因，如何避免及如何处理?
77下颌支矢状骨劈开术引起的出血可发生在分离下颌支内侧软组织时，器械使用力量和方向不当，损伤了下齿槽血管，或颌内动脉及其分支，或损伤翼静脉丛所致。防治方法
是手术应在骨膜下进行，剥离范围不能过高，过深，过低或使用暴力。在进行下颌骨的劈开时，也可能伤及下齿槽动脉，导致异常骨髓腔出血。可采用结扎该动脉近心端或骨蜡填塞的方法止血。
面后静脉位于下颌支后缘的后方，紧贴于骨膜表面，手术器械向后的动作过大或剥离太多可能损伤此血管，导致明显出血，面后静脉的出血较难处理，主要采取填塞的方法控制。
下颌支的正颌术，特别是矢状劈开术导致的出血或术后继发血肿不可忽视，应密切观察和正确处理，该区域的出血和肿胀可引起呼吸道梗阻。
78.下颌升支垂直或斜行骨切开术后出血和血肿的原因，如何避免及如何处理?
78这种术式引起的出血主要是损伤了嚼肌血管、下齿槽神经血管束及颌内动脉等。
在作下颌支外侧的剥离时，应在骨膜下进行，特别是在乙状切迹处放置牵开器以及分离肌肉和骨膜的动作不能粗暴，以免撕破嚼肌血管。若发生出血可电烙或经填塞控制，下齿槽动脉的损伤主要发生在骨切开时，骨切开线位置靠前或方向不准可直接伤及下颌孔处或下颌管内的下齿槽神经血管束。加压填塞可止血，如效果不佳，可用银夹在血管近心端止血。
颌内动脉从髁状突颈后方向内上方行走至翼腭凹，它是下颌支垂直或斜行骨切开术潜在的、也是难以处理的出血源。Tuninzing报道150例该类手术中有3例发生了颌内动脉损伤，导致术中大出血。因此，当切骨至乙状切迹时应十分小心，避免锯片和器械伤及此动脉，术中动脉性出血加压填塞不能控制，又看不清出血点时，须考虑作颈外动脉结扎。
79. 颏成形术术后出血和血肿的原因，如何避免及如何处理?
79这种手术发生术中严重出血的机率很小，除非损伤了下颌舌骨肌或颏舌肌中的血管。然而，颏成形术后肌肉、骨断面的渗血，导致口底间隙内形成血肿是较严重的并发症。血肿形成后引起舌后坠，可压迫和阻塞通气道，威胁患者生命，因此，该手术后应仔细检查口底情况，必要时放置鼻咽通气管。
80.正颌外科术后感染和脓肿形成的原因，如何避免及如何处理?
80正颌外科手术绝大部分是经口内途径完成，口腔虽属有菌环境，但术后发生感染的机会不多，这可能与颌面部血供丰富抗感染能力强有关，抗生素的使用也大大降低了外科手术的感染率。文献报道正颌手术后伤口感染的发生率不完全相同，大约为1~2%。
伤口感染的原因主要是由于术区污染，碎骨片等异物残留以及血肿形成等。如果术后三天肿胀不消，皮肤发红伴疼痛，体温和血象明显升高等可视为伤口感染。预防措施应包括无菌操作，彻底清洗伤口，除尽残留碎骨片和血凝块，止血应完善及术后合理使用抗生素等。
口腔内感染致病菌多为非溶血性链球菌、葡萄球菌和厌氧菌等。为了预防正颌术后感染，术前应治疗龋齿，洁牙，改善口腔卫生状况。也可考虑预防性应用抗生素，特别是术中要施行骨移植的患者。使用抗生素因人而定，一般选择青霉素，庆大霉素和甲硝唑等。脓肿形成后应尽早切开引流，防止感染扩散。
81.正颌外科术后骨块坏死或骨段不愈合的原因，如何避免及如何处理?
