③睾丸附件扭转１ １例。彩超均表现为睾丸上极或睾丸、附 位是本病的特异性体征，加上睾丸内血流减少或消失这一特点 即可确诊。至于阴囊创伤结合声像图及创伤史一般较易明确诊 睾之间可见强回声结节，有少数为低回声结节。睾丸、附睾反应 性肿大，血流信号增多，结节周围组织血流增多，结节内部无血 流信号。临床上均未选择手术，而是通过抗生素消炎，卧床休息 治疗，１周一２周后自然缓解。 ④阴囊创伤５例中，睾丸挫伤３例，裂伤合并血肿２例。声 断。对于睾丸扭转与睾丸附件扭转的鉴别，由于以往对睾丸附 件扭转认识不足，两者鉴别不清，临床上一律按睾丸扭转处理。 采用手术治疗。睾丸附件是苗勒管（副中肾管）上端退化的残留 物，是一直径０．１ ｃｍ一１．０ ｏｍ有蒂的卵圆形结构，位于睾丸上 像图均较典型，阴囊壁增厚、水肿，挫伤睾丸包膜完整白膜下或 睾丸内出血，局部形成暗区；裂伤睾丸白膜破裂不连续，裂伤处 见不规则液性暗区或低回声区，睾丸周围及鞘膜腔内可见积血 端，附着于睾丸的膜上，无任何生理功能，这种蒂头结构的存在 可能是附件发生扭转的主要原因【ｌ１。扭转多发生于儿童，尤以 １０岁～１４岁为多见，一般睾丸附件扭转的疼痛程度比睾丸扭 暗区或血肿团块，团块内见大量条絮状略强回声。受伤睾丸组 转轻，在睾丸或附睾上方能触及疼痛节结，多能忍受，属自限性 织内血流信号减少，血肿团块内无血流信号。１例因裂伤合并 疾病，病变较局限，坏死面积小，短期内可吸收痊愈，无并发症 血肿较大，行手术治疗，其余采取保守治疗，２周后复查均明显 及后遗症。睾丸附件扭转一旦确诊应保守治疗【习，因而彩超对睾 好转。 丸扭转与睾丸附件扭转的鉴别诊断显得尤为重要，只有诊断明 ３讨论 确，才能避免不必要的手术损伤。两者重要的鉴别点是：睾丸轴 随着医学影像学技术的飞速发展，高频彩超的图像分辨率 向及血流分布的不同，睾丸扭转，轴向转位，彩色多普勒显示血 越来越高，血流显示越来越敏感，对４，ＪＬ阴囊急症可作出明确 流明显稀少或无血流显示；而睾丸附件扭转则由于引起睾丸附 诊断，成为临床治疗的首选必要检查手段。它可以清晰显示阴 睾及周围组织反应性炎性肿大，血流信号增多，睾丸轴向无转 囊内容物的形态大小、位置以及血流分布状况，可尽早鉴别诊 位。但需指出的是对不能排除或合并睾丸扭转者，仍需手术探 断，为临床提供准确信息，对临床选择治疗方案及评估预后具 查。 有重要意义。 综上所述，高频彩超具有图像分辨率高、血流敏感、方便无 ｘＶＪＬ阴囊急症的病因较多，准确的鉴别诊断原因对选择正 创等优点，是诊断４，ＪＬ阴囊急症首选可靠的检查手段。能对小 确的治疗至关重要，应根据彩超声像图及血流图特点，并结合 儿阴囊急症的各种病因作出明确诊断，为临床选择正确的治疗 临床综合分析。如睾丸附件扭转也表现为睾丸反应性肿大，血 方案提供有价值的诊断依据。 流信号增多，往往误诊为急性睾丸炎，但后者多源于流行性腮 参考文献 腺炎、尿道炎等，常有发热、白细胞升高等表现，应加以鉴别。睾 ［１］杨奕，李毓秀，谢宝珊，等．，＇ＩＵＬ睾丸附件的形态学研究及其临床意 丸扭转的重要症状是睾丸疼痛，疼痛常进行性加重，沿精索向 义【Ｊ】＿中华小儿外科杂志，１９９９，ｚｏ（４）：２２７—２２９． 上放射到下腹部，可伴有恶心呕吐等消化道症状，阴囊肿胀青 ［２］吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学【Ｍ］．第５版．