施工单位：
里程桩号： 工程部位： 分项工程： 分部工程：
□1.台背填土已采用透水性材料或设计要求的填料，未采用腐殖土、盐渍土、淤泥、白垩土、硅藻土和冻土块。填料中未含有机物、冰块、草皮、树根等杂物及生活垃圾。 □2.已分层填筑压实，每层表面平整，顶层路拱合适。 □3.台身强度达到设计强度的85％以上时进行填土。 □4.拱桥台背填土在承受拱圈水平推力以前完成。 □5.台背填土已按设计要求的方式与路基搭接。 □6.台背填土的防、排水满足设计要求。基 本要 求项次实 测 项 目规定值或允许偏差检查项目高速公路、三、四级二级公路一级公路公路实 测 值 或 实 测 偏 差 值检查方法和频率12345678910检查结果合格率(%)1△压实度（％）≥96≥95≥94按附录 B的方法检査,每桥台每压实层测2处2填土长度（mm）≥设计值尺量:每桥台测顶、底面两侧 施工单位自检意见：检测： 记录： 复核： 年 月 日
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