81早期的正颌外科手术由于对颌骨血供规律认识不足，曾有部分或整个骨块发生坏死的报道。六十年代末以来，以著名学者Bell为代表的研究人员通过一系列动物实验，对颌骨血供的生物学基础进行了深入的研究，认识到术后骨块的愈合、牙的存活主要取决于营养蒂的设计和保护以及正确的手术操作。上颌骨或下颌骨的整体移动一般不会发生骨坏死或不愈合，而切开移动的牙骨块越小，其营养蒂也越小，也就愈容易发生坏死或骨不连接的问题。正颌术后发生骨坏死或愈合不良的常见原因有：
1. 术中损伤软组织营养蒂或对附着肌群的剥离太多。
2. 在小骨块（如上颌前部）上进行多节段的切割、拼对。
3. 腭部术后疤痕形成。例如腭裂修补术后患者的上颌后缩矫正术，其骨块的血供将受影响。
4. 知名血管的损伤。如手术对下齿槽动脉、蝶腭、腭降血管损伤等。
5. 术后颌间或骨间固定不良。可靠的固定有利于骨块血供的重建和维持。
6. 术区创口发生严重感染。
对于骨坏死的预防措施应从上述几方面入手，由于外科与正畸联合治疗的实施，个别牙及小段牙列的骨切开术已很少使用，如需采用，应尽量设法扩大小段牙骨块的软组织蒂。现代正颌外科不仅要求骨块愈合良好，而且须保持移动牙骨块上牙齿的牙髓活力和牙周组织的健康，在作通过两牙根间的垂直骨切口时应避免伤及牙根，也勿切割过多的牙槽间隔骨质，这有助于邻牙牙髓和牙周组织健康的恢复。对于发生骨坏死的病例的处理方法包括
经常用生理盐水冲洗伤口，保持良好卫生、高压氧及抗生素的使用等，并早期清创，终止坏死进一步发展。
82.正颌外科术后复发的原因，如何避免及如何处理?
82正颌外科手术后的复发是一个较复杂而且具有普遍性的问题，各种类型的手术均有复发的报道，但尤以下颌升支部位的手术较多。
在对上颌骨正颌外科术后患者进行的研究表明，在设计、手术操作及复位正确，又配合了术前后正畸治疗的情况下，其手术效果均较稳定，复发倾向小，即使在X光片上出现骨段轻微移位现象，也仅有极少数病人显示出具有临床意义（外观与咬合的复发）。有关下颌骨的正颌手术复发的报道较多，下颌升支部的手术，无论是矢状骨劈开术还是垂直或斜行骨切开术均可出现复发，但以下颌支矢状骨劈开术的术后复发较常见，由于其特有的解剖关系和手术方式，在采用坚固内固定之前，有人报道其复发率高达30~50%。正颌外科的术后复发是一个常见而且难以预测的现象，有时临床上检查咬合关系无改变时，实际上骨性复发已经发生。双颌同期正颌手术比单颌手术具有更大的复发倾向，伴有开牙合的颌骨畸形比不伴开牙合者的术后复发率高。
术后复发的原因和防止措施很多，主要有以下几个方面：
1. 牢靠的骨段固定：小型及微型钛夹板的骨内固定及必要的暂时性颌间弹性固定，对减少和预防复发有明显的效果。
2. 咬合关系的稳定。牙和牙列的状况以及牙合关系不稳定与畸形复发有明显相关关系。因此，恰当的术前、术后正畸治疗，是防止畸形复发的重要措施之一。
3. 肌肉的牵引作用。肌肉因素在复发中的重要作用已得到公认，主要涉及升颌肌群和降颌肌群（舌骨上肌群），它们附着位置的改变或肌纤维长度的变化所导致的一系列神经肌肉反射调节可引起畸形复发。下颌支矢状劈开前徙术的复发，舌骨上肌群向后下牵引是主要原因。而下颌骨的后退手术，如下颌支斜行或垂直骨切开术的复发，则主要是后退度过大，由升颌肌群作用的结果。复发常以开牙合及近心骨段移位的形式表现出来，目前防止由于肌肉因素引起复发的方法和措施主要有：
