项目分值 基本要求 缺陷内容 首页医疗信息未填全 首页医疗信息填写不全 传染病漏报 血型书写错误 无科主任或副主任医师以上人员签名 无主治医师签名 无主治医师签名 门（急）诊诊断未填写 门（急）诊诊断填写有缺陷 入院诊断未填写 病案首页：10分 准确填写首页各项，不能空项 出院诊断未填写 出院诊断填写有缺陷（每项） 出院诊断栏未填写或填写缺陷 院内感染栏未填写 手术名称栏未填写 手术名称填写有缺陷 有病理报告，病理诊断未填写 病理诊断填写有缺陷 药物过敏过敏栏空白或填写错误 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 1.要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2.一般项目填写齐全。 3.主诉体现症状+部位+时间；能导出第一诊断 4.现病史必须与主诉相入院记录：20分 关、相符；能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、术语准确。有鉴别诊断资料。 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 无与本次住院有关的重要阴性症状记录 发病后诊治情况记述欠清楚 症状描述不全（如疼痛五要素） 无主诉 主诉描述有缺陷 无现病史 主诉与现病史不符合 现病史发病诱因描述不清 终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录） 未在患者入院24小时内完成入院记录 未按规定书写再次或多次入院记录 患者一般项目填写不全 入院诊断填写有缺陷 扣分标准 5（单项否决） 0.5/项 5（单项否决） 5（单项否决） 3 2 2 1 0.5 2 0.5 2 0.5 0.5/项 2 2 0.5/项 1 0.5 2 0.2/项 丙级 3 1 0.2/项 3 1 5 2 1 2 2 1 1 项目分值 基本要求 5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 要求全面、系统的进行记录。 无既往史 缺陷内容 扣分标准 2 1 2 1 1 2 1 5 3 1 1 1 0.2/项 3 0.5/项 2 0.5/处 3 1 3 5（单项否决） 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 无个人史 6.体格检查项目齐全；个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷 无婚育史 无家族史 7.有专科或重点检查。 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 无体格检查 体格检查遗漏主要阳性体征 体格检查却有鉴别诊断意义的阴性体征 体格检查顺序颠倒 体格检查记录有缺陷 表格病历体格检查记录有漏项 需写专科情况的病历缺专科情况 专科情况记录有缺陷 辅助检查缺项（无标题或内容） 辅助检查抄写有缺项 无初步诊断 初步诊断书写有缺陷 无住院医师签名 1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。 2.日常病程要求：对危重患者每天至少记录一次；对病重患者至少2天记录一次；对病程记录：40分 病情稳定患者，至少3天记录一次。病程记录内容要及时反应病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。记录诊疗过程中需 无首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划 无由主治医师及上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案） 首次病程记录未在患者入院8小时内完成 首次病程记录缺某一部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 未按规定时间书写日常病程记录 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的改变进行说明 病情变化时无分析、判断、处理的记录 病程中未反映更改重要医嘱的理由 对异常检查结果，无分析、判断、处理记录 病程记录中未反应特殊检查（治疗）的情况 有抢救医嘱缺抢救记录 未在6小时内补记抢救记录 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救者的姓名职称 对危重患者不按规定记录病程 5（单项否决） 3 2/部分 1/部分 1/次 2/次 3/次 3 2/次 3 2/次 3 2/次 1/部分 2 项目分值 基本要求 向患者（家属）交待的病情和诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院意见。 3.上级医师首次查房应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 4.上级医师日常查房要求：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录对诊断不清、治疗效果不佳的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 5.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；乙级以上的手术要有术前讨论。