医学理论与实践２００９年第２２卷第２期Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．２，Ｆｅｂ ２００９ 表２消化性溃疡性别对比 （ ）］ ３．２溃疡部位老年组以胃角、胃体溃疡发生率高，分别为 １６．２７ 和１９．Ｏ６ ，中青年组以胃角、胃窦发生率高，分别为 ｌ３．１６ 和１４．１５％；老年组以胃溃疡为主（５７．６０ ），中青年 组以十二指肠球部溃疡为主（６０．４８ ），两者比较存在显著 性差异，随着年龄增大，溃疡发生部位由十二指肠向胃底部 注：经检验， —５．０５，０．Ｏ１≤Ｐ４０．０５之间 方向转移。 膜防御能力减弱、粘膜血供较差、非甾体类抗炎药物应用和 ３．３性别差异消化性溃疡无论是老年组还是中青年组男 幽门螺杆菌感染有关 一。老年人的消化器官同身体其他器 性均多于女性，两组比较有显著性差异，这可能与吸烟、酒精 官一样，在功能和生理方面均出现一系列退行性变化，表现 等对胃粘膜的伤害积累增加，保护因子越来越弱有关。 为对疾病反应性低下，愈合能力差。所以，老年性消化性溃 总之，老年性消化性溃疡临床症状不典型，胃溃疡发生 疡与青壮年有许多不同的特点。 率高，随着年龄的增长，溃疡发生部位由十二指肠向高位转 ３．１ 临床症状 本组资料表明老年组以上腹饱胀 移，值得广大医务工作者注意，以提高确诊率。 （５０．５４ ）和症状不典型（６６．６Ｏ ）为主；中青年组以上腹疼 参考文献 痛（６０．２９ ）和反酸嗳气（４６．０２ ）为主。由于老年人的生 １于皆平，沈志祥，落和生．实用消化病学（Ｍ３．北京：科学出版社， 理特点及感觉迟钝，很多病人缺乏规律性腹痛表现，或无任 １９９９．３３９． 何腹痛症状，症状多不典型，可能为溃疡位置上移，或胸腹脏 ２和积强，张宽学，宋广义，等．以胸痛为突出的反流性食管炎（Ｊ］． 器的感觉神经纤维在体壁和皮肤上的定位相互重叠之故 ］， 中国实用内科杂志，１９９４．１４（７）：４１５． 而以呕血、黑睫为首先症状来诊。另外，老年患者合并其他 收稿日期２００８—０７—０６ 疾病较多，易造成误诊。因此，在考虑有消化性溃疡存在的 （编辑雪彤） 情况下，应尽早进行胃镜检查．明确诊断。 阑尾炎性包块早期手术４１例分析 仇武成江苏省盐城市盐都区葛武镇卫生院２２４０２４ 关键词阑尾炎性包块早期手术 中图分类号：Ｒ６５６．８文献标识码：Ｂ文章编号：１００１—７５８５（２００９）０２—０１６８—０２ 我院于１９９５—２００７年，对４１例阑尾炎性包块（或脓肿） （１０ ），其中放置烟卷引流１例，未放置引流１例。有１例 施行了早期手术，未发生并发症，取得了满意效果，现报道并 误认为阑尾已全部切除，但阑尾残端遗留过长，与切口形成 分析如下。 窦道，术后换药２０ｄ都不能愈合，经再次进腹切除残端，切口 １临床资料 愈合。本组无肠壁损伤、出血、腹腔感染扩散及粪瘘等并发 １．１一般情况本组男３３例，女８例，年龄ｌ４～７９岁，平 症。住院８￣３０ｄ，平均ｌＯｄ。 均５２岁。腹痛距手术时间３～７ｄ，平均４．５ｄ。术前明确诊 ３讨论 断为阑尾炎性包块３７例（９０％），弥漫性腹膜炎３例，另１例 根据急性阑尾炎的临床表现、实验室检查结果及右下腹 在手术室麻醉后扪及包块。 扪及包块，阑尾炎性包块（或脓肿）的诊断并不困难。阑尾在 １．２术中所见及治疗经过术中见阑尾坏疽后大网膜及周 穿孔前已为大网膜及附近肠袢所包裹，穿孑Ｌ后感染仅限于阑 围肠袢包裹形成包块３２例（７８％）；化脓性阑尾炎大网膜及 尾周围而形成脓肿，以上两种情况临床上都可以在右下腹扪 周围组织包裹形成脓肿９例（２２ ），其中３例脓肿破溃形成 及包块。