（1）切开和剥离有关肌肉，消除对骨段的牵引
例如对矢状骨劈开术前徙下颌的病人可考虑施行二腹肌前腹，颏舌骨肌和下颌舌骨肌前份的切开术，防止这些肌肉对下颌骨向后的牵拉。
（2）对抗肌肉牵引作用
主要采用口外支撑装置如颈架，颏架及胸部支撑物等抵抗舌骨上肌群向下的牵引力，也可使用头帽、颏托或弹性绷带固定防止下颌骨移动和旋转，使用口外支撑装置一般要求半年到一年。
（3）恰当的颌间固定时间
正颌外科术后进行适当时间的颌间辅助弹性固位，有利于降低复发。对进行下颌支斜行或垂直骨切开后退术的病例，则需颌间固定足够的时间。
4. 舌的作用和不良口腔习惯
下颌前突伴舌过大及开牙合患者的伸舌吞咽习惯都可能是造成术后畸形复发的原因。
因此，舌缩小成形术用作防止正颌术后复发曾被使用一时，但由于二次手术的创伤及对舌功能有一定影响，后来已很少采用，矫正不良口腔习惯目前仍被视作一种有效的预防措施。
导致畸形复发的诸多原因及由此产生的各种防止措施，除上述以外，选择合理的手术类型，改进手术方法以及适当的过度矫正也能降低术后复发率和使复发得以补偿。
83.正颌外科手术下齿槽神经损伤的原因，如何避免及如何处理?
83这是下颌骨正颌手术常见的并发症之一，特别是下颌支矢状劈开术易于损伤下齿槽神经，除了器械直接损伤外，骨段的移动压迫均可能对神经造成损害，导致颏部皮肤与下唇麻木，因此，在术中剥离下颌支内侧骨膜时应注意勿损伤下齿槽神经血管束，在作劈开时，要注意骨凿深度和方向，以免损伤下颌管内的神经。
在作下颌支垂直或斜行骨切开术时，骨切开线必须在下颌孔后方以防损伤下齿槽神经。另外在作颏成形术时应注意到颏孔的位置，避免直接误伤颏神经，由于牵拉所致的颏神经间接损伤，一般可在2~3个月内恢复。
第十四章 口腔颌面部后天畸形与缺损
68.简述表层皮片的概念和特点。
68. 表层皮片又名刃厚皮片、薄层皮片或Thiersh皮片。它包括皮肤的表皮层和真皮最上层之很薄的乳突层。在成年人此层的厚度约为0.2~0.25mm。表层皮片突出的优点是皮片移植后的生活力和抗感染能力强大，故受区条件要求相对较宽，可以是有轻微感染经适当处理后的肉芽创面，也可以是渗血的肌肉、骨骼、脂肪和肌腱等组织创面；另外由于
表层皮片切除后的创面7~10天可完全愈合，供区一般不形成疤痕组织，故愈合后可在原位再次切取皮片。表层皮片的缺点是收缩性大，挛缩后易在肌腱、肌肉及关节等处形成挛缩性功能障碍；质地较脆弱，难以承受外力的摩擦，负重性差；受区色素沉着较重，影响美观。
69.简述中厚皮片的概念和特点。
69. 中厚皮片又名Blair皮片。它包括表皮层及一部分真皮层。在成年人此层的厚度约为0.35~0.80mm，相当于皮肤全厚的1/3~3/4厚度。前者又称薄中厚皮片（0.37~0.5mm），后者又称厚中厚皮片（0.62~0.75mm）。此种皮片移植后，生活能力较强，收缩的程度较刃厚皮片小，且皮片柔软，耐磨性较好，色素沉着变化较轻，外观及功能的恢复均较好。它是颌面外科手术中较常用的一种皮片移植方式。可用于功能部位的新鲜创面，以及各种原因所致的皮肤和/或粘膜的缺损。
70.简述全厚皮片的概念和特点。