北京：人民卫生出版社， 紫瘀斑，触痛明显，极易与急性感染相混淆，但睾丸肿大上抬横 １９９４：１８７３． （收稿日期：２００９－０９—１６） 超声对女性盆腔包块的诊断分析 李灿琴王丽娜 （临沧市人民医院，云南临沧６７７０００） 【摘要】目的探讨超声显像对女性病理性盆腔包块诊断 瘤、卵巢囊肿类（主要为内膜异位囊肿、浆液性囊肿、黏液性囊 和鉴别诊断的价值。方法应用超声显像诊断女性病理性盆腔 腺瘤）及异位妊娠诊断符合率相对较高，超声定性诊断相对较 包块并与手术病理检查对照。结果超声诊断良性肿瘤８６例， 易，术前超声检查诊断有价值；对囊实混合性及实质性包块定 病理诊断７３例，与手术诊断符合率８４．８％；超声诊断囊实混合 性诊断及鉴别诊断尚有困难。 性包块１２例，手术病理诊断卵巢输尿管盆腔包块７例，浆液性 【关键词】超声诊断 女性盆腔包块 声像特征结果 囊肿出血及卵巢卵泡出血２例；内膜异位囊肿２５例，病理诊断 分析 ２８例，与手术诊断符合率８９．２％，脓肿、输卵管积脓４例，手术 病理证实；畸胎瘤３１例，病理诊断３３例，二者符合率９３．９％；异 女性盆腔包块病变性质繁杂，其声像图表现多样化，主要 位妊娠４８例，手术病理诊断４６例，符合率９５．８％；恶性肿瘤 因内分泌、炎症及出血等因素影响，造成超声诊断困难。明确诊 ５例，病理诊断恶性３例，交界性１例。结论 目前超声对畸胎 断对临床上治疗计划的选择有重要价值，因此，研究女性盆腔 作者简介：李灿琴，女，４９岁，大专学历，毕业于大理医学院，主治 包块声像图特征，提高超声诊断能力有重要意义。现将统计的 医师。Ｅ—ｍａｉｌ：ｊｏｎｙｍｍ＠１ ６３．ｃｏｍ １８０例病例大概分为五类讨论分析。 基层医学论坛２０１０年第１４卷１月上旬刊 １资料与方法 扫查角度１２０ｏ．经腹壁超声充盈适度，取仰卧位，纵、横、斜及 统计２００４年３月一２０（】９年３月我院妇产科患者临床拟 扇形扫查，图像不满意者排空膀胱经阴道超声扫查，仰卧做前 诊盆腔包块，并经超声诊断的１８０例患者，全部经手术病理证 后左右等扫查，阳性结果打印记录，逐例随访，将超声诊断与手 实，患者年龄１１岁一６６岁，平均年龄３８．１２岁。 术病理结果作对照。 使用仪器：ＬＯＧＩＱ一９型、西门子Ａｓｐｎｅ 型、飞利浦ＩＵ２２实 ２结果见表１． 时超声诊断仪。凸阵探头，频率３．５ ＭＨｚ；腔内探头，频率７ ＭＨｚ， 表１ １ ８０例超声诊断女性盆腔包块及术后病理检查结果 ３讨论 最小者１３岁，已婚最大年龄者６０岁，２例包块直径分别为 本文讨论的病例资料，育龄期妇女占多数，更多反映出育 １１ Ｃ／／１、４６ Ｃ／ｌｑ，大者几乎占满腹腔（见图１）。 龄期疾病特点。由于女性包块受各种因素的影响，不同时期可 出现不同声像图的变化特征，复杂多样，超声诊断必须追踪观 察综合判断。目前临床术前病理类型的诊断对于资料的选择有 重要意义，所以我们根据声像图特征典型病例作出诊断，难以 定性者作物理性诊断。现将统计资料作如下大概分类分析。 ３．１卵巢肿瘤的诊断分析 ３．１．１ 良性肿瘤的诊断我们诊断的１８０例病例中，超声 诊断单纯性囊肿３８例，浆液性囊肿１０例，黏液性囊腺瘤６例， 囊性畸胎瘤３１例；阔韧带肌瘤１例，卵巢纤维瘤１例。参照肿 图１ 卵巢巨大成熟性囊性畸胎瘤 瘤６项标准诊断＿ｌ＿：①有完整较纤细的包膜，边界清楚、光滑；② （ＵＴ＿一子宫，Ｍ——畸胎瘤）。 多数为囊性，少数为实性，且内部回声均质；③肿块后方及后壁 实质性肿瘤超声上病理性质难以判断，我室诊断１例阔韧 有增强效应；④良性囊肿多为无回声，多房囊肿壁薄而规则；⑤ 带肌瘤，回声类似子宫肌瘤，有完整包膜，均匀，血流丰富，子宫 良性囊肿直径一般大于５ ｃｍ；⑥无腹水征。