十三、康复治疗管理与持续改进（耳鼻喉科聋儿语训、儿保所孤独症按此标准管理） 评审标准 4.13.1.1 有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患儿有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。 医务科牵头，与护理部（康复科）分工负责 质管办等协助 评审要点 评审方法 4.13.1进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导。 【Ｃ】同左 【查阅资料】 1.制定以疾病、损伤的急性期临床康复1.医院制订的临床康复指南/规范。 为重点的康复指南/规范。 2.临床康复治疗计划制订规范，明确康复医师、治疗师、护士、患2.康复医师对每个康复患儿有明确诊断儿及家属在康复治疗计划实施中应承担的责任。 与功能评估并制订康复治疗计划。医务科3.医院制订的临床早期康复介入服务实施办法。 （康复科） 3.开展临床早期康复介入服务。 4.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【跟踪核实】 1.科室对康复计划落实情况有自查、评1.从科室自查自评报告中，抽取1个事例作为案例，评价科室所采价，有改进措施。医务科、护理部（康取的措施，是否实现了康复治疗的早期介入，能否促进健康质量的复科） 不断改进。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的2.从职能部门的检查中，抽取所提出的1项整改措施，追踪评价整问题督促整改。医务科、护理部 改措施的执行情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科、护理部【访谈调查】访谈5名接受康复治疗患儿，采用问卷调查的方式，（康复科） 了解其对康复措施的满意度，满意度≥80%。 患儿康复效果明显。 【释义参考】康复治疗必要性的评估：是对患儿功能状态及潜在能力的判断，也是对患儿各方面情况(运动、感觉、感知、言语、认知、心理、社会活动、职业)能力的收集、量化、分析、并与正常人标准进行比较的全过程。功能评估：可根据人体的功能分为以下6项：①对患儿身体功能、心理等及其残存能力进行量化。②对患儿身体功能、家庭状况、社会环境等材料进行收集，掌握患儿的障碍内容。③分析患儿身体的障碍程度与正常标准的差别。④为制订康复治疗方案及处方提供依据。⑤在康复治疗的各阶段、提供客观的疗效指标。⑥为未来残疾等级的判定及为回归社会的能力和时期提供依据。【《临床诊疗指南》，（中华医学会主编，人民卫生出版社）】 早期康复：系指各类疾病，如脑血管疾病，颅脑外伤，脊髓损伤，骨关节软组织损伤和手外伤等，经临床治疗后，各项生命体征平稳，病情稳定但留存有功能障碍，即可采用康复治疗技术中各类物理因子、运动疗法、作业疗法，以及传统的推拿和针灸等综合康复治疗手段，开展早期的床旁康复指导训练和治疗，以提高患者床旁的日常生活活动独立能力，尽早的促进各项受损功能和疾病的恢复，及并发症的预防。 4.13.1.2 医务科（康复科、相关临床科室）负责 护理部、质管办等协助 【Ｃ】同左 2.住院患儿的康复治疗由康复医师会诊，根据患儿的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。 3.康复治疗计划由相关人员落实。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并同左 1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患儿，提供早期、专业的康复医疗服务。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。医务科 【查阅资料】 1.医院制订的临床康复指南/规范中，明确了住院患儿康复治疗原则与实施效果评价标准。 2.住院患儿康复治疗实施流程。 3.抽查住院患儿康复计划（2名）。 4.职能部门的检查记录。 【现场抽查】抽取2名接受康复治疗的住院患儿病历，核查： 1.康复医师会诊记录、康复计划（方案）； 2.医师执行康复治疗计划（方案）符合有关规定。 【跟踪核实】从职能部门检查记录中，提取检查所发现的临床科室与康复科在衔接上存在的问题（1个）作为改效果。 住院患儿康复治疗。 1.有住院患儿康复治疗相关规定。 【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科（康复科） 【现场核查】抽取2名接受康复治疗的住院患儿，评价康复治疗计患儿康复计划落实，康复效果明显。 划是否落实，康复效果是否明显，患儿满意度测评，满意率100%。 【释义参考】有住院患儿康复治疗的相关规定：依据原卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南》（卫医政发〔2011〕31号）、《综合医院康复医学科基本标准（试行）》（卫医政发〔2011〕47号）。