根据老人公寓目前的条件，开办自费入寓颐养义务，为明确双方的权利义务关系，签订此协议。 甲方：张家口市颐年园老年公寓
乙方（委托责任人）：与入住老人关系： 丙方（担保人）： 入住老人情况：
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 身份证号： 家庭住址： 原工作单位： 。身体状况： 。 乙方（委托责任人）常用联系方式：
地址： 联系电话： 。 协议条款如下：
一、甲方同意接受乙方送来自费养老人员 同志 。 二、乙方作为自费养老人员经济责任人，丙方作为担保人应各自提供本人身份证及联系方式的证明手续，同时交押金两千元。
三、为了提倡全社会都关心支持福利事业，乙方必须向甲方每年按时缴纳各类颐养费用（床位费、日常生活护理费、卫生费、餐费等）共计 元/月， 大写金额：（ ），如果老人中途退房，（餐费按10元/天）只退餐费，护理费不与退还。
四、冬季取暖费每床每月 元。
五、入住公寓的老人有下列情况之一者，甲方有权将其退回，同时终止协议履行。
1、发现有传染病或精神病患者； 2、不按期缴纳各种费用者；
3、若老人生病通知乙、丙方，而无任何一方来着；
4、不能遵守甲方各项规章制度、妨碍他人入住 、甲方认为无法为其管理者。
六、老人入住公寓时，乙方自带被套、床单、枕套及其它用品。 七、老人在公寓养老期间外出需办理请假手续，若擅自外出不归，失踪或途中发生意外，后果自负，甲方均不负责。
八、老人病重、病危时甲方负责及时通知乙方或丙方，乙、丙方应在接到通知一小时内到寓，如在乙、丙方未到达前发生死亡，与甲方无关。老人后事均由乙、丙方负责在六小时内处理完毕。否则甲方将通知殡仪馆处理，甲方不承担责任。
九、甲方根据乙方体检情况并通知乙方离开公寓须到医院救治，而乙方没去的，出现的后果乙方自负。
十、乙方如发现身体不适应及时向甲方工作人员或医护人员反映，如因自身隐瞒而延误治疗，后果自负。
十一、凡入寓时身体状况和年龄一确定院内规定的护理标准，如老人在住寓期间由于身体状况或年龄超过入寓暂定的护理标准，甲方可提高护理标准，乙方按相应的标准交费。
十二、入住公寓的老人在日常生活中自行行动发生跌伤或自身行为造成的伤害和死亡者，由其自行承担责任。与甲方无关。
十三、乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务、食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。
十四、医疗方面：
1、凡入住公寓的老人在入寓前需自行健康体验。
2、入住公寓老人需提供准确可靠病史，入住后发现因隐瞒病历而耽误治疗，其后果自负。公寓老人如有常见病、多发病，须治疗者可在公寓医疗室就诊，医疗费自理。
3、住寓老人如突发疾病、危、重病或猝死，公寓医务人员本着就死扶伤的精神，在及时通知乙方的同时将给予紧急处理和进行必要的抢救，所发生的医疗费，由乙方负责，如乙方已到达之前发生死亡与甲方无关，老人后事均有乙、丙负责在1小时内处理完毕。不能在公寓大操大办，否则甲方将通知殡仪馆来处理，甲方不承担责任。
3、住寓老人如突发急、危、重病时，导致增加的陪护，护理费用均由乙方负责。
十五、根据国家物价上涨或下跌的幅度，甲方可齐整入寓老人的收费标准。
十六、入住的自理老人的贵重物品及钱物由本人自行妥善保管，如发生丢失、被窃，甲方概不负责。
十七、本协议需入寓老人、甲、乙、丙三方签章并遵照协议条款办妥有关手续后生效。本协议一式三份，三方各执一份 。
甲方：张家口市颐年园老人公寓（公章）
法定代表人（签字）：
乙方（委托责任人）：与入住人关系：
丙方：（担保人）
入住人员签字：
年 月
日
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