70. 全厚皮片又名Wolfe-Krause皮片。它包括表皮层和真皮层的全层，不包括皮下脂肪组织。全厚皮片的生活能力较上两种差。但生长成活后，其收缩性小，活动性大，质地柔软，富于弹性，且能耐受摩擦和负重，色泽变化小又含有毛囊，故特别适合于面部植皮整复术及眉再造术。
71.简述皮瓣的适应证和应用原则
71. 皮瓣因带有丰富的皮下脂肪组织，与游离皮片移植比较，其用途不仅能整复表浅创面或缺损，还可用于整复较深层或洞穿性的组织缺损。对保护正常组织，如大血管、脑
组织等更为有用。肌皮瓣除具有较充足的皮肤量外，还可有足够的肌肉量，故更适应大型软硬组织缺损，特别适用于有较大死腔的复合组织缺损的修复。
（1）整复面、颊、颏部等较凹陷、较深的软组织缺损，以及肿瘤手术后缺损的立即整复。
（2）某些颌面部器官的整复再造，如舌、腭、鼻、眼睑、耳廓等的缺损。
（3）封闭或覆盖深部组织（如肌腱、肌肉、神经、大血管、骨等）有暴露的创面。
（4）整复颊部、鼻部等洞穿性缺损。
（5）其他，如矫治颈部疤痕挛缩等。
在各类型皮瓣和肌皮瓣的选择上，应根据组织畸形和缺损的大小、部位、效果，以及病员的要求和医疗技术条件等因素来综合决定。原则上应就简不就繁，就快不就慢。能用带蒂皮瓣解决的，切不可滥用游离皮瓣；能用游离皮瓣解决的最好不选择管状皮瓣。
72.简述轴型皮瓣、岛状皮瓣、隧道皮瓣的区别与特点
72. 轴型皮瓣（axial flap）：亦称动脉皮瓣（arterial flap）。它的特点是有一条知名血管供血，因而只要在血管的长轴内设计皮瓣，一般可不受长宽比例的限制。除此外，含有知名血管的轴型皮瓣，常以岛状皮瓣或隧道皮瓣的形状转移。岛状皮瓣（island flap）：岛状皮瓣是指一块皮瓣仅含有一条血管蒂而言。它的特点是蒂长，经过皮下转移灵活。隧道皮瓣（tunnel flap）：隧道皮瓣是指皮瓣必须通过皮下或深部组织进行转移。与岛状皮瓣不同的是：除含有知名血管外，蒂部的横径与皮瓣的横径一致，仅仅是在通过隧道的一部分
蒂部去除了表皮。
轴型皮瓣的优点：各类轴型皮瓣除具有任意皮瓣的优点外，其移植后的成活力由于有知名动脉供给血运也较前者为好；而岛状皮瓣和隧道皮瓣最大的优点是手术可一次完成，而勿需二期断蒂或修整。
73.根据血供解剖的不同类型，简述游离皮瓣的血供方式与类型。
73. 根据血供解剖的不同类型将游离皮瓣分为以下几类：1. 直接皮肤血管皮瓣（I型）：该类型皮瓣的血供方式为：营养皮肤的动脉在穿出深筋膜后与皮肤表面平行，走行于皮下组织内，在沿途发出许多小分支营养皮肤以及皮下组织。也就是所谓的轴型皮瓣。2. 肌皮血管皮瓣：即肌皮瓣。其血供方式为肌肉发出营养支，垂直向穿透深筋膜营养皮下组织和皮肤。所以在切取皮瓣时切忌将皮瓣与其深面的肌肉分开，否则皮瓣无法成活。3. 动脉干网状血管皮瓣：由动脉干上直接发出许多微细的血管支，组成网状结构、直接营养皮肤。这种皮瓣的动脉大多系体表的表浅动脉主干，口径均较粗，血管吻合的成功机率较高。此类皮瓣的另一个特点是动脉主干的两端均有较粗的口径，故皆可用以吻合。4. 肌间隔血管皮瓣：动脉是行于肌间隔内，从中发出分支至皮肤，并与其它皮肤动脉吻合。这类皮瓣常可分离出较长一段血管蒂，且多有两条伴行静脉。
74.由于引起口腔颌面获得性畸形、缺损的情况复杂，个体差异较大，影响成功治疗的因素也较多。因此，在拟定治疗计划时，应当考虑哪些因素？
74. 在拟定治疗计划时，应当考虑和包括下列因素：