制定符合医院实际情况的相关规定。康复治疗计划：包括病情诊断、病史摘要和存在的主要功能障碍、康复的目标、治疗安排（治疗种类、治疗部位、治疗方法和所用设备、治疗剂量和参数、治疗持续时间、频度等）、注意事项等，分为早期、中期、晚期治疗计划。 4.13.2向患儿及其家属充分说明康复治疗计划/方案，鼓励患儿主动参与康复治疗。 4.13.2.1 【Ｃ】医务科（康复科） 【查阅资料】 患儿及家属知情同1.康复医师、治疗师向患儿监护人及其1.医院制订的临床康复指南/规范中，明确规定了康复预期目标须康意，主动参与康复治家属说明康复治疗计划/方案，包括各复患儿及家属进行确认，并规定了患儿病情及所能承受能力评估的疗。 医务科（康复科）负责 质管办、护理部等协助 种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。 2.有预期目标对康复患儿监护人及家属进行确认的规定。同左 3.有对患儿病情及所能承受能力确认规定与流程。同左 流程。 2.抽查患儿及家属、授权委托人康复治疗计划/方案知情同意书（2例）。 【访谈调查】 1.访谈接受康复治疗门诊、住院患儿各1名，了解患儿家长对康复计划/方案、目标等知晓的情况，知晓率≥90%。 4.患儿及家属了解康复治疗计划/方2.询问医护人员个1名，了解其对所负责患儿地康复计划的知晓度，案、患儿的预期目标，并参与康复治疗。知晓率100%。 同左 5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。同左 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【跟踪核实】 1.科室对落实情况自查、评估、分析、1.从科室对康复计划落实情况的自查自评记录中，抽取1个事例，反馈、整改。医务科（康复科） 追求其是否落实相关整改措施，是否有整改的成效。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的2.从职能部门的检查记录，核对相关检查整改意见的落实情况，评问题督促整改。医务科 价整改反馈的效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科（康复科） 【现场核查】抽查5份康复治疗患儿的病历，按有关规定进行评价，康复治疗记录真实、准确、完整，病历符合真实、准确、完整的要求，合格率100%。 记录合格率100%。 4.13.3功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。 4.13.3.1 康复医师及治疗训练人员具备相应的资质 医务科牵头，与护理部、设备科、组人科（康复科）分工负责 质管办协助 【Ｃ】医务科、护理部（康复科） 1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。组人科、设备科（康复科） 2.有由具备康复资质的治疗师、护理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。 3.对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核。 4.开展康复治疗训练人员掌握相关的理论与技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务科（康复科） 【跟综核实】从科室患儿转出（或出院）登记本中，抽取专业康复1.对转入专业康复机构、社区及家庭的机构、社区及家庭的患儿（各1名），追踪向其提供转诊后康复训练患儿提供转诊后康复训练指导，保障康指导的情况。 复训练的连续性。 【现场核查】 【查阅资料】 1.医院所有康复设备设施清单。 2.全院在岗康复专业技术人员一览表（含学历、技术职称、工作年限、培训经历）。 3.康复科病房人员配置情况一览表（配置指导标准：每床位配备医生1.25名、康复治疗师0.5名，护士0.3名）。 4.医院对相关人员进行培训与考核，或接受有关机构培训的资料。 2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。 3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。医务科 1.核查医生、治疗师巡回专业康复机构、社区机构的排班表（抽取2个月）。 2.核查科室对患儿康复计划连续性执行情况的自查自评报告（抽取2例）。 3.核查职能部门检查指导意见的整改落实情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科（康复科） 【现场核查】核对科室排班表与医院提供的科室人员的资质情况，康复治疗训练人员资质符合要求，康复其中具有高级以上职称的医师占同类人员比例≥15%，具有中级以上训练质量有持续改进。 