病理诊断浆液性囊 大小正常，卵巢受挤压向后下方，手术病检符合超声诊断。卵巢 肿１８例，黏液性囊腺瘤１１例，超声诊断符合率８８．８９％．浆液性 纤维瘤，位于右侧卵巢，大小４．６ ｃｍ×５．８７ ｃｌｎ，根据轮廓边缘规 囊腺瘤典型病例吻合率较高，纯液性无回声则诊断为囊肿，而 则，实质回声均匀，呈椭圆形，后部回声轻度衰减，可见点状及 壁不太规则，实质占多数者，归类于囊实混合性包块诊断。合并 条状血流反射，血流速度５２ ｃｍ／ｓ，阻力指数０．６２等特点诊断， 炎症或出血的浆液性囊肿易误诊为内膜异位囊肿或恶性变。畸 实质包块一侧见部分卵巢（内有数个初始卵泡） 。术后病检诊 胎瘤超声图像特征典型者，超声易于诊断，我院超声室诊断 断卵巢纤维瘤。 ２８例，病理诊断３０例，二者符合率９３＿３％，但有不典型声像 ３．１．２恶性肿瘤的诊断超声诊断５例卵巢肿瘤恶性倾 图表现２例即囊性包块壁厚薄不均，内壁处见一局部高回声 向，主要根据声像图特征 ：①无完整包膜，形态不规则；②部分 团，无“分层征”、“面团征”、“星花征”及骨骼毛发组织回声，几 囊实混合性或实质不均质；③后方衰减；④囊实混合性实质部 乎呈纯无回声区。另１例包块呈密集细小均匀光点放射，外围 分内见血流丰富；⑤生长快，伴腹水。周围浸润粘连者轮廓不 仅见一薄层无回声区，凭上述特征诊断囊性畸胎瘤，术后证实。 清，发病年龄４８岁～５０岁。肿瘤较大的３例为原发性单侧发 但有２例呈囊性肿块，壁欠光滑，其内见少量絮状光点，有痛 病，其中误诊１例，手术病检为结核性包块。 经史，超声误诊为内膜异位囊肿，忽视患者年龄较小（１７岁、 ３．２囊肿类的诊断 ２０岁），肿块大小于经前期无变化特征。畸胎瘤可发生在任何 ３．２．１非赘生性囊肿也为卵巢常见疾病，受内分泌、炎症、 年龄，多发生在育龄期妇女，我室统计２８例中，未婚６例，年龄 出血等影响，囊肿可表现为病理性特征，但反复观察后，诊断赘 基层医学论坛２０１０年第１４卷１月上旬刊 ６１ ■回盟目嘧露 生性囊肿直径均大于５ ｃｍ，壁薄较光滑，囊肿多次复查相对固 定或增大者，我们笼统诊断卵巢囊肿３８例，临床手术病检有浆 管，现在我室采用阴道超声检查，提高了异位妊娠的诊断率，特 别是未破裂型。本组４８例异位妊娠，占女性盆腔包块病例的 ２６．６７％，破裂型是急腹症之一，未破裂型有潜在危险，所以超声 诊断有重要价值。手术后病检４６例，符合率９５．８％．误诊２例， 有停经史及盆腔包块后穹隆穿出不凝血液，手术病检为黄体破 裂出血。异位妊娠诊断病例有停经、阴道流血、腹痛，６例出现 昏厥休克，声像图特征：一侧盆腔或附件区囊实混合性包块，伴 有腹腔不同程度积液。２３例诊为破裂型，包块内无胚芽搏动及 液性囊肿、系膜囊肿、黄素囊肿、副中肾管囊肿等。由于囊肿无 特征性，呈纯无回声区，合并伴有炎症时，与卵巢分界不清，难 以定性和定位，提示为赘生性囊肿。 ３．２．２内膜异位囊肿：我室超声诊断内膜异位囊肿或卵巢 巧克力囊肿，８例为双侧性，单侧１３例。术后病检诊断２５例， 超声诊断符合率８４％，略低于文献报道。有４例漏误诊，主要为 ２例囊肿发生于１７岁～２３岁未婚患者，有２例囊肿壁厚薄不 均，内有实质光团凸起（血块机化），诊断为浆液性囊。超声诊断 卵黄囊，子宫直肠陷窝少量积液，１６例诊为流产型，９例包块内 探及胚芽结构及卵黄囊诊为未破裂型（见图３）。 卵巢内膜异位囊肿，根据囊肿壁厚、单房、内有细小光点、囊肿 大小可随月经周期发生变化特点予以诊断 ，但仍存在误漏诊 病例。