（1）表现的畸形是由于组织器官的移位或缺损为主所致，这对治疗计划的安排和整复
治疗方法的选择相关。（2）畸形缺损的部位、累及的器官范围、深浅，是单纯的软组织或同时存在骨组织的缺损。如仅有皮肤的缺损和挛缩与患者颊部的洞穿性缺损等对组织移植类型的选择有不同的考虑。（3）整复手术的时机：应选择最佳的时期，争取最佳的效果。通常畸形缺损的整复治疗，是在原有致畸病变控制之后，择期进行，但某些损伤所致的骨折错位或软组织撕裂、移位，特别是肿瘤切除后所致的软、硬组织缺损，不仅可以而且应争取在处理原发损伤的同时或切除肿瘤后立即进行畸形、缺损的整复以获得较好的功能与形态效果。（4）年龄与病员的健康状况：某些获得性畸形的矫治宜在儿童时期进行，如面颈部烧伤瘢痕挛缩引起的颏颈粘连，下唇外翻、眼睑外翻以及颊部瘢痕挛缩引起的假性关节强直等。而另一些缺损性畸形的如鼻、耳缺损的再造整复术，则宜于在患儿头面部发育到一定程度施行，以免再造的器官不能随患儿的年龄增长呈等比例发育，导致难于再矫正的面部器官不协调。如因各种原因需在幼年施行颌面部的器官再造术时，则拟定的整复治疗计划即应考虑到个体发育的需要，参照一般正常成人的器官形态与大小设计。由于老年和儿童病员对手术的耐受力一般都较差，因此，整复手术应选择时间较短、简易、效果较好的方法进行。鉴于畸形缺损的整复，一般都是选择性手术，因此，必须考虑病员全身健康状况，不可勉强。而身患某些全身性疾病，如严重的心血管病、糖尿病、严重贫血的病员，则暂不宜施行整复手术。（5）局部情况：对缺损畸形部位的特点及周边组织的状况应有充分了解。由于颌面部组织器官缺损、畸形的整复，不仅要考虑组织结构的重建和功能的需要，还必须考虑到面容形象的要求。因此如需通过组织移植以整复缺损畸形时，应特别注意供组织区的状况和选择，如皮肤的质地、色泽及毛发的多少等。
75.简述游离皮肤移植物的成活机理
75. 皮片与受区间重建血运的过程一般要经历两个阶段。
（）血清吸收阶段：皮片移植后，首先是受区创面有纤维蛋白渗出，使皮片粘附。在
皮片与受区创面间尚未重建血管和淋巴管通路前，先通过从受区创面吸取血清以维持营养。这一短期过程，为血清吸收阶段。48小时后，开始血管重建阶段。（2）血管重建阶段：皮片移植18小时后，受区创面的毛细血管与皮片的毛细血管发生吻合，第6~8天，血管成熟，血流朝一个方向稳定流动，动静脉和毛细血管分化。植皮后5~7天时可观察到皮片内毛细血管网的密度相对地比受区周围的密度大，此时皮片的颜色鲜红。皮片移植的血管重建有两种方式，即受区创面的毛细血管芽长入皮片，以及受皮区与皮片之间血管的吻合。在皮片血管重建的第一周内，皮片出现代谢和结构上的退行性变，其恢复进程取决于缺血期的持续时间和血管重建速度。一周以后血循环建立良好，退行性变消失。为适应功能需要，大量新生毛细血管将不断被重新改建。改建过程于9~12天完成，故12天左右皮片内毛细血管密度恢复正常，数目减少，口径增粗，皮片颜色由鲜红转变为浅黄。
76.简述单纯游离植骨与血管吻合游离植骨骨愈合机理的差异
76. （1）单纯游离植骨骨愈合机理：游离骨块植入后，骨块中的有机成分都被来自受植床处的破骨细胞逐渐吞噬破坏，而只剩下由无机成分构成的钙质支架，然后由受植区的宿主骨膜及骨膜移植中成活的骨膜下的成骨细胞和植床两端健康骨面哈氏管内的成骨细胞产生新的骨基质和骨细胞，逐步由植骨块的两端顺钙质支架向中间爬行生长，最终使植入的骨块完全被新生的骨组织所替代，植入骨块与两端的健康骨面之间形成牢固的有机愈合。这一过程就是“爬行替代”的过程。但也有人发现植入松质骨后有相当一部分成骨细胞可以成活。
