医院手术风险评估表格模板

XX市人民医院手术风险评估表

科别： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号 实施手术名称： 手术日期： 年 月 日

I类手术切口 （清洁切口） 手术 切口 清洁 程度 Ⅱ类手术切口 （相对清洁手术） Ⅲ类手术切口 （清洁-污染手术） Ⅳ类手术切口 （污染手术） 手术医师签名： P1 P2 麻醉 分级（ASA分级） P5 P6 麻醉医师签名： 手术持续时间 急诊手术 巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级： 0-□ 1-□ 2-□ 3-□ 手术医师签名： 愈合与感染情况 切口感染 浅层感染 □ 深层感染 □ 切口甲级愈合 是 □ 否 □ 手术在3小时内完成 手术超过3小时完成 0 □ 1 □ □ P3 P4 正常的患者；除局部不便外，无系统性疾病。 0 □ 患有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。 0 □ 手有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 1 □ 术 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 1 □ 类浅层组织手术 □ 深部组织手术 □ 器官手术 □ 腔隙内手术 □ 手术野无污染；手术切口周围无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。 上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术患者。 开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的伤口；手术中需采取消毒措施的切口。 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 0 □

0 □ 1 □ 1 □ 别 病情危重，生命难以维持的濒死病人 1 □ 脑死亡患者 1 □ 经治医师签名： 评估日期 ： 年 月 日