※列管預算經費支付方式：□ 一次結清存入
□ 分期存入：□ 3個月繳一次；金額：新台幣 元/次 □半年繳交一次；金額：新台幣 元/次 □一年繳交一次；金額：新台幣 元/次 □ 其它： 期；金額：新台幣 元/次
※請於臨床試驗開始進行前，繳清第一期費用 (簽署臨床試驗合約書時，請附上第一期繳費相關收據影本乙份)，臨床試驗支付費用方式採實報時銷多退少補。 ※請以蓋有本院人委會戳章之『臨床試驗預算明細表』版本為主要繳費依據。 ※項目篇幅可依編算增加項目 (如篇幅不足，請自行延伸)
臨床試驗計畫經費明細表
研究計畫名稱： 項 目 一、人事費 專任研究助理 兼任研究助理 臨時工資 鐘點費 其他 二、業務費 (各項費用須詳列) (一)醫療業務費 醫療費用、檢查費 試驗計畫主持人 掛號費 其他 (二)一般業務費 郵電費及印刷費 會議餐費 電腦費 文具用品 書籍 其他 預 算 金 額 說 明 檢驗費、門診/住院費等 掛號費 受試者費用，如交通費、營養費、保險 人委會 單位 主管 三、其他 計 畫 主持人 會計 審核 會計 主任
副院長： 院長：
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