肾病诊疗方案

慢性肾小球肾炎的诊疗方案

一、 定义：

各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变，临床起病隐慝，病程冗长，病情多发展缓慢的一组原发性肾小球疾病的总称，慢性肾小球肾炎主要表现为症肿范畴。

二、诊断标准：

1、急性肾炎迁延不愈，病程超过一年以上转为慢性。

2、有急性肾炎病史但无临床症状，甚至尿检查也无异常，而病理变化仍缓慢发展，若干年后又表现为慢性肾炎。

3、无肾病病史，一开始表现为慢性肾炎。

三、中医辨证论治：

（一） 水肿阶段

1、肺失宣降

主证：见于慢性肾炎急性发作，水肿以头面为主，严重者也可全身水肿，亦可同时兼有表证，如发热恶寒、咳嗽或有咽痛、口渴、尿少色黄、舌苔薄白或薄黄，脉浮数。

治法：宣肺利水

方药：风寒外感者，可麻黄附子细辛汤和五皮饮；风热者可用麻杏石甘汤和五皮饮。

2、脾气虚弱

主证：面部四肢浮肿，身重肢沉，面色苍白，纳呆便溏，腹胀尿少，疲乏无力，舌苔白质淡而有齿痕，脉沉弱或沉细。

治法：健脾利水

方药：防己黄芪汤、防己茯苓汤、胃苓汤等。

3、脾肾阳虚

主证：面色黄白无华，全身水肿，畏寒肢冷，倦怠肢软，腰酸腰痛，纳差腹胀，舌润或舌质淡嫩，齿痕明显，脉沉迟或细弱无力。

治法：温阳利水

方药：偏脾阳虚者用实脾饮；偏肾阳虚者用真武汤、济生肾气汤之类。

4、三焦气滞

主证：头面全身水肿，胸闷气憋，呼吸气短，腹部膨胀，纳差身重，四肢按之如泥，舌苔薄白质淡，脉沉弦。

治法：行气利水

方药：导水茯苓汤、大橘皮汤。

（二）水肿消退阶段

1、肺脾气虚

主证：面色淡黄，纳差乏力，少气懒言，腹胀痞满，大便稀散，自汗怕冷，舌淡边有齿痕，脉虚弱。

治法：补益肺脾

方药：补中益气汤、香砂六君子汤加黄芪等。

2、脾肾气虚

主证：气短乏力，语言低怯，纳差腹胀，腰膝酸软，小便清长频数，尿后余沥或觉下坠，夜尿较多，舌淡边有齿痕，脉弦沉弱。

治法：健脾固肾

方药：水陆二仙丹、补中益气汤加金樱子、补骨脂、桑螵蛸等。

3、脾肾阳虚

主证：畏寒肢冷，腰膝酸软冷痛，倦怠无力，大便溏泻，小便清长，舌体胖润，齿痕较著，脉沉弱。

治法：温补脾肾

方药：附子理中汤、右归饮等。

4、阴阳两虚

主证：畏寒肢冷，腰膝酸软冷痛，头晕耳鸣，口干喜饮，舌胖而质红，脉沉细或数。

治法：阴阳双补

方药：金匮肾气丸、地黄饮子等。

5、气阴两虚

主证：全身乏力，腰膝酸软，手足心热，口干喜饮，纳差腹胀，舌质红而有齿痕，舌苔薄白，脉沉细而数。

冶法：益气养阴

方药：参芪地黄汤、大补元煎等。

6、肝肾阴虚

主证：手足心热，口干咽燥，腰膝酸软疼痛，头晕耳鸣，舌质红无苔，脉弦细。

治法：滋补肝肾

方药：六味地黄汤、杞菊地黄汤等。

四、其他疗法：

医院内部制剂：慢性肾炎胶囊

五、西医疗法：

以防止或延缓肾功能进行性减退为主要目的。

1、限制食物中蛋白及磷的入量

肾功能不全氮质血症时限制蛋白入量（每日每公斤0.5—0.8g），给予优质蛋白、含必需氨基酸的动物蛋白。

低盐及低磷饮食可减轻肾小球高压、高灌注、高滤过状态。

2、控制高血压

高血压可引起肾小球高压、高滤过，加速肾小球硬化，但降压不易过缓、过低，避免减少肾血流量，高血压限盐3g/d。有明显水钠潴留容量依赖性高血压首选利尿药，而对肾素依赖性高血压首选血管紧张素转化酶或β—受体阻滞剂，另外，也可用钙通道阻滞剂及血管扩张药。

3、应用血小板解聚药

能延缓肾功能衰退。

4、避免有害于肾的各种因素

感染、劳累、妊娠及应用肾衰毒性药物均可损伤肾，导致肾功能恶化，应于避免。

肾病综合征的诊断方案

一、 定义

肾病综合征是以大量蛋白质（≥3.5g/24h），低蛋白血症（≤30g/Ｌ）水肿和高脂血症以及其他代谢紊乱为特征的一组临床证侯群。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为主要特征。这里着重介绍原发性肾症综合症，属中医“水肿”的范畴。