职称治疗师占同类人员比例≥15%。 【释义参考】康复治疗训练人员具备相应的资质：从事康复治疗训练人员应取得全国执业技术资格考试（康复治疗专业）合格证或由省卫生厅颁发的《康复治疗技术培训合格证》。 康复医疗专业设备：参照《综合医院康复医学科基本标准（试行）》（卫医政发〔2011〕47号）。 4.13.3.2 制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。 医务科（病案室、康复科）牵头，与护理部、应急办分工负责 质管办等协助 【Ｃ】同左 1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。医务科（病案室） 2.有康复意外紧急处置预案与流程。 【查阅资料】 1.医院制订的临床康复指南/规范中，明确规定了康复相关医疗文书书写要求和质量控制标准。 2.医院制订的康复意外紧急处预案和流程。 3.对相关人员有上述内容培训与考核。 3.医院组织对相关人员的培训和考核记录。 4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【跟踪核查】从科室和职能部门检查所提出的改进意见中，抽取11.科室对落实情况自查、评估、分析、项整改措施，追踪整改落实情况，评价整改效果。 反馈、整改。康复科 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。医务科（病案室）、护理部 【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科（病案室）、【现场核查】抽取康复科出院病历10份，评价医疗文书书写是否符护理部 合相关要求，甲级病案率≥90%。 康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。 【释义参考】康复意外紧急处置预案：应重点制定癫痫、呼吸心跳骤停、体位性低血压、高血压危象、低血糖、理疗中烫伤等常见康复意外的紧急处置预案。 4.13.3.3 对康复治疗训练过程有记载。 医务科（康复科）负责 护理部、质管办、客【Ｃ】同左 1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。 2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。 3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。医务科（康复科） 【查阅资料】 1.医院制订的临床康复指南/规范中，明确规定了康复治疗训练过程记录、诊断标准与流程； 2.制订了综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法的具体规范与流程； 3.开展康复患儿及家属满意度评价的资料； 4.医院组织对相关人员的培训资料。 服中心、病案室等协4.有康复患儿监护人及家属满意度评价助 的制度与流程并组织实施。 5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【跟踪核实】从科室和职能部门检查所提出的改进意见中，抽取11.科室对落实情况自查、评估、分析、项整改措施，追踪整改落实情况，评价整改效果。 反馈、整改。医务科（康复科） 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。医务科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。医务科（病案室、康复科） 2.康复治疗训练质量持续改进有成效。医务科（康复科） 【现场核查】 1.抽取康复治疗训练住院病历5份，核查康复治疗训练过程记录、治疗 情况记录是否完整，完整率100%； 2.采取问卷调查方式，对10名在院康复治疗训练的患儿及家属进行满意度调查，满意度≥90%。 【释义参考】作业疗法：如日常活动训练、职业劳动训练、工艺劳动(陶器工艺、纺织、泥塑等)、园艺劳动以及其他能促进生活自理及回归社会所必须的劳动训练。物理治疗法：物理疗法是把研究和应用天然或人工物理因子作用与人体，并通过人体神经、体液、内分泌和免疫等生理调节机制，达到保健、预防、治疗和康复目的的方法。康复物理治疗常用电疗、光疗、水疗、热疗、生物反馈、牵引、针灸及按摩等。语言治疗法：对失语、构音障碍、呐吃、听觉障碍的患儿进行矫治，以改善语言沟通能力。 4.13.4评估康复治疗的效果。 4.13.4.1 有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。 医务科（康复科、其他病房科室）负责 护理部、质管办等协助 【Ｃ】同左 1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序 （1）每一个患儿都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患儿应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。 