通过对照认为应注意几点：①重视痛经史；②对肿块追踪 观察；③询问有无清官或人流史；④有子宫内膜异位症者，超声 诊断无误差。 ３．３盆腔的脓肿诊断包括输卵管、卵巢积脓，以及盆腔 图３ 输卵管一壶腹部 （ＧＳ——孕囊。ＵＴ——子宫）。 结缔组织炎及盆腔腹膜炎所致的脓肿。 我室诊断４例盆腔一侧脓肿，患者有发热、腹痛、急慢性盆 腔炎症状，实验室检查白细胞增高。声像图特征：盆腔一侧或盆 腔底部及子宫直肠陷窝，内可见边界不清、外形不规则的不均 术后病理诊断不同程度伴有输卵管炎，随访统计异位妊娠 破裂型包块直径３．８ ｃｍ～４．２ ｃｍ，包块小，周围组织包裹少，出血 质包块，内部可见囊实相间回声。囊性及内可见密集细小光点 或散在絮状光团，卵巢显示不清，一侧显示卵巢明显肿大，呈囊 性包块，皮质分不清。脓肿后方回声增高，输卵管明显增粗，输 卵管积脓表现腊肠形或长管形包块，暗区透声差，积脓多者可 量较多，出血量最多达１ ８００ｍＬ．对照随访结果认为：①可疑异 位妊娠者首选超声扫查，未查到宫内孕囊者，宜早做经阴道超 声扫查，及早发现异位妊娠包块，防止破裂大出血；②妊娠破裂 多在妊娠４０ ｄ～５０ ｄ之间，峡部妊娠者破裂较早；③阴道超声扫 查时仔细在卵巢内外侧前上方、子宫前后方寻找，必要时可近 期复查２—３次。 通过超声诊断、手术病检对照分析，求证超声诊断符合率， 为囊性包块［５１。加压探头囊性液可见光点飘动，患者剧痛表现。 超声诊断明确与手术病理诊断吻合（见图２）。 有利于进一步研究声像图特征的复杂多样性。目前超声对女性 盆腔包块的诊断尚具有重要价值，据超声声像图特征部分病种 可以明确作出超声诊断。囊性畸胎瘤显像特征典型，故超声诊 断符合率较高，异位妊娠诊断采用阴道超声诊断后符合率明显 提高，但对囊实混合性包块、包块伴有炎症、出血等超声鉴别诊 断尚有局限性，需密切结合临床病史，借助其他辅助检查，并不 图２ Ｍ——盆腔脓肿。 断研究声像图特征，才能提高超声诊断符合率。 参考文献 ［１］周永昌，郭万学，等．超声医学［Ｍ］．第３版．北京：科学技术文献出版 社，１９９８，１１２１—１１２４，１１２６—１１２７． ３．４盆腔囊实混合性包块的诊断本文诊断盆腔囊实性 包块ｌ２例，对难以定性的包块便以物理性质诊断。声像特征是 包块呈囊实混合性，内部回声杂乱，实质回声间有散在或较集 中的无回声区，边界不规则，无包膜或包膜不完整，有的包块推 ［２］常才．经阴道超声诊断学【Ｍ】．第２版．北京科学出版社，２００７： １０７，２３７—２３８． 压活动度小或无活动度。ＣＤＦＩ观察：实质内或多或少的点条状 血流信号。ＲＩ：０．４５—０．６８，无特异性。４例包块做穿刺组织活检， 为卵巢恶性肿瘤２例，结核性包块２例，两侧为炎性包块。８例 包块行手术探查，病理诊断陈旧性异位妊娠２例，异位妊娠破 裂包裹３例，１例盆腔卵巢结核伴脓肿，１例畸胎瘤恶性变， ［３】刘超美．卵巢肿瘤的超声诊断ｆＪ］．中国超声医学杂志，１９９８，１４（４）： ６３． 【４Ｊ吴乃森．实用妇产科诊断与鉴别诊断学【Ｍ］．第２版．北京：科学技术 文献出版社，２００１：４３５—４４０． ［５］吴钟瑜．实用妇产科超声诊断学（修订版）【Ｍ】．天津科技翻译出版公 司，１９９５：３４２． １例子宫阔韧带肌瘤黏液性变。因此，从超声角度实难定性，有 局限性，只能作物理性诊断。 ３：５异位妊娠包块的诊断异位妊娠好发部位为输卵 （收稿日期：２００９－０９—１９） 基层医学论坛２０１０年第ｌ４卷１月上旬刊