二、诊断标准

1、大量蛋白尿（≥3.5g/24h或≥3.5g/1.73m2/24h）

2、低蛋白血症(≤30g/Ｌ)

3、高脂血症

4、水肿

其中前二条为诊断必备条件。

三、中医辨证论治

1、风水内侵

主证：眼睑及头面先肿，然后波及全身，肢节酸重，小便不利，风寒者兼见恶风寒，算塞，咳嗽，苔薄白，脉浮紧；风热者兼见咽喉红肿疼痛，舌红苔黄，脉浮数。

治法：解表利水

方药：风寒者用麻桂五皮饮加减；风热者用越婢五皮饮加减。

2、湿热中阻

主证：全身浮肿，皮肤润泽光亮，胸腹痞满，烦热口渴，小便短赤，大便干结，或皮肤有疮疡，舌红苔黄而腻，脉滑数。

治法：分利湿热

主药：疏凿饮子加减。

3、瘀血内阻

主证：面浮肢肿，迁延日久，皮肤甲错，或现红丝赤缕，瘀斑瘀点，或腰痛尿赤，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，舌下静脉瘀紫，苔薄黄而腻，脉细涩。

治法：益肾活血

方药：桃红四物汤加味。

4、脾肾阴虚

主证：面色苍白，形寒肢冷，遍身浮肿，按之没指，甚者可伴胸腹水，乃至胸闷气憋，小便短少，大便溏泻，舌淡体胖，苔薄或腻，脉沉细。

治法：温补脾肾，通阳利水

方药：真武汤合实脾饮加减。

5、肝肾阴虚

主证：浮肿不甚，但口干咽疼，头目眩晕，性情急躁，腰酸尿赤，盗汗，烦热，舌红苔少而干，脉弦细数。

治法：滋阴利水

方药：猪苓汤、六味地黄汤加淮牛膝、车前子等。

四、西药治疗

临床症状明显时，应着重改善一般情况，采用对症支持疗法，积极预防和治疗感染。一般情况好转后，再加用激素及其他免疫抑制剂消除蛋白尿，巩固疗效，避免复发。

（一）一般治疗 尿少而水肿明显的病人应卧床休息。注意保暖，防止和控制感染。进低盐饮食，每天摄取食盐3－5g／d，适当控制饮水量。

每日给予正常量的0.8-1.0g/kg的优质蛋白，热量保证充分，每日每公斤体重不应少于30-35Kcal。

（二）利尿消肿 低白蛋白血症是本病水肿的原因，盐入量、劳动量等亦有影响。通过休息和低盐饮食，水肿可能稍轻。对严重水肿者，需用利尿药。①提高血浆胶体渗透压：可输入新鲜血浆、低分子右旋糖酐等。因大量输入白蛋白可增加肾小管的回吸收功能，而加重肾小管的损害，故不宜长期大量使用白蛋白。②抑制电解质，主要是钠、氯、钾离子在肾小管的回吸收，如噻嗪类利尿药，常用的有双氢克尿噻25--50mg/次，每日2--3次。对多数患者有利尿作用。速尿等强利尿药口服、肌注或静脉注射。③抗醛固酮类药物：如安体舒通、氨苯喋啶等，多与噻嗪类合用，可以加强利尿效果。

（三）特殊治疗 是指消除蛋白尿、巩固疗效、防止复发的治疗措施。

1、皮质醇类激素 激素治疗肾病综合征的作用机理目前尚很不清楚，一般认为与其免疫抑制作用及抗炎作用有关。临床上多选强的松30--60mg/日，晨起顿服，持续用药8--12周，然后减量，但撤减宜慢，每2--3周撤减原剂量的10%。关键是在撤减至15mg/日时要十分慎重，撤减至5--15mg/日时维持半年左右。一般多在20mg/日时改为隔日1次，但大剂量期间不宜隔日服。

肝功能不良者可改用强的松龙，在些患者可用地塞米松，但因副作用大不宜常用。

2、胞毒类免疫抑制剂 这类药物治疗肾病综合征的作用机制尚不完全清楚。①目前公认的是首选环磷酰胺：100∽150mg/日，分2--3口服；也可用环磷酰胺冲击治疗，每次400mg，静脉搏点滴，每周2次。总量为6--8g。②盐酸氮芥：第1 次用1mg，以后隔日1次，每次递增1mg至每次5mg后，不再增加，并改为每周用药2--3次，疗程的累积总量为1.5--2mg/kg体重。

3、非甾体类消炎药 水杨酸类药物、消炎痛、布洛芬等均有降低尿蛋白的作用，特别是与皮质激素合用时，对肾病综合征消蛋白尿有一定疗效。因这类药物疗效不稳定，所以应慎用。