教科书及医学资料以往多以早期抗炎、后期消肿散 弥漫性腹膜炎。３８例行阑尾切除，阑尾根部常规处理；３例 结保守治疗为主，其依据为炎症趋于局限化，大多数能自行 由于盲肠高度水肿，组织脆弱，仅将在脓腔中的阑尾取出，根 吸收。若此时手术，因局部粘连严重，操作困难，且有损伤肠 部以“８”字作简单缝合并局部填塞肠脂肪垂。除３例伴有弥 壁、引起出血、腹腔感染扩散、粪瘘形成等危险，给病人造成 漫性腹膜炎者进行腹腔冲洗、放置烟卷或橡胶管引流外，其 更大的痛苦或死亡等严重后果。从本组手术情况来看，３８例 余３８例均采取吸尽脓液，再用０．５ 灭滴灵和大量生理盐水 （９３ ）顺利切除了阑尾。术中所见的炎性包块，用手指轻轻 局部冲洗不放置引流的方法。所有手术病例均在腹膜缝合 作钝性分离，粘连都能较容易分开，阑尾大都呈化脓、坏疽或 前于腹腔中留滞２５０ｍｌ ０．５ 的灭滴灵液，置引流者术后２ｈ 穿孑Ｌ型，切除并不困难。另３例（７ ）阑尾坏死在脓腔内，取 开放引流。术后常规予以抗生素治疗（氨苄青霉素＋阿米卡 出阑尾，吸尽脓液，根部作“８”字简单缝合并局部填塞肠脂肪 星＋灭滴灵）．平均用药ｌ同。 垂，术后仍能愈合，未发生感染扩散或粪瘘。由于及时切除 ２结果 了阑尾，消除了感染灶，减少了毒素吸收，使病情在短期内得 全部治愈，切口一期愈合３７例（９０％），切口感染２例 到改善。由此可见，只要在术中仔细、轻柔操作，保护好术野 医学理论与实践２００９年第２２卷第２期Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．２，Ｆｅｂ ２００９ ｌ６９ 及切口，及时吸尽脓液和有效冲洗，术后恰当使用抗生素，术 后并发症可减少到最低程度。相反，如果对此类患者长时间 保守治疗，可增加患者的住院时间和费用，而且易复发仍需 炎性包块（或脓肿）早期手术治疗并不存在腹腔感染扩散的 问题，而是一种积极、有效的治疗措施。 收稿日期２００８－０８—２３ 手术，并可引起一系列并发症，如肠梗阻、腹腔残余脓肿、化 脓性门静脉炎等。随着医疗技术和抗生素的不断发展，阑尾 （编辑明仁） 腹腔镜胆囊切除治疗２８例胆囊结石合并糖尿病的体会 王一博 熊关键词腹腔镜胆囊切除伟 湖北省丹江口市汉江医院肥囊结石 １外３科； ２内２科４４２７００ 糖尿病中图分类号：Ｒ６５７．４ ２文献标识码：Ｂ文章编号：１ Ｏ（）１—７５８５（２００９）０２—０１６９—０１ 胆囊结石与糖尿病（ＤＭ）的关系及胆囊结石合并糖尿病 的外科治疗一直是普通外科的重点问题之一。我院自２０００ 年５月－－２００６年１２月之间的５３８例胆囊疾病患者行腹腔镜 下胆囊切除术（Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｌｅｃｙｔｅｃｔｏｕｙ，ＬＣ术）其中胆囊 可合并神经末梢病变使胆囊排空能力下降，胆汁潴留沉着而 成结石［３ｊ。（３）糖尿病患者由于胰岛素缺乏或抵抗，血糖控 制不良，脂质代谢障碍形成高脂血症、高胆固醇血症、高甘油 三脂血症，此为形成胆囊结石的重要条件。（４）糖尿病病人 抵抗力较差，机体防御机能减弱，易发生胆道反复感染。以 结石合并糖尿病患者２８例，占施行ＬＣ术患者的５．２ ，治 疗效果均满意。 １临床资料 上４个因素综合作用为胆囊结石形成准备了必要条件。另 外手术及麻醉等应急反应可使体内升血糖激素分泌增多导 ２８例胆囊结石合并糖尿病病人均为病史＋ 致外周组织胰岛素抵抗，肝糖生成增加，胰岛素分泌减少。 