（2）血管吻合游离植骨骨愈合机理：由于移植骨块可以获得持续的血供，其骨愈合过程可不必经过传统植骨的爬行替代过程，而获得早期的原位骨愈合。
77.简述影响骨移植存活的因素
77.（1）移植骨的活性及骨诱导作用：绝大多数活性细胞位于移植骨的表面，移植骨应尽量缩短离体时间，离体时间越短，可能存活的细胞越多越有利于移植骨的成活。此外，移植骨的成活需要有骨诱导物质的参与，骨诱导是指在某些因素的作用下，可使本来无成骨能力的细胞分化成为具有成骨能力的细胞。新鲜的自体骨具有较强的骨诱导作用，因而临床应用效果很好。（2）受区有利于骨生长的血供环境：移植骨成活的环境包括周围有良好血供的软组织和受骨区，血供好的环境能够提供骨生成所必需的细胞和物质，理想的骨生成和修复过程只存在充分血供环境下才得以进行下去。因此，在临床上应创造具有良好血供的植骨环境。（3）植骨块的位置和稳定：骨块的大小与具体手术目的有关，但从移植成功的角度看，移植骨块的大小要适宜，骨块太大不利于周围血管的长入和爬行替代。骨块应与受区紧密接触，保持骨断端的稳定，而且，移植后的肢体应予合理制动，保证血管的生成不受破坏。
78.简述游离皮片的特点和适应证
78.游离皮片的特点：皮片愈薄，生活力愈强，但移植后收缩愈大，极易挛缩，且不宜耐受外力摩擦与负重，表面色素沉着愈严重。反之，皮片愈厚，移植后收缩愈小，愈富有弹性，色泽变化愈小，愈能耐受摩擦及负重。但生命力较差，不易成活，抗感染能力较差。
游离皮片适应证的选择：适用于大面积的浅层组织，包括皮肤和粘膜的缺损；①面颈部植皮：采用全厚皮片和厚中厚皮片；②口腔内植皮：采用薄中厚皮片；③有感染的肉芽创面或骨面植皮：采用表层皮片移植。
79.简述游离皮片供区和受区的处理
79.游离皮片供皮区的处理：①表层皮片及中厚皮片（又称断层皮片）切取后，供区创
面应用消毒的油纱布平铺于创面，外盖数层纱布及棉垫，再用绷带加压包扎；②全厚皮片切取后，供区创面一般应直接对位缝合，面积过大者，采用分区植皮方法关闭创面。
游离皮片受皮区的处理：①对于新鲜创面的植皮，要求止血彻底。对肉芽创面及感染创面，应对创面进行处理，待其无水肿和脓性分泌物后再行植皮手术。②所有植皮区应行打包加压固定；③术后l周可拆除敷料，并继续加压包扎l-2天。
80.简述皮瓣游离术后观察的重点
80.皮瓣移植的术后观察重点：皮瓣移植术后应严密观察皮瓣血运情况，术后72小时易发生血管危象，皮瓣水肿紫绀，可能为渗血或静脉回流不畅，多为静脉栓塞；皮瓣苍白、皱缩，多为动脉缺血。均应尽早处理。
81.简述口腔颌面部组织器官畸形及缺损整复的手术原则
81. 口腔颌面部组织器官畸形及缺损整复的手术原则是：①选择适当的手术时期，如瘢痕的切除整复术应在其增生、收缩变化恒定后进行；②形态的整复要考虑功能的恢复；③除静态时对称外，应尽量做到动态的平衡；④能用邻近组织瓣者，尽量不用远位组织瓣；⑤骨组织缺损整复应尽量选用自体骨栘植，生物人工材料的选择应严格选择适应证。
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