2.相关人员知晓效果评定的标准与程【查阅资料】 1.医院制订的临床康复指南/规范中，明确规定了定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序。 2.定期组织对工作人员进行培训的资料。 3.对患儿初末评定的记录（如病程超过1个月，要有中评）（2个病例，其中1例病程超过1个月）。 序并落实。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【跟踪核实】从科室和职能部门检查所提出的改进意见中，抽取11.科室对落实情况进行自查、评估、分项整改措施，追踪整改落实情况，评价整改效果。 析、反馈、整改。康复科 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。医务科 【Ａ】符合“Ｂ”，并 康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。医务科（康复科） 【现场核查】抽取病程≥30天患儿病历（2份），评价康复治疗与训练的效果评价程序、内容是否能反映真实康复效果。 【释义参考】定期的康复治疗与训练效果评定： 定期康复治疗与训练效果评定是为了评估康复治疗和训练效果以及预测预后、转归，制定、修改康复治疗训练计划，对康复治疗训练效果和结局做出客观的评价。评定内容主要包括患者的躯体、精神、言语和社会功能等。无效终止康复的程序：1.对患儿按计划进行康复治疗，有下列明确记录：①短期目标和长期目标。②训练计划。③治疗记录。2.对患儿定期进行康复评定，是否完成短期目标和长期目标：①进步且超过计划→更改目标和计划。②进步但低于计划→更改目标和计划。③维持不变超过两个疗程→中止康复训练。④退步→中止康复训练。⑤患儿主观不接康复受治疗→中止康复训练。3.患儿已经受限或丧失的功能和能力恢复到最大限度，患儿能重返家庭、回归社会，其生活尽可能接近正常，继续康复的效果不显著时，可考虑终止康复训练。4、患儿功能达到患儿自身期望和要求时，可考虑中止康复训练。（《关于无效中止康复训练的程序》，中南大学湘雅二医院康复医学科） 4.13.4.2 对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评【Ｃ】医务科（康复科） 1.有患儿的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。 2.有加强住院患儿医疗安全管理的制【查阅资料】 1.医院制订的临床康复指南/规范中，明确规定了患儿康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目的评价指标； 2.医院制订的住院康复患儿的医疗安全管理相关制度及保障患儿安度和措施。医务科、护理部（康复科） 全的相关措施。 价 。 医务科牵头，与护理部、信息科、改革办、设备科（康复科）等分工负责 质管办协助 3.有康复医学科诊疗活动评价指标。医3.预防并发症、二次残疾的诊疗训练规范与注意要点。 务科 4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【跟踪核实】从现先住院接受康复治疗训练的患儿中抽取2名，核科室按照评价指标定期对康复治疗训查定期对患儿康复治疗训练效果、舒适程度的评价，征求患儿愿望练效果、舒适程度、愿望与意见、并发与意见，预防并发症、二次残疾所采取有措施。 症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。医务科（康复科） 【Ａ】符合“Ｂ”，并同左 康复治疗有效率≥90%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%、住院患儿康复功能评定率≥98%、设备完好率≥90%、平均住院日≤30天 【现场核查】 1.抽取康复科出院病历10份，核查以下数据：住院患儿康复功能评定率≥98%、康复治疗有效率≥90%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%。 2.核对医院提供的康复医学科统计数据，年平均住院日≤30天、设备完好率≥90%，年技术差错率≤1%。 【释义参考】康复治疗并发症：跌倒；感觉障碍区烫伤；骨折错位；肌腱、韧带、关节、神经二次损伤；交叉感染等。康复医学科诊疗活动评价指标：康复治疗有效率、年技术差错率、病历和诊疗记录书写合格率、住院患儿康复功能评定率、设备完好率、平均住院日。二次残疾：系指各类临床疾病：如脑血管疾病，颅脑外伤，脊髓损伤，骨关节软组织损伤和手外伤等导致的各类功能损伤或是残损，原本可以通过有效的康复治疗和训练，进而改善，减轻残疾或是残损的程度，但是由于各种原因，导致相关并发症，进而加重原有的各类功能损伤或是残损，称为二次残疾。