手术记录应当应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程要及时 缺陷内容 医师未在接班后24小时内完成交（接）班记录 无交（接）班记录 交（接）班记录有缺陷 24小时内未完成转出（入）记录 死亡病例无死亡前抢救记录 无阶段小结 阶段小结有缺陷 无会诊记录单 会诊记录单有缺陷 病程记录未反映会诊意见及执行情况 特殊检查、操作无记录 特殊检查、操作记录有缺陷 治疗、检查不当或不合理 无死亡讨论记录 死亡讨论记录有缺陷 无上级医师首次查房记录 首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 首次查房记录有缺陷（每次） 危重病例无科主任或副主任医师以上人员查房记录 疑难病例无科主任或副主任医师以上人员查房记录 住院1周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录 日常查房记录未按照规定时限完成书写 无出院前上级医师同意出院记录 无出院前一天记录 手术相关记录：择期手术无术前小结 无术前讨论（中等以上手术） 开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科主任或授权的上级医师签字 无术前第一手术者查看病人的记录 无术前麻醉师查看病人的记录 无麻醉记录 麻醉记录有缺陷 无手术记录 手术记录内容有明显缺陷 手术记录未在术后24小时内完成 无术后当天病程记录 扣分标准 1/次 2/处 1/处 2/次 5（单项否决） 3/次 2 2/次 1/处 1 2/次 1/次 2/次 3 1 2 2 1 5（单项否决） 3 5 2/次 2 2 3 3 5（单项否决） 2 2 3 1/项 5（单项否决） 2/处 3 3
项目分值 基本要求 完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 6.每月小结一次 缺陷内容 术后病程有缺陷 无术后麻醉医师查看患者记录 无术后连续3天病程记录 无术后3天内上级医师查看病人记录 扣分标准 1 1 1（每缺一天） 2 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。 出院记录：10分 无出院（死亡）记录 未在出院后24小时内完成出院记录书写 出院（死亡）记录无主要诊疗过程内容 出院（死亡）记录某一部分内容不全 无治疗效果及病情转归内容 无出院医嘱 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符 死亡记录中死亡原因不明确 出院记录无医师签名 5（单项否决） 3 2 1/部分 1 2 2 2 2 5（单项否决） 1 1/项 1 住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前及有创检查、治疗（手术）前要求查乙肝、丙辅助检查：5分 肝功。 无住院期间对诊断、治疗有决定作用的辅助检查报告 住院超过48小时无血尿常规化验结果 有医嘱但无辅助检查报告单 肝抗体、梅毒抗体、HIV、病程中已记录某项辅助检查结果，无相应检查报告单 有创检查、治疗（手术）、输血前无相关传染病检查结果（乙肝、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功） 报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记 1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 无整页病历记录造成病历不完整 有明显涂改 在病历中摹仿他人或代替他人签名 仅有书写着印刷体姓名而无签字者 排版格式、字体字号字型明显混乱无规律 字迹潦草难人或有三处以上错别字 修改处无修改日期或修改人签名 正常修改明显影响病历整洁 重复拷贝同音错字多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版 签名潦草不能辨认 2/项 1/处 5（单项否决） 5（单项否决） 5（单项否决） 5（单项否决） 2/处 3 2 1/处 1 1/处 1/处 基本要求及医嘱单：5分 确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟。
项目分值 基本要求 缺陷内容 病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等） 用非蓝黑墨水或碳素笔书写 无医嘱时间 医嘱单无医生签名 医嘱中有非医嘱内容 扣分标准 0.2/项 1 0.5/处 1/处 1/处 3/处 5（单项否决） 5（单项否决） 2/项 2 3 3 手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名知情同意书：等。特殊检查、特10分 殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
无特殊检查、治疗（含自费药品、医用材料、设备、假体等）同意书或无医师、患者（委托人）签字 无手术、麻醉同意书或无患者（家属）医师签字 无有创检查（治疗）同意书中无患者（家属）、医师签字 使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺无者签名的同意书 输血治疗，无患者（委托人）签名的同意书 自动出院，无患者（委托人）意见及签名 放弃抢救，无患者（委托人）意见及签名 知情同意书，书写内容有缺陷 1/处
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