脂肪和蛋白质降解加速，从而具有升高血糖和致糖尿病酮症 酸巾毒和并发难以控制的感染。 ２．２手术方式和时机 以前研究表明，糖尿病患者的手术 死亡率在出现心、肾并发症后高于同龄的非糖尿病患者，故 对出现心、肾并发症的患者胆囊切除宜慎重。近年来由于腔 镜技术、麻醉技术的进步，笔者认为对胆囊结石并糖尿病的 患者宜早手术。由于ＬＣ术创伤小、痛苦少、术后禁食时间 １．１一般资料体征＋彩超诊断为胆囊结石，其中男性占１０例，年龄３７￣６８ 岁；女性病人１８例，年龄２５～７Ｏ岁，平均糖尿病病程４．５ 年。糖尿病诊断标准参照１９９９年ｗＨ０提出的《糖尿病诊 断及分型文件》标准：即有糖尿病症状，随机血糖≥ １１．１ｍｍｏｌ／Ｌ或空腹静脉血糖≥７．Ｏｍｍｏｌ／Ｌ）０ＧＴＴ时２ｈ ＰＧ￣ｌ１．１ｍｍｏｌ／Ｌ＿１］。２８例患者中１型糖尿病３例，２型糖 尿病２５例。 １．２围手术期的处理 （１）所有患者在术前均严格执行糖 短、对病人免疫功能影响较小、术后感染机会少，所以ＬＣ被 人认为是切除胆囊的首选方法 ］。因为糖尿病易发生感染， 故行ＬＣ术时要精细操作，尽量避免弄破胆囊。若发生胆囊 破裂，则用０．２５ 的碘伏溶液局部冲洗。对于糖尿病合并胆 囊结石病人，笔者建议术中预防性放置肝下引流管，通常术 后第二日拔出引流管。术后次日起根据病情给予短效胰岛 素及补液，胰岛素输人速度根据４～６ｈ一次测量的血糖水平 进行调整，尽量将血糖控制在１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ以下。待血糖平 稳后改为１次／ｄ。总之当ＬＣ治疗糖尿病合并胆囊结石时， 正确的围手术期处理是减低术后并发症的关键。 参考文献 尿病饮食护理。血糖＜１１．２ｍｍｏｌ／Ｌ的患者不给予降血糖药 物，血糖≥１１．２ｍｍｏｌ／Ｌ的患者给予降糖药物控制血糖ｌ２］。 应用胰岛素的病人适时调整胰岛素用量以稳定血糖水平，使 用长效胰岛素的病人术前１ｄ换为中、短效混合胰岛素或短 效胰岛索，用量为平时的一半。口服降糖药物术前１天停 用。（２）术前维持好水、电解质及酸碱的平衡。（３）使用对胆 道感染敏感的抗生索有效控制感染。（４）术前每６ｈ测血糖１ 次，根据血糖水平调整胰岛素用量，将血糖控制在正常水平。 １．３结果５ｄ。 行ＬＣ术后的２８例病人中切口感染１例，无死 亡病例，无其他严重并发症发生。住院天数３～９ｄ，平均为 ２讨论 １陈灏珠，廖履坦．实用内科学［Ｍ］．第ｌ２版．北京：人民卫生出 版社，２００５．１０２６． 有相关文献报道ＤＭ合并胆囊结石发病率较高，糖尿病 的存在可视为胆囊结石重要危险因素。有人在尸检中发现 ＤＭ中胆囊结石发病率达３Ｏ ；胆囊结石合并ＤＭ达１４ ， 为普通人群糖尿病发病率的ｌ４倍。 ２．１发病机制 糖尿病合并胆囊结石的原因是是多方面 ２姜昌镐，杨代．腹腔镜胆囊切除治疗１６例胆囊结石合并糖尿病 临床分析［Ｊ］．延吉大学医学学报，２００５，２８（１）：７１． ３刘国礼．我国腹腔镜外科的现状一１５ ６２８０例腹腔镜手术综合报 告（Ｊ３．中华普通外科杂志，２００１，１６（９）：５６２． ４方先业．腹腔镜胆囊切除术［Ｍ］．腹部外科手术技巧．北京：人民 军医出版社。２００３．５０４． 的，一般认为与下列因素有关：（１）由于糖尿病导致自主神经 病变，使胆囊收缩功能发生紊乱，表现为胆囊收缩功能下降、 收稿日期２００８－０３—０６ 胆汁淤积。（２）胆囊神经营养障碍，胆囊粘膜细胞发生